MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NEONATOLOGIA

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MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NEONATOLOGIA:

MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NEONATOLOGIA Dr Juan Arias Pachas Departamento de Neonatología Instituto Nacional Materno Perinatal

OBJETIVO:

OBJETIVO Asegurar una suave transición del medio acuoso intraútero a un medio seco extrauterino.

CAMBIOS EN AGUA CORPORAL Y SOLUTOS DESPUES DEL PARTO:

CAMBIOS EN AGUA CORPORAL Y SOLUTOS DESPUES DEL PARTO Al nacimiento hay una salida de líquidos del EIC al EEC. El incremento de líquidos al EEC fluye a los riñones con diuresis de agua y sales entre las 48-72 horas. La pérdida de esta agua ocasiona la pérdida de peso fisiológica en la 1ra semana de vida. El agua celular en prematuros es mayor por tal motivo la pérdida de peso es mayor. RNT pierden hasta el 10% de su peso al nacer, y en prematuros es hasta 15%. La falta de pérdida de este líquido se asocia a PCA, NEC, DBP

FUNCION RENAL:

FUNCION RENAL Los riñones tienen limitada capacidad para excretar tanto orina concentrada y diluida. La osmolaridad urinaria varía de 50 mmol /L a 600 mmol /L en prematuros. En RNT es 800 mmol /L. Osmolaridad de 300-400 mmol /L corresponde a una diuresis de 2-3 ml/kg/h Limitada capacidad para excretar y conservar sodio. El aporte de sodio se iniciará luego de asegurar diuresis inicial, disminución del sodio sérico, pérdida de peso por lo menos de 5-6% pérdida de peso.

FUNCION RENAL:

FUNCION RENAL Insuficiente suplemento de sodio después de la 1ra semana resulta en baja reserva de sodio. El prematuro tiene capacidad limitada para reabsorber sodio, tiene altas pérdidas por orina. Requerimientos de sodio de 3-5 mEq /Kg/d en prematuros luego de la 1ra semana. El sodio insuficiente puede estar asociado con pobre ganancia de peso. RNMBP con LME necesitan suplemento de sodio hasta las 32-34 semanas de EGC.

PERDIDA DE LIQUIDOS:

PERDIDA DE LIQUIDOS La pérdida de agua es por los riñones, gastointestinal (pérdidas medibles). Se pierde agua por evaporación de la piel y aparato respiratorio (pérdidas insensibles). Las PI son mayores en los prematuros, la piel contribuye con el 70% de las PI. La terapia va dirigida a prevención de excesivas PI más que reemplazo de la incrementada PI La incubadora, barreras de plástico y fuentes de calor son usados para el manejo de prematuros extremos.

PERDIDAS INSENSIBLES SEGUN PESO EN EL 1er DIA:

PERDIDAS INSENSIBLES SEGUN PESO EN EL 1er DIA PESO Al NACER PERDIDA INSENSIBLE (ml/kg/d) <1000 g 1000 – 1500 g > 1500 g 60-80 40-60 20

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES:

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES PERDIDAS INSENSIBLES AUMENTADAS Taquipnea Lesiones de piel Malformaciones quirúrgicas ( gastrosquisis , onfalocele , defecto del tubo neural) Aumento de Tº corporal: aumento de 30% de PI por cada ºC Alta Tº ambiental: aumento de 30% de PI por cada ºC. Uso de estufas y fototerapia: 50% de aumento de PI. Baja humedad ambiental Aumento de la actividad motora, llanto: aumento de 50-70% de PI

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES:

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES PERDIDAS INSENSIBLES DISMINUIDAS Uso de incubadoras Humedad de los gases inspirados en casco cefálico y ventiladores Uso de cubierta de plástico Aumentando humedad ambiental

RNT Y RN> 1500g 1er día:

RNT Y RN> 1500g 1er día Líquido inicial 60-70 ml/kg/d. Iniciar dextrosa al 10% sin electrolitos. Mantener infusión de glucosa en 4-6 mg/kg/min

RNT y PESO> 1500 g 1er día:

RNT y PESO> 1500 g 1er día 60-70 ml/kg/d Dextrosa 10% sin electrolitos. Mantener infusión de glucosa 4-6 mg/kg/min.

