Corso di Igiene_Perria09-10

UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN INFERMIERISTICA ISTITUTO FIGLIE DI SAN CAMILLO SCUOLA PADRE LUIGI TEZZA - ROMA:

1 UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN INFERMIERISTICA ISTITUTO FIGLIE DI SAN CAMILLO SCUOLA PADRE LUIGI TEZZA - ROMA Corso di Igiene Docente: Dott.ssa Carla Perria

PROGRAMMA DEL CORSO - 1:

2 PROGRAMMA DEL CORSO - 1 Concetti generali Definizioni di Igiene e Sanità Pubblica I fenomeni di salute e malattia ed il continuum salute-malattia Agenti causali e fattori di rischio Modelli di malattia: malattie infettive e cronico-degenerative Definizione e cenni di epidemiologia Tipi di prevenzione

PROGRAMMA DEL CORSO - 2:

3 PROGRAMMA DEL CORSO - 2 Epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive Rapporti ospite-agente, serbatoi e sorgenti di infezione, vie di penetrazione e di eliminazione dei patogeni, modalità di trasmissione Notifica, misure contumaciali, accertamento diagnostico Sterilizzazione, disinfezione, disinfestazione, bonifica dell’ambiente Vaccinoprofilassi, tipologie di vaccini, il calendario delle vaccinazioni obbligatorie e consigliate nell’infanzia Immunoprofilassi passiva, chemioprofilassi Lo studio degli eventi epidemici

PROGRAMMA DEL CORSO - 3:

4 Epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive per modalità di trasmissione Malattie trasmesse per via aerea Malattie trasmesse per via parenterale e sessuale Malattie trasmesse da alimenti Malattie trasmesse da vettori Infezioni ospedaliere Le precauzioni universali Approfondimento su: Influenza, Morbillo, Parotite, Rosolia, Meningite meningococcica, Tetano, Rabbia, Botulismo, Tubercolosi, Legionellosi, Epatiti virali A, B, e C Malaria, Infezione da HIV e AIDS. (Agente eziologico, cenni clinici, periodo di incubazione, fonti di contagio, modalità di trasmissione, accertamento diagnostico, notifica, isolamento, misure di prevenzione ) PROGRAMMA DEL CORSO - 3

PROGRAMMA DEL CORSO - 4:

5 PROGRAMMA DEL CORSO - 4 Epidemiologia e prevenzione delle malattie cronico-degenerative Fattori di rischio e prevenzione delle malattie cronico-degenerative Epidemiologia e prevenzione delle malattie cardiovascolari e del diabete Epidemiologia e prevenzione dei tumori maligni

SUSSIDI DIDATTICI:

6 SUSSIDI DIDATTICI Materiale didattico del docente : fotocopie delle diapositive presentate durante le lezioni Libro di testo consigliato Ricciardi G. et al. “Manuale di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica” . Napoli: Casa Editrice Idelson-Gnocchi, 2006.

CONCETTI GENERALI:

7 CONCETTI GENERALI

DEFINIZIONI DI IGIENE:

8 DEFINIZIONI DI IGIENE Mazzetti, 1948 Il ramo della scienza medica che studia le malattie nelle loro cause e nella loro incidenza e ricerca i metodi per prevenirle ;...... si interessa anche di rendere salubre l’ambiente di vita dell’uomo........L’Igiene tende alla promozione della salute Vanini, 1996 Disciplina che ha come obiettivo la sicurezza sanitaria delle popolazioni. Si realizza attraverso l’identificazione e misura dei fattori di rischio , la progettazione e la realizzazione di interventi di prevenzione , l’organizzazione e la gestione delle strutture sanitarie.

LE 2 COMPONENTI DELL’IGIENE:

9 LE 2 COMPONENTI DELL’IGIENE EPIDEMIOLOGIA Studio della diffusione delle malattie e delle loro cause PREVENZIONE Individuazione degli strumenti per prevenirle

DEFINIZIONE DI SANITÀ PUBBLICA:

10 DEFINIZIONE DI SANITÀ PUBBLICA È la scienza e l’arte di prevenire la malattia, di prolungare la vita e promuovere la salute e l’efficienza fisica tramite sforzi comunitari organizzati per: l’igiene dell’ambiente; il controllo delle infezioni comunitarie; l’organizzazione dei servizi medici ed infermieristici per la diagnosi precoce ed il trattamento preventivo delle malattie; l’educazione del singolo sui principi dell’igiene personale; lo sviluppo della struttura sociale che assicuri a ciascuno nella collettività uno standard di vita adeguato per il mantenimento della salute. Winslow, 1920 e 1951

Slide 11:

11

IGIENE E SANITÀ PUBBLICA:

12 IGIENE E SANITÀ PUBBLICA I contenuti della disciplina dell’Igiene trovano applicazione negli interventi di Sanità Pubblica, che realizzano l’integrazione di diverse competenze e abilità per il mantenimento e il miglioramento della salute di tutte le persone, attraverso azioni collettive sanitarie e sociali

Salute:

13 Salute Sanità Pubblica Epidemiologia Prevenzione Storia della Medicina Demografia/ Statistica sanitaria Educazione alla Salute Ingegneria Sanitaria Igiene del lavoro Medicina di Comunità Igiene dell’ ambiente Economia Sanitaria Igiene dell’ alimentazione Legislazione sanitaria Igiene Ospedaliera Organizzazione e programmazione sanitaria Scienza Medica e Discipline Biologiche Scienze Economiche e Legali Scienze Matematiche ed Ingegneristiche

GLI ATTORI DELLA SANITÀ PUBBLICA:

14 GLI ATTORI DELLA SANITÀ PUBBLICA i politici, che prendono le decisioni e stanziano le risorse; i tecnici (fisici, chimici, biologi, architetti, ingegneri, ecc.) per l’identificazione di alcuni fattori ambientali di rischio e lo studio dei meccanismi per la loro rimozione; le autorità amministrative, che garantiscono il rispetto delle norme; il personale sanitario (medici, infermieri, personale tecnico) che effettua attività di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione ed organizzazione dei servizi sanitari

Salute:

15 "Uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non semplicemente l' assenza di infermità" "Capacità dell' organismo di esplicare le funzioni che gli sono richieste nel suo contesto biologico e sociale" "Capacità di adattamento omeostatico dell' individuo al suo ambiente" Salute Approccio percettivo Approccio funzionale Approccio adattativo

Salute - Approccio percettivo:

16 Salute - Approccio percettivo OMS "La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non consiste solamente nell' assenza di malattia o di infermità" Constitution de l' Organisation Mondial de la Santé, 1946 Sigerist H.E. "La salute non è semplicemente l' assenza di malattia, è qualcosa di positivo, un' attitudine felice verso la vita ed una lieta accettazione della responsabilità che la vita stessa comporta per l' individuo" Medicine, Human welfare, 100. Yale Univ. Press, N.Haven, 1941

Salute - Approccio funzionale:

17 Salute - Approccio funzionale Pearson T. "La salute è lo stato di capacità ottimale di un individuo per l' efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato" Patients, physicians and illness. E. Garthy Jaco Ed., N.Y., 1972 Bonnevie P. "La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti biologiche e sociali per adempiere delle funzioni fondamentali" The concept of health. A sociomedical approach. Scand J Soc Med, 1, 1973

Salute - Approccio adattativo:

18 Salute - Approccio adattativo Rossdale M. "La salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra l' uomo e la sua ecologia" Health in a sick society. New left review, 34, 1965 Gordon J. "La salute è espressa dai livelli di resistenza alla malattia" The epidemiology of health, Galdstone ed. N.Y., 1953

……….COMUNQUE SIA:

19 ……….COMUNQUE SIA La salute non è il risultato di interventi, fattori, aspetti esclusivamente sanitari, ma dipende da diverse variabili Istruzione Stili di vita Ambiente di vita Contesto lavorativo Livello socioeconomico Fattori psichici

Malattia:

20 Approccio Oggettivo "Fenomeno tipicamente evolutivo verso un esito che può essere, a seconda dei casi, la guarigione, la morte o l' adattamento a nuove condizioni di vita" Lessico Universale Italiano "Uno spostamento dalla condizione fisiologica normale dell' organismo sufficiente a produrre segni o sintomi" Enciclopedia Britannica "Diminuzione o assenza di benessere; condizione di malessere o sofferenza" Enciclopedia Americana Sovietskaja Enciklopedija "Un processo che insorge come risultato di un' azione sull' organismo di uno stimolo (straordinario) nocivo, dell' ambiente interno o esterno, caratterizzato dalla diminuzione delle capacità di adattamento dell' organismo vivente all' ambiente esterno, con una mobilitazione contemporanea delle sue forze difensive" Approccio Soggettivo Approccio Ambientale - Evolutivo Malattia

IL CONTINUUM SALUTE - MALATTIA:

21 IL CONTINUUM SALUTE - MALATTIA Salute e malattia sono funzione della capacità e delle possibilità dell’individuo di adattarsi ai fattori positivi e negativi presenti nel contesto generale dell’ambiente. Tale adattamento si verifica in maniera dinamica. Salute e malattia non sono due entità separate ma piuttosto due aggettivi da conferire in vario grado alla qualità della vita.

IL CONTINUUM SALUTE - MALATTIA:

22 IL CONTINUUM SALUTE - MALATTIA -++++++++++++++++++++++ ----+++++++++++++++++++++ -------+++++++++++++++++++ -----------+++++++++++++++++ ----------------++++++++++++++ --------------------++++++++++++ --------------------------+++++++++ -----------------------------+++++++ ----------------------------------+++++ -----------------------------------------+ Qualità della vita min max Determinanti di salute positivi (+) o negativi (-) Salute min max Malattia max min Fattori biologici Età Sesso Patrimonio genetico Stili di vita Fumo Alcool Alimentazione Attività fisica Comportam. sessuali Relazioni sociali e affettive Condizioni di vita e di lavoro Istruzione Abitazione Occupazione Reddito Servizi sanitari e sociali Trasporti Ecc. Situazione sociale, economica e culturale

LA STORIA NATURALE DELLE MALATTIE:

23 LA STORIA NATURALE DELLE MALATTIE Tutte le malattie hanno un’evoluzione naturale che si articola in una serie di tappe in un determinato periodo di tempo. Il corretto inquadramento dell’evento malattia considera come elemento fondamentale le interrelazioni esistenti tra agente morbigeno , individuo che ne subisce l’azione e ambiente nel quale tale interrelazione si esplica.

LA STORIA NATURALE DELLE MALATTIE:

24 LA STORIA NATURALE DELLE MALATTIE AGENTE (capacità morbigena) OSPITE (condizioni di suscettibilità e resistenza) AMBIENTE (fattori condizionanti la diffusione degli agenti morbosi) Incontro Interazione Evoluzione Malattia Non malattia Portatore Morte Sequele Guarigione

Slide 25:

25

Slide 26:

26

Slide 27:

27

Slide 28:

28

Slide 29:

29

LA SALUTE/MALATTIA OGGI È FORTEMENTE INFLUENZATA DA::

30 LA SALUTE/MALATTIA OGGI È FORTEMENTE INFLUENZATA DA: Modificazione del quadro demografico Aumento delle patologie croniche Aumento della disabilità

IL RISCHIO:

31 IL RISCHIO Il rischio in sanità è la probabilità che si verifichi un evento negativo per la salute. Si può misurare, si può prevedere, si può prevenire (anche se il “rischio zero” non esiste).

LE DIMENSIONI DEL RISCHIO:

32 LE DIMENSIONI DEL RISCHIO Gravità dell’effetto Danno reversibile o irreversibile Scala del danno: biologica, economica Distanza nel tempo tra esposizione ed effetto Danno immediato o ritardato Probabilità dell’ effetto Si può stimare l’entità del rischio Condizioni dell’ esposizione Gruppi particolari o popolazione generale

RAPPORTO ESPOSIZIONE-EFFETTO:

33 RAPPORTO ESPOSIZIONE-EFFETTO Per ESPOSIZIONE si intende il momento o la situazione nella quale agente e ospite si trovano contemporaneamente presenti; è indispensabile perché si realizzino l’incontro e l’interazione tra essi. Per EFFETTO si intende il risultato di tale incontro e interazione Questi due momenti sono separati da una serie di meccanismi complessi (fattori patogenetici) che rappresentano i singoli momenti della storia naturale di ciascuna patologia Esposizione Effetto Fattori patogenetici

Esposizione:

34 Effetto Esposizion e Situazione in cui sono presenti insieme agente (o fattore di rischio) e ospite: sono possibili l’incontro e l’interazione tra essi. Risultato della interazione tra agente (o fattore di rischio) e ospite

RISCHIO E AGENTI EZIOLOGICI:

35 RISCHIO E AGENTI EZIOLOGICI Per AGENTE EZIOLOGICO si intende un fattore (vivente o meno) per il quale sia stata dimostrata l’esistenza di un’associazione massima e SPECIFICA tra esposizione ed effetto. Per SPECIFICITÀ si intende l’esistenza di un rapporto causale biunivoco tra malattia e agente eziologico: all’azione di quest’ultimo corrisponde nell’individuo l’insorgenza di una specifica malattia; parallelamente alla base di una specifica malattia vi è uno specifico agente eziologico. Le malattie infettive costituiscono l’esemplificazione più evidente del rapporto causale biunivoco tra malattia e agente eziologico.

RISCHIO E FATTORI DI RISCHIO:

36 RISCHIO E FATTORI DI RISCHIO Per FATTORE DI RISCHIO si intende un agente per il quale, pur essendo stata dimostrata una significativa associazione tra esposizione ed effetto, non esistono prove sufficienti di un suo ruolo specifico nell’insorgenza di una malattia. Non esiste rapporto biunivoco e la relazione è ASPECIFICA. Le malattie cronico-degenerative, cosiddette multifattoriali, rappresentano la situazione maggiormente rappresentativa della relazione esistente tra fattore di rischio e malattia.

RISCHIO INDIVIDUALE E GRUPPI A RISCHIO:

37 RISCHIO INDIVIDUALE E GRUPPI A RISCHIO RISCHIO INDIVIDUALE Stima della probabilità individuale di sviluppare una malattia. Dipende da: fattori genetici etnia provenienza geografica età sesso occupazione alimentazione stile di vita, etc GRUPPI A RISCHIO Gruppi di persone nelle quali l’aggregazione per una determinata variabile evidenzia una maggiore frequenza di accadimento dell’evento in studio rispetto alla popolazione generale Esempio tipico: il caso delle malattie professionali (in questo caso la variabile di aggregazione è rappresentata dall’attività lavorativa)

IL RISCHIO E I SUOI FATTORI:

38 SI Agenti fisici, chimici, biologici FATTORI DI RISCHIO Sono potenzialmente controllabili? Età, sesso, etnia MARKERS DI RISCHIO NO IL RISCHIO E I SUOI FATTORI

MODELLI DI MALATTIA:

39 MODELLI DI MALATTIA La relazione esistente tra azione dei fattori eziologici o di rischio e insorgenza di una malattia configura due principali modelli di essa aventi ognuno caratteristiche specifiche che ne permettono la distinzione reciproca: MODELLO DI MALATTIA INFETTIVA MODELLO DI MALATTIA CRONICO-DEGENERATIVA (MULTIFATTORIALE)

MODELLI DI MALATTIA MALATTIE INFETTIVE:

40 MODELLI DI MALATTIA MALATTIE INFETTIVE Sono malattie trasmissibili Causa: agenti eziologici di natura biologica Rapporto causale specifico Rapporto causale biunivoco Breve tempo di induzione (generalmente) Danno prevalentemente di natura infiammatoria Tendenza all’acuzie clinica (generalmente) Decorso relativamente breve (generalmente) Tendenza alla guarigione (generalmente)

Slide 41:

41 F1 F2 F3 Agenti specifici Effetto specifico Malattia A Malattia B Malattia C Modulazioni Fattori dell’ ospite Fattori ambientali Agenti eziologici

Slide 42:

42 F2 Malattia B F specificità L’ azione degli agenti eziologici è specifica M

Slide 43:

43 F2 Malattia B M biunivocità Il rapporto è biunivoco F

Slide 44:

44 A Malattia A A L’ agente eziologico è condizione NECESSARIA ma NON SUFFICIENTE M Condizioni di sufficienza Fattori ambientali Fattori dell’ ospite Fattori dell’ agente

MODELLI DI MALATTIA MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE:

45 MODELLI DI MALATTIA MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE Sono malattie non trasmissibili Causa: fattori di rischio più spesso di natura fisica e chimica che biologica Rapporto causale aspecifico Molteplicità dei fattori di rischio Danno prevalentemente di carattere degenerativo Lungo tempo di induzione Decorso prolungato Tendenza alla cronicizzazione Tendenza al progressivo aggravamento Rarità dell’evento guarigione

Slide 46:

46 F1 F2 F3 F4 Fattori di rischio aspecifici Effetto multiplo Malattia A Malattia B Malattia C Modulazioni Fattori ambientali Fattori dell’ ospite

Slide 47:

47 F1 F2 F3 F4 Malattia B M molteplicità Numerosi fattori di rischio sono coinvolti

Slide 48:

48 F2 Malattia A Malattia B Malattia C F aspecificità L’ azione dei fattori di rischio è aspecifica

Slide 49:

49 F Malattia A F Un fattore di rischio è condizione NON NECESSARIA e NON SUFFICIENTE M Condizioni di sufficienza Fattori ambientali Fattori dell’ ospite

MODELLI DI MALATTIA: NON PIÙ UNA RIGIDA SEPARAZIONE:

50 MODELLI DI MALATTIA: NON PIÙ UNA RIGIDA SEPARAZIONE Negli ultimi anni alcune scoperte scientifiche hanno rivoluzionato il concetto di causa delle malattie multifattoriali e messo in discussione la rigida separazione tra modelli di malattia: L’infezione da HIV è in grado di provocare malattie croniche, come il linfoma non-Hodgkin e il sarcoma di Kaposi L’infezione da Helicobcter pylori è causa di ulcera e carcinoma gastrico Il virus dell’ epatite B è la causa di alcune forme di carcinoma epatocellulare L’infezione da Papilloma virus è l’agente etiologico del carcinoma della cervice uterina

DEFINIZIONE DI EPIDEMIOLOGIA:

51 DEFINIZIONE DI EPIDEMIOLOGIA L’epidemiologia (epi-demos-logos = studio sul popolo) è la disciplina finalizzata all’acquisizione di conoscenze sulla diffusione, all’interno delle popolazioni umane, delle condizioni di salute/malattia e dei fattori positivi o negativi che le sostengono.

OBIETTIVI:

52 OBIETTIVI Studiare la frequenza e la distribuzione dei fenomeni salute/malattia nelle popolazioni Identificare e valutare il ruolo svolto dai fattori positivi (protettivi) e negativi di salute (fattori di rischio) nel determinismo di tali fenomeni Valutare l’effetto dell’attività dei servizi sanitari sui livelli di salute delle popolazioni

PREVENZIONE: DEFINIZIONE:

53 PREVENZIONE: DEFINIZIONE Insieme di interventi finalizzati a: mantenere lo stato di salute al più alto livello possibile fino al naturale compimento della vita; impedire l’insorgenza e la progressione delle malattie o, in altri termini, la retrocessione dell’individuo lungo il continuum salute-malattia; eliminare o ridurre i fattori di rischio correlati all’insorgenza di specifiche malattie e aumentare la diffusione dei fattori protettivi.

TIPI DI PREVENZIONE:

54 TIPI DI PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIA Volta a impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia, agisce potenziando i fattori protettivi e allontanando quelli causali e di rischio. Provoca una diminuzione dei nuovi casi di malattia e mira al mantenimento dello stato di salute.

TIPI DI PREVENZIONE:

55 TIPI DI PREVENZIONE PREVENZIONE SECONDARIA Volta all’identificazione precoce dei casi di malattia, prima che sia comparsa un’evidente sintomatologia clinica. Mira alla guarigione tempestiva prima che il danno dell’organismo diventi irreversibile.

TIPI DI PREVENZIONE:

56 TIPI DI PREVENZIONE PREVENZIONE TERZIARIA Volta ad arginare le conseguenze di malattie già instaurate, in particolare le disabilità derivanti da stati morbosi cronici non suscettibili di guarigione. Mira al mantenimento di uno stato accettabile di compenso metabolico e funzionale.

PREVENZIONE E MEDICINA PREVENTIVA:

57 PREVENZIONE E MEDICINA PREVENTIVA Prevenzione Ogni attività messa in opera per evitare che all’azione sugli individui degli agenti eziologici o dei fattori di rischio faccia seguito la perdita della salute o la diminuzione del suo livello (es. una campagna di educazione alla salute). Medicina Preventiva L’insieme degli interventi messi in atto individualmente dal personale sanitario per evitare l’insorgenza degli eventi morbosi o le loro complicanze o cronicizzazioni (es. le vaccinazioni).

I tempi della prevenzione:

58 I tempi della prevenzione Inizio processo patologico Manifestazioni cliniche Esiti Eziologico-ambientale (primaria) Patogenetico- clinica (secondaria) Riabilitativo-sociale (terziaria)

Prevenzione Interventi e bersagli:

59 Prevenzione Interventi e bersagli Agente Incon- tro Eliminazione dell’ AGENTE/VETTORE Disinfezione Sterilizzazione Disinfestazione Sanificazione

Prevenzione Interventi e bersagli:

60 Ospite Prevenzione Interventi e bersagli Incon- tro Potenziamento dell’ OSPITE Educazione alla salute Vaccinazioni

Prevenzione Interventi e bersagli:

61 Prevenzione Interventi e bersagli Incon- tro Intera- zione Potenziamento dell’ OSPITE Chemioantibioticoprofilassi Sieroprofilassi

Prevenzione Interventi e bersagli:

62 Prevenzione Interventi e bersagli Intera- zione Evolu- zione Valutazione del rischio individuale dell’ OSPITE Screening Diagnosi precoce

Prevenzione Interventi e bersagli:

63 Prevenzione Interventi e bersagli Evolu- zione Malattia Protezione dell’ AMBIENTE Accertamento diagnostico Notifica Isolamento Sorveglianza

Prevenzione Interventi e bersagli:

64 Prevenzione Interventi e bersagli Malattia Sequele Evoluzione delle condizioni dell’ OSPITE Riabilitazione

PREVENZIONE PRIMARIA: STRUMENTI:

65 PREVENZIONE PRIMARIA: STRUMENTI Eugenetica Prevenzione dei difetti congeniti attraverso la consulenza genetica nelle coppie a rischio (coppie portatrici di geni alterati che inducono la comparsa di malattie nella progenie o coppie che hanno avuto aborti multipli o figli malformati). Potenziamento delle capacità di difesa dell’organismo Induzione di una condizione di resistenza all’azione di agenti nocivi attraverso ad es. interventi di vaccinazione. Educazione alla salute Strumento volto alla rimozione dei comportamenti dannosi e alla diffusione di quelli protettivi nell’ambito di gruppi definiti di popolazione (ad es. scuole). Interventi sull’ambiente di vita e di lavoro Allontanamento degli agenti infettivi e dei fattori inquinanti dall’ambiente di vita e di lavoro attraverso procedure di bonifica, controllo degli impianti, disinfezione e disinfestazione.

ESEMPI DI PREVENZIONE PRIMARIA:

66 ESEMPI DI PREVENZIONE PRIMARIA Malattie infettive Malattie Incidenti e cronico-degenerative infortuni Vaccinazioni Educazione alimentare Limiti di velocità Sterilizzazione Norme antinquinamento Patente a punti Controlli acque per uso Lotta alla droga Cinture di sicurezza umano Campagne contro il fumo Uso del casco Educazione stradale Protezione lavoratori

PREVENZIONE SECONDARIA:

67 PREVENZIONE SECONDARIA Il principale vantaggio della prevenzione secondaria è rappresentato dalla diagnosi precoce delle malattia, che permette alla terapia di incidere positivamente nel processo di guarigione e di ridurre parallelamente la mortalità, da una parte, e le conseguenze a lungo termine (invalidità) dall’altra. Sono suscettibili di prevenzione secondaria le malattie non infettive a lungo periodo di incubazione e per le quali siano disponibili terapie efficaci se diagnosticate precocemente. La metodologia di intervento più utilizzata è quella dello screening.

LA PREVENZIONE TERZIARIA:

68 LA PREVENZIONE TERZIARIA Contribuisce a ridurre gli handicap e le invalidità funzionali conseguenti a malattie già manifeste Differentemente dagli altri due tipi di prevenzione ha come bersaglio d’azione l’individuo malato che sa di esserlo. Si identifica in larga misura con la riabilitazione (riabilitazione fisica e psicologica nelle persone affette da artropatie invalidanti, negli infartuati e nei paraplegici). Si avvale di un’assistenza multidisciplinare da parte di medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali, logopedisti, fisiatri etc.

Slide 69:

69

Slide 70:

70

I PRINCIPI DI RIFERIMENTO PER GLI INTERVENTI DI PREVENZIONE:

71 I PRINCIPI DI RIFERIMENTO PER GLI INTERVENTI DI PREVENZIONE Un intervento di prevenzione deve contribuire a migliorare il livello di salute di un individuo o di una popolazione ( principio di efficacia ). Tutti i cittadini hanno diritto ad usufruire di interventi di prevenzione di efficacia comprovata ( principio di equità ). In un contesto di risorse limitate, la comunità ha l’obbligo di razionalizzare l’utilizzazione delle risorse: la priorità dovrebbe essere assegnata ad interventi preventivi con un profilo costi-benefici favorevole ( principio di economicità ).

LA PREVENZIONE BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA:

72 LA PREVENZIONE BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA La prevenzione basata sulle prove di efficacia (Evidence Based Prevention - EBP) si pone i seguenti obiettivi: raccogliere dati sull’efficacia degli interventi di prevenzione; valutare i dati rilevati e sintetizzarli rendere disponibili le conclusioni delle suddette valutazioni (raccomandazioni)

ESEMPIO DI EBP SULLE STRATEGIE PER SMETTERE DI FUMARE:

73 ESEMPIO DI EBP SULLE STRATEGIE PER SMETTERE DI FUMARE Interventi Evidenze Aumento del prezzo unitario Efficace da solo o in associazione a del tabacco campagne di informazione sui mass media. Fortemente raccomandato. Campagne educative Prove insufficienti mediante trasmissioni televisive Rimborso delle spese sostenute per terapie Efficace. Raccomandato antifumo

ESEMPI DI INTERVENTI PREVENTIVI CONSIDERATI INUTILI IN BASE A PROVE DI EFFICACIA:

74 ESEMPI DI INTERVENTI PREVENTIVI CONSIDERATI INUTILI IN BASE A PROVE DI EFFICACIA Norma da abolire Obbligo controllo sanitario biennale personale scuola Obbligo controllo sanitario addetti preparazione, manipolazione, vendita alimenti Obbligo vaccinazione antitifica per gli alimentaristi Esito Abolizione (Finanziaria 2001) Abolizione (Finanziaria 2001) Abolizione (Finanziaria 2001)

ALCUNI ESEMPI DI INTERVENTI PREVENTIVI DI PROVATA EFFICACIA:

75 ALCUNI ESEMPI DI INTERVENTI PREVENTIVI DI PROVATA EFFICACIA Vaccinazione contro il morbillo Vaccinazione anti-influenzale per soggetti a rischio Pap Test per evidenziare lesioni precancerose dell’utero Promozione di stili di vita relativi all’attività motoria e all’alimentazione per ridurre la frequenza delle patologie cardiovascolari e metaboliche

Slide 76:

76 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE

PREMESSA:

77 PREMESSA Le malattie infettive rappresentano ancora nel mondo la prima causa di morte, soprattutto nei paesi in via di sviluppo Al momento attuale solo il vaiolo è stato dichiarato dall’OMS eradicato, mentre sono numerose le malattie infettive cosiddette emergenti e quelle da germi “opportunisti” un tempo sconosciute Altre malattie hanno mutato la loro incidenza in seguito a pratiche vaccinali di massa, ma altre, come la tubercolosi, sono ricomparse Altre malattie infettive in costante aumento sono le infezioni nosocomiali, collegate all’incremento della tecnologia medico-chirurgica e fino ad ora scarsamente valutate

Slide 78:

78

DEFINIZIONI:

79 DEFINIZIONI Si definisce malattia infettiva ogni condizione morbosa che riconosca come causa necessaria della sua insorgenza l’agente eziologico vivente. Si definisce infezione l’interazione tra un agente biologico (microrganismo) ed un ospite recettivo (animale o vegetale) a cui segue il radicamento e l’attiva moltiplicazione del microrganismo nell’ospite. Quando l’infezione è determinata da macroparassiti (metazoi) è definita infestazione .

CARATTERISTICHE:

80 CARATTERISTICHE Trasmissibili Fattori di rischio specifici Agenti eziologici di natura biologica Proliferazione di agenti viventi estranei all’organismo Breve tempo di induzione (generalmente) Tendenza alla acuzie (generalmente) Tendenza alla remissione spontanea (spesso)

Slide 81:

81 MALATTIE INFETTIVE: MODELLO DI STORIA NATURALE Serbatoi (Persona, animale, pianta, terreno) Esposizione Contagio Infezione Malattia conclamata Malattia inapparente Guarigione Morte Ricadute Periodo di incubazione Sorgenti di infezione (Malato, Portatore, Veicolo, Vettore)

IL TRIANGOLO EPIDEMIOLOGICO:

82 IL TRIANGOLO EPIDEMIOLOGICO AGENTE Causa necessaria ma non sufficiente OSPITE Caratterizzato da differenti livelli di resistenza o sensibilità agli agenti infettivi AMBIENTE Regola la persistenza e la moltiplicazione degli agenti eziologici condizionandone la diffusione

CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI EZIOLOGICI:

83 CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI EZIOLOGICI PRIONI (es. malattia di Creuzfeldt-Jacob) VIRUS: es. Herpesvirus, Orthomyxovirus (influenza), Paramyxovirus (parainfluenza), Retrovirus (HIV) MICOPLASMI: es. Mycoplasma pneumoniae (polmonite) CLAMIDIE: es. Chlamydia psittaci (infezioni genitali), Chlamydia pneumoniae (polmonite) RICKETTSIE: es. Rickettsia conori (febbre mediterranea o bottonosa) SCHIZOMICETI: es. streptococchi, stafilocchi, micobatteri ecc. MICETI: es. Candida, Aspergillus, dermatofiti PROTOZOI: es. Ameba, Plasmodium (es. plasmodi della malaria), toxoplasma (toxoplasmosi). METAZOI: es. tenie, ossiuri, ascaridi ARTROPODI (es. pediculosi)

CARATTERISTICHE DELL’AGENTE:

84 CARATTERISTICHE DELL’AGENTE Infettività Capacità di penetrare, attecchire e moltiplicarsi nell’ospite. Carica infettante Rappresenta il numero minimo di microrganismi necessari per dare il via a a un’infezione Patogenicità Capacità di un microrganismo di provocare una patologia specifica nell’ospite. Virulenza Caratteristica del microrganismo in grado di influenzare la gravità della malattia. Dipende da invasività e capacità tossinogena.

CARATTERISTICHE DELL’AGENTE:

85 CARATTERISTICHE DELL’AGENTE Contagiosità Capacità di un microrganismo patogeno di passare da un soggetto recettivo ad un altro a seguito della sua eliminazione all’esterno. Malattie infettive contagiose (causate da agenti patogeni che vengono eliminati per vie diverse dall’ospite ed in modo diretto o indiretto giungono ad altri soggetti recettivi): es. influenza, morbillo, tifo, Malattie infettive non contagiose: (causate da agenti patogeni trasmessi con l’intervento di vettori o veicoli): es. malaria, tetano.

CARATTERISTICHE DELL’OSPITE:

86 CARATTERISTICHE DELL’OSPITE meccanismi di resistenza generale (aspecifici): integrità dei tegumenti, detersione e rimozione attraverso secrezioni, sudore, saliva, lacrimazione, azione antimicrobica di sostanze presenti nelle secrezioni (es. lisozima nella saliva, acidi grassi nel sudore), competizione vitale da microrganismi commensali (es. lattobacilli intestinali) meccanismi di resistenza immunitari (specifici): resistenza congenita, resistenza acquisita; refrattarietà (di specie o di razza): consiste nella presenza di fattori geneticamente determinati che impediscono la penetrazione o la moltiplicazione dell’agente; condizioni individuali specifiche : stato di nutrizione, stati funzionali (es. ipocloridria), malattie in atto.

Slide 87:

87 FATTORI FAVORENTI LA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI Fattori individuali Biologici: denutrizione, stati di immunodeficienza congeniti o acquisiti, malattie in atto, stress Comportamentali: scarsa igiene personale (es. delle mani), promiscuità sessuale, inosservanza delle norme di asepsi e antisepsi (infezioni ospedaliere) Fattori ambientali Basso livello socioeconomico Affollamento (infezioni a trasmissione aerea) Fattori climatici (freddo, umidità) Scarsità di acqua potabile e carenza dei sistemi di smaltimento dei reflui (infezioni enteriche)

RAPPORTI OSPITE - AGENTE PATOGENO: 1:

88 RAPPORTI OSPITE - AGENTE PATOGENO: 1 Alla penetrazione dell’agente patogeno nell’ospite può seguire uno di questi eventi : Parassitismo Sopravvivenza del microrganismo a spese dell’ospite, con danno di quest’ultimo. È il caso delle malattie infettive. Commensalismo Sopravvivenza di due specie, senza alcuna influenza reciproca, né positiva né negativa (es. stafilococco sulla cute, candida nel cavo orale) Simbiosi Associazione delle attività biologiche di due specie, con vicendevole beneficio (es. flora batterica intestinale)

RAPPORTI OSPITE - AGENTE PATOGENO: 2:

89 RAPPORTI OSPITE - AGENTE PATOGENO: 2 Colonizzazione : il microrganismo si radica e si moltiplica, ma non determina malattia, instaurando con l’ospite un rapporto di commensalismo o simbiosi; Contaminazione: il contatto di un microrganismo con un elemento inanimato o con un distretto superficiale di un organismo sul quale non ci sia moltiplicazione e sviluppo Infezione asintomatica (malattia inapparente): l’ospite attiva i suoi meccanismi di difesa che impediscono l’espressione clinica della malattia; Infezione sintomatica. Insorge dopo uno specifico periodo di incubazione, correlato al tipo di microrganismo, alla carica infettante ed alle caratteristiche dell’ospite;

RAPPORTI OSPITE - AGENTE PATOGENO: 3:

90 RAPPORTI OSPITE - AGENTE PATOGENO: 3 Infezioni da germi opportunisti: sono provocate da microrganismi ambientali (es. Pseudomonas aeruginosa) o commensali (Es. Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Candida) che aggrediscono l’ospite soltanto quando si determinano circostanze tali da consentire il loro arrivo ed impianto in particolari distretti (intubazione orotracheale, cateterismo vescicale, interventi neurochirurgici ecc.) o quando i poteri di difesa dell’ospite sono gravemente compromessi (infezione da HIV, trattamento con farmaci antiblastici o immunosoppressori).

Slide 91:

91 È il luogo di incontro tra agenti eziologici ed ospiti. È sede dei serbatoi e delle sorgenti . SERBATOIO Persona, animale, pianta, il terreno o materiale organico o inorganico in cui l’agente di norma vive, si moltiplica e da cui dipende primariamente per la propria sopravvivenza. Esempi di serbatoi: uomo: Salmonella typhi; animali domestici (bovini, ovini, caprini, suini cani): varie specie del genere Brucella; spore del tetano acqua: Legionella pneumophila; AMBIENTE - 1

AMBIENTE - 2:

92 AMBIENTE - 2 SORGENTE o FONTE Ultimo anello, nello spazio e nel tempo, della trasmissione ambientale degli agenti infettivi, ossia la persona, l’animale, il materiale o l’oggetto dal quale l’agente passa direttamente o indirettamente all’ospite. Esempi di sorgenti: cibo contaminato o altro veicolo vettori di microrganismi individuo ammalato: quando elimina all’esterno l’agente eziologico (con le feci, le urine, l’espettorato, le goccioline di Flugge); individuo portatore

AMBIENTE - 3:

93 AMBIENTE - 3 INDIVIDUO PORTATORE , cioè il soggetto non ammalato che alberga microrganismi patogeni e li elimina all’esterno per un periodo più o meno lungo. Si distinguono: portatori precoci (in incubazione: es. morbillo), convalescenti (es. Salmonella), cronici (o permanenti: es. Salmonella), sani (es. poliomielite, meningite meningococcica, epatite B). Il ruolo dei portatori è essenziale nel mantenimento delle malattie infettive, in quanto essi rappresentano sorgenti sconosciute di infezione, che si muovono liberamente all’interno della popolazione.

VIE DI PENETRAZIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI:

94 VIE DI PENETRAZIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI Mucose apparato respiratorio Mucose apparato digerente Mucose apparato urogenitale Cute Mucosa congiuntivale (raramente )

VIE DI ELIMINAZIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI:

95 VIE DI ELIMINAZIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI Apparato gastroenterico feci: es. epatite B, Salmonella, Vibrio cholerae; Apparato respiratorio secrezioni respiratorie: influenza, TBC. Apparato genitale secrezioni vaginali, liquido seminale: HIV, blenorragia Apparato urinario urine: blenorragia

TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE – TRASMISSIONE DIRETTA:

96 TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE – TRASMISSIONE DIRETTA Tipica degli agenti che vengono rapidamente inattivati e quindi scarsamente resistenti all’ambiente. Caratterizzata da una stretta contiguità tra la sorgente dell’agente patogeno e l’ospite recettivo. Principali modalità: contatto sessuale: HIV; inoculazione da morso di animale infetto: rabbia; trasmissione per via aerea: attraverso le goccioline di Flugge Es.: raffreddore, influenza, rosolia, varicella; trasmissione verticale: dalla madre al feto durante la gravidanza (es. rosolia) oppure durante il parto (es. HIV, Herpesvirus).

TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE – TRASMISSIONE INDIRETTA:

97 TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE – TRASMISSIONE INDIRETTA Tipica degli agenti capaci di sopravvivere più o meno a lungo nell’ambiente. Può avvenire tramite: veicoli , cioè substrati inerti quali acqua, alimenti, oggetti, emoderivati vettori , cioè substrati animati vettore meccanico : vettore di solo trasporto meccanico dei microorganismi, che non svolgono in esso alcuna fase del loro ciclo biologico (mosche). vettore biologico : l'agente deve (obbligato) o puo' (facoltativo) compiere in esso una parte del proprio sviluppo (ciclo biologico). Es: zanzare, pidocchi, zecche, mosche

TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE –VEICOLI E VETTORI:

98 TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE –VEICOLI E VETTORI Acqua . Interviene nella trasmissione delle malattie a circuito orofecale attraverso gli alimenti (epatite A, tifo, colera). Può veicolare anche microrganismi che penetrano durante l’immersione in acqua attraverso le congiuntive, le mucose respiratorie, le ferite della cute, le mucose genitali (congiuntivite da piscina, infezioni da batteri piogeni, infezioni da micobatteri atipici); Alimenti : alimenti contaminati a rischio, come creme, gelati, uova, latte, che rappresentano un buon terreno di coltura per alcuni batteri: tossinfezioni alimentari, epatite A, colera;

TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE –VEICOLI E VETTORI:

99 TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE –VEICOLI E VETTORI Strumentario medico-chirurgico : soprattutto nelle procedure invasive: epatite B, epatite C; Nuclei delle goccioline (droplet nuclei): Sono i responsabili della trasmissione aerea a distanza in quanto si essiccano e restano sospesi nell’aria: tubercolosi; Vettori: zanzare del genere Anopheles (malaria), zanzare del genere Aedes (febbre gialla), pidocchi (tifo petecchiale), zecche (febbre bottonosa), mosche (microrganismi di origine fecale).

MECCANISMI DI AEREODIFFUSIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI:

100 MECCANISMI DI AEREODIFFUSIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI Goccioline di Flugge (droplet) Nuclei di goccioline (droplet nuclei) Pulviscolo microbico

MEZZI DI AEREODIFFUSIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI:

101 MEZZI DI AEREODIFFUSIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI Goccioline di Flugge (droplet) Sono goccioline di saliva emesse con la fonazione, con la tosse o gli starnuti che possono veicolare microrganismi infettivi Le dimensioni variano da qualche centinaio ad alcuni micron Nuclei di goccioline (droplet nuclei) Derivano dalla rapida evaporazione, nell’aria, delle goccioline più piccole (<100 micron) Sono di dimensioni molto piccole (di solito < 5 micron) e molto leggeri, motivo per cui possono rimanere sospesi per molto tempo Pulviscolo microbico Deriva dalla sedimentazione e dall’evaporazione delle goccioline con successiva adesione dei microrganismi ai granuli di polvere, che possono successivamente risollevarsi. Le dimensioni sono variabili

MECCANISMI DI TRASMISSIONE PER VIA AEREA:

102 MECCANISMI DI TRASMISSIONE PER VIA AEREA Trasmissione diretta attraverso le goccioline (droplet) Trasmissione da sorgente umana infetta attraverso la tosse, la fonazione e gli starnuti, di microrganismi che si depositano a breve distanza sulle mucose del naso e della bocca del soggetto suscettibile Esempi di infezione: meningite, pertosse, influenza, rosolia, parotite Trasmissione indiretta attraverso droplet nuclei o pulviscolo microbico Trasmissione da sorgente umana infetta di microrganismi che rimangono sospesi e che quindi possono essere trasportati dall’aria anche a notevole distanza dal soggetto fonte Esempi di infezioni: morbillo, varicella, tbc

TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE:

103 TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE Sorgente di infezione Modalità di Trasmissione Ospite Malati Portatori Vettori Veicoli Animali Diretta Indiretta Ereditarietà Età Nutrizione Immunità

INDICI DI PROGRESSIONE:

104 Popolazione Generale Esposti Contagiati Infetti INDICI DI PROGRESSIONE Malati Malati Gravi Morti Patogenicità Infettività Contagiosità Gravità Letalità Malati Morti

Slide 105:

105 MODALITÀ DI MANIFESTAZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE NELLE POPOLAZIONI Si definisce epidemia la comparsa di un numero di casi di una specifica malattia insolitamente elevato e/o inatteso in una popolazione o area geografica che riconosca una causa comune (es. sindromi influenzali) Si definisce endemia l’incidenza costante nel tempo di una malattia in una certa popolazione o area geografica (es. malattie infettive esantematiche in Italia)

MODALITÀ DI MANIFESTAZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE NELLE POPOLAZIONI:

106 MODALITÀ DI MANIFESTAZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE NELLE POPOLAZIONI Si definisce pandemia un’epidemia che coinvolga in rapida successione temporale paesi appartenenti a diversi continenti (es. pandemie influenzali) Si definisce sporadicità la comparsa di una malattia occasionalmente con pochi casi fra loro separati sia in senso spaziale che temporale (es. malattie infettive importate da viaggiatori)

PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE:

107 PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE Notifica Misure contumaciali Accertamento diagnostico Disinfezione, sterilizzazione e disinfestazione Bonifica dell’ambiente Vaccinoprofilassi Immunoprofilassi passiva (sieroprofilassi) Chemioprofilassi

NOTIFICA:

108 NOTIFICA La notifica consiste nella comunicazione obbligatoria alle autorità sanitarie (Dipartimento di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali) del verificarsi di un caso di malattia infettiva diffusiva pericoloso per la salute pubblica. Nel caso di focolai epidemici serve a ricostruire la catena di trasmissione che ha dato origine al caso notificato, risalendo alla sorgente di infezione ed individuando altri casi. Negli altri casi la notifica è necessaria a registrare l’incidenza delle malattie nella popolazione secondo i parametri spazio, tempo, persona

NOTIFICA:

109 NOTIFICA Decreto del 15 dicembre 1990: “Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive” Art. 1:” Ai sensi e per gli effetti degli articoli 253 e 254 del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934,n.1265, PERMANE L’OBBLIGO DI NOTIFICA da parte del medico, di tutti i casi di malattie infettive diffusive pericolose per la salute pubblica; le unita’ sanitarie locali, a loro volta, sono tenute a comunicare le informazioni ricevute dai medici, ...” Definizione di 5 CLASSI di malattie infettive soggette a notifica obbligatoria : In base alla: - Rilevanza epidemiologica e sociale - Gravita’, letalita’, costo economico e sociale - Frequenza - Possibilità di intervento (Profilassi, terapia, ed. san.) - Interesse sul piano nazionale ed internazionale

CLASSI DI NOTIFICA :

110 CLASSI DI NOTIFICA CLASSE I Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata Botulismo, Colera, Influenza, tetano, rabbia, SARS ... Segnalazione del medico entro le 12 ore dal sospetto di un caso CLASSE II Malattie rilevanti perché ad alta frequenza e/o passibili di interventi di controllo Epatiti, Meningiti, Legionellosi, malattie esantematiche ... Segnalazione del medico entro le 48 ore dall’ osservazione CLASSE III Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni e notifiche differenziate A.I.D.S., T.B.C., malaria Segnalazione del medico entro 48 h con moduli specifici

CLASSI DI NOTIFICA :

111 CLASSE IV Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico, deve seguire la segnalazione della ASL alla Regione solo quando si verificano focolai epidemici Scabbia, Pediculosi, Tossinfezioni alimentari ... Segnalazione del medico entro le 24 ore dall’ osservazione se focolaio epidemico CLASSE V Malattie non comprese nelle classi precedenti Rosolia congenita, amebiasi Segnalazione del medico entro le 24 ore dall’ osservazione CLASSI DI NOTIFICA

NOTIFICA:

112 NOTIFICA Per la notifica si usano appositi moduli che vengono compilati dal medico che accerta il caso ed inviati all’autorità sanitaria locale che provvede a inoltrarli al Ministero della salute Quest’ultimo provvede a elaborare periodicamente i dati e li pubblica sul sito internet ( www.ministerosalute.it ) Il vero problema del sistema è la sottonotifica, cioè la mancata notifica delle malattie non gravi, che sono la maggior parte

Slide 113:

113 Consultazione DATI DEFINITIVI (relativi agli anni 1993-2007) Selezionare la Regione Dati Nazionali Blenorragia Brucellosi Diarrea infettiva Epatite A Epatite B Epatite NANB Epatite virale non specificata Febbre tifoide Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale Leptospirosi Listeriosi Meningite ed encefalite acuta virale Meningite meningococcica Micobatteriosi non tubercolare Morbillo Parotite epidemica Pertosse Rickettsiosi Rosolia Salmonellosi Scarlattina Sifilide Tubercolosi extrapolmonare Tubercolosi polmonare ed extrapolmonare (forme miste) Tubercolosi polmonare, trachea e bronchi Tularemia Varicella

Slide 114:

114 Consultazione DATI DEFINITIVI (relativi agli anni 1993-2007) Morbillo (Totale 2007) Classi di età 0-14 15-24 25-64 >=65 ETA' NON NOTA TOTALE Provincia M F M F M F M F M F N.N. M F N.N. TOT. FROSINONE 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 2 0 4 LATINA 4 1 4 1 3 0 0 0 0 0 0 11 2 0 13 RIETI 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 ROMA 35 33 13 23 21 22 0 0 0 1 0 69 79 0 148 VITERBO 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3 LAZIO 43 35 18 24 25 23 0 0 0 1 0 86 83 0 169 ITALIA 153 109 125 84 60 56 1 0 1 4 1 340 253 2 595

I SISTEMI DI SORVEGLIANZA SENTINELLA:

115 I SISTEMI DI SORVEGLIANZA SENTINELLA Per alcune malattie in cui è necessario poter disporre di dati continuamente aggiornati e possibilmente privi dell’errore di sottonotifica, si costruisce un sistema attivo in cui gruppi di medici appositamente formati registrano tutti i casi che giungono alla loro osservazione su scala settimanale/mensile (metodo dello “zero reporting”): Rete sentinella per l’influenza ( www.flu.iss.it ) Rete sentinella per le malattie pediatriche (www.spes.iss.it)

Slide 116:

116

MISURE DI ISOLAMENTO:

117 MISURE DI ISOLAMENTO Si propongono di circoscrivere il focolaio infettivo, impedendo la trasmissione dei microrganismi patogeni dall’individuo malato, o portatore, ai soggetti sani Per isolamento si intende la separazione del soggetto da tutte le altre persone, ad eccezione del personale sanitario di assistenza. Le misure di isolamento riguardano soggetti ammalati e devono essere mantenute per tutto il periodo di contagiosità (periodo di eliminazione dei microrganismi patogeni) L’isolamento protettivo è attuato nei soggetti immunocompromessi allo scopo di prevenire l’acquisizione di malattie infettive .

TIPI DI ISOLAMENTO:

118 TIPI DI ISOLAMENTO Isolamento da contatto : stanza singola, uso di maschere, guanti, e camici Isolamento respiratorio : camera singola con sistema di ventilazione a pressione negativa, uso della maschera Isolamento tubercolare Isolamento enterico : non è necessaria la stanza singola, uso di guanti e camici Precauzioni per sangue e liquidi biologici: uso di camici e guanti Precauzioni per drenaggi e secrezioni: uso di camici e guanti

MISURE DI ISOLAMENTO:

119 MISURE DI ISOLAMENTO L’isolamento é richiesto per esempio nelle seguenti malattie: febbre tifoide : fino alla negatività di tre coprocolture dopo trattamento; colera : fino alla negatività di tre coprocolture, dopo trattamento; meningite meningococcica e da Haemophilus: fino a 48 ore dopo l’inizio del trattamento; epatite A : fino a 1 settimana dopo l’inizio dell’ittero . tubercolosi : fino all’assenza di bacilli all'esame diretto dell'espettorato in almeno 2 campioni successivi

SORVEGLIANZA SANITARIA:

120 SORVEGLIANZA SANITARIA Per sorveglianza sanitaria si intende l’obbligo di farsi controllare periodicamente dalle autorità sanitarie, senza limitazione della libertà individuale Si applica a persone sane che abbiano soggiornato presso ammalati (i cosiddetti contatti) o che provengono da luoghi infetti per un tempo pari alla durata massima del periodo di incubazione della malattia in questione

QUARANTENA:

121 QUARANTENA Restrizione (totale o parziale) delle attività e della libertà di movimento dei contatti sani di un caso confermato di malattia contagiosa. Serve a evitare la trasmissione nel periodo di incubazione, per definizione asintomatico, e quindi ha una durata non superiore alla durata massima del periodo di incubazione Si tratta di una misura applicata solo in caso di malattie gravi ad alta contagiosità. Recentemente è stata applicata durante l’epidemia di SARS del 2003

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO:

122 ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO Procedura finalizzata a dimostrare la presenza di un’infezione ed all’identificazione dell’agente eziologico. Accertamento diretto Consiste nel ricercare ed identificare l’agente eziologico dimostrandone la presenza in distretti dell’organismo (mucose, cute, ecc.) o materiali biologici (sangue, feci, urine, ecc.). Accertamento indiretto Si basa sulla ricerca degli effetti conseguenti alla presenza dell’agente patogeno: immunità umorale (test sierologici), immunità cellulo-mediata (test cutanei). Consente l’istituzione di una idonea terapia nel malato e l’adozione di misure preventive nei contatti.