PREMATUROS 1000-1500 g 1er día:

PREMATUROS 1000-1500 g 1er día 80 ml/kg/d Dextrosa 10% sin electrolitos

RNT y RN PESO> 1500 g 2do día – 7mo día:

RNT y RN PESO> 1500 g 2do día – 7mo día El RN crece y recibe leche, la carga de soluto renal requiere más líquido para su excreción. El agua es requerida para pérdidas fecales y crecimiento. Incremento de 15-20 ml/kg/d hasta 150 ml/kg/d Na y K se añadirá después de 48 horas. Mantener infusión de glucosa en 4-6 mg/kg/min

PREMATUROS PESO 1000-1500 G 2do-7mo día:

PREMATUROS PESO 1000-1500 G 2do-7mo día La piel madura, disminuye en forma progresiva las PI y llegan a ser similar al final de la 1ra semana. Incrementar de 10-15 ml/kg/d hasta un máximo de 150 ml/kg/d. Na y K se añaden después de 48 horas. Mantener infusión de glucosa 4-6 mg/kg/min.

Slide 15:

RNT y Peso >1500 g Líquidos de 150-160 ml/kg/d Prematuro con peso 1000-1500 g Líquidos de 150-160 ml/kg/d Suplemento de sodio 3-5 mEq/kg hasta las 32-34 semanas.

MONITOREO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:

MONITOREO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

PESO CORPORAL:

PESO CORPORAL Peso diario usado para estimar el deficit de líquidos en el RN. RNT pierde 1-3% de peso diario, deficit acumulado a la semana 5-10%. Prematuro pierde 2-3% de peso diario con deficit acumulado de 15-20% a la semana. Insuficiente pérdida de peso en la 1ra semana será un indicador de restricción hídrica. Excesiva ganancia de peso en los primeros 7 días o después no es fisiológico.

EXAMEN CLINICO:

EXAMEN CLINICO Signos de deshidratación son inaparentes. RN con 10% de deshidratación (100 ml/kg) pueden tener ojos y fontanelas hundidas, pérdida de turgencia de la piel, oliguria. RN con 15% (150 ml/kg) o más de deshidratación tienen signos de shock (hipotensión, taquicardia, pulso débil). La corrección con líquidos y electrolitos se hará gradualmente en 24 horas.

BIOQUIMICA SERICA:

BIOQUIMICA SERICA Sodio sérico y osmolaridad del plasma son útiles para evaluar el estado de hidratación. Mantener sodio entre 135-145 mEq/L. Hiponatremia con pérdida de peso sugiere depleción de Na, amerita reemplazo de sodio. Hiponatremia con ganancia de peso sugiere exceso de agua y se restringe líquidos. Hipernatremia con pérdida de peso sugiere deshidratación y requiere corrección de líquidos en 48 horas. Hipernatremia con ganancia de peso sugiere sobrecarga de agua y sodio, se restringe líquidos y electrolitos.

DIURESIS:

DIURESIS Capacidad renal de concentrar o diluir la orina es limitada. Diuresis aceptable de 1-3 ml/kg/hr, con densidad urinaria de 1.005 a 1.012 y osmolaridad de 100-400 mosm/L.

REEMPLAZO DE LIQUIDOS:

REEMPLAZO DE LIQUIDOS Deshidratación moderada a severa serán corregidas gradualmente en 24 horas. RN en shock solución salina 10-20 ml/kg en 1 a 2 horas. Seguir corrección en 8 horas. El resto del déficit se administra en 16 horas.

HIPONATREMIA:

HIPONATREMIA Na < 130 mEq/L. Ocasionado por balance positivo de agua, descenso insuficiente del peso o ganancia de peso. Causa principal: aporte excesivo de líquidos. Hay relación inversa entre EG y filtración glomerular, se mantiene hasta las 34 semanas. Eventos asociados a secreción inadecuada de vasopresina: asfixia, EMH, HIV, dolor. Hipercapnea, hipoxia potentes estimuladores de vasopresina.

Slide 23:

Hiponatremia por balance negativo de sodio, se asocia a mayor pérdida de peso. Tardía, después de la 2da semana. Mayor excreción renal de Na por reabsorción tubular disminuida. Menor capacidad de absorción intestinal de sodio. En la evaluación considerar la natremia y variaciones del peso corporal.