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO: OBIETTIVI:

123 ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO: OBIETTIVI DIAGNOSTICI Malattia Sintomatica EPIDEMIOLOGICI Esposizione a Fattori di Rischio Sospetto Diagnostico Campionamento Accertamento Diagnostico Diagnosi Clinica Conoscenza Epidemiologica Interventi di Prevenzione Terapia Mirati sulla Persona Mirati sull’Ambiente

DISINFEZIONE, STERILIZZAZIONE, ANTISEPSI :

124 DISINFEZIONE, STERILIZZAZIONE, ANTISEPSI Disinfezione Procedura che elimina la maggior parte o tutti i microrganismi, con l’eccezione delle spore batteriche. Si attua con sostanze specifiche disinfettanti Sterilizzazione Completa eliminazione o distruzione di tutti i microrganismi presenti su un substrato, incluse le forme sporali. Si attua con composti chimici ma più spesso con mezzi fisici Antisepsi Inattivazione dei microrganismi presenti sulla pelle, sulle mucose o su altri tessuti. Si attua con sostanze cosiddette antisettiche

ASEPSI, DISINFESTAZIONE:

125 ASEPSI, DISINFESTAZIONE Asepsi Insieme di procedure finalizzate ad evitare l’introduzione di microrganismi in ambienti sterili. Es l’asepsi in sala operatoria, in concomitanza di manovre invasive, o anche in occasione di un’infusione e.v. Disinfestazione Eliminazione di vettori (es. artropodi) di microrganismi patogeni, di ectoparassiti (es. pidocchi), insetti e piccoli animali nocivi o fastidiosi (es. topi).

DISINFEZIONE - PREMESSA:

126 DISINFEZIONE - PREMESSA Qualsiasi intervento di disinfezione va sempre preceduto da adeguate procedure di pulizia , che elimini il materiale organico, diminuisca la carica microbica e favorisca l’azione del principio attivo. Nessun disinfettante è efficace se impiegato su materiali non puliti Pulizia e disinfezione vanno adattate al tipo di ambiente a seconda del rischio infettivo (aree a basso, medio ed alto rischio)

DISINFEZIONE - 1:

127 DISINFEZIONE - 1 Tipologie Continua o concomitante: si svolge in ospedale in presenza del malato ed in tutti gli atti che si compiono su di esso Terminale: è attuata negli ambienti ove ha soggiornato un malato Periodica: deve essere effettuata ad intervalli stabiliti in ambienti generalmente frequentati dal pubblico (es. scuole, sale di aspetto, teatri, ecc.) Occasionale: se esiste un sospetto particolare oppure nelle scuole dopo le votazioni elettorali Disinfettanti naturali Normali fattori presenti nell’ambiente esterno che possiedono azione battericida e virucida: luce solare, essiccamento, temperatura, concorrenza vitale con specie microbiche non patogene.

DISINFEZIONE - 2:

128 DISINFEZIONE - 2 Fattori che influenzano l’azione dei disinfettanti Natura del materiale da disinfettare: sangue, siero, pus o altre sostanze a contenuto proteico possono ostacolare l’azione del disinfettante. Solvente del disinfettante. Soluzioni acquose si possono facilmente inquinare e sono meno stabili. Le soluzioni alcoliche si conservano meglio e favoriscono l’azione del disinfettante. Concentrazione del disinfettante: quanto più è elevata la concentrazione, tanto maggiore è l’efficacia (eccezione: alcool etilico agisce meno al 90% che al 70%). Temperatura: l’azione di un disinfettante aumenta con l’aumentare della temperatura. Tempo di contatto pH Resistenza del microrganismo (correlata a caratteristiche genetiche, alla fase del ciclo vitale). Entità della carica microbica

DISINFEZIONE - 3:

129 DISINFEZIONE - 3 Requisiti dei disinfettanti Attività microbicida Ampio spettro di azione Rapida azione e lunga persistenza dell’attività Atossicità per l’uomo Innocuità sui materiali da trattare Facilità di applicazione Qualità e sicurezza Economicità

DISINFEZIONE - 4:

130 DISINFEZIONE - 4 Livelli di disinfezione Disinfezione di alto livello: inattivazione di tutti i batteri, i virus e di alcune forme sporali Disinfezione di medio livello: inattivazione di tutti i batteri,compreso il bacillo tubercolare, di alcuni virus, ma non delle spore Disinfezione di basso livello: inattivazione della maggioranza di batteri e virus ma non delle spore

DISINFEZIONE - 5:

131 DISINFEZIONE - 5 Classificazione dei disinfettanti di uso più comune Agenti ossidanti Derivati del cloro Iodofori Alcoli Aldeidi Clorexidina Fenoli Sali di ammonio quaternario

DISINFEZIONE - 6:

132 DISINFEZIONE - 6 Agenti ossidanti Contengono uno o più atomi di ossigeno instabile che cedono a substrati ossidabili. Devono la loro azione alla liberazione di radicali molto reattivi che ossidano i composti organici dei microrganismi L’acqua ossigenata è un ottimo disinfettante per le ferite; diluita al 3% si può usare sulle mucose; al 6% può essere usata per la disinfezione di strumenti chirurgici. L’acido peracetico è un germicida ad azione rapida attivo anche sulle spore. Non lascia residui tossici, è efficace anche in presenza di materiale organico.

DISINFEZIONE - 7:

133 DISINFEZIONE - 7 Derivati del cloro. Devono la loro azione al cloro attivo liberato che ha una notevole capacità ossidante Gli ipocloriti di sodio o potassio sono molto usati come disinfettanti ambientali. L’ amuchina (ipoclorito + cloruro di sodio) è usato come antisettico su cute integra e trova applicazione su ferite e piaghe da decubito.

DISINFEZIONE - 8:

134 DISINFEZIONE - 8 Iodofori Devono la loro azione allo iodio che ossida i legami delle proteine batteriche. Lo iodopovidone è il composto più usato e si trova in 3 preparazioni: Soluzione iodoiodurata in miscela idroalcolica ( tintura di iodio → antisettico per cute integra es. antisepsi pre-operatoria ) Soluzione in acqua al 10% ( → antisettico per cute integra e lesa) Soluzione con detergente ( → lavaggio antisettico e chirurgico delle mani)

DISINFEZIONE - 9:

135 DISINFEZIONE - 9 Alcooli Il meccanismo di azione è la denaturazione delle proteine. Azione battericida lenta con necessità di tempo di contatto sempre > 1 minuto. Buona azione su gram positivi e negativi, discreta su virus e miceti. Non agiscono sul b. tubercolare e sulle spore. L’alcool etilico è inattivo se puro, mentre è attivo in soluzione acquosa ad una concentrazione del 60-80%. Usato come antisettico su cute integra, non su cute lesa, e per la disinfezione di termometri e ferri chirurgici. Impiegato come solvente di numerosi disinfettanti, di cui aumenta l’attività.

DISINFEZIONE - 10:

136 DISINFEZIONE - 10 Aldeidi Agiscono provocando un blocco dei processi enzimatici e metabolici essenziali Hanno azione lenta ma molto efficace su Gram positivi e negativi, sul b. tubercolare, sulle spore e su vari virus. Dato il potere irritante e allergizzante non possono essere usati per l’antisepsi e durante la lavorazione gli operatori devono usare i DPI e lavorare sotto cappa chimica La glutaraldeide è un disinfettante di alto livello ed è impiegata in soluzione acquosa per la disinfezione di strumentario medico termosensibile Se usata per un tempo prolungato (10 ore) agisce come sterilizzante

DISINFEZIONE - 11:

137 DISINFEZIONE - 11 Clorexidina Ha uno spettro d’azione limitato. A basse concentrazioni provoca alterazioni citoplasmatiche (azione batteriostatica), ad alte concentrazioni la coagulazione del citoplasma (azione battericida) Agisce prevalentemente sui Gram +, poco sui Gram - Viene usato come antisettico della cute

DISINFEZIONE - 12:

138 DISINFEZIONE - 12 Fenoli Determinano alterazioni della membrana cellulare batterica. Agiscono su quasi tutti i batteri, meno sul b. tubercolare e sui virus, scarsamente sulle spore. L’esaclorofene è generalmente incorporato nei saponi ed è ottimo per la disinfezione della cute (elimina lo Stafilococco aureo). Viene usato per il lavaggio delle mani, e insieme a detergenti come disinfettante ambientale. Attenzione agli effetti tossici. Evitare contatto diretto

DISINFEZIONE - 13:

139 DISINFEZIONE - 13 Sali di ammonio quaternario A basse concentrazioni hanno attività batteriostatica, a concentrazioni ottimali hanno una buona attività battericida ma con spettro limitato: ottima azione su Gram positivi, debole su Gram negativi e virus. Altrimenti semplice azione batteriostatica. Inattivi su b. tubercolare e spore. Sono usati come antisettici e per la disinfezione di materiali. Non tossici.

DISINFEZIONE - 14:

140 DISINFEZIONE - 14 Livelli dei disinfettanti Disinfettanti di alto livello, detti anche disinfettanti/sterilizzanti (glutaraldeide, acido peracetico, perossido di idrogeno al 6%). Tempo di contatto sufficiente: 20-45 minuti Disinfettanti di medio livello (fenoli, iodofori, ipoclorito di sodio a bassa diluizione). Tempo di contatto sufficiente: 10 minuti Disinfettanti di basso livello (alcool etilico,composti dell’ammonio quaternario, ipoclorito di sodio ad alta diluizione). Tempo di contatto sufficiente: 10 minuti

STERILIZZAZIONE - 1:

141 STERILIZZAZIONE - 1 MEZZI FISICI (utilizzati per i substrati termoresistenti) Calore secco Calore umido Raggi ultravioletti MEZZI CHIMICI (utilizzati per i substrati termolabili) Ossido di etilene Gas-plasma

STERILIZZAZIONE - 2:

142 STERILIZZAZIONE - 2 Calore secco (stufe a secco) Necessario raggiungere temperature elevate essendo l’aria poco penetrante (rispetto al calore umido) ed avendo una scarsa conducibilità termica. Trattamenti più usati: 180 °C per 60 minuti; 160 °C per 120 minuti. Impiegato soprattutto per vetreria e strumenti metallici (laboratori). Controlli: fisici: termometri, etichette autoadesive sensibili a temperatura e tempo; biologici: spore di B. subtilis resistenti al calore

STERILIZZAZIONE - 3:

143 STERILIZZAZIONE - 3 Calore umido (autoclave) Recipiente cilindrico o cubico resistente alla pressione nel quale viene immesso vapore che viene compresso fino alla temperatura desiderata (115°C=0,7 atm; 121°C=1 atm; 134°C = 2 atm). E’ il trattamento di scelta per la sterilizzazione di tutti i materiali termoresistenti Materiali: strumentario chirurgico, vetrerie, strumenti metallici, materiale tessile di medicazione, materiale di gomma termoresistente , teleria, strumentario endoscopico e dispositivi a fibre ottiche (a volte, controllare indicazioni della ditta produttrice). Trattamenti più usati: 121 °C per 15 minuti (materiali di gomma o plastica); 134 °C per 7 minuti (strumentario chirurgico, teleria e materiale tessile di medicazione). Controlli: chimici e biologici

STERILIZZAZIONE - 4:

144 STERILIZZAZIONE - 4 Raggi ultravioletti Radiazioni con lunghezza d’onda inferiore a 280 nm (UV-C) provviste di azione germicida. Impiegati per la disinfezione dell’aria nelle sale operatorie, nei reparti per dialisi e per infettivi , in laboratorio. Generati da lampade costituite da tubi di vetro in cui si fa passare una corrente elettrica in presenza di vapori di mercurio ionizzati. Tempo di esposizione limitato: pochi minuti. Scarsa capacità di penetrazione Hanno un’azione lesiva sulla cute

STERILIZZAZIONE - 5:

145 STERILIZZAZIONE - 5 Ossido di etilene (sterilizzazione chimica) Agisce denaturando le proteine e la membrana cellulare e bloccando tutte le attività enzimatiche. Attivo su batteri, sia in forma vegetativa che sporale, su micobatteri e virus, ha una grande capacità di penetrazione. È un gas altamente tossico ed esplosivo e anche cancerogeno. In molti ospedali la sterilizzazione con ossido di etilene è realizzata in appalto esterno. Materiali: tutti i materiali termolabili necessitanti di sterilizzazione (es. endoscopi, palloni Ambu, fibre ottiche, protesi valvolari). Aspetti procedurali: uso in autoclave ; materiali da sterilizzare ben puliti e asciugati; temperatura compresa tra 30 e 60 °C ; tempo di contatto di 1,5-2 ore; desorbimento del gas dal materiale per almeno 48 ore.

STERILIZZAZIONE - 6:

146 STERILIZZAZIONE - 6 Gas-plasma Rappresenta una delle tecniche più avanzate per la sterilizzazione E’ il risultato dell’azione di un forte campo elettromagnetico su un gas (perossido di idrogeno). Si producono particelle instabili (radicali liberi) altamente reattive. I radicali hanno un'alta capacità germicida andando a danneggiare notevolmente le membrane cellulari. il gas-plasma viene usato per la sterilizzazione di articoli termosensibili , mentre è controindicato per la teleria Aspetti procedurali: autoclave che opera ad una temperatura di 37-44°C per 75 minuti . Al termine del ciclo i materiali trattati sono privi di residui pericolosi e possono essere utilizzati subito Ha lo svantaggio di avere un alto costo

IL CONTROLLO DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE:

147 IL CONTROLLO DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE Controlli fisici Lettura dei valori registrati (es, temperatura, pressione, umidità, tempo) Controlli chimici Utilizzo di indicatori chimici (cambiano colore quando il processo è completato) Controlli biologici Utilizzo di spore batteriche termoresistenti (B. stearothermophilus per la sterilizzazione a vapore, B.subtilis per la sterilizzazione a calore secco) la cui distruzione evidenzia che il processo è stato completato

CLASSIFICAZIONE DEI PRESIDI SANITARI RISPETTO AL RISCHIO DI INFEZIONE CORRELATO ALL’USO:

148 CLASSIFICAZIONE DEI PRESIDI SANITARI RISPETTO AL RISCHIO DI INFEZIONE CORRELATO ALL’USO Strumenti critici. Presentano il più alto rischio di infezione perché interrompono la continuità della superficie corporea e sono introdotti direttamente nel sangue o in aree normalmente sterili: es. bisturi, cateteri vascolari, linee di dialisi. Devono essere necessariamente sterilizzati prima dell’uso. Strumenti semicritici. Vengono a contatto con le mucose integre : es. endoscopi, cateteri urinari, tubi ed aspiratori endotracheali. Per questi strumenti è indispensabile ricorrere almeno alla disinfezione di alto livello , allo scopo di inattivare tutti i virus, i batteri in forma vegetativa (inclusi i micobatteri), i funghi ed un certo numero di forme sporali. Strumenti non critici. Vengono semplicemente a contatto con la cute integra: es. bracciale dello sfigmomanometro, stetoscopi, elettrodi di elettrocardiografi, apparecchi di radiologia, padelle. Sufficiente una disinfezione di medio o basso livello o anche, a seconda dei casi, la semplice pulizia con acqua e sapone .

Slide 149:

149 VACCINOPROFILASSI:I TIPI PRINCIPALI DI IMMUNIZZAZIONE NELL’UOMO

Slide 150:

150 PIANO SANITARIO NAZIONALE 94-96: Le vaccinazioni sono inserite tra i livelli uniformi di assistenza sanitaria che il Sistema Sanitario Nazionale deve garantire ai cittadini. PIANO SANITARIO NAZIONALE 98-2000 : Obiettivo 2. Area di intervento:malattie infettive. Copertura vaccinale nella popolazione, anche immigrata, di età inferiore a 24 mesi, maggiore del 95% su tutto il territorio nazionale per polio, difterite, tetano, epatite B, morbillo parotite, rosolia, Hib. Copertura vaccinale contro l’influenza, per la popolazione al di sopra dei 64 anni, maggiore del 75%. PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005 : Nonostante i i risultati raggiunti in Italia nel controllo di alcune malattie prevenibili con le vaccinazioni, occorre aumentare la copertura vaccinale ed intensificare alcune campagne vaccinali (morbillo e rosolia). PIANO NAZIONALE VACCINI 2005-2007 PIANO NAZIONALE VACCINI 2008-2010

Incidenza dell’Epatite HBV negli USA (in alto) e del tumore al fegato nei bambini a Taiwan (in basso) (fonte: OSHA; Lee CL et al., 1997). :

151 Incidenza dell’Epatite HBV negli USA (in alto) e del tumore al fegato nei bambini a Taiwan (in basso) (fonte: OSHA; Lee CL et al., 1997).

Incidenza della poliomielite negli USA (fonte: Centers for Disease Control, Washington, 1972):

152 Incidenza della poliomielite negli USA (fonte: Centers for Disease Control, Washington, 1972)

VACCINOPROFILASSI:

153 VACCINOPROFILASSI Vaccino : antigene capace di produrre una risposta immunitaria contro uno specifico agente biologico, senza riprodurre il quadro patologico ad esso correlato. VACCINO = ANTIGENE IMMUNIZZANTE Un pò di storia : si deve a Edward Jenner alla fine del 1700 la dimostrazione della possibilità di immunizzare l’uomo attraverso l’inoculazione nel derma di pus proveniente da pustole delle mucche, contenente il virus del vaiolo vaccino. Successivamente Louis Pasteur diede inizio all’era scientifica dell’immunizzazione attiva con i suoi studi sul vaccino del colera dei polli, il carbonchio e la rabbia.

TIPOLOGIE DI VACCINI - 1:

154 TIPOLOGIE DI VACCINI - 1 VACCINI VIVI ATTENUATI Sono costituiti da microrganismi che mantengono la capacità di moltiplicarsi nell’organismo, stimolando le difese immunitarie, ma sono incapaci di provocare la malattia. Comprendono: vaccino antipolio (ceppo “attenuato”di Sabin) vaccino antitubercolare (BCG) vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia VACCINI INATTIVATI Sono costituiti da virus o batteri uccisi con mezzi fisici (calore, raggi UV) o chimici (formolo, fenolo, acetone). Comprendono: vaccino antirabbico vaccino antinfluenzale vaccino antipolio (di Salk)

VACCINI VIVI (ATTENUATI) O UCCISI (INATTIVATI):

155 VACCINI VIVI (ATTENUATI) O UCCISI (INATTIVATI)

VACCINI “NON VITALI” E “VACCINI VIVI”:

156 VACCINI “NON VITALI” E “VACCINI VIVI” Vaccino “non vitale” le difese immunitarie sono stimolate dal solo materiale introdotto sono necessarie più dosi per un effetto valido Vaccino “vivo” il ceppo attenuato si moltiplica nell’ ospite le difese immunitarie sono stimolate da una carica in aumento può essere sufficiente una sola dose

VACCINI ANTIPOLIOMIELITE:

157 VACCINI ANTIPOLIOMIELITE Vaccino di Salk (IPV) (1958) E’ realizzato con microrganismi uccisi (inattivati). Somministrato con iniezione i.m. E’ molto immunogeno (95%), privo di complicanze e controindicazioni, l’immunità da esso indotta è di tipo anticorpale Neutralizza il virus selvaggio nel torrente sanguigno ma non ne impedisce la moltiplicazione a livello intestinale. I vaccinati, pertanto, possono essere portatori dell’infezione

VACCINI ANTIPOLIOMIELITE:

158 VACCINI ANTIPOLIOMIELITE Vaccino di Sabin (OPV) (1964) Impiega microrganismo vivo attenuato, somministrato per via orale (perde la virulenza di attecchire sul SNC ma può moltiplicarsi nel canale intestinale). I vaccinati con le feci possono eliminare un ceppo attenuato del virus e indurre un’immunizzazione collettiva ( herd immunity ). Controindicazione: soprattutto negli immunodepressi, può determinare paralisi flaccida nei vaccinati o nei contatti (circa 1 caso/2.500.000 dosi)

ERADICAZIONE DELLA POLIO:

159 ERADICAZIONE DELLA POLIO Nella Regione Europea la poliomielite è stata certificata eradicata (assenza di virus “selvaggi”) nel 2002. La campagna di eradicazione è cominciata nel 1988 ed è durata circa 15 anni In Italia l'ultimo caso di poliomielite si è manifestato nel 1983 . Oggi, la polio rimane endemica solo in sette paesi in tutto il mondo, con il 98% dei casi concentrati, secondo l’OMS, in India, Nigeria e Pakistan

TIPOLOGIE DI VACCINI - 2:

160 TIPOLOGIE DI VACCINI - 2 ANATOSSINE Sono costituiti da tossine che hanno perso la loro tossicità mantenendo il loro potere immunogeno. Comprendono: anatossina tetanica anatossina difterica ANTIGENI PURIFICATI Sono vaccini costituiti da frazioni di microrganismi particolarmente dotate di potere antigenico. Comprendono: vaccini antinfluenzali a subunità costituiti da emoagglutinina e neuroaminidasi vaccino antimeningococcico (polisaccaridi capsulari) vaccino antipneumococcico (polisaccaridi capsulari) vaccino anti-emofilo

TIPOLOGIE DI VACCINI - 3:

161 TIPOLOGIE DI VACCINI - 3 VACCINI PRODOTTI CON TECNICA DEL DNA RICOMBINANTE Sono vaccini derivati dall’applicazione di tecniche di ingegneria genetica secondo il seguente principio: si individuano i geni che corrispondono alle proteine degli antigeni, si clonano e si inseriscono in un substrato di facile moltiplicazione (ad es. un lievito). Si ottengono così ingenti quantità di antigene immunizzante. Esempi: vaccino antiepatite B vaccino antipertosse VACCINI SPLIT Ottenuti mediante disgregazione delle particelle virali. Comprendono: vaccino antinfluenzale

ANCORA SUI VACCINI:

162 ANCORA SUI VACCINI REQUISITI: Sicurezza Efficacia immunizzante (risposta anticorpale) Efficacia protettiva (protezione effettiva dalla malattia) Praticità di impiego VIE E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE via orale (antipolio, antitifico) via intramuscolare (associazione tetano-difterite-pertosse DTP, epatite B, epatite A, antinfluenzale) via sottocutanea (associazione morbillo-parotite-rosolia, MPR) via intradermica (antitubercolare, antirabbico)

ANCORA SUI VACCINI:

163 ANCORA SUI VACCINI VACCINI COMBINATI contengono nella stessa preparazione antigeni diversi che vengono somministrati contemporaneamente nella stessa seduta vaccinale. Esempi: DTP e MPR. VACCINI ASSOCIATI sono vaccini diversi somministrati nella stessa seduta vaccinale ma in sedi e con siringhe diverse. Esempio: DTP + antipolio al 3° mese di vita

REAZIONI AVVERSE AI VACCINI:

164 REAZIONI AVVERSE AI VACCINI REAZIONI LOCALI (nella sede di inoculazione): lievi (dolore, tumefazione, arrossamento). Relativamente frequenti compaiono dopo 12-24 ore e si risolvono in poco tempo; gravi (contrattura muscolare, ulcerazione, ascessi). Sono rare e possono essere dovute a errori nell’inoculazione. REAZIONI GENERALI lievi (febbre, cefalea, anoressia, diarrea). Hanno breve durata e si verificano da poche ore a 10 giorni dalla vaccinazione; gravi (febbre elevata, pianto insistente, convulsioni, collasso, shock anafilattico da ipersensibilità verso alcuni costituenti del vaccino, paralisi flaccida da vaccino antipolio). Sono rare se non eccezionali, ma alcune possono essere letali.

CONTROINDICAZIONI AI VACCINI:

165 CONTROINDICAZIONI AI VACCINI VERE (importanza dell’anamnesi) soggetti sottoposti a terapie immunosoppressive vaccini vivi in soggetti con neoplasie maligne o in gravidanza soggetti con malattie acute febbrili vaccino antinfluenzale a soggetti allergici alle uova FALSE (condizioni erroneamente ritenute controindicazioni) bambini con raffreddore e malattie febbrili minori allattamento al seno convalescenza malattie croniche di cuore, polmoni, fegato e rene soggetti con asma bronchiale o con altre allergie terapia antibiotica in corso

ANAMNESI PRE-VACCINALE:

166 ANAMNESI PRE-VACCINALE Obiettivi EVIDENZIARE CONTROINDICAZIONI ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL VACCINO sospetta immunodeficienza primitiva o secondaria presenza di malattie neurologiche evolutive reazioni gravi in rapporto causale e temporale con precedenti vaccinazioni impiego di farmaci, o emoderivati che interferiscono con la risposta ai vaccini reazioni anafilattiche documentate all’uovo, ipersensibilità accertata ad antibiotici a lievito e composti mercuriali

TIPI DI VACCINAZIONI:

167 TIPI DI VACCINAZIONI VACCINAZIONI OBBLIGATORIE PER TUTTI antipolio antitetanica antidifterica antiepatite B VACCINAZIONI CONSIGLIATE PER TUTTI antipertosse antimorbillo-parotite-rosolia antiemofilo

TIPI DI VACCINAZIONI:

168 TIPI DI VACCINAZIONI VACCINAZIONI OBBLIGATORIE PER SPECIFICHE CATEGORIE antitetanica (militari di leva, lavoratori agricoli, operai, sportivi CONI) antitubercolare (personale sanitario che operi in ambienti ad alto rischio) antimeningococcica (militari di leva) VACCINAZIONI CONSIGLIATE PER SPECIFICHE CATEGORIE anticolera e anti-febbre gialla (viaggi all’estero) antirabbica (boscaioli, veterinari, soggetti morsicati) antileptospira (minatori, allevatori, lavoratori delle risaie)

STRATEGIE VACCINALI:

169 STRATEGIE VACCINALI Vaccinare il singolo individuo Per prevenire la malattia (es: tetano) Per prevenire le complicazioni della malattia (es: morbillo, rosolia) Vaccinare determinate popolazioni bersaglio Operatori professionalmente esposti a rischi infettivi (es. operatori sanitari verso l’epatite B) comunità chiuse (es. militari verso la meningite meningococcica) Individui appartenenti a determinate fasce di età (bambini sopra il primo anno non immuni verso morbillo e pertosse; adolescenti verso la rosolia; anziani verso l’influenza) Intera collettività: per eradicare malattie di particolare rilevanza (vaiolo, scomparsa nel mondo nel 1980)

HERD IMMUNITY:

170 HERD IMMUNITY Tradotta in “immunità di branco”, è il meccanismo attraverso il quale mantenendo coperture elevate di una data vaccinazione, si proteggono anche le persone non vaccinate rallentando la circolazione degli agenti patogeni e interrompendo la catena di trasmissione ai soggetti suscettibili Per questo le campagne di vaccinazione hanno un’efficacia superiore all’efficacia protettiva della vaccinazione nel singolo individuo Funziona con coperture superiori al 90% e quindi vale soprattutto per le vaccinazioni obbligatorie dell’infanzia

CALENDARIO (SCHEDULA) VACCINALE:

171 CALENDARIO (SCHEDULA) VACCINALE L’elenco delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate con i relativi tempi di somministrazione (calendario vaccinale) ha subìto alcune sostanziali modifiche contenute nei Decreti del Ministero della Salute del 7/04/1999 e del 18/06/2002. La principale modificazione è stata la sostituzione del vaccino antipolio Sabin per via orale (a base di virus polio attenuato) con vaccino inattivato Salk per via intramuscolare (contenente ceppi di virus polio uccisi). Il motivo di tale rettifica consiste nel fatto che il vaccino antipolio orale (OPV) può essere responsabile in rarissimi casi dell’insorgenza di una forma di poliomielite con paralisi flaccida, legata alla parziale riacquisizione della neurovirulenza da parte dei ceppi vaccinali per fenomeni di mutazione che si verificano durante la replicazione del virus all'interno dell’intestino.

CALENDARIO VACCINALE (da Piano Regionale Vaccini 2008-2010) :

172 CALENDARIO VACCINALE (da Piano Regionale Vaccini 2008-2010) 5° mese 11°mese 15° mese 3° anno 5-6° anno 12° anno DTP DTP DTP IPV Epatite B* Epatite B Epatite B Hib Hib Hib MPR IPV DTP MPR IPV (vaccino antipolio inattivato) HPV (vaccino anti-Papillomavirus) MPR (vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia) PCV (vaccino anti-pneumococcico) DTP (vaccino anti-tetano-difterite-pertosse) Hib (vaccino anti-Haemophilus influenzae B) 3° mese IPV IPV DTP * Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano entro poche ore dalla nascita contemporaneamente la prima dose di vaccino e una dose di Ig specifiche PCV PCV PCV HPV

VACCINAZIONI CONSIGLIATE: ANTI-MPR:

173 VACCINAZIONI CONSIGLIATE: ANTI-MPR Il vaccino del morbillo appartiene ai vaccini vivi attenuati. In Italia non è obbligatorio, ma viene raccomandato dalle autorità sanitarie. Il vaccino esiste sotto forma di un complesso vaccinale contro il morbillo, la parotite e la rosolia (Mpr). Si consiglia una prima dose del Mpr al 12-15° mese, con un richiamo verso 5-6 anni o 11-12 anni. Fino al 6°-9° mese, il neonato può essere protetto dagli anticorpi che gli vengono dalla madre se questa è immunizzata. Come per tutti i vaccini vivi attenuati, la vaccinazione non viene effettuata negli individui con deficit immunitario o sotto terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, antineoplastici, antirigetto), né nelle donne gravide o che desiderano esserlo nel mese successivo .

Slide 174:

174

VACCINAZIONI CONSIGLIATE: ANTI-HAEMOPHILUS INFLUENZAE:

175 VACCINAZIONI CONSIGLIATE: ANTI-HAEMOPHILUS INFLUENZAE L’infezione da Haemophilus influenzae può provocare nei lattanti e nei bambini più piccoli meningite, polmonite, sepsi, infezione dell'epiglottide con possibile asfissia Il rischio di morte oscilla tra il 2% ed il 5% e, fino al 10% dei casi si possono avere come conseguenze malattie del sistema nervoso, epilessia, ritardo di sviluppo II rischio di contagio è maggiore per i bambini che frequentano collettività infantili (asilo nido). II calendario vaccinale prevede per i neonati 3 somministrazioni per via intramuscolare, in concomitanza con le vaccinazioni dell’obbligo. Per i bambini non vaccinati nel primo anno di vita una sola dose di vaccino Hib è sufficiente a garantire una valida protezione nei confronti della malattia invasiva . La vaccinazione non è più indicata dopo i 5 anni di età.

VACCINAZIONI CONSIGLIATE: ANTI-HPV:

176 VACCINAZIONI CONSIGLIATE: ANTI-HPV L’HPV (Human Papilloma Virus) è un virus che si trasmette prevalentemente attraverso i rapporti sessuali. Ne esistono circa 100 tipi differenziati in base al genoma. Alcuni sono responsabili di lesioni benigne come i condilomi (specie tipo 6 e 11), altri sono in grado di produrre lesioni pre-invasive (displasie)ed invasive, cioè il cancro al collo dell’utero Il tumore della cervice uterina è causato nel 95 % dei casi da una infezione genitale da papillomavirus umano. Il ciclo vaccinale comprende 3 somministrazioni per via intramuscolare, la seconda e la terza rispettivamente a distanza di 2 e 6 mesi dalla precedente E’ opportuno ricordare che il vaccino (prevenzione primaria) affianca ma non sostituisce, lo screening periodico, basato sull’effettuazione del Pap-test (prevenzione secondaria)

ALTRE VACCINAZIONI CONSIGLIATE MA NON ESTENSIVE:

177 ALTRE VACCINAZIONI CONSIGLIATE MA NON ESTENSIVE Antipneumococcica (dell’adulto: efficacia non dimostrata) Antimeningococcica (incidenza molto bassa della malattia Antivaricella (scarsa severità della malattia) Sono vaccinazioni che possono essere offerte nell’ambito di programmi vaccinali regionali a specifiche fasce di età ma che non sono fortemente consigliate a tutta la popolazione

VANTAGGI DELLE VACCINAZIONI:

178 VANTAGGI DELLE VACCINAZIONI BENEFICI SANITARI Riduzione del numero di casi di malattia in una popolazione Possibilità di eliminazione delle infezioni (riducendo al minimo la circolazione del microrganismo nell’ambiente) Possibilità di eradicazione delle infezioni (per la scomparsa dell’agente eziologico) Herd immunity BENEFICI ECONOMICI Risparmio di risorse da parte del SSN (riduzione del numero di ricoveri ospedalieri, del consumo di farmaci etc.) Diminuzione del numero di giornate lavorative perse a causa della malattia

Slide 179:

179 COPERTURA (%): soggetti vaccinati/popolazione di riferimento

Slide 180:

180 COPERTURA (%): soggetti vaccinati/popolazione di riferimento

Slide 181:

181 COPERTURA (%): soggetti vaccinati/popolazione di riferimento

Slide 182:

182 COPERTURA (%): soggetti vaccinati/popolazione di riferimento

Slide 183:

183 COPERTURA (%): soggetti vaccinati/popolazione di riferimento

IMMUNOPROFILASSI PASSIVA:

184 IMMUNOPROFILASSI PASSIVA SOMMINISTRAZIONE DI IMMUNOGLOBULINE derivate da plasma umano. Si distinguono: immunoglobuline normali , provenienti dal plasma di un gran numero di donatori che si presume siano immunizzati verso infezioni molto frequenti nella popolazione, come il morbillo e l’epatite virale A; sono date a soggetti con deficit immunitario immunoglobuline iperimmuni , ottenute dal plasma di donatori, che possiedono un elevato tasso anticorpale contro una specifica infezione perché ripetutamente vaccinati. Breve durata d’azione (qualche settimana)

IMMUNOGLOBULINE NORMALI:

185 IMMUNOGLOBULINE NORMALI Sono ricavate da un insieme di almeno 1.000 donatori di plasma umano; contengono anticorpi contro morbillo, parotite, varicella, epatite A e altri virus prevalenti nella popolazione generale. vengono somministrate per la profilassi di contatti suscettibili al virus dell’epatite A (anche se si deve preferire il vaccino per l’epatite A) al morbillo alla rosolia Sono usate per somministrazione endovenosa in pazienti con agammaglobulinemia congenita

IMMUNOGLOBULINE IPERIMMUNI:

186 IMMUNOGLOBULINE IPERIMMUNI Situazioni pratiche in cui si utilizzano le immunoglobuline iperimmuni umane , ossia quando è necessario fornire una protezione immunitaria rapida, ad es: profilassi del tetano; profilassi nel neonato di madre HbSAg-positiva; profilassi della rosolia in gravidanza; profilassi della rabbia in caso di morso da animale sospetto. SOMMINISTRAZIONE DI SIERI ETEROLOGHI , preparati immunizzando animali di grossa taglia, come il cavallo. È di breve durata, causa frequenti reazioni allergiche e attualmente è limitata al siero antibotulino e ai sieri antiofidici .

CHEMIOPROFILASSI:

187 CHEMIOPROFILASSI Consiste nella somministrazione di chemioterapici o antibiotici a persone che sono state o saranno esposte al rischio di contagio nei confronti di uno specifico agente infettivo. Esempi: somministrazione di isoniazide a soggetti conviventi con malati di tubercolosi polmonare; somministrazione di rifampicina a soggetti venuti a contatto con malati di meningite meningococcica; assunzione di clorochina o meflochina da parte di soggetti in procinto di effettuare viaggi in zone malariche. trattamento precoce con antivirali nei soggetti sieropositivi per il virus HIV.

EPIDEMIA:

188 EPIDEMIA La comparsa di un numero di casi per una determinata malattia insolitamente elevato e/o non atteso in un determinato intervallo temporale , in una determinata popolazione e/o area geografica e per una causa comune sospetta o determinata. Epidemie ospedaliere Epidemie comunitarie

STUDIO DI UNA EPIDEMIA:

189 STUDIO DI UNA EPIDEMIA Definizione dell’esistenza dell’epidemia Studio della curva epidemica Accertamento diagnostico Formulazione e verifica dell’ipotesi Conclusione Attivazione di misure preventive

DEFINIZIONE DELL’ESISTENZA DELL’EPIDEMIA:

190 DEFINIZIONE DELL’ESISTENZA DELL’EPIDEMIA Se la malattia è nota confronto dell’incidenza attuale della patologia con quella di periodi precedenti Se non si conosce la malattia definizione di caso:Insieme di criteri utilizzati per stabilire se un individuo rientra nella classificazione di malato Misura dell’intensità dell’epidemia attraverso il Tasso d’attacco = numero dei nuovi casi/numero dei soggetti esposti x 100

CURVA EPIDEMICA:

191 CURVA EPIDEMICA rappresentazione attraverso un grafico del numero di nuovi casi di una malattia in funzione del tempo, con il numero di nuovi casi in ordinata e il tempo in ascissa . La curva epidemica fornisce indicazioni preziose riguardo all'andamento di una epidemia, e può contribuire a rispondere ad importanti domande quali: qual è stato il tipo di esposizione ? quale è stata la via di diffusione della malattia? quando si è verificata l'esposizione all'agente della malattia? quale è stato il periodo di incubazione ? si sono verificati dei casi secondari ?

CURVA EPIDEMICA:

192 CURVA EPIDEMICA Nella figura è rappresentato un esempio dell’andamento-tipo di una curva epidemica di una malattia trasmissibile. Si può notare un andamento bi-modale: infatti la curva ha due «picchi» che testimoniano che la malattia è diffusiva. I primi casi formano la curva più piccola (detta curva primaria ); successivamente essi contagiano altri individui della popolazione, che vanno a formare la curva secondaria .

Esempio di una curva epidemica Casi di epatite virale rilevati a Santa Lucia (Uruguay), dal dicembre 1967 a luglio 1968 per settimana:

193 Esempio di una curva epidemica Casi di epatite virale rilevati a Santa Lucia (Uruguay), dal dicembre 1967 a luglio 1968 per settimana Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul National Communicable Disease Center. Hepatitis Surveillance Report N. 29 Atlanta, NCDC, Sept. 1968, p. 24

CURVA EPIDEMICA FONTE SINGOLA, ESPOSIZIONE PUNTUALE:

194 CURVA EPIDEMICA FONTE SINGOLA, ESPOSIZIONE PUNTUALE t 0 Es. Esposizione a cibo contaminato durante un banchetto

CURVA EPIDEMICA CONTAGIO INTERUMANO, A PROPAGAZIONE:

195 CURVA EPIDEMICA CONTAGIO INTERUMANO, A PROPAGAZIONE Il primo soggetto che acquisisce l’infezione è definito “caso indice”

CURVE EPIDEMICHE INFLUENZALI:

196 CURVE EPIDEMICHE INFLUENZALI

Modello di decorso di una diffusione epidemica nella quale l’agente infettivo è trasmesso mediante contagio tra individui :

197 Modello di decorso di una diffusione epidemica nella quale l’agente infettivo è trasmesso mediante contagio tra individui Soggetti immuni o non suscettibili Casi primari Casi secondari

STUDIO DI UNA EPIDEMIA:

198 STUDIO DI UNA EPIDEMIA ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO test di laboratorio su campioni (es. Alimenti nel caso di una tossinfezione alimentare, oppure sangue, urine, feci) criteri clinici (segni, sintomi, gravità) criteri epidemiologici (periodo di incubazione, fonti di contagio, tipologia di soggetti colpiti etc)

FORMULAZIONE DELLE IPOTESI:

199 FORMULAZIONE DELLE IPOTESI Dalla curva epidemica è possibile risalire al momento dell’esposizione, conoscendo il periodo di incubazione Nel caso di agente ignoto dall’analisi delle persone colpite si possono avere informazioni su chi l’agente colpisce di più (età, sesso, stato di salute, occupazione etc) Sulla base di tutte le informazioni raccolte si formula una o più ipotesi La fase successiva (verifica dell’ipotesi) ha come esito l’identificazione dell’agente causale, della fonte di infezione e delle modalità di trasmissione

VERIFICA DELL’IPOTESI:

200 VERIFICA DELL’IPOTESI Per definire la causa di un’epidemia , date diverse ipotesi plausibili, a volte è necessario applicare un metodo di confronto Si seleziona un campione dei casi (soggetti che hanno sviluppato la malattia) e un campione dei controlli (soggetti che nelle stesse condizioni non si sono ammalati) Si procede al confronto fra i due gruppi ricercando, nell’ambito di tutte le informazioni rilevate, il fattore di esposizione (ad es. l’alimento consumato) che risulta significativamente più frequente nei casi rispetto ai controlli

Slide 201:

201 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMESSE PER VIA AEREA Influenza Morbillo/Parotite/Rosolia Meningite meningococcica Tubercolosi Legionellosi

INFLUENZA - 1:

202 INFLUENZA - 1 Malattia infettiva contagiosa ed altamente diffusiva ad andamento epidemico ed a volte pandemico determinata dai virus influenzali, essenzialmente A (78% dei casi) e B (20%), più raramente C (2%). Virus A patogeno anche per animali (suini, equini, uccelli), B e C solo per l’uomo. Le glicoproteine emoagglutinina (H) e neuraminidasi (N), esposte sull’involucro del virus, sono responsabili dell’attivazione della risposta immunitaria. Le epidemie influenzali sono dovute alle mutazioni minori o maggiori del virus. Le mutazioni maggiori si verificano solo nel virus A, sono dovute verosimilmente a ricombinazioni genetiche tra virus umani e virus animali e sono responsabili delle pandemie (1889, 1918, 1957, 1968).

INFLUENZA - 2:

203 INFLUENZA - 2 Il virus, penetrato nelle vie aeree, si fissa alle cellule delle mucose respiratorie (servendosi dell’emoagglutinina e della neuraminidasi), le lisa e si trasferisce ad altre cellule. L’eliminazione del virus inizia circa 24 ore prima dell’esordio dei sintomi e si prolunga per 8-10 giorni. Incubazione: 1-3 giorni. Si trasmette attraverso le goccioline di Flugge Quadro clinico: febbre, sintomi a carico delle vie aeree (starnuti, tosse, dolore faringeo), mialgie, nausea. Possibili complicanze: polmonite. Diagnosi: isolamento del virus dalle secrezioni respiratorie in colture cellulari o inoculazione in uova embrionate di pollo; Terapia sintomatica: analgesici, antipiretici. Disponibili farmaci antivirali che consentono di ridurre di circa 24 ore la durata dei sintomi: zanamivir, oseltamivir.

INFLUENZA - 3:

204 INFLUENZA - 3 Vaccino generalmente bivalente contenente i virus A e B Tipologie di vaccini disponibili: vaccini split: costituiti da particelle virali disgregate e purificate; Vaccini a subunità: a base di antigeni di superficie (emoagglutinina e neuraminidasi) Vaccini adiuvati: con sostanze che ne aumentano il potere immunogeno Allo studio vaccini vivi attenuati da somministrare per via inalatoria La vaccinazione deve essere eseguita ogni anno prima dell’inizio della stagione epidemica: 1 sola dose negli adulti nei bambini una seconda dose a distanza di 4 settimane l’una dall’altra solo per chi non si è mai vaccinato

INFLUENZA - 4:

205 INFLUENZA - 4 Vaccinazione raccomandata dal Ministero della Salute per tutti i soggetti appartenenti alle seguenti categorie: soggetti di età > 65 anni; bambini e adulti affetti da malattie croniche dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio, degli organi emopoietici, diabete mellito; personale sanitario contatti con soggetti ad alto rischio Controindicazione alla vaccinazione: allergia alle proteine dell’uovo.

MORBILLO-PAROTITE-ROSOLIA:

206 MORBILLO-PAROTITE-ROSOLIA Sono malattie virali a trasmissione aerea diretta, altamente contagiose e diffuse nella popolazione dove, prima dell’introduzione del vaccino, si presentavano con un andamento del tipo endemo-epidemico soprattutto nei bambini, anche se molte infezioni decorrono in maniera asintomatica Parotite: febbre e infiammazione acuta delle parotidi con dolore e tumefazione. Possibilità di orchite nei maschi Rosolia : febbre non elevata, esantema. Frequentemente l’infezione è asintomatica. La rilevanza epidemiologica sta nel rischio di trasmissione verticale durante la gravidanza

MORBILLO:

207 MORBILLO E’ una malattia infettiva causata da un virus del genere Morbillivirus, E’ una malattia endemo-epidemica, lascia un’immunità che dura per tutta la vita; anche l’immunità indotta dal vaccino è di durata lunghissima. E’ una delle malattie più contagiose che si conoscano; si trasmette per via aerea, attraverso le goccioline di saliva o attraverso l’aria Il periodo di contagiosità va dal periodo di incubazione (circa 10 giorni) a 4 giorni dopo la comparsa dell’esantema. Nelle persone con alterazioni del sistema immunitario il morbillo può assumere un decorso particolarmente grave e prolungato

MORBILLO:

208 MORBILLO Quadro clinico : febbre, raffreddore, tosse secca, congiuntivite, chiazze rossastre sulla mucosa della bocca e della faringe e macchioline bianche sulle gengive, all’altezza dei molari (macchie di Koplik), eruzione cutanea maculo-papulosa che persiste per 5-6 giorni Complicanze più frequenti sono laringiti e laringotracheiti, polmoniti e broncopolmoniti, anche dovute a superinfezione batterica, otiti medie, encefaliti ed encefalomieliti. Queste ultime si manifestano con frequenza di circa un caso su 1000. La mortalità dell’encefalite morbillosa arriva al 15% e si stima che il 20-40% delle persone sopravvissute ad una encefalite morbillosa subiscano conseguenze permanenti a livello neurologico.

ROSOLIA CONGENITA:

209 ROSOLIA CONGENITA Quando una donna nelle prime otto settimane di gravidanza si infetta con il virus della rosolia il feto ha il 50% di probabilità di essere colpito. La probabilità scende al 30% e al 10% nei mesi successivi Il feto si infetta per via transplacentare e non sempre compaiono sintomi L’infezione prenatale è causa di aborto o, se il feto sopravvive, di malformazioni congenite, ittero, microcefalia, ritardo mentale e alterazioni del sangue Quindi è importante che tutte le ragazze prima della pubertà vengano vaccinate Una donna sieronegativa che contrae la malattia durante la gravidanza può essere sottoposta a trattamento con immunoglobuline specifiche, anche se la protezione non è completa

MENINGITE MENINGOCOCCICA - 1:

210 MENINGITE MENINGOCOCCICA - 1 Determinata da Neisseria meningitidis, del quale 13 sierogruppi, caratterizzati dalla diversa struttura dei polisaccaridi capsulari. Il sierotipo C del meningococco è tra quelli più frequenti in Europa: è, infatti, il responsabile del 45% delle meningiti meningococciche. Ampia riserva di meningococco in Africa Equatoriale, in tutte le aree geografiche sono presenti portatori sani in % variabile. L’unico serbatoio è l’uomo. Periodo di incubazione: 2-10 giorni. Modalità di trasmissione: diretta attraverso le goccioline di Flugge. Trascurabile la trasmissione indiretta per la labilità del batterio nell’ambiente Si diffonde facilmente in situazioni di sovraffollamento

MENINGITE MENINGOCOCCICA - 2:

211 MENINGITE MENINGOCOCCICA - 2 Prevenzione Riduzione del sovraffollamento (scuole, caserme). Isolamento per le 24-48 ore successive all’inizio della terapia antibiotica e disinfezione continua delle secrezioni respiratorie Chemioprofilassi consigliata nei conviventi con i malati: rifampicina 600 mg due volte al giorno per 2 giorni. Vaccini disponibili : in Italia viene utilizzato il vaccino contro il sierotipo C. Vaccino sicuro ed efficace ma non proponibile come intervento di sanità pubblica, dato l’esiguo numero di casi presenti. Il vaccino è consigliato a chi si reca in zone endemiche ed è obbligatorio per le reclute Durata protezione della vaccinazione: 3 anni.

TUBERCOLOSI: EZIOLOGIA, PATOGENESI E STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE:

212 TUBERCOLOSI: EZIOLOGIA, PATOGENESI E STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE L’agente eziologico della tubercolosi (TBC) é il Mycobacterium tuberculosis , con maggiore frequenza colpisce i polmoni.. Il primo contatto del batterio con l’organismo provoca un’infezione il più delle volte asintomatica o poco sintomatica (tubercolosi primaria). A questa fase segue una disseminazione dei micobatteri nell’organismo, con attivazione di una risposta immunitaria cellulo-mediata che nella maggior parte degli individui blocca ogni ulteriore disseminazione. Tale risposta immunitaria, che compare da 4 a 8 settimane dopo l’infezione, può essere evidenziata a livello cutaneo eseguendo l’intradermoreazione di Mantoux. I micobatteri rimangono latenti nelle cellule del sistema reticolo-endoteliale, sia nel polmone che in sedi extrapolmonari. In circa il 10% degli individui l’infezione latente progredisce in malattia conclamata

TUBERCOLOSI: MODALITÀ DI TRASMISSIONE E SOGGETTI A RISCHIO:

213 TUBERCOLOSI: MODALITÀ DI TRASMISSIONE E SOGGETTI A RISCHIO La malattia viene trasmessa attraverso i droplet nuclei I fattori che condizionano il rischio di trasmissione sono: la presenza di lesioni polmonari aperte, la durata dell’esposizione, l’uso di dispositivi protettivi da parte dei contatti (es. maschere), i ricambi d’aria dell’ambiente ove il malato risiede. Le categorie di individui a particolare rischio di infezione sono: persone che vivono in abitazioni caratterizzate da sovraffollamento e scadenti condizioni igienico-sanitarie; familiari di persone con TBC polmonare; personale sanitario addetto all’assistenza di pazienti con TBC polmonare; detenuti. Gli immigrati da aree geografiche ad elevata endemia sono a rischio di conversione di una infezione latente in malattia attiva.

TUBERCOLOSI: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI:

214 TUBERCOLOSI: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Nei paesi industrializzati l’incidenza della TBC é progressivamente diminuita a partire dal 1940 per il miglioramento delle condizioni socioeconomiche ed igieniche e per la disponibilità di efficaci farmaci antitubercolari. A partire dal 1980 la malattia ha cominciato una lenta risalita nei paesi industrializzati in relazione a tre principali fattori: diffusione dell’infezione da HIV e della tossicodipendenza; aumento dei flussi migratori con arrivo di individui costretti a vivere in condizioni igieniche precarie e quindi a maggior rischio di sviluppare la malattia; diffusione di ceppi di micobatteri polifarmaco-resistenti. Circa il 95% dei nuovi casi di TBC (circa 8 milioni/anno) si manifesta nei paesi in via di sviluppo (l’80% in Africa).

Slide 215:

215

TUBERCOLOSI: CASI NOTIFICATI IN ITALIA DAL 1955 AL 1996:

216 TUBERCOLOSI: CASI NOTIFICATI IN ITALIA DAL 1955 AL 1996

LA TBC IN ITALIA DAL 1995 AL 2004:

217 LA TBC IN ITALIA DAL 1995 AL 2004

LA TBC IN ITALIA DAL 1995 AL 2004:

218 LA TBC IN ITALIA DAL 1995 AL 2004

LA TBC IN ITALIA :

219 LA TBC IN ITALIA

TUBERCOLOSI: ASPETTI CLINICI - 1:

220 TUBERCOLOSI: ASPETTI CLINICI - 1 Nella maggior parte dei soggetti infetti la malattia non si sviluppa. I micobatteri possono rimanere inattivi per anni, finché, qualora si determini una condizione a loro favorevole, riprendono a moltiplicarsi e causano la malattia. Nei seguenti soggetti il rischio di sviluppo della malattia conclamata dopo l’infezione iniziale è più elevato: persone con infezione da HIV; tossicodipendenti per via endovenosa; diabetici; persone con insufficienza renale; persone sottoposte a terapia con farmaci immunosoppressori (es. corticosteroidi, chemioterapici); pazienti con leucemia o linfoma di Hodgkin; pazienti con tumori maligni della testa o del collo; pazienti con sindrome da malassorbimento cronica; persone sottoposte a bypass intestinale o gastrectomia; persone con storia di TBC nel passato e trattamento inadeguato o incompleto.