CLINICA:

CLINICA Depende si la volemia está normal, disminuída o aumentada. Ganancia o disminución de peso. Signos de deshidratación o sobrecarga circulatoria. Signos cuando Na baja de 120 mEq/L. Edema cerebral: apatía, letargia, náuseas, vómitos, anorexia, compromiso de conciencia, convulsiones, coma. Hiponatremias de instalación lenta pueden ser asintomáticas o clínica sutil.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO Depende de gravedad y duración de hiponatremia. Hiponatremia sintomática y/o menor de 120 mEq/L. Restaurar Na a 125 mEq/L. mEq de Na= 125-Na actual x (0.6-0.9) x peso (kg) Corrección en 4-6 horas. En correcciones muy rápidas deterioro neurológico y desmielinización pontina. Alcanzado Na de 120 mEq/L, la corrección posterior en 24-48 horas.

Slide 26:

Hiponatremia hipovolémica, administrar ClNa 9 ‰ para restaurar la volemia y luego Dx y Na. Hiponatremia euvolémica, restricción de agua. Hiponatremia hipervolémica, restricción de agua y sodio, diuréticos

DEFICIT DE SODIO:

DEFICIT DE SODIO Na normal-Na real x (0.6-0.9) x kg peso. Calcular el Na de mantenimiento. Se suma al déficit calculado. Aportar la mitad en las primeras 6-8 horas. Control de Na y nuevo cálculo hasta lograr Na de 135-140 mEq/L.

EXCESO DE AGUA:

EXCESO DE AGUA (0.6-0.9) x kg de peso x (1 – Na real/140)= litros de agua en exceso. Restringir aporte hídrico para obtener balance negativo. Diuréticos. Aportar Na de mantenimiento.

HIPERNATREMIA:

HIPERNATREMIA Na > 150 mEq /L Resultado de déficit de agua. En prematuros balance negativo de agua. Causado por aumento de pérdidas insensibles, baja de peso. Si se asocia con aumento de peso sospechar mayor aporte de Na a la capacidad excretora renal.

CLINICA:

CLINICA Letargia . Irritabilidad neuromuscular. Fiebre. Convulsiones. Coma. Hipertonía. Hemorragia subaracnoidea .

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO Depende si se trata de una hipernatremia hipo, normo o hipervolémica . En hipovolemia grave, dar expansor de volumen. Administrar líquidos hipotónicos para llegar a Na normal en 48 horas. La corrección no debe superar los 10-12 mEq /L por dia por riesgo de edema cerebral. En sobrecarga de Na con función renal normal se tratan con diuréticos de asa.

HIPERKALEMIA:

HIPERKALEMIA K > 6 mEq/L en RNT. K > 6.5 mEq/L en prematuros < 1000 g. Factores que favorecen: asfixia, acidosis metabólica, daño tisular, hemólisis. Excreción renal disminuida. Filtración glomerular disminuida (prematuro) en los primeros días de vida. Acidosis metabólica disminuye secreción tubular, disminuye el flujo plasmático renal.

Slide 33:

Presente en las primeras 24 horas en RN con factores de riesgo. RNMBP en los primeros 3 días de vida. Desplazamiento del K intracelular al extracelular por actividad disminuída de la bomba de Na-K. Excreción tubular disminuida

CLINICA:

CLINICA Puede ser inadvertida. Debilidad muscular, parestesias, parálisis. ECG: onda T picuda, aumento del intervalo P-R, QRS ancho, fibrilación ventricular.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO Suspender aporte de K. Estabilización eléctrica del miocardio: gluconato de calcio 10% 1-2 ml/kg IV. Corrección de acidosis metabólica: bicarbonato de sodio 1-2 mEq /kg IV. Infusión de glucosa 10% 2-4 ml/kg/hora con insulina (10UI/100 ml) a 1 ml/kg/hora. Furosemida 1mg/kg IV. Nebulización con salbutamol 0.3 ml en 3.5 de suero fisiológico

HIPOKALEMIA:

HIPOKALEMIA K < 3.5 mEq /L. Debido a ingesta insuficiente o pérdidas aumentadas. Hipokalemia sin pérdida de K corporal total ocurre por movimiento del extracelular al intracelular. Clínica: letargia , confusión, tetania, ileo , paresia . ECG: onda T deprimida, depresión segmento ST, aparición onda U, intervalo QT prolongado.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO Reposición lenta. De preferencia reposición oral. Hipokalemia leve: 3-5 mEq/kg diario. Hipokalemia grave o sintomática, infusión rápida, velocidad de KCl 0.3 mEq/kg IV.

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