TUBERCOLOSI: ASPETTI CLINICI - 2:

221 TUBERCOLOSI: ASPETTI CLINICI - 2 I sintomi della malattia dipendono dall’organo in cui i batteri si localizzano. Poiché i polmoni sono l’organo più frequentemente interessato i sintomi sono: tosse persistente per almeno 2 settimane, dolore al torace, emissione di sangue con la tosse o l’espettorato. Altri sintomi: debolezza, perdita di peso, mancanza di appetito, febbre intermittente non elevata pomeridiana, sudorazione durante le ore notturne. La diagnosi viene formulata in base ai seguenti criteri: quadro clinico, reazione di Mantoux, esame radiografico del torace, individuazione dei micobatteri nell’espettorato mediante esame colturale (che richiede circa 2 - 3 settimane). In soggetti con difese immunitarie compromesse l’infezione può diffondersi nell’organismo dando origine alla TBC extrapolmonare o disseminata, con localizzazioni a livello di reni, ossa, articolazioni, intestino, sistema nervoso centrale.

L’INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX:

222 L’INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX Consiste nell’iniettare per via intradermica 5 unità di PPD ( Purified Protein Derivate ). In passato era utilizzata la tubercolina. I soggetti che non hanno mai avuto contatto con il micobatterio non manifestano alcuna reazione. Invece nei soggetti che sono stati infettati dal Mycobacterium tuberculosis e che hanno sviluppato una specifica reazione immunitaria cellulo-mediata si verifica la reazione cutanea La reazione consiste nell’induramento al sito dell’iniezione dopo 48-72 ore (reazione positiva). Si ha una reazione positiva dopo circa 4-8 settimane dalla lesione primaria. Per i contatti di individui infetti si é convenuto di identificare in 5 mm il diametro minimo dell’induramento affinché la reazione sia considerata positiva.

TUBERCOLOSI: MISURE GENERALI DI PREVENZIONE:

223 TUBERCOLOSI: MISURE GENERALI DI PREVENZIONE Identificazione e trattamento adeguato dei soggetti con TBC respiratoria Chemioterapia preventiva Ricerca attiva e controllo dei contatti di un caso di TBC polmonare Screening e trattamento dell’infezione in gruppi ad alto rischio: soggetti prevenienti da paesi ad alta endemia, soggetti senza fissa dimora, detenuti, tossicodipendenti, anziani ospiti di case di riposo o di lungodegenza.

TUBERCOLOSI: LA VACCINAZIONE:

224 TUBERCOLOSI: LA VACCINAZIONE Il vaccino in uso è costituito da un ceppo vivo e attenuato di tipo bovino (BCG) che viene somministrato per via intradermica nel deltoide Attualmente in Italia l’obbligo di vaccinazione è stato ristretto a (DPR 465 del 7 novembre 2001): Bambini cutinegativi ad alto rischio perché conviventi con soggetti affetti da tubercolosi polmonare in fase contagiosa Personale sanitario, studenti in medicina cutinegativi, operanti in reparti ad alto rischio di esposizione a ceppi multiresistenti, oppure che non possano essere sottoposti a terapia preventiva in caso di cuticonversione perché aventi controindicazioni all’uso di farmaci antitubercolari La vaccinazione è consigliata anche ai viaggiatori in aree endemiche, specie se a lunga permanenza

TUBERCOLOSI: LA VACCINAZIONE:

225 TUBERCOLOSI: LA VACCINAZIONE I soggetti professionalmente esposti sono coloro che: a qualunque titolo operino in ambienti in cui vi sia alto rischio di esposizione a ceppi di micobatteri multifarmacoresistenti cioè resistenti a più di un farmaco; a qualunque titolo operino in ambienti ad alto rischio di esposizione a tubercolosi e presentino controindicazioni cliniche all’uso della chemioprofilassi. L'individuazione dei soggetti professionalmente esposti è a carico del datore di lavoro (Dlgs 626/94, art. 78) e prevede la preliminare valutazione del rischio nella struttura sanitaria .

TUBERCOLOSI: LA VACCINAZIONE:

226 TUBERCOLOSI: LA VACCINAZIONE A livello di popolazione il vero controllo della malattia può essere ottenuto solo attraverso l'uso di un vaccino efficace che consenta una campagna di vaccinazione su scala mondiale. L’attuale vaccino BCG pur proteggendo nei primi 5-10 anni di vita non è efficace nel periodo successivo né per la prevenzione della malattia né per l'interruzione della trasmissione della malattia nella popolazione.

TUBERCOLOSI: CHEMIOPROFILASSI:

227 TUBERCOLOSI: CHEMIOPROFILASSI In soggetti precedentemente negativi e diventati cutipositivi allo scopo di limitare il rischio di malattia conclamata, in particolare in soggetti con infezione da HIV e deficit dell’immunità cellulo-mediata, che sono a rischio altissimo di sviluppare forme gravi e disseminate In soggetti che usano droghe per via iniettiva In soggetti a stretto contatto con casi di tubercolosi polmonare, soprattutto bambini La chemioprofilassi si effettua con isoniazide per una durata di circa 6-12 mesi negli immunodepressi, e 3 mesi nei contatti

LA TB MULTIRESISTENTE:

228 LA TB MULTIRESISTENTE Mdr Tb (multidrug resistant tuberculosis): forma di malattia resistente ad almeno 2 farmaci di prima linea (isoniazide, rifampicina). Diffusa in ogni area del mondo può essere curata con i farmaci di seconda linea Xdr Tb (extensively drug resistant tuberculosis): forma di malattia resistente anche ai farmaci di seconda linea (capreomicina, kanamicina, amikacina). Fortunatamente ancora rara e priva di armi terapeutiche

LEGIONELLOSI-1:

229 LEGIONELLOSI-1 Malattia causata da un batterio del genere Legionella, che ha il suo habitat naturale negli ambienti acquatici caldi , come le tubature, i condensatori, le colonne di raffreddamento dell’acqua La malattia si trasmette attraverso flussi di aerosol e di acqua contaminata Sono a rischio case di cura, residenze per anziani, ospedali, piscine e terme e altri luoghi pubblici, nei quali è in funzione un sistema di condizionamento, di umidificazione o di trattamento dell’aria o di ricircolo delle acque. Nella forma classica si manifesta come una polmonite, nella forma più lieve, con febbre e dolori muscolari I soggetti a rischio di forme gravi sono i fumatori, coloro che sono affetti da patologie respiratorie croniche, gli anziani e gli immunodepressi. La prevenzione prevede soprattutto il controllo frequente delle fonti d’acqua utilizzate, i sistemi di condizionamento, le tubature e i condensatori, etc

LEGIONELLOSI-2:

230 LEGIONELLOSI-2 Alcuni dati epidemiologici: malattia soggetta a notifica viene in realtà notificata solo in una parte dei casi per questo è stata istituita una sorveglianza speciale da parte dell’ISS che prevede una raccolta dettagliata di dati, tuttavia in molti casi le schede non vengono inviate oppure non viene fatta diagnosi la letalità è mediamente dell’8% in molti casi si tratta di focolai epidemici che hanno una doppia origine: 1) nosocomiale; 2) località turistiche (alberghi, campeggi etc.) l’età media dei casi è di poco superiore ai 65 anni le epidemie spesso si verificano nei mesi estivi

Slide 231:

231 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMESSE PER VIA PARENTERALE E SESSUALE Infezione da HIV Epatite B Epatite C

INFEZIONE DA HIV (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS): GENERALITÀ:

232 INFEZIONE DA HIV (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS): GENERALITÀ Agente eziologico: virus ad RNA, di cui sono stati distinti due sierotipi: HIV-1 e HIV-2. Scoperto nel 1983 da Montaigner Patogenesi. HIV, penetrato nell’organismo, infetta preferenzialmente i linfociti T CD4 poiché una glicoproteina dell’involucro virale, denominata gp120, si lega fortemente alla molecola CD4 localizzata sulla superficie dei predetti linfociti e di altre cellule (es. monociti-macrofagi). L’RNA virale viene trascritto dall’enzima virale transcriptasi inversa in DNA che si incorpora nel DNA della cellula ospite. Da questo momento la cellula ospite diventa una sorta di “fabbrica” di particelle virali che possono distruggere la cellula stessa, provocando la diminuzione dei linfociti CD4 che caratterizza la condizione di AIDS. Prima dell’introduzione della terapia antiretrovirale combinata, almeno il 50-70% dei soggetti HIV-positivi sviluppava l’AIDS conclamato entro 10 anni dall’infezione.

INFEZIONE DA HIV: MODALITÀ DI TRASMISSIONE:

233 INFEZIONE DA HIV: MODALITÀ DI TRASMISSIONE Trasmissione diretta Rapporti sessuali Trasmissione verticale dalla madre al neonato Trasmissione perinatale (durante il parto, durante l’allattamento al seno) Trasmissione indiretta Condivisione di aghi e siringhe infette (tossicodipendenti) Trasfusione di sangue ed emoderivati (es. fattori della coagulazione) Puntura accidentale con aghi infetti (cosiddetta esposizione parenterale: personale sanitario) Esposizione cutanea o mucosa a sangue di soggetti HIV positivi (rischio molto più basso rispetto all’esposizione parenterale) Non si trasmette attraverso l’aria, l’acqua, il cibo, gli oggetti, la puntura di insetti o i contatti anche stretti (baci, abbracci). Non si trasmette attraverso i secreti corporei (sudore, saliva, liquido lacrimale, succo gastrico etc)

INFEZIONE DA HIV: STORIA NATURALE:

234 INFEZIONE DA HIV: STORIA NATURALE Periodo di incubazione : 2-6 settimane (fino alla comparsa di anticorpi specifici) (periodo “finestra”) Infezione primaria : caratterizzata da sindrome acuta simil-influenzale (febbre, cefalea, faringite, linfoadenopatia, eruzioni cutanee). Fase di latenza clinica : durata di 8-12 anni. Caratterizzata da progressivo deterioramento del sistema immunitario con riduzione dei linfociti T CD4+ e dei linfociti B. Fase sintomatica o AIDS : si manifesta quando il numero di linfociti CD4 scende sotto il valore di 200 per microlitro.

L’AIDS:

235 L’AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome - Sindrome da Immunodeficienza Acquisita) è una condizione clinica associata all’infezione da HIV e caratterizzata da uno o più dei seguenti elementi: numero di linfociti CD4 nel sangue < 200/microlitro; particolari infezioni (cosiddette infezioni opportunistiche); particolari neoplasie maligne; wasting syndrome (sindrome da deperimento organico); leucoencefalopatia multifocale progressiva (malattia del Sistema Nervoso Centrale). L’AIDS

INFEZIONI OPPORTUNISTICHE E NEOPLASIE MALIGNE INDICATIVE DI AIDS :

236 Infezioni Malattia da Cytomegalovirus Infezione da Herpes symplex con esofagite, polmonite, bronchite o ulcere mucocutanee croniche (durata > 1 mese) Infezione da Mycobacterium avium, extrapolmonare o disseminata Infezione da Mycobacterium tuberculosis, extrapolmonare o disseminata Candidosi di bronchi, trachea, polmoni o esofago Polmonite da Pneumocystis carini Coccidiomicosi, disseminata o extrapolmonare Criptococcosi extrapolmonare Altre Neoplasie maligne Sarcoma di Kaposi Linfomi Carcinoma invasivo della cervice uterina INFEZIONI OPPORTUNISTICHE E NEOPLASIE MALIGNE INDICATIVE DI AIDS

DIAGNOSI DELL’INFEZIONE DA HIV:

237 DIAGNOSI DELL’INFEZIONE DA HIV Ricerca degli anticorpi specifici mediante test ELISA e, in caso di test positivo, successiva conferma mediante test Western Blot. I suddetti test dovrebbero essere proposti alle seguenti categorie di persone a rischio: tossicodipendenti per via endovenosa; persone con anamnesi di prostituzione o di rapporti sessuali con partner multipli; uomini omosessuali o bisessuali; soggetti i cui partner sessuali attuali o passati sono HIV-positivi, bisessuali o tossicodipendenti; persone con storia di trasfusione tra il 1978 ed il 1985; donne in gravidanza o che prevedono di avere una gravidanza; persone con malattie a trasmissione sessuale.

MODELLI EPIDEMIOLOGICI DELL’INFEZIONE DA HIV:

238 MODELLI EPIDEMIOLOGICI DELL’INFEZIONE DA HIV Modello I Aree: Usa, Canada, Europa occidentale, Australia, Nuova Zelanda Categorie di soggetti colpiti: tossicodipendenti, maschi omosessuali. Rapporto maschi/femmine 10:1 Frequenza nella popolazione bassa (0.1-2%) Modello II Aree: Africa sub-Sahariana, Caraibi Trasmissione prevalentemente eterosessuale e verticale Rapporto maschi/femmine vicino a 1:1 Frequenza nella popolazione alta (fino al 40%)

Slide 239:

239

Slide 240:

240

Slide 241:

241

I DATI PIÙ RECENTI SULLA DIFFUSIONE DELL’HIV:

242 I DATI PIÙ RECENTI SULLA DIFFUSIONE DELL’HIV Nel mondo In Africa subsahariana,la regione del mondo più seriamente colpita dal virus, nel 2007 si sono registrati circa 1,7 milioni di nuove infezioni da Hiv, con una significativa riduzione dal 2001. Sebbene in Africa subsahariana i trattamenti preventivi abbiano portato alcuni risultati, la mortalità per Aids resta ancora molto elevata nel continente africano, a causa del mancato accesso alle cure della maggior parte della popolazione. Per quanto riguarda l’Asia, tra il 2000 e il 2005 il numero stimato di persone affette da Hiv in Vietnam è più che raddoppiato , mentre in Indonesia si registrano tassi di crescita dell’epidemia elevatissimi.

I DATI SULLA DIFFUSIONE DELL’HIV:

243 I DATI SULLA DIFFUSIONE DELL’HIV In Europa Europa orientale (Russia, ex-Russia, Ucraina): nel 2006 un’incidenza di 210,8 per milione di abitanti. La modalità di trasmissione è sconosciuta nel 40% dei casi. Per i restanti: 2/3 sono dovuti all’utilizzo di siringhe infette Europa occidentale (tra cui l’Italia, Francia e Spagna): nel 2006 un’incidenza di 82,5 per milione di abitanti. La modalità di trasmissione è sconosciuta per oltre un quinto dei casi. La principale via di diffusione è quella dei rapporti eterosessuali, anche se rimane alto il numero di casi trasmessi tra omosessuali maschi. Europa centrale (tra cui Bulgaria, Croazia, Repubblica Ceca, Ungheria, Polonia, Romania): il numero dei nuovi casi rimane basso nel 2006, con un’incidenza di 9,4 per milione di abitanti. La modalità di trasmissione è sconosciuta per il 39% dei casi. Per gli altri, la via di diffusione principale è quella dei rapporti eterosessuali.

L’AIDS IN ITALIA:

244 L’AIDS IN ITALIA Nel nostro Paese sono in diminuzione l’incidenza della malattia e la mortalità : la curva epidemica è dunque in calo Tuttavia dati del 2008 riferiscono un numero di nuovi casi fra 3000-4000 ponendo l’Italia fra i Paesi dell’Europa occidentale con un’incidenza di HIV medio-alta. Per quanto riguarda le persone sieropositive (che comprendono sia quelle con malattia conclamata sia quelle solo infette) i dati sono in aumento poiché ogni anno si verificano circa 3.500-4.000 nuove infezioni che si vanno ad aggiungere a quelle degli anni precedenti. Il numero di infetti a livello nazionale è quindi anche in questo caso in crescita a causa dell’aumento della sopravvivenza delle persone sieropositive.

L’AIDS IN ITALIA:

245 L’AIDS IN ITALIA Il contagio diminuisce tra i tossicodipendenti (dal 58,1% del 1997 al 27,4% del 2007) mentre cresce la trasmissione per via sessuale. Per i rapporti omo e bisessuali si passa dal 15% del 1997 al 22% del 2007; per i rapporti eterosessuali l’aumento è ancora più evidente, passando dal 20,7% nel 1997 al 43,7% nel 2007. L’età media alla diagnosi è in crescita. Si evidenzia un aumento tra la popolazione straniera (circa il 20% di tutti i casi nel 2006-2007). In oltre il 50%dei casi le persone scoprono di essere sieropositive al momento della diagnosi di malattia conclamata . Questo fenomeno è segnale di una bassa percezione del rischio, soprattutto fra chi si infetta per via sessuale e fra gli stranieri .

L’AIDS IN ITALIA:

246 L’AIDS IN ITALIA

L’ETA’ MEDIA ALLA DIAGNOSI:

247 L’ETA’ MEDIA ALLA DIAGNOSI

NUOVE DIAGNOSI DI INFEZIONE:

248 NUOVE DIAGNOSI DI INFEZIONE

HIV E GRAVIDANZA:

249 HIV E GRAVIDANZA La trasmissione da madre a figlio, o verticale ( rischio:20%), può avvenire durante la gravidanza, durante il parto, con l’allattamento. Oggi è possibile ridurlo al di sotto del 4% somministrando zidovudina alla madre durante la gravidanza e al neonato per le prime sei settimane di vita. Tutti i bambini nascono con gli anticorpi materni che possono rimanere nel sangue fino al diciottesimo mese di vita, Il bambino viene sottoposto a test supplementari per verificare se è veramente portatore del virus o se ha ricevuto solo gli anticorpi materni.

PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV-1-VIA EMATICA :

250 PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV-1-VIA EMATICA Evitare l’uso in comune di siringhe e aghi per l’iniezione di droghe Non sottoporsi ad agopuntura, mesoterapia, tatuaggi e piercing se gli aghi utilizzati non sono monouso o non sono stati sterilizzati Per gli operatori sanitari, fare attenzione nel maneggiare e utilizzare aghi e altri oggetti taglienti Per le donazioni di sangue vanno sempre sottoposte al test per l'Hiv, né devono donare sangue, plasma, sperma, organi per trapianti, tessuti o cellule le persone che abbiano avuto comportamenti a rischio.

PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV-1-VIA SESSUALE:

251 PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV-1-VIA SESSUALE avere rapporti sessuali possibilmente mutuamente monogamici con partner non sia infetti eventualmente, astenersi dai rapporti sessuali nel caso di rapporti occasionali utilizzare sempre il profilattico

PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV:

252 PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV Prevenzione della trasmissione verticale Terapia antiretrovirale nelle donne HIV-positive in gravidanza Evitare l’allattamento al seno Misure preventive per il personale sanitario Dispositivi di barriera: guanti, maschere, occhiali Dispositivi per lo smaltimento di aghi e siringhe usati

INFEZIONE DA HIV: FATTORI DI RISCHIO PER IL PERSONALE SANITARIO:

253 INFEZIONE DA HIV: FATTORI DI RISCHIO PER IL PERSONALE SANITARIO I principali fattori di rischio per la trasmissione dell’infezione da HIV sono: ferita profonda; presenza di sangue visibile sul presidio causa di lesione; paziente-fonte in fase terminale, o con infezione acuta, o con > 30.000 copie di HIV RNA, o con sospetta resistenza alla zidovudina o ad altro antiretrovirale; presidio (ago, agocannula ecc.) precedentemente utilizzato in vena o in arteria del paziente-fonte; contaminazione congiuntivale massiva.

GESTIONE DELLE ESPOSIZIONI DEGLI OPERATORI SANITARI:

254 GESTIONE DELLE ESPOSIZIONI DEGLI OPERATORI SANITARI In caso di una esposizione parenterale o mucosa a sangue o di un’esposizione a sangue quando la cute esposta é screpolata, abrasa o colpita da dermatite, bisogna darne immediata comunicazione alla struttura di appartenenza ai sensi del DLgvo 626/94 e successive integrazioni e modifiche. Occorre individuare il paziente fonte da cui proviene il materiale biologico per ottenere il consenso ad effettuare la ricerca degli anticorpi anti-HIV e dell’HIV-Ag. Il test va eseguito rapidamente, anche attraverso l’uso dei test rapidi che forniscono una risposta in un tempo compreso fra 10 minuti e al massimo 2 ore Se il paziente é affetto da AIDS, o é nota la sua sieropositività, o il test risulta positivo, o infine il paziente rifiuta il test, l’operatore deve essere informato sul rischio di infezione e deve essergli offerta la profilassi post-esposizione

PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PPE) - 1:

255 PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PPE) - 1 La decisione di iniziare la profilassi spetta unicamente al lavoratore esposto , al quale devono essere spiegate in dettaglio le conoscenze attuali su efficacia, sicurezza e tossicità del trattamento La profilassi post-esposizione va considerata nel caso che il paziente fonte, pur essendo sieronegativo, appartenga ad un gruppo ad alto rischio (potrebbe essere nel periodo “finestra”) In tutti gli altri casi in cui il paziente é sieronegativo la profilassi è sconsigliata per la potenziale tossicità del trattamento La profilassi è inoltre sconsigliata in caso di puntura con ago o altro materiale tagliente abbandonato, in caso di contaminazione di cute integra e in caso di materiale biologico rappresentato da urine, feci, vomito e saliva

PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PPE) - 2:

256 PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PPE) - 2 Se il paziente fonte non è noto o non è disponibile, la PPE va considerata sulla base di una valutazione caso per caso che tenga conto dell’indagine epidemiologica e anche della prevalenza di pazienti con infezione da HIV nel reparto in cui l’ago è stato ritrovato La PPE deve essere iniziata precocemente, possibilmente entro 1-4 ore dall’esposizione. La PPE non è raccomandata quando sono trascorse oltre 72 ore dall'incidente.

PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PPE) - 3:

257 PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PPE) - 3 In generale è raccomandato iniziare la PPE con un regime a tre farmaci. In caso di intolleranza si potrà optare per un regime a due farmaci per completare il ciclo previsto La PPE deve essere somministrata per 4 settimane , se tollerata. Le persone che si sottopongono a PPE devono essere seguite attraverso un follow-up, che prevede una visita medica e il dosaggio degli anticorpi anti-HIV a tempo zero e successivamente a 6 settimane, 3 e 6 mesi per rilevare un’eventuale sieroconversione. Il monitoraggio deve comprendere anche il controllo dei parametri ematochimici per la valutazione degli effetti collaterali della terapia

EPATITE B: GENERALITÀ:

258 EPATITE B: GENERALITÀ Caratteristiche dell’agente eziologico (HBV) Virus a DNA caratterizzato dai seguenti antigeni: HBcAg: antigene core situato nel capside HBeAg: antigene del nucleocapside HBsAg:antigene di superficie situato sull’involucro glicoproteico Storia dell’infezione Stadio replicativo: il virus si moltiplica attivamente nel fegato e nel siero. Nel siero risulta positiva la ricerca di HBsAg, HBeAg, DNA virale e DNA-polimerasi virale. Nel siero è presente l’anticorpo anti-HBc. Il siero del paziente è altamente infettante Stadio non replicativo: il DNA virale si integra nel genoma della cellula ospite. HBeAg viene sostituito progressivamente dal corrispondente anticorpo, scompaiono anche il DNA virale e la DNA-polimerasi.

EPATITE VIRALE B: ASPETTI CLINICI:

259 EPATITE VIRALE B: ASPETTI CLINICI Modalità di trasmissione: via parenterale e rapporti sessuali Periodo di incubazione : da 45 a 180 giorni, in media 60-90 giorni Quadro clinico : inappetenza, malessere generale, febbre e nausea, ittero della cute e delle sclere. Solo in una parte dei casi la malattia è sintomatica. Evoluzione Nella maggior parte dei soggetti la malattia guarisce e nel sangue è documentabile la presenza di anticorpi specifici (anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe). Nel 10% dei casi essa cronicizza e il soggetto diventa portatore cronico. Il rischio di cronicizzazione aumenta al diminuire dell’età del contagio. In Italia, il 3-4% della popolazione è portatore sano del virus di epatite , cioè alberga il virus senza danno epatico, anche se esiste sempre il rischio di riattivazione.

EPATITE B: PREVENZIONE:

260 EPATITE B: PREVENZIONE Misure di ordine generale sono le stesse impiegate per la prevenzione del rischio da infezione da HIV Vaccinazione Obbligatoria e gratuita per tutti i nuovi nati. Viene eseguita con vaccino ricombinante somministrato per via intramuscolare in tre dosi: I dose tempo 0 II dose dopo 1 mese dalla prima dose III dose dopo 6-12 mesi dalla seconda dose È consigliabile nei seguenti soggetti: personale sanitario, conviventi e persone a contatto con soggetti HBsAg positivi, vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti (contestualmente alla somministrazione di immunoglobuline specifiche), detenuti, tossicodipendenti, addetti ai servizi di raccolta e smaltimento dei rifiuti, neonati di madri HBsAg o HBeAg positive (associare Ig specifiche). Alcune persone vaccinate non sviluppano un titolo anticorpale adeguato ( non responders ): per tali soggetti valgono le misure preventive di ordine generale.

FATTORI DI RISCHIO PER L’EPATITE B:

261 FATTORI DI RISCHIO PER L’EPATITE B Unità organizzative: dipartimenti di emergenza; servizi di anatomia patologica; centri trasfusionali; tecnici di laboratorio; terapie intensive; odontoiatria e chirurgia maxillo-facciale; dialisi. Tipo di esposizione a materiali biologici Le esposizioni percutanee (ferite con aghi o strumenti appuntiti) comportano il rischio più elevato. Infettività del materiale biologico Generalmente l’infettività é correlata alla presenza della HBV DNA polimerasi o dell’ HBeAg Il ruolo della vaccinazione La frequenza dell'infezione occupazionale da HBV é diminuita dopo l’introduzione della vaccinazione specifica. In caso di vaccinazione post-esposizione si segue lo schema indicato per i neonati da madre HBsAg- positiva

EPATITE C: STORIA NATURALE DELLA MALATTIA:

262 EPATITE C: STORIA NATURALE DELLA MALATTIA Periodo di incubazione: 15-150 giorni Quadro clinico: sintomi simili a quelli delle altre forme di epatite virale. Raramente la malattia provoca ittero Periodo di contagiosità: come per l’epatite B la contagiosità inizia alcune settimane prima della comparsa dei sintomi e può durare fino alla fine della convalescenza (lo stato di portatore può persistere per anni) In circa il 50% dei casi la malattia cronicizza . Circa il 15% degli individui con epatite cronica sviluppa cirrosi epatica entro 20 anni. L’abuso di alcool è il più importante cofattore per lo sviluppo di cirrosi. Dopo l’insorgenza di cirrosi il tasso di evoluzione verso il carcinoma epatico è circa il 4% per anno.

EPATITE C: ASPETTI EPIDEMIOLGICI E DI PREVENZIONE:

263 EPATITE C: ASPETTI EPIDEMIOLGICI E DI PREVENZIONE Modalità di trasmissione Sono le stesse dell’epatite B, ma il contagio per via sessuale è meno frequente La probabilità di trasmissione all’interno della famiglia e durante la gravidanza è più bassa rispetto al virus dell’epatite B. Soggetti a rischio Sono gli stessi dell’epatite B. Misure di prevenzione Sono le stesse dell’epatite B. Non è ancora disponibile un vaccino.

PREVENZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO NEGLI OPERATORI SANITARI: LE PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 1:

264 PREVENZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO NEGLI OPERATORI SANITARI: LE PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 1 Sono misure idonee per prevenire l’esposizione parenterale, cutanea e mucosa nei casi un cui sia prevedibile un contatto accidentale con sangue o altri liquidi biologici Sono state formulate nel 1987 sulla base di linee guida redatte nel 1983, sono previste dalla normativa e sono indirizzate a tutti gli operatori sanitari ma anche a studenti, tirocinanti e volontari Si chiamano “universali” perché devono essere applicate a tutti i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi certa o sospetta

PRECAUZIONI UNIVERSALI - 2:

265 PRECAUZIONI UNIVERSALI - 2 Lavaggio delle mani Uso di guanti Uso di camici protettivi Uso di maschere, occhiali e visiere protettive Uso di precauzioni per prevenire le esposizioni accidentali (es, aghi, o altro materiale tagliente)

PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 3:

266 PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 3 Tutti gli operatori debbono usare routinariamente idonee misure di barriera per prevenire l’esposizione cutanea e mucosa nei casi in cui si preveda un contatto accidentale con il sangue o altri liquidi biologici di tutti i pazienti. Bisogna indossare i guanti prima di venire a contatto con il sangue o altri liquidi biologici, mucose o cute non intatta di tutti i pazienti, nonché per eseguire venipunture o altre procedure di accesso vascolare. I guanti debbono essere sostituiti dopo ogni paziente. Mascherine e occhiali protettivi o coprifaccia debbono essere indossati durante l’esecuzione di procedure che possono determinare l’emissione di goccioline di sangue o di altri liquidi biologici, per prevenire l’esposizione delle mucose della bocca, del naso e degli occhi.

PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 4:

267 PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 4 Le mani debbono essere lavate accuratamente ed immediatamente, se si verifica accidentalmente il contatto con sangue o altri liquidi biologici e dopo la rimozione dei guanti. Tutti gli operatori sanitari debbono adottare le misure necessarie a prevenire incidenti da aghi, bisturi e altri oggetti taglienti utilizzati durante l’esecuzione delle manovre, la pulizia dello strumentario usato, l’eliminazione di aghi usati e la manipolazione di strumenti taglienti dopo l’esecuzione delle procedure. Per prevenire punture accidentali con aghi, questi ultimi non debbono essere reincappucciati , o volontariamente piegati o rotti, rimossi dalle siringhe o altrimenti manipolati. Dopo l’uso gli aghi, le lame di bisturi e altri oggetti taglienti debbono essere riposti per l'eliminazione in appositi contenitori resistenti alla puntura, sistemati in vicinanza rispetto al posto ove debbono essere usati.

PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 5:

268 PRECAUZIONI “UNIVERSALI” - 5 Per minimizzare la necessità di respirazione bocca a bocca in situazioni d’emergenza, é necessario che boccagli, borse di rianimazione ed altre apparecchiature di ventilazione siano disponibili per l’uso nelle aree dove può sussistere la necessità di effettuare la rianimazione. Gli operatori, che sono portatori di lesioni essudative o dermatiti secernenti, debbono evitare di prestare attività di assistenza diretta al malato o manipolare apparecchiature usate per la cura del paziente, fino a che la condizione morbosa cutanea non sia risolta.

LAVAGGIO DELLE MANI:

269 LAVAGGIO DELLE MANI “Il lavaggio delle mani è considerato la più importante tra le procedure di prevenzione delle infezioni ospedaliere” (CDC) Sulle mani sono presenti microrganismi appartenenti a due categorie Flora residente : colonizza stabilmente la cute e di solito non causa infezione, anzi ha un’azione protettiva (es. stafilococchi coagulasi neg, difteroidi) Viene rimossa dal lavaggio antisettico Flora transitoria : microrganismi patogeni e non patogeni rimuovibili con il semplice lavaggio delle mani (es. stafilococco aureo) Spesso in ambito ospedaliero sono germi antibiotico-resistenti L’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani

LAVAGGIO DELLE MANI:

270 LAVAGGIO DELLE MANI Lavarsi le mani dopo ogni contatto con sangue e altri liquidi corporei indipendentemente dall’uso dei guanti Lavarsi le mani dopo aver rimosso i guanti e comunque sempre tra un paziente e l’altro Può essere necessario lavarsi le mani tra una procedura e l’altra in uno stesso paziente per evitare contaminazioni crociate Usare un semplice sapone per il lavaggio routinario Usare un agente antimicrobico o antisettico in circostanze specifiche (ad es. un’epidemia, o prima di eseguire procedure invasive) Le unghie devono essere corte e prive di smalto Durante le attività non si possono indossare anelli, bracciali o altri monili

LAVAGGIO DELLE MANI:

271 LAVAGGIO DELLE MANI Lavaggio semplice Si effettua con acqua e detergente. Elimina solo la flora transitoria Lavaggio antisettico Si effettua con acqua e un sapone antisettico, prima di medicare ferite, prima e dopo procedure invasive, prima del contatto con pazienti immunodepressi, dopo contatto con persone o materiale infetti, dopo manipolazione di secreti, escreti, sangue o altro materiale biologico. Rimuove anche gran parte della flora residente Lavaggio chirurgico E’ un lavaggio antisettico prolungato di mani e avambracci (2-3 minuti) con pulizia degli spazi sottoungueali

PRECAUZIONI STANDARD E PRECAUZIONI DA TRASMISSIONE:

272 PRECAUZIONI STANDARD E PRECAUZIONI DA TRASMISSIONE Le precauzioni universali sono state aggiornate sulla base di linee guida redatte nel 1996 dai Centers for Disease Control (CDC), che le hanno articolate in precauzioni standard e precauzioni da trasmissione Precauzioni standard: adottate nei confronti di tutti i pazienti indipendentemente dalla diagnosi e dal presunto stato di infezione Precauzioni da trasmissione : adottate nella cura dei pazienti di cui si conosce o si sospetta un’infezione trasmessa attraverso aria, goccioline e contatto

PRECAUZIONI PER LE MALATTIE TRASMESSE ATTRAVERSO GOCCIOLINE (influenza, pertosse, rosolia, meningite m.):

273 PRECAUZIONI PER LE MALATTIE TRASMESSE ATTRAVERSO GOCCIOLINE (influenza, pertosse, rosolia, meningite m.) Sistemazione del paziente in camera singola oppure doppia insieme ad un paziente che sia affetto dallo stesso tipo di infezione (sistemazione per coorte) Adozione di protezioni respiratorie (mascherina) Quando si lavora entro la distanza di un metro dal paziente Trasporto del paziente Limitare il più possibile gli spostamenti Durante il trasporto fare indossare la mascherina al paziente

PRECAUZIONI PER LE MALATTIE TRASMESSE ATTRAVERSO L’ARIA (morbillo, varicella, tbc):

274 PRECAUZIONI PER LE MALATTIE TRASMESSE ATTRAVERSO L’ARIA (morbillo, varicella, tbc) Sistemazione del paziente in camera singola con: Pressione dell’aria negativa Ricambi d’aria da 6 a 12 per ora Porta chiusa e paziente in camera Adozione di protezioni respiratorie (mascherina) Da tutti quando non è nota la condizione di immunità Solo da parte dei soggetti suscettibili nel caso di pazienti con morbillo o varicella Trasporto del paziente Limitare il più possibile gli spostamenti Durante il trasporto fare indossare la mascherina al paziente

PRECAUZIONI SPECIFICHE PER LA TUBERCOLOSI POLMONARE:

275 PRECAUZIONI SPECIFICHE PER LA TUBERCOLOSI POLMONARE Sistemazione del paziente in camera singola con: Pressione dell’aria negativa Ricambi d’aria da 6 a 12 per ora Filtrazione dell’aria con filtri HEPA Porta chiusa e paziente in camera Adozione di protezioni respiratorie E’ indicato l’uso di filtranti facciali appartenenti alla classe FFP2S in particolar modo nel caso di manovre invasive o di procedure che inducono la tosse o generano aerosol (aerosolterapia, induzione dell’espettorato) Trasporto del paziente Limitare il più possibile gli spostamenti Durante il trasporto fare indossare la mascherina al paziente

PRECAUZIONI PER LE MALATTIE TRASMESSE ATTRAVERSO CONTATTO:

276 PRECAUZIONI PER LE MALATTIE TRASMESSE ATTRAVERSO CONTATTO Sistemazione del paziente in camera singola oppure doppia insieme ad un paziente che sia affetto dallo stesso tipo di infezione (sistemazione per coorte) Uso di guanti: quando si entra nella stanza, cambio dopo ogni contatto con materiale infetto, cambio prima di procedere ad altre mansioni, rimozione quando si esce dalla stanza Uso di camici: usare un camice aggiuntivo quando si entra nella stanza se si prevede un reale contatto con il paziente e rimuoverlo quando si esce, avendo cura di evitare il contatto con le superfici ambientali eventualmente contaminate Trasporto del paziente: limitare il più possibile gli spostamenti Materiale per l’assistenza al paziente: se possibile usare materiale monouso o personale, altrimenti procedere a pulizia e disinfezione del materiale prima di utilizzarlo su un altro paziente

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI:

277 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI

VIE DI INGRESSO DEI MICRORGANISMI:

278 I microrganismi patogeni: possono essere già presenti nell’alimento all’origine (es. carni provenienti da animali malati, vegetali irrigati con acque contaminate) possono contaminare l’alimento nelle fasi di preparazione: per manipolazione con mani sporche; uso di acqua contaminata; contatto dell’alimento con superfici di lavoro, utensili, contenitori non puliti uso di ingredienti contaminati esposizione dell’alimento dopo la preparazione a insetti, roditori o altri animali. VIE DI INGRESSO DEI MICRORGANISMI

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INSORGENZA DI MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI:

279 FATTORI CHE INFLUENZANO L’INSORGENZA DI MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI Carica microbica Diffusione del microrganismo e/o delle sue tossine nell’alimento Difese dell’ospite

RUOLO DEGLI ALIMENTI NELLA TRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE-1:

280 RUOLO DEGLI ALIMENTI NELLA TRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE-1 L’alimento è l’elemento INDISPENSABILE nella catena di trasmissione. Il microrganismo trova nell’alimento le condizioni ideali per moltiplicarsi: tossinfezione alimentare. La malattia è causata dalla moltiplicazione del microrganismo: tossinfezioni da Salmonelle, Clostridium perfrigens, Bacillus cereus; intossicazione alimentare. La malattia è provocata dalle tossine prodotte dal microrganismo: botulismo, intossicazione da Stafilococco aureo.

RUOLO DEGLI ALIMENTI NELLA TRASSMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE-2:

281 RUOLO DEGLI ALIMENTI NELLA TRASSMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE-2 L’alimento è un elemento OCCASIONALE nella catena di trasmissione. Esso viene contaminato da materiale fecale di malati e portatori. Le principali malattie veicolate da alimenti sono: in Italia: epatite A, febbre tifoide; in paesi tropicali: shigellosi, diarrea del viaggiatore (da Escherichia coli), colera, giardiasi, amebiasi. L’alimento proviene da animali infetti. Le principali zoonosi sono: brucellosi, trichinosi, tularemia .

EPATITE VIRALE A:

282 EPATITE VIRALE A Malattia diffusa in tutto il mondo, soprattutto nell’infanzia e nelle zone con scarse condizioni igieniche. Si presenta spesso sotto forma di epidemie a sorgente comune Periodo di incubazione: 15 - 45 giorni Fonte di infezione: uomo malato (eliminazione con le feci) Quadro clinico: la malattia si manifesta con inappetenza, malessere generale, febbre e ittero La malattia guarisce nella maggior parte dei casi in 2 - 10 settimane. Non cronicizza . Il virus è presente nelle feci 7-10 giorni prima dell’esordio dei sintomi e fino a una settimana dopo, mentre è presente nel sangue solo per pochi giorni . Non esiste lo stato di portatore Nella maggior parte dei casi la malattia è asintomatica

EPATITE A: MODALITÀ DI TRASMISSIONE E SOGGETTI A RISCHIO:

283 EPATITE A: MODALITÀ DI TRASMISSIONE E SOGGETTI A RISCHIO Modalità di trasmissione Ingestione di acqua e alimenti contaminati, soprattutto se consumati crudi: insalate, sandwiches, pasticceria, ostriche, cozze, vongole Raramente attraverso il sangue, perché il virus scompare dal corpo dopo la guarigione Rapporti omosessuali Soggetti a rischio Persone a contatto con individui infetti Viaggiatori internazionali Tossicodipendenti Bambini Omosessuali

EPATITE A IN ITALIA: CASI NOTIIFICATI DAL 1987 AL 1996:

284 EPATITE A IN ITALIA: CASI NOTIIFICATI DAL 1987 AL 1996 La malattia è presente in tutto il territorio nazionale, ma è particolarmente diffusa in Puglia ed in Campania .

EPATITE A: PREVENZIONE:

285 EPATITE A: PREVENZIONE Il virus dell'epatite A è inattivato dall'ebollizione o dalla cottura a 85°C per circa 1 minuto. Adozione di corretti comportamenti alimentari Non consumare frutti di mare crudi Lavare accuratamente le verdure prima di consumarle Lavare e sbucciare la frutta Conservare in frigorifero i cibi se non vengono consumati subito Curare scrupolosamente l’igiene personale, soprattutto delle mani Evitare di consumare alimenti crudi nelle zone endemiche Vaccinazione Viene eseguita con vaccino a virus inattivato somministrato per via intramuscolare in due dosi: I dose tempo 0 II dose dopo 6-12 mesi dalla prima dose È consigliabile nei soggetti che si recano in Africa, Asia, Medio-Oriente, Centro-Sud America;

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI:

286 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI Sono malattie ancora oggi molto diffuse e in gran parte sottostimate (sottonotifica), anche per il quadro clinico aspecifico e spesso sottovalutato sia dai medici che dagli stessi pazienti Mediamente in Italia dal 1993 al 2002 sono stati denunciati 26.000 casi annui, anche se vi è una tendenza alla diminuzione negli ultimi anni Con il passare degli anni, vengono identificati continuamente nuovi patogeni La tipologia più frequente sono le salmonellosi (più di 2000 specie) , seguite dalle diarree infettive provocate da diversi microrganismi (campylobacter, escherichia coli) In alcuni casi si presentano come focolai epidemici Generalmente hanno un’evoluzione favorevole ma possono essere gravi nei bambini molto piccoli, negli immunodepressi e negli anziani

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI:

287 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI Salmonellosi tifoidee (tifo e paratifi, unico serbatoio l’uomo) e non tifoidee (salmonellosi minori, serbatoi numerosi animali domestici e selvatici)

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI:

288 TOSSINFEZIONI ALIMENTARI Malattia Salmonellosi Tossinfezione da Clostridium perfrigens Tossinfezione da Bacillus cereus Sintomi Dopo 6-72 ore dall’ingestione: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali, cefalea, febbre. Dopo 6-24 ore dal consumo: dolori addominali, diarrea. Spesso manca il vomito. 1. Nausea e vomito dopo 1-6 ore dal consumo 2. Dolori addominali, diarrea dopo6-24 ore dal consumo Alimenti responsabili Pollame, uova, latte, carni e lori derivati, verdure. Carni contaminate cotte in grandi pezzi in maniera inadeguata e tenute al caldo per molto tempo o lasciate a lungo a temperatura ambiente Riso bollito o frittelle di riso, pietanze a base di cereali e legumi, salse e zuppe vegetali

INTOSSICAZIONI ALIMENTARI:

289 INTOSSICAZIONI ALIMENTARI Malattia Botulismo Intossicazione da Stafilococco aureo Sintomi Molto grave. Dopo 12-36 ore dall’ingestione: difficoltà nella vista, nella parola, ad inghiottire, debolezza muscolare. Non sempre presenti sintomi gastrointestinali. Dopo 30 minuti-7 ore dall’ingestione: nausea, vomito, diarrea. Dolori addominali Alimenti responsabili Conserve di frutta e verdura preparate in casa. Nei lattanti: miele. Carni poco cotte, prodotti a base di carne, latte, panna, formaggi, derivati di uova crude (creme, dolci, gelati, maionese)

LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI: IL DECALOGO DELL’OMS:

290 LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI: IL DECALOGO DELL’OMS 1 . Scegliere prodotti che abbiano ricevuto trattamenti idonei ad assicurarne la sicurezza 2. Cuocere bene i cibi in modo che tutte le parti, anche le più interne, raggiungano una temperatura di almeno 70° C 3. Consumare gli alimenti immediatamente dopo la cottura 4. Gli alimenti cotti, se non consumati subito, devono essere immediatamente conservati in frigorifero. Se il cibo deve essere conservato a lungo è preferibile surgelarlo 5. I cibi precedentemente cotti devono essere riscaldati rapidamente ad alta temperatura prima del consumo 6. Evitare ogni contatto fra cibi crudi e cotti 7. Curare l’igiene delle mani 8. Tutte le superfici della cucina, gli utensili ed i contenitori devono essere accuratamente puliti 9. Proteggere gli alimenti da insetti, roditori e altri animali 10. Utilizzare solo acqua potabile

MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI: LA MALARIA:

291 MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI: LA MALARIA Causata da un protozoo, il Plasmodium nelle sue 4 specie, vivax, falciparum, malariae, ovale Malattia endemica ad alta incidenza nell’Africa sub-sahariana, Kenya e Caraibi che per i paesi occidentali è da considerarsi una malattia dei viaggiatori che non osservano scrupolosamente le norme di profilassi La forma più frequente, e anche la più grave, è quella da falciparum, pericolosa anche per il fatto che può non essere diagnosticata perché non riconosciuta; quando trattata tempestivamente il rischio di morte è limitato Il periodo di incubazione varia da 7 a 30 giorni Clinicamente si presenta tipicamente con accessi febbrili che regrediscono bruscamente per poi ripresentarsi a intervalli più o meno regolari

MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI: LA MALARIA:

292 MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI: LA MALARIA Il germe compie il suo ciclo biologico in parte nell’uomo in parte nella zanzara del genere Anopheles, la cui puntura è responsabile della trasmissione dell’infezione. Il germe parassita i globuli rossi causando un’anemia emolitica. Alla crisi emolitica corrisponde clinicamente l’accesso febbrile. Quando non parassita le emazie il germe si localizza negli epatociti La diagnosi è posta sullo striscio di sangue che evidenzia il plasmodio all’interno dei globuli rossi La profilassi individuale si basa su misure di protezione meccanica, insetticiti, zanzariere e repellenti cutanei La chemioprofilassi nei viaggiatori in aree ad alta endemia si basa sull’uso della meflochina e simili, va iniziata una settimana prima della partenza e proseguita fino a sei settimane dopo il ritorno. L’esistenza di ceppi resistenti ai farmaci può rendere inefficace la profilassi farmacologica. Non esiste per ora un vaccino

MALATTIE TRASMESSE DA VEICOLI: IL TETANO:

293 MALATTIE TRASMESSE DA VEICOLI: IL TETANO Malattia trasmessa dal Clostridium tetani che esplica la sua azione patogena attraverso una tossina avente uno spiccato tropismo per il SNC Il clostridium è un germe ubiquitario, alberga nell’intestino degli erbivori che lo eliminano con le feci. Nel terreno sopravvive a lungo sotto forma di spore L’infezione si contrae per la penetrazione delle spore attraverso ferite o punture o anche morsi di animali. Grazie a condizioni di anaerobiosi la spora dà origine alla forma vegetativa che produce la tossina Il periodo di incubazione è in media 10-14 giorni Il quadro clinico è caratterizzato da una paralisi di tipo spastico. La morte può sopraggiungere per paralisi respiratoria

MALATTIE TRASMESSE DA VEICOLI: IL TETANO:

294 MALATTIE TRASMESSE DA VEICOLI: IL TETANO I luoghi a rischio sono i paesi in via di sviluppo Nei paesi industrializzati i soggetti a rischio sono i lavoratori agricoli, coloro che sono esposti a traumi frequenti con oggetti contaminati e i tossicodipendenti Negli ultimi anni sono stati registrati alcuni casi di tetano in Italia negli anziani contadini non vaccinati (es. 10 casi in Piemonte nel 2005) Prevenzione: vaccinazione obbligatoria. In caso di ferita accurata pulizia e disinfezione, eventualmente richiamo vaccinale che deve essere fatto ogni 5 anni nei lavoratori a rischio, mentre nella popolazione generale basta 1 ogni 10 anni. E’ indicata una immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche nei soggetti non vaccinati

MALATTIE A TRASMISSIONE TRANSCUTANEA: LA RABBIA:

295 MALATTIE A TRASMISSIONE TRANSCUTANEA: LA RABBIA E’ una malattia diffusa nei paesi in via di sviluppo e alcune aree come Messico, India, Perù, Vietnam e Filippine sono considerate altamente endemiche L’agente responsabile è un virus altamente infettante Gli animali selvatici rappresentano il serbatoio naturale e il cane è in genere l’animale che la trasmette all’uomo Il virus è trasmesso attraverso il morso o il graffio di un animale infetto (generalmente morso di cane) Il quadro clinico è quello di un’encefalite quasi sempre mortale, che compare dopo un periodo di incubazione variabile da pochi giorni a qualche mese La prevenzione si basa sul vaccino a virus uccisi il cui uso è raccomandato per le persone esposte a rischio di contagio, come veterinari, guardie forestali, personale dei canili (è consigliabile un richiamo ogni 2-3 anni) In caso di esposizione accidentale occorre innanzitutto lavare e disinfettare la ferita, somministrare immunoglobuline specifiche e il vaccino L’animale che ha provocato la ferita va tenuto in osservazione per 10 giorni

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE:

296 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

RICHIAMI STORICI - 1:

297 RICHIAMI STORICI - 1 La vicenda di Semmelweiss . Nell’anno 1846, un padiglione di Ostetricia dell’Ospizio Generale di Vienna registrava un numero consistentemente più elevato di morti per febbre puerperale rispetto ad un altro padiglione ostetrico dello stesso ospedale. Semmelweiss scoprì che l’unica differenza fra i due reparti era il tipo di personale che assisteva ai parti (nel primo studenti di medicina, nel secondo levatrici) e scoprì anche che gli studenti visitavano le partorienti dopo avere effettuato tirocinio nelle sale autoptiche. L’introduzione dell’uso sistematico del lavaggio delle mani in una soluzione di cloruro di calce prima di procedere alla visita fece diminuire drasticamente la mortalità. Gli studi di Florence Nightingale intorno alla metà dell’800 evidenziarono un eccesso di mortalità negli ospedali militari inglesi rispetto a quelli civili. L’indagine sulle amputazioni svolta da Simpson , un chirurgo di Edimburgo, nel 1860, confrontò la mortalità rilevata negli ospedali rurali rispetto a quelli cittadini.

DEFINIZIONE:

298 DEFINIZIONE Vengono definite infezioni ospedaliere le infezioni insorte nel corso del ricovero ospedaliero (almeno 48 h dopo l’ammissione) che non erano manifeste clinicamente o in incubazione all’ammissione. Anche le infezioni insorte dopo la dimissione sono considerate ospedaliere, se i microrganismi responsabili si ritengono acquisiti nel corso del ricovero. Si definiscono infezioni comunitarie le infezioni già clinicamente manifeste o in incubazione al momento del ricovero. Circolare Ministero Sanità n. 8/1988

MISURE DI FREQUENZA:

299 MISURE DI FREQUENZA Incidenza : si determina seguendo una popolazione di pazienti ricoverati, in alcuni casi anche dopo la dimissione e registrando i nuovi casi di infezione che si verificano in un determinato intervallo di tempo. Prevalenza : si ottiene esaminando i pazienti ricoverati a un dato istante (indagine trasversale) e registrando le infezioni presenti. Queste due misure sono notevolmente influenzate dalla durata della degenza: l’incidenza può essere sottostimata se la durata del ricovero è breve; la prevalenza sovrastima la frequenza in pazienti con tempi di degenza lunghi

INCIDENZA E PREVALENZA Dati di alcuni paesi:

300 INCIDENZA E PREVALENZA Dati di alcuni paesi Paese USA USA Danimarca Italia Vari paesi (WHO) Anno 1976 1984 1979 1980 1987 Misura di frequenza Incidenza Incidenza Prevalenza Prevalenza Prevalenza Frequenza di infezioni/ 100 pazienti 6,6 3,3 11,3 7,6 9,9 Fonte: Maria Luisa Moro, 1993

EPIDEMIE:

301 EPIDEMIE Le epidemie intraospedaliere rappresentano un rilevante problema sanitario e hanno le seguenti caratteristiche: sono rare; si verificano frequentemente in reparti ad alto rischio sono causate per lo più da microrganismi chemio-antibiotico-resistenti; sono nella maggior parte dei casi dovute a errori e sono quindi per definizione prevenibili; evidenziano problemi assistenziali misconosciuti o sottovalutati

EPIDEMIE:

302 EPIDEMIE costituiscono l’avvio di studi e ricerche su nuove fonti di infezioni e meccanismi di trasmissione (ad es. rischio associato a manovre invasive di recente applicazione); sono occasioni per effettuare opere di ristrutturazione e di manutenzione all’interno dell’ospedale e per promuovere campagne di formazione e sensibilizzazione sul personale; richiedono una mobilitazione di diverse competenze (direzione sanitaria, laboratorio di microbiologia, personale del reparto colpito).

LETALITÀ:

303 LETALITÀ La letalità delle infezioni ospedaliere varia mediamente dal 10%, quando viene considerata tutta la popolazione ospedaliera, al 35% in reparti ad alto rischio. Le batteriemie (presenza di batteri nel sangue) sono la più frequente causa diretta di morte, seguite dalle polmoniti, mentre le infezioni della ferita chirurgica e delle vie urinarie sono meno severe. In pazienti già in gravi condizioni è difficile stabilire con correttezza il ruolo svolto dalla singola infezione nel determinismo del decesso.

EZIOLOGIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE IN ITALIA:

304 EZIOLOGIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE IN ITALIA Batteri (95% dei casi), miceti (3%), virus (1%), raramente protozoi. batteri : Gram negativi (70% dei casi), gram positivi (30%). Tra i Gram negativi Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsielle e Salmonelle coprono oltre il 90% degli isolamenti. Tra i gram positivi gli stafilococchi e gli enterococchi sono i più frequentemente isolati. miceti : soprattutto aspergilli; Negli ultimi anni si é registrato un cambiamento del quadro epidemiologico, nel senso di un aumento dell’eziologia da Gram positivi, soprattutto da ceppi multiresistenti.

DISTRIBUZIONE DEI MICROORGANISMI PIÙ FREQUENTEMENTE ISOLATI (NNIS, 1984):

305 DISTRIBUZIONE DEI MICROORGANISMI PIÙ FREQUENTEMENTE ISOLATI (NNIS, 1984)

MICRORGANISMI PIÙ ISOLATI:

306 MICRORGANISMI PIÙ ISOLATI Da infezioni dell’apparato urinario Escherichia coli Enterococchi Pseudomonas aeruginosa Da ferite chirurgiche infette Stafilococco aureo Enterococco Escherichia coli Da infezioni delle basse vie respiratorie Pseudomonas aeruginosa Stafilococco aureo Klebsiella

L’OSPEDALE COME “FABBRICA DI MALATTIA”:

307 L’OSPEDALE COME “FABBRICA DI MALATTIA” Le infezioni ospedaliere che dopo la scoperta degli antibiotici sembravano debellate, a 60 anni di distanza continuano a rappresentare la più frequente complicanza ospedaliera e quindi uno dei più attuali problemi di Sanità Pubblica Il loro trend, in assenza di programmi di prevenzione e controllo, mostra un continuo aumento. Il problema delle infezioni ospedaliere nei reparti di terapia intensiva si presenta come una delle nuove frontiere della medicina. Lizza M., dicembre 2002

LE CAUSE DEL FENOMENO:

308 LE CAUSE DEL FENOMENO Sempre maggior ricorso all’ospedalizzazione con un’elevata concentrazione di individui recettivi Terapia antibiotica e adattabilità dei microrganismi (PRESSIONE SELETTIVA) Manovre terapeutiche e diagnostiche invasive OSPEDALE AGENTE OSPITE AMBIENTE

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO:

309 PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO Antibioticoterapia e profilassi con antibiotici Aumento del numero di pazienti ospedalizzati suscettibili all’infezione Aumento di tecniche invasive per la diagnosi e la terapia Aumento del numero di persone che assistono lo stesso paziente Maggiore mobilità del paziente all’interno dell’ospedale Presenza di personale sanitario non adeguatamente educato alla prevenzione delle infezioni No adeguatezza delle strutture architettoniche e dei servizi igienici Maggiore durata degenza

FATTORI DI RISCHIO PER LE DIVERSE LOCALIZZAZIONI DI INFEZIONE OSPEDALIERA:

310 FATTORI DI RISCHIO PER LE DIVERSE LOCALIZZAZIONI DI INFEZIONE OSPEDALIERA

FATTORI CHE MODIFICANO LE DIFESE DELL’OSPITE:

311 FATTORI CHE MODIFICANO LE DIFESE DELL’OSPITE

FATTORI CHE MODIFICANO LE DIFESE DELL’OSPITE:

312 FATTORI CHE MODIFICANO LE DIFESE DELL’OSPITE

REPARTI A MAGGIOR RISCHIO:

313 REPARTI A MAGGIOR RISCHIO I reparti in cui si registra una frequenza più elevata sono: reparti chirurgici unità coronarica rianimazione terapia intensiva neonatale emodialisi reparti di medicina con pazienti immunodepressi (oncologici, in attesa di trapianto, pazienti sottoposti a terapie immunosoppressive) Tale situazione é correlata soprattutto alla invasività delle procedure adottate ed alle minori capacità di difesa dovute alle gravi condizioni cliniche dei pazienti Alcuni dati di incidenza (casi di infezione/100 pazienti): 29 in rianimazione (Ippolito, 1985) 13,6 in chirurgia generale e toracica (Greco, 1987)

MODALITÀ DI TRASMISSIONE:

314 MODALITÀ DI TRASMISSIONE Trasmissione da persona a persona (da malato a malato, da personale sanitario a malato o viceversa). É la più frequente modalità di trasmissione delle infezioni ospedaliere. Riconosce nelle mani del personale la via più rilevante di trasmissione. Possibile anche la trasmissione per via aerea ravvicinata (attraverso le goccioline di tosse, starnuti e fonazione) o a distanza (poco frequente in ospedale, tranne che per la tubercolosi e la polmonite da aspergilli). Esposizione di pazienti ad una fonte comune di infezione Spesso causa di episodi epidemici, é dovuta frequentemente alla contaminazione di strumenti medico-chirurgici o prodotti terapeutici o alimentari (es. sangue, liquidi di infusione, cibi, aria condizionata, acqua ecc.). Può dipendere inoltre dall’esposizione ad una fonte umana che infetta contemporaneamente più persone.

MODALITÀ DI TRASMISSIONE:

315 MODALITÀ DI TRASMISSIONE Forme esogene : ingresso di microrganismi importati dall’esterno (visitatori, personale sanitario, malati stessi). In questi casi il contagio è interumano o attraverso veicoli (alimenti e strumentazioni) Forme endogene : sviluppo di un’infezione provocata da germi patogeni opportunisti. Si verifica soprattutto nei soggetti immunodepressi (ad es. infezione della ferita chirurgica da flora batterica presente nello stesso paziente

MALATO OPERATORE SANITARIO:

316 MALATO OPERATORE SANITARIO SUPERFICI ARREDI STRUMENTAZIONE ARIA ACQUA MALATO LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI BARRIERA (GUANTI) S ANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E DISINFEZIONE

IL RUOLO DELL’AMBIENTE:

317 IL RUOLO DELL’AMBIENTE Per molti anni si è ritenuto che la carica microbica ambientale rappresentasse un consistente fattore di rischio nella genesi delle infezioni ospedaliere Alla fine degli anni ‘70 studi specifici dimostrarono per la prima volta la mancanza di associazione significativa tra livelli di carica microbica ambientale e frequenza di infezioni ospedaliere Tuttavia un ruolo è documentato in alcune situazioni specifiche: trasmissione per via aerea della tubercolosi; trasmissione per via aerea dello stafilococco aureo in sala operatoria; trasmissione per via aerea delle infezioni da aspergilli; trasmissione di Legionella pneumophila attraverso il sistema idrico; Controlli microbiologici ambientali non sono di routine ma sono riservati ai casi di epidemie intraospedaliere

ALERT MICRORGANISMS-MICRORGANISMI SENTINELLA:

318 ALERT MICRORGANISMS-MICRORGANISMI SENTINELLA 1) MRSA, GRSA/GISA (stafilococchi antibiotico-resistenti) 2) Enterococco vancomicina - intermedio o resistente 3) Streptococco pn. penicillino intermedio o resistente 4) Enterobatteri ESBL (produttori di beta-lattamasi) 5) Qualsiasi germe multiresistente (sens. 1 solo antibiotico) 6) Bacilli alcool acido resistenti 7) Clostridium difficile 8) Legionella (antigene urinario) 9) Neisseria meningitidis (siti sterili) (REGIONE EMILIA ROMAGNA, 2007 )

ALERT MICRORGANISMS-MICRORGANISMI SENTINELLA:

319 ALERT MICRORGANISMS-MICRORGANISMI SENTINELLA L’isolamento di questi microrganismi è considerato un evento sentinella (di allarme) da parte del reparto di provenienza e richiede interventi immediati per: Limitare la diffusione di germi pericolosi (es tbc) Limitare la diffusione di germi antibiotico-resistenti

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 1:

320 PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 1 Infezioni delle vie urinarie (IVU) Rappresentano circa il 40% delle infezioni acquisite in ospedale e sono nella maggior parte dei casi conseguenza del cateterismo urinario. Possono essere sintomatiche o asintomatiche. Si distinguono casi di: batteriuria asintomatica (i più frequenti); cistite o pielonefrite (3% dei pazienti cateterizzati); batteriemia (0,5% dei pazienti cateterizzati). Fattori predisponenti: anomalie del tratto urinario, diabete, condizioni di immunodepressione, uso di cistoscopi o altri strumenti diagnostici o terapeutici per l’apparato genitourinario.

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 2:

321 PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 2 Infezioni della ferita chirurgica Vengono acquisite in camera operatoria durante l’intervento chirurgico e sono generalmente di tipo purulento. La loro frequenza è correlata al tipo di intervento: intervento pulito: non consecutivo a trauma, senza interessamento del tratto respiratorio, digerente o genitourinario intervento contaminato: conseguente a trauma aperto, con interessamento degli organi suddetti, specie se con spandimento dei contenuti

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 3:

322 PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 3 Infezioni delle basse vie respiratorie (polmoniti ospedaliere) Insorgono generalmente in pazienti in gravi condizioni cliniche ricoverati in terapia intensiva e sono gravate da un’alta mortalità. Le principali fonti di infezione sono rappresentate da: flora endogena del paziente; attrezzature respiratorie: ventilazione meccanica (contaminazione dei nebulizzatori utilizzati per l’umidificazione dei gas); strumenti per la rianimazione; fonti ambientali (contaminazione dell’aria).

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 4:

323 PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI - 4 Infezioni sistemiche (batteriemie, sepsi) Sono dovute al fatto che la maggior parte dei pazienti in ospedale riceve una terapia infusionale (per somministrazione di liquidi, farmaci, nutrizione parenterale etc.). In circa 1/3 dei pazienti le emocolture sono negative ed è difficile identificare un sito di infezione definito .

Slide 324:

324 Colonizzazione del raccordo Colonizzazione della cute FLUIDO CONTAMINATO SITO DI INSERIMENTO CONTAMINATO DIFFUSIONE EMATICA MANI DEL PERSONALE Potenziali sorgenti di contaminazione dei dispositivi intravascolari

INFEZIONI OSPEDALIERE: LA SITUAZIONE IN ITALIA:

325 INFEZIONI OSPEDALIERE: LA SITUAZIONE IN ITALIA In Italia non è ancora stato attivato un sistema di sorveglianza nazionale (ossia una rilevazione corrente dei casi di infezione ospedaliera). Da numerosi studi emerge che circa 500mila pazienti su 9 milioni e mezzo di ricoverati l'anno sono affetti da un'infezione contratta in ospedale. Vale a dire che una percentuale compresa tra il 5 e il 17% dei pazienti ospedalizzati si ammala ogni anno di un'infezione e il 3% di questi ultimi ne muore . Infezioni da catetere, seguite da polmoniti e setticemie sono le più diffuse.

STUDI ITALIANI DI PREVALENZA E INCIDENZA:

326 STUDI ITALIANI DI PREVALENZA E INCIDENZA Nel 2000 un’attività di sorveglianza attiva all’ospedale S. Camillo di Roma, nel reparto di cardiochirurgia ha rilevato che sui quasi 650 pazienti arruolati nei primi nove mesi di sorveglianza, si sono verificate 74 infezioni ospedaliere ( incidenza dell’11,5%). Un’indagine di prevalenza condotta dal 12 al 24 novembre 2001 in 18 unità operative di chirurgia e 8 di terapia intensiva e rianimazione (area critica), per complessivi 568 posti-letto ha rilevato un tasso di prevalenza pari al 6,6% I risultati di altri studi italiani effettuati nel 2001 stimano un numero di infezioni ospedaliere che va da 450 mila a 700 mila casi ogni anno (soprattutto infezioni urinarie, seguite da infezioni della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi). Un dato che si traduce in una incidenza del 5-8%

LE INFEZIONI NOSOCOMIALI - Un costo evitabile -:

327 LE INFEZIONI NOSOCOMIALI - Un costo evitabile - I costi legati alle infezioni nosocomiali in Italia: Ricoveri (totale) : 9 milioni / anno Infezioni nosocomiali: 500 mila / anno (4-5% del totale) Tasso di mortalità: 2% Degenza “extra”: 2-8 giorni Onere finanziario: 2.5 MILIONI  /anno Le infezioni nosocomiali pertanto sono prevenibili e l’adozioni di pratiche assistenziali “sicure” ne comporta una riduzione pari al 35% Rappresentano un indicatore della qualità dell’assistenza prestata in ospedale (Numero I.O./1000 dimissioni)

LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE:

328 LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Profilassi diretta Denuncia (non è obbligatoria per legge ma lo diventa negli ospedali in cui opera una commissione di controllo) Accertamento diagnostico Isolamento Disinfezione Sterilizzazione Importante l’individuazione dei pazienti maggiormente suscettibili per applicare scrupolosamente tutte le pratiche utili a limitare il rischio

ASSUNTI DI BASE DELLA PREVENZIONE:

329 ASSUNTI DI BASE DELLA PREVENZIONE Tutti i pazienti e il personale ospitano microrganismi Tutte le secrezioni e i tessuti possono essere contaminati da microrganismi patogeni provenienti da altri pazienti, dal personale, dai visitatori La base per il controllo delle infezioni ospedaliere è l’applicazione delle misure individuali volte a limitare la trasmissione da uomo a uomo La misura più importante è il lavaggio delle mani Fondamentale è la conoscenza delle vie di trasmissione Tutto lo staff che assiste il paziente deve contribuire all’obiettivo di proteggere il paziente

ASSUNTI DI BASE DELLA PREVENZIONE:

330 ASSUNTI DI BASE DELLA PREVENZIONE Il Ministero della Salute afferma che 1/3 di queste infezioni sono prevenibili con misure di prevenzione anche semplici, come il lavaggio delle mani degli operatori. Il 70% dipende dalle condizioni cliniche dei pazienti e dall’antibiotico resistenza dei microrganismi Dal punto di vista organizzativo è dimostrato che la presenza di un Comitato Ospedaliero per il Controllo delle Infezioni, la presenza di un buon sistema di sorveglianza e l’attività di almeno una infermiera addetta al controllo delle infezioni, riduce sensibilmente il rischio dei pazienti

MISURE GENERALI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE:

331 MISURE GENERALI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Limitazione degli interventi assistenziali non necessari Utilizzazione di presidi in grado di ridurre il rischio (monouso) Pratiche ottimali di assistenza al paziente Asepsi nell’assistenza al paziente cateterizzato Adeguato lavaggio delle mani Adeguata disinfezione e sterilizzazione delle attrezzature Adeguata pulizia dell’ambiente Adeguato isolamento dei pazienti infetti Uso razionale degli antibiotici Interventi strutturali sistemi di ventilazione in sala operatoria sistemi di ultrafiltrazione dell’aria in reparti a rischio

APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA:

332 APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Idoneo spettro d’azione Tempistica (terapie in ritardo sono inutili) Grado di esposizione della sede di infezione (basse concentrazioni sono causa di fallimenti terapeutici e di resistenze) Appropriatezza dosaggio, frequenza di somministrazione e durata della terapia Monitoraggio concentrazioni plasmatiche dell’antibiotico

COSTI DELLE TERAPIE ANTIBIOTICHE DI ASSOCIAZIONE:

333 COSTI DELLE TERAPIE ANTIBIOTICHE DI ASSOCIAZIONE Libanore, 2005)

PROFILASSI INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA:

334 PROFILASSI INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA Scelta dell’antibiotico secondo linee-guida (evitare molecole di ultima generazione, es. cefalosporine III generazione) Inizio somministrazione non prima di 30-60 minuti dall’intervento Durata della somministrazione nel maggior parte dei casi non oltre le 24 h dopo la fine dell’intervento (tranne chirurgia toracica e cardiochirurgia) Somministrazioni prolungate non hanno efficacia e contribuiscono all’emergere di ceppi resistenti

LA SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE:

335 LA SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Per “sorveglianza” si intende un sistema formale di raccolta, analisi ed interpretazione dei dati relativi alle infezioni. La sorveglianza rappresenta quindi non solo un mezzo per descrivere quanto si verifica in ospedale ma anche uno strumento di prevenzione

RIFERIMENTI NORMATIVI:

336 RIFERIMENTI NORMATIVI Riferimenti normativi principali: 2 Circolari del Ministero della Salute n. 52 del 20/12/1985: Lotta contro le infezioni ospedaliere n. 8 del 10/2/1988: Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza Tali provvedimenti individuano come essenziali i seguenti elementi: costituzione in ciascun ospedale di un Comitato per la Lotta contro le Infezioni Ospedaliere; attivazione di un sistema di sorveglianza; definizione di linee guida locali per la prevenzione e formazione del personale alla adozione delle stesse.

I COMITATI PER LA LOTTA CONTRO LE INFEZIONI OSPEDALIERE (C.L.I.O.):

337 I COMITATI PER LA LOTTA CONTRO LE INFEZIONI OSPEDALIERE (C.L.I.O.) Componenti del Comitato e del Gruppo Operativo La normativa non dà indicazioni precise sulla composizione, che dipende anche dall’organizzazione del singolo ospedale e raccomanda le seguenti figure professionali Comitato Direttore sanitario Medico infettivologo Dirigente servizio infermieristico Infermiere epidemiologo Gruppo Operativo Medico di Direzione sanitaria Medico microbiologo 1 o più infermieri professionali specificamente formati Un rappresentante del servizio di Farmacia ospedaliera o un farmacologo clinico

I COMITATI PER LA LOTTA CONTRO LE INFEZIONI OSPEDALIERE (C.L.I.O.):

338 I COMITATI PER LA LOTTA CONTRO LE INFEZIONI OSPEDALIERE (C.L.I.O.) Funzioni: definizione delle strategie di lotta (obiettivi, sistema di sorveglianza, misure di prevenzione, risorse necessarie); verifica e valutazione dei programmi di sorveglianza e controllo; formazione del personale. Il Comitato ha funzioni di indirizzo e di pianificazione della sorveglianza Il Gruppo operativo ha il compito di scrivere i protocolli operativi e di avviare gli interventi

I COMITATI PER LA LOTTA CONTRO LE INFEZIONI OSPEDALIERE (C.L.I.O.):

339 I COMITATI PER LA LOTTA CONTRO LE INFEZIONI OSPEDALIERE (C.L.I.O.) Regolamento Il Comitato deve riunirsi almeno una volta ogni 3 mesi Inviare al DG i verbali delle riunioni Essere informato sulla situazione igienico-sanitaria Il Gruppo operativo deve intervenire sui casi di infezione e prendere decisioni senza aspettare che si riunisca il Comitato Deve applicare i protocolli operativi che sono stati stabiliti Deve comunque riferire al Comitato gli interventi attuati

L’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO:

340 L’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO E’ una delle figure istituite dalla normativa che ha ridefinito completamente la figura dell’infermiere (Legge 42 del 1999) E’ una figura chiave del programma di sorveglianza e controllo, ha una formazione specifica e non deve essere coinvolto nella cura dei pazienti per escludere ogni influsso soggettivo sull’analisi la Circolare n. 8/88 definisce un rapporto ottimale posti letto/Infermiere addetto al Controllo delle Infezioni (ICI) di 250-400 per ogni figura infermieristica a tempo pieno. Tra le altre competenze vi sono l’educazione/insegnamento delle pratiche assistenziali La modificazione dei comportamenti Il controllo su isolamento/disinfezione e sterilizzazione

I SISTEMI DI SORVEGLIANZA - 1:

341 I SISTEMI DI SORVEGLIANZA - 1 Sistemi di sorveglianza “ passiva ”, basati sulla notifica dei casi di infezione da parte del medico di reparto mediante una apposita scheda: l’elevata proporzione di casi non notificati e la variabilità da ospedale ad ospedale e fra diversi reparti dello stesso ospedale rende non agevole l’interpretazione dei dati raccolti. Sistemi di sorveglianza “ attiva ” dei casi da parte di figure responsabili della sorveglianza attraverso l’esame periodico di fonti informative diverse (cartella clinica, cartella infermieristica, ecc.).

Slide 342:

342 SISTEMI DI SORVEGLIANZA - 2 Sorveglianza attraverso i dati di laboratorio Consiste nel rilevare sistematicamente i i dati degli accertamenti microbiologici diretti o indiretti fatti sui campioni biologici (sangue, urine etc.), in particolare per determinate categorie di microrganismi multiresistenti (microrganismi “alert”). Permette di identificare aumenti improvvisi degli isolamenti di un particolare germe o di un germe multiresistente. I dati di laboratorio devono essere integrati da informazioni cliniche sul paziente (scheda di accompagnamento del campione)

L’IMPORTANZA DEL LABORATORIO NELLA SORVEGLIANZA DELLE I.O.:

343 L’IMPORTANZA DEL LABORATORIO NELLA SORVEGLIANZA DELLE I.O. Metodi per un rapido e preciso riconoscimento dei microrganismi responsabili Metodi colturali (terreni di coltura selettivi) Metodi immunologici (disponibilità di test specifici per determinati antigeni): es. antibiogramma Metodi molecolari (procedure per l’identificazione del genotipo del microrganismo mediante analisi del DNA) Sistemi di mantenimento dei ceppi (ceppoteca)

IL RUOLO DELLA FARMACIA OSPEDALIERA NEL CONTROLLO DELLE I.O.:

344 IL RUOLO DELLA FARMACIA OSPEDALIERA NEL CONTROLLO DELLE I.O. La Farmacia Ospedaliera riveste un ruolo privilegiato nella lotta alle Infezioni Ospedaliere e all’antibioticoresistenza rappresentando un importante anello di congiunzione tra il Clinico e il Laboratorio di Microbiologia. Essa è in grado d’incrociare i dati di consumo degli antibiotici con i riscontri microbiologici osservati nell’ambito delle diverse Unità Operative. I dati sul consumo di antibiotici vanno interpretati in rapporto alle resistenze esistenti ed emergenti Prontuario Ospedaliero locale per l’impiego corretto degli antibatterici (uso di molecole costose e complesse)

SISTEMI DI SORVEGLIANZA - 3:

345 SISTEMI DI SORVEGLIANZA - 3 Sorveglianza attraverso studi di prevalenza ripetuti Consiste nel rilevare in modo “puntuale” la prevalenza di infezioni nei pazienti ricoverati. Idealmente la rilevazione dovrebbe essere effettuata in tutto l’ospedale in un solo giorno. Nella pratica tutti i pazienti di un reparto devono essere studiati in un giorno, mentre diversi reparti possono essere studiati in giorni diversi ma comunque in un arco di tempo limitato. La ripetitività dell’indagine aumenta l’attendibilità delle stime Può essere sufficiente per ospedali relativamente piccoli mentre per i grandi ospedali deve essere integrato da altri metodi

SISTEMI DI SORVEGLIANZA - 4:

346 SISTEMI DI SORVEGLIANZA - 4 Sorveglianza continuativa di reparti ad alto rischio Vengono sottoposti a sorveglianza continuativa i reparti a prevedibile elevata incidenza di infezioni per la gravità dei pazienti ricoverati e/o per l’alta frequenza di esecuzione di procedure invasive, quali reparti di terapia intensiva, ustionati, oncologia, neurochirurgia ecc. Sorveglianza orientata per problemi Quando, attraverso gli altri sistemi di sorveglianza descritti, siano stati identificati i problemi prioritari di ciascun ospedale (es. pazienti chirurgici), è utile attivare sistemi di sorveglianza mirati a tali problemi, cioè alla sorveglianza di specifiche procedure o modalità di assistenza e delle infezioni a queste associate.

MODELLI DI SORVEGLIANZA:

347 MODELLI DI SORVEGLIANZA Notifica PASSIVA Laboratorio Estesa o Totale (molto costosa) ATTIVA Mirata Reparti a rischio Obiettivi specifici

CONSIDERAZIONI SUI SISTEMI DI SORVEGLIANZA:

348 CONSIDERAZIONI SUI SISTEMI DI SORVEGLIANZA Non esiste un sistema di sorveglianza ideale: la scelta dipende dalle caratteristiche dell’ospedale e dalle risorse disponibili. Negli ospedali di piccole e medie dimensioni l’indagine di prevalenza rappresenta la scelta più economica. Negli ospedali di grandi dimensioni si potrà associare alle informazioni raccolte dal laboratorio la sorveglianza nei reparti ad alto rischio ed una sorveglianza mirata a problemi specifici La sorveglianza di base è quella sui dati di laboratorio (precoce identificazione delle epidemie) Attualmente si tende a dare la preferenza a sistemi di sorveglianza selettiva, mirati a reparti a rischio o a specifici obiettivi

INFEZIONI OSPEDALIERE: LA SORVEGLIANZA IN ITALIA:

349 INFEZIONI OSPEDALIERE: LA SORVEGLIANZA IN ITALIA Uno studio svolto dall’ISS e dall’Ospedale Spallanzani nel 2000 su tutti gli ospedali italiani con più di 300 posti letto e su un campione di quelli più piccoli ha rilevato che un CLIO è presente solo nel 50% dei 428 ospedali rispondenti, anche se il 43% ha un medico addetto, il 33% una figura infermieristica dedicata, solo un ospedale su 5 ha sia il CLIO, che il medico che l’infermiere Un sistema di sorveglianza è presente nel 39% dei presidi mentre il 14% conduce sorveglianza attiva di alcuni indicatori clinici. Anche se l’80% ha predisposto almeno un protocollo scritto, soltanto il 21% dei presidi con terapia intensiva ha protocolli per la prevenzione delle polmoniti ed il 31% degli ospedali con reparti chirurgici ha protocolli per la prevenzione delle infezioni post-operatorie.

INFEZIONI OSPEDALIERE: LA SORVEGLIANZA IN ITALIA:

350 INFEZIONI OSPEDALIERE: LA SORVEGLIANZA IN ITALIA Altri elementi emersi dalle indagini effettuate dall’ISS: Una disomogeneità territoriale, con svantaggio del Sud e delle Isole Una differenza talvolta sostanziale tra l’aver dichiarato di aver attivato un certo programma di controllo e l’avvenuta realizzazione del suddetto programma L’impossibilità di fare confronti temporali in quanto mancano dati di rilevazioni precedenti

Slide 351:

351 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE

Slide 352:

352 F1 F2 F3 F4 Fattori di rischio aspecifici Effetto multiplo Malattia A Malattia B Malattia C Modulazioni Fattori ambientali Fattori dell’ ospite

MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE:

353 MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE Condizioni morbose aspecifiche non trasmissibili, alla cui insorgenza, sulla base di una eventuale componente genetica, concorrono in varia misura fattori di rischio fisici, chimici, biologici, comportamentali. Patogenesi legata alla degenerazione dei costituenti normali dell’organismo. Caratterizzate da lungo periodo di incubazione, tendenza alla cronicizzazione e progressiva ingravescenza. Poco curabili ma prevenibili Esempi: cardiopatia ischemica, ipertensione, arteriosclerosi, tumori, artrosi, spondilite anchilosante, diabete, asma, bronchite cronica, malattie allergiche, malattie autoimmuni.

MODELLO MULTIFATTORIALE:

354 MODELLO MULTIFATTORIALE COMPONENTE GENETICA FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI E COMPORTAMENTALI PATOLOGIA

Slide 355:

355

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’ AMBIENTE:

356 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’ AMBIENTE Ambiente di vita rurale o urbano (agenti infettivi, radiazioni ionizzanti, agenti chimici) Ambiente di lavoro esposizione a sostanze tossiche Ambiente socio-economico Condizioni di vita, assistenza sanitaria, .. Ambiente culturale tradizioni religiose, stili di vita, .. Ambiente geo-climatico disponibilità, qualità dell’ acqua, condizioni climatiche

FATTORI DI RISCHIO COMPORTAMENTALI:

357 FATTORI DI RISCHIO COMPORTAMENTALI Fumo, alcool Sostanze stupefacenti Abuso di farmaci Contraccezione orale Abitudini sessuali Stress Sedentarietà Alimentazione

MALATTIE MULTIFATTORIALI:

358 MALATTIE MULTIFATTORIALI Malattie cardiovascolari Ipertensione, aterosclerosi, .. Tumori Leucemie, adenocarcinoma polmonare, .. Malattie articolari e autoimmuni Artrosi, spondilite anchilosante, .. Malattie disendocrino-dismetaboliche Diabete, iper/ipotiroidismo, obesita’, ... Malattie dell’ apparato respiratorio Asma, bronchite cronica, .. Malattie neuro-psichiatriche Schizofrenia, psicosi, nevrosi, .. Atopia Allergie alimentari, riniti, ..

MORTALITÀ PER GRANDI GRUPPI DI CAUSE ANNO 2003: TOTALE:

359 MORTALITÀ PER GRANDI GRUPPI DI CAUSE ANNO 2003: TOTALE

PREVENZIONE DELLE MALATTIE MULTIFATTORIALI - 1:

360 PREVENZIONE DELLE MALATTIE MULTIFATTORIALI - 1 PREVENZIONE PRIMARIA Interventi per modificare i comportamenti: educazione alla salute (tossicodipendenza, alimentazione, fumo, incidenti stradali). Ha l’obiettivo di informare sui rischi per la salute e sui mezzi per la tutela della stessa e di motivare le persone all’adozione di comportamenti sani; emanazione di norme di legge (es. contro il fumo, per l’uso obbligatorio del casco); tecniche pubblicitarie. Potenziamento delle difese dell’organismo : es. ruolo protettivo delle vitamine nei confronti del cancro

PREVENZIONE DELLE MALATTIE MULTIFATTORIALI - 2:

361 PREVENZIONE DELLE MALATTIE MULTIFATTORIALI - 2 Interventi sull’ambiente ambiente di vita : riduzione dell’inquinamento atmosferico mediante regolamentazione dell’uso degli impianti di riscaldamento, razionalizzazione del traffico automobilistico privato, incremento dell’uso dei trasporti pubblici; ambiente di lavoro : riduzione/eliminazione dell’esposizione a fattori nocivi mediante modificazione dei processi produttivi, protezione dei lavoratori mediante apposite barriere.

PREVENZIONE DELLE MALATTIE MULTIFATTORIALI - 3:

362 PREVENZIONE DELLE MALATTIE MULTIFATTORIALI - 3 PREVENZIONE SECONDARIA: SCREENING screening di massa: tumori della mammella (mammografia), cervice uterina (PAP-test), colon-retto (ricerca del sangue occulto nelle feci); screening mirato: in specifiche categorie professionali. PREVENZIONE TERZIARIA Consiste nell’effettuazione di interventi di riabilitazione (es. dopo ictus, infarto miocardico, traumi) finalizzati a prevenire le invalidità conseguenti all’evento morboso.

LO SCREENING:

363 LO SCREENING Consiste nell’applicazione di un test a persone apparentemente sane con l’intento di classificarle in relazione alla loro differente probabilità di avere o meno la malattia in questione. Il test utilizzato non è un test diagnostico ma serve solo a distinguere i soggetti che sono maggiormente a rischio di essere malati. Tali soggetti (i positivi al test) saranno oggetto di ulteriori indagini diagnostiche specifiche finalizzate a evidenziare lo stato di malattia eventualmente presente, con l’obiettivo finale di intervenire in tempo con una adeguata terapia.

Slide 364:

364

SCREENING: QUALI MALATTIE?:

365 SCREENING: QUALI MALATTIE? La malattia deve essere grave in termini di esiti negativi (mortalità o invalidità). La somministrazione di una terapia adeguata prima della comparsa dei sintomi deve garantire una significativa riduzione degli esiti rispetto alla somministrazione della stessa terapia in fase sintomatica. La frequenza della malattia nella popolazione deve essere elevata. Il periodo di incubazione deve essere sufficientemente lungo da permettere di cogliere le modificazioni biologiche determinate dall’agente causale prima che si instauri una sintomatologia conclamata.

PATOLOGIE SUSCETTIBILI DI SCREENING E RELATIVI TEST:

366 PATOLOGIE SUSCETTIBILI DI SCREENING E RELATIVI TEST Displasia congenita dell’anca Fenilchetonuria Ipertiroidismo Fibrosi cistica Ipertensione arteriosa Tumore del collo dell’utero Tumore della mammella Tumore del colon-retto Ecografia o esame clinico (manovra di Ortolani) Test di Guthrie Dosaggio di T 3 , T 4 , TSH test della tripsina immunoreattiva-IRT Misurazione pressione arteriosa Pap test Autopalpazione - Mammografia Rettosigmoidoscopia/Colonscopia

REQUISITI DEL TEST DI SCREENING:

367 REQUISITI DEL TEST DI SCREENING SENSIBILITÀ. Il test deve essere in grado di identificare il numero maggiore possibile di soggetti a rischio SPECIFICITÀ. Il test deve essere in grado di escludere il maggior numero di soggetti non a rischio PREDITTIVITÀ . Il test deve saper “predire” quanti fra i positivi al test hanno effettivamente la malattia e quanti fra i negativi sono sani (valore predittivo positivo) BASSO COSTO FACILITÀ DI SOMMINISTRAZIONE NON INVASIVITÀ ED ELEVATA ACCETTABILITÀ

SENSIBILITA E SPECIFICITA:

368 SENSIBILITA E SPECIFICITA Esito del test malati Non malati TOT T + A (veri positivi) B (falsi positivi) A + B T - C (falsi negativi) D (veri negativi) C + D TOT A + C B + D N + il test è sensibile minore è il numero dei falsi negativi + il test è specifico minore è il numero dei falsi positivi

SENSIBILITA E SPECIFICITA:

369 SENSIBILITA E SPECIFICITA

Slide 370:

370

Slide 371:

371

VALORE PREDITTIVO:

372 VALORE PREDITTIVO

TIPI DI SCREENING:

373 TIPI DI SCREENING DI MASSA. Il test è applicato ad ampie fasce di popolazione senza alcuna selezione (impegnativo e costoso ma sicuramente efficace in termini di sanità pubblica). MIRATO. Il test è applicato selettivamente a gruppi di popolazione riconosciuti più a rischio (es. donne con familiarità per tumore della mammella, portatori di poliposi familiare del colon). MULTIPLO. Applicazione simultanea di due o più test indipendenti fra loro alla stessa popolazione e nella stessa occasione. L’efficacia di uno screening si misura valutandone l’effettivo impatto in termini di riduzione degli esiti (tasso di mortalità specifico, prevalenza della malattia e delle conseguenze invalidanti).

SCREENING:

374 SCREENING

MALATTIE CARDIOVASCOLARI: GENERALITÀ:

375 MALATTIE CARDIOVASCOLARI: GENERALITÀ Includono l’angina pectoris, l’infarto miocardico (cardiopatia ischemica) e i disturbi circolatori dell’encefalo Sono tra le principali cause di morte degli adulti nei paesi industrializzati (in Italia il 44% dei decessi) I tassi di mortalità per questa patologia nei paesi industrializzati hanno mostrato negli ultimi anni una tendenza alla diminuzione Chi sopravvive a un attacco cardiaco diventa un malato cronico e comporta notevoli costi economici per la società A fronte della gravità dei dati epidemiologici ancora oggi si riscontra nella popolazione una bassa percezione del rischio cardiovascolare e poca informazione sui fattori di rischio

CARDIOPATIA ISCHEMICA:

376 CARDIOPATIA ISCHEMICA La distribuzione di frequenza mostra significative correlazioni con la distribuzione nelle popolazioni dei fattori di rischio (in particolare con i livelli di lipoproteine nel sangue) Vari fattori di rischio, in particolare la colesterolemia, la pressione arteriosa ed il fumo, sono fortemente correlati alla probabilità di sviluppare cardiopatia ischemica Vari studi sperimentali hanno evidenziato che la riduzione dei fattori di rischio è associata alla riduzione dei tassi di morbosità e mortalità

MORTALITÀ PER CARDIOPATIA ISCHEMICA:

377 MORTALITÀ PER CARDIOPATIA ISCHEMICA

MORTALITÀ PER MALATTIE CEREBROVASCOLARI:

378 MORTALITÀ PER MALATTIE CEREBROVASCOLARI

CARDIOPATIA ISCHEMICA: PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO:

379 CARDIOPATIA ISCHEMICA: PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO Dieta Elevati livelli di acidi grassi saturi nella dieta ed elevati livelli di assunzione di sale comportano un aumentato rischio di dislipidemia e ipertensione. Obesità C’è una forte correlazione tra obesità e rischio di cardiopatia ischemica (C.I.) Lipoproteine plasmatiche È documentata una associazione diretta tra livelli di colesterolo medi (soprattutto LDL-colesterolo) della popolazione ed incidenza di C.I. Esiste invece una associazione inversa tra livelli di HDL-colesterolo e rischio di C.I. Inattività fisica Diabete Ipertensione

CARDIOPATIA ISCHEMICA: PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO:

380 CARDIOPATIA ISCHEMICA: PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco L’aumento del rischio sarebbe correlato agli effetti indotti dal fumo e rappresentati da: aumento della frequenza cardiaca, aumento della contrattilità miocardica e del fabbisogno di ossigeno del cuore, riduzione della capacità di trasporto di ossigeno del sangue, aumento dei livelli di fibrinogeno, stimolo all’aggregazione piastrinica. Fattori di rischio combinati Molti dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari sono modificabili e quando sono più di uno hanno un' azione non solo addizionale ma moltiplicativa o sinergica nel determinare il rischio di malattia Fattori controversi Stress, particolari profili di personalità, fattori ereditari

FATTORI DI RISCHIO CV: ALCUNI DATI EPIDEMIOLOGICI:

381 FATTORI DI RISCHIO CV: ALCUNI DATI EPIDEMIOLOGICI Ipertensione arteriosa (pressione > 160/95) 33% degli uomini 31% delle donne Fumo di sigaretta 30% degli uomini 21% delle donne Colesterolo (colesterolo > 240mg/100ml) 22% degli uomini 26% delle donne Sovrappeso/obesità 18% degli uomini 22% delle donne www.cuore.iss.it

IN GENERALE:

382 IN GENERALE La prevalenza di ipertensione è maggiore negli uomini, tranne che al Sud in cui i valori tra i due sessi sono equivalenti Per quanto riguarda la colesterolemia i valori tendono a essere più alti nel sesso femminile, specialmente al Centro e al Sud Sia l’intolleranza al glucosio che il diabete conclamato sono più frequenti nei maschi L’abitudine al fumo è più frequente negli uomini, con maggiore divario tra i due sessi presente al Sud, mentre al Centro la proporzione di fumatori è più alta fra le donne Per quanto riguarda il sovrappeso e l’obesità la maggiore frequenza si riscontra nelle donne al Centro e al Sud e questo dato è coerente anche con la prevalenza di ipercolesterolemia Una simile coerenza presenta anche il dato relativo alla sedentarietà, che è più frequente nelle donne, particolarmente al Sud

PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA:

383 PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA Prevenzione primaria Evitare il fumo di sigaretta Adottare una corretta alimentazione: normocalorica, ricca di fibre vegetali, povera di grassi saturi (cioè di origine animale) Effettuare una regolare ed adeguata attività fisica Prevenzione secondaria Periodico controllo dei valori di colesterolemia, di LDL-colesterolo ed HDL-colesterolo ed eventualmente terapia riducente i valori Terapia antiaggregante piastrinica

Il DIABETE:

384 Il DIABETE Malattia cronica complessa causata da una mancata o insufficiente produzione di insulina o da una scarsa capacità di utilizzarla Diabete tipo 1: insulino-dipendente, più frequente in bambini e adolescenti, caratterizzato da bassa predisposizione genetica. Prevalenza: 0,4-1 per 1000. Frequenza molto elevata in Sardegna. Diabete tipo 2 : è la forma più frequente (più del 90%). Causato dall’incapacità di rispondere all’azione dell’insulina. Di natura ereditaria e prevalente negli adulti e aumenta con l’età. Si può associare a obesità, ipertensione e aumento di lipidi nel sangue. Prevalenza: 9% negli uomini; 6% nelle donne

DIABETE: COMPLICANZE:

385 DIABETE: COMPLICANZE Retinopatia diabetica (danno ai piccoli vasi) Insufficienza renale Malattie cardiovascolari (causa principale di morte nei soggetti affetti da diabete tipo 2) Neuropatia diabetica (danno ai piccoli vasi) Danni agli arti inferiori (danno ai piccoli e ai grandi vasi) Problemi in gravidanza (elevato peso alla nascita)

LA PREVENZIONE DEL DIABETE:

386 LA PREVENZIONE DEL DIABETE Prevenzione primaria Correzione obesità Correzione ipertensione Correzione iperlipemia Donne con feti macrosomici e anamnesi di diabete gestazionale Prevenzione secondaria Glicemia a digiuno e dopo “carico” di glucosio per mettere in evidenza gli intolleranti al glucosio, ad alto rischio di diventare diabetici Prevenzione terziaria Terapia insulinica riduce il rischio di gravi complicanze

LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE:

387 LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE La carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: genere, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. deve essere usata dal medico è utilizzabile su donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari

LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE:

388 LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Il rischio CV è espresso attraverso 6 livelli di rischio MCV (da I a VI): ciascun livello indica la proporzione di soggetti (su 100) che si ammalerà entro i successivi 10 anni www.cuore.iss.it

LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: DONNE NON DIABETICHE :

389 LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: DONNE NON DIABETICHE

LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: DONNE DIABETICHE:

390 LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: DONNE DIABETICHE

LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: UOMINI NON DIABETICI:

391 LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: UOMINI NON DIABETICI

LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: UOMINI DIABETICI:

392 LA CARTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE: UOMINI DIABETICI

TUMORI MALIGNI: GENERALITÀ:

393 TUMORI MALIGNI: GENERALITÀ Sulla base dei tassi di incidenza e di mortalità riscontrati negli USA si stima che la probabilità di sviluppare un cancro nel corso della vita sia del 47.1% negli uomini e del 38.4% nelle donne. La probabilità di morire di cancro nel corso della vita è stimata essere del 23.7% negli uomini e del 20.5% nelle donne. Nei paesi industrializzati i tumori più frequenti sono: nell’uomo: cancro del polmone , tumori della cute, cancro del colon-retto e cancro della prostata; nella donna: cancro della mammella , cancro del polmone, cancro del colon-retto e tumori della cute I tumori sono il risultato di alterazioni genetiche multiple causate da fattori multipli.

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 1:

394 PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 1 Fumo di tabacco Svolge un ruolo rilevante nel rischio di insorgenza del cancro di: polmone, laringe, cavità orale, esofago, vescica, pancreas, stomaco, rene. Il rischio è correlato alla durata dell’abitudine ed al numero di sigarette fumate. Il rischio degli utilizzatori delle più recenti sigarette con filtro ed a basso contenuto di catrame è minore, ma ancora presente. L’uso di sigarette a basso contenuto di nicotina aumenta il numero di aspirazioni e quindi comporta l’esposizione ad una maggiore quantità di carcinogeni . L’uso della pipa comporta un rischio minore rispetto a quello della sigaretta. Anche il fumo passivo comporta un significativo aumento del rischio di tumore. Alcool Aumenta il rischio di cancro del fegato, della bocca e dell’esofago .

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 2:

395 PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 2 Radiazioni ionizzanti Luce solare Aumenta il rischio di carcinoma basocellulare e di melanoma. Riguardo al melanoma, il rischio è maggiore per gli individui di carnagione chiara e nei soggetti che hanno riportato ustioni solari in giovane età. Farmaci Es. farmaci immunosoppressivi. Ormoni esogeni L’uso di estrogeni in menopausa aumenta il rischio di cancro dell’endometrio. Tale rischio è ridotto dall’associazione con progestinici.

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 3:

396 PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 3 Dieta Cibi affumicati e cotti sul carbone possono veicolare sostanze cancerogene. Una dieta ricca di grassi può aumentare la produzione di bile e creare nel colon un ambiente favorevole alla moltiplicazione di batteri capaci di formare sostanze cancerogene dai sali biliari. L’iperalimentazione, che conduce all’obesità, è associata al rischio di cancro dell’endometrio e della mammella, forse per una eccessiva produzione di estrogeni endogeni nel tessuto adiposo a partire dagli androgeni di origine surrenalica. La dieta ricca di frutta fresca e di vegetali crudi è associata alla riduzione del rischio di cancro in tutte le sedi. Le fibre aumentano la massa del contenuto del colon, diluendo gli eventuali carcinogeni presenti e accelerando il transito. Le vitamine C ed E inattivano i radicali liberi che possono danneggiare il DNA.

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 4:

397 PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO - 4 Agenti infettivi Il virus di Epstein-Barr, agente eziologico della mononucleosi infettiva, è correlato all’insorgenza del carcinoma nasofaringeo e forse anche del linfoma di Hodgkin. I virus epatitici B e C aumentano il rischio di carcinoma del fegato con la mediazione di una infezione cronica. Alcuni tipi di papilloma virus sono correlati al tumore della cervice uterina, della vagina e della vulva. Soggetti con infezione da HIV presentano un rischio aumentato di sarcoma di Kaposi e di linfomi. L’infezione da Helicobacter pylory può aumentare il rischio di cancro dello stomaco. Fattori riproduttivi Le donne nullipare presentano un rischio aumentato di cancro dell’ovaio, dell’endometrio e della mammella. Fattori controversi Inquinamento atmosferico

TUMORI: PREVENZIONE PRIMARIA:

398 TUMORI: PREVENZIONE PRIMARIA Evitare il fumo di tabacco Consumare alcool con moderazione Adottare le misure necessarie per ridurre l’esposizione a carcinogeni nei luoghi di lavoro Evitare l’eccessiva esposizione alla luce solare, specialmente se la carnagione è chiara e usare filtri solari Se vengono prescritti estrogeni, usare le dosi più basse per raggiungere l’obiettivo terapeutico e associare un progestinico In caso di rapporti sessuali promiscui utilizzare il condom Adottare una dieta a basso contenuto di grassi e carne e ad elevato contenuto di frutta fresca, vegetali, e fibre. Evitare carni affumicate e grigliate Ridurre il sovrappeso

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE - 1:

399 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE - 1 Epidemiologia descrittiva È il tumore a maggiore incidenza. Prima causa di morte per neoplasia nei maschi e terza nelle donne. Anno 2000: diagnosticati 34.835 nuovi casi, di cui 28.902 nei maschi e 5.931 nelle femmine; 31.176 morti, di cui 25.778 nei maschi e 5.398 nelle femmine. Sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi: 10%. Principali fattori di rischio 1. Fumo. Il rischio nei fumatori è 8-40 volte superiore a quello dei non fumatori. Il rischio è correlato a: anni di fumo, numero di sigarette fumate/die, contenuto di catrame delle sigarette. Il rischio è minore nei fumatori di sigari e pipa rispetto ai fumatori di sigarette. 2. Asbesto

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE - 2:

400 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE - 2 Prevenzione 1. Prevenzione primaria: lotta al fumo con l’obiettivo di non far acquisire alle nuove generazioni questa dipendenza (famiglia, scuola). Più difficile l’intervento sui fumatori: sottolineare che dopo 8 anni di cessazione del fumo la probabilità di ammalarsi si avvicina a quella dei non fumatori. 2. Prevenzione secondaria. Ancora non praticabile per la scarsa sensibilità dei test di screening e l’assenza di interventi capaci di modificare la storia naturale della malattia.

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TUMORE DELLA MAMMELLA:

401 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TUMORE DELLA MAMMELLA Epidemiologia È la neoplasia a maggiore incidenza e prima causa di morte per tumore nel sesso femminile. Fattori di rischio 1. Durata della vita fertile: rischio più elevato quanto più è anticipato il menarca e ritardata la menopausa 2. Età al primo parto, con aumento del rischio se il primo parto avviene dopo i 30 anni 3. Nulliparità 4. Obesità 5. Familiarità per tumore mammario 6. Precedenti carcinomi mammari Prevenzione Prevenzione primaria: evitare l’obesità Prevenzione secondaria: autopalpazione della mammella; mammografia ogni anno dopo i 50 anni.

EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON-RETTO:

402 EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON-RETTO Epidemiologia Al secondo posto per incidenza e mortalità in entrambi i sessi. Fattori di rischio Colite ulcerosa Polipi adenomatosi e poliposi familiare Alimentazione ricca di carne e povera di fibre e scarsa attività fisica sono più strettamente correlati ai tumori del colon sinistro Prevenzione Prevenzione primaria: dieta equilibrata (non più del 30% del fabbisogno calorico in grassi, minore apporto di proteine, alcolici e cibi affumicati, maggiore apporto di frutta fresca e vegetali e vitamine), maggiore attività fisica. Prevenzione secondaria: ricerca del sangue occulto nelle feci, colonscopia o sigmoidoscopia sopra i 50 anni.

Incidenza dei tumori per età in Italia:

403 Incidenza dei tumori per età in Italia

Incidenza percentuale dei primi 5 tumori per frequenza in Italia:

404 Incidenza percentuale dei primi 5 tumori per frequenza in Italia

Tumori e fasi della vita in Italia:

405 Tumori e fasi della vita in Italia

Tumori come causa di morte in Italia:

406 Tumori come causa di morte in Italia

Incidenza dei tumori: un confronto internazionale:

407 Incidenza dei tumori: un confronto internazionale Maschi Femmine

Tumori del polmone: incidenza e mortalità in Italia:

408 Tumori del polmone: incidenza e mortalità in Italia

Tumori del polmone: incidenza e mortalità nel tempo in Italia:

409 Tumori del polmone: incidenza e mortalità nel tempo in Italia

Tumori della mammella: incidenza e mortalità in Italia:

410 Tumori della mammella: incidenza e mortalità in Italia

Tumori della mammella: incidenza e mortalità nel tempo:

411 Tumori della mammella: incidenza e mortalità nel tempo

Tumori del colon: incidenza e mortalità in Italia:

412 Tumori del colon: incidenza e mortalità in Italia

Tumori del colon: incidenza e mortalità nel tempo:

413 Tumori del colon: incidenza e mortalità nel tempo

COMMENTI AI GRAFICI:

414 COMMENTI AI GRAFICI Per quanto riguarda la frequenza dei diversi tumori, al primo posto fra gli uomini si trovano i tumori della cute, mentre precedentemente il più frequente era il tumore del polmone che attualmente è terzo dopo il tumore della prostata. Nelle donne rimane sempre al primo posto il tumore della mammella, mentre sale la frequenza del tumore del polmone. Nelle età giovanili sono frequenti i linfomi non Hodgkin, il tumore del testicolo nei maschi e il tumore della tiroide nelle femmine Come cause di morte prevalgono il tumore del polmone negli uomini e il cancro della mammella fra le donne. Al secondo posto la prostata negli uomini e il tumore del polmone nelle donne Per quanto riguarda il comportamento dei diversi tumori nei rapporti fra incidenza e mortalità è possibile distinguere il caso del tumore del polmone, nel quale la differenza tra incidenza e mortalità è scarsa per la prognosi invariabilmente infausta della malattia e la non disponibilità di un test di screening, e il caso del tumore del colon e soprattutto della mammella, nei quali c’è invece un consistente divario tra i due indicatori, segno di una maggiore curabilità della malattia anche per la presenza di adeguate metodiche di screening