Intérêts et limites du test Quantiféron

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Intérêts et limites du test Quantiféron:

Intérêts et limites du test Quantiféron Soutenance DCEM 2 du 03/02/11 – Faculté de Médecine Angers Référents pédagogiques : Dr. PARÉ et Dr. JOLY-GUILLOU Equipe étudiante : Laure SALOMON, Esther ATTAL, Charlotte MORIN, Typhaine BOUCHE

les principes du test Quantiféron:

l es principes du test Quantiféron Défense cellulaire Défense immune: impliquant les T-lymphocytes Le test QuantiFERON ®-TB Gold IT est un test basé sur le principe même de la réponse immunitaire de l’organisme face à la présence du bacille de Kock. 3 protéines mycobactériennes , sont présentes sur le Bacilles tuberculeux: ESAT-6, CFP-10 et TB7.7 Ces 3 protéines sont hautement spécifiques du complexe tuberculosis et absentes de toutes les souches de BCG et de la plupart des mycobactéries non tuberculeuses, à l´exception de M. KANSASII, M. SZULGAI et M. MARINUM.

les principes du test Quantiféron:

l es principes du test Quantiféron Reconnues par les lymphocytes T de l’organisme La génération et la sécrétion de cytokine, IFN-γ par les lymphocytes T. Détection de la sécrétion d´ interferon -γ (IFN-γ) par les lymphocytes T est mesurée par une analyse de l’activité enzymatique à l’aide du test immunologique ELISA (Enzyme- Linked Immunosorbent Assay ).

les principes du test Quantiféron:

l es principes du test Quantiféron QuantiFERON -TB Gold®

La technique:

La technique Le résultat est donné en pg /ml ou IU (unité internationale ) d'IFN γ. Le résultat est rendu de façon qualitative : -positif(pour toute réponse d´IFN-g au tube antigène TB significativement supérieure à la valeur zéro de IFN-γ IU/ml), -négatif, - indéterminé.

Les indications:

Les indications 1) Enquête autour d'un cas : uniquement chez les adultes de plus de 15 ans. 2) lors de l' embauche des professionnels de santé et pour ceux qui travaillent dans un service à risque: c'est à dire dans les mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations sur l'IDR. 3) Pour aider au diagnostic des f ormes extrapulmonaires de la tuberculose-maladie, souvent difficiles à étiqueter 4) Avant la mise en route d'un traitement par anti-TNFα. Si le résultat du test est positif, il est possible de mettre en route un traitement antituberculeux en fonction des autres éléments disponibles.

Les indications:

Les indications Intérêts: Ce test ne nécessite qu'une seule visite. Plus rapide (résultat obtenu en moins de 24 heures), Il est contrôlé en laboratoire (ne dépend d’aucun observateur) Fournit un résultat objectif et reproductible qui ne porte à aucune interprétation fondée sur les facteurs de risque relatifs au patient préalablement exposé à la tuberculose. Ce test est insensible à la présence antérieure d'un vaccin BCG et à la plupart des autres mycobactéries(évite les faux positif de l’IDR). Sensibilité et spécificité + élévé que l’IDR

Les indications:

Les indications TABLEAU COMPARATIF IDR/QUANTIFERON I.D.R. (test Mantoux ) quantiFERON Injection de 5 UI de tuberculine intradermique Dosage d'interferon dans le sang total Lecture au bout de 72 heures Lecture dans les 24 heures Sensibilité : 73 % Sensibilité : 80 % Peu spécifique : 60% pour  population  BCG + Très spécifique : 96 % en population BCG +

Les indications:

Les indications La meilleur spécificité du test Quantiferon évite les traitements par excès que peut entraîner l’IDR ( Izoniazide 300mg/jr+ Rifampicine 600mg/jr pendant 90jours= 117,80 euros) donc un moindre coût.

Les indications:

Les indications Inconvénients : • Les résultats ininterprétables peuvent être dus à deux grandes causes : - Un problème technique : Délai entre le prélèvement et l’incubation à 37°C,Stockage du prélèvement à une température inadéquate,un mélange insuffisant du sang dans les tubes de prélèvement,un non respect du mode opératoire… - Au statut immunitaire du sujet : Age, Déficit immunitaire : lymphocytose,Immunodépression viro - ou chimio-induite : lymphocytose,I nfection intercurrente : CRP,Taux excessifs d’ IFNen circulation … - Les réponses IFN-γ peuvent être potentiellement réduites par des traitements médicaux ou bien par des maladies qui portent atteinte aux fonctions immunitaires. - Des patients souffrant d´autres infections mycobactériennes (excluant toutes les souches de BCG et de la plupart des mycobactéries non tuberculeuses connues) peuvent également présenter une sensibilité à ESAT-6, CFP-10 et TB7.7 puisque les gènes codant ces protéines sont présents dans M. KANSASII, M. SZULGAI et M. MARINUM. 1,23 Si les soupçons envers de telles infections sont justifiés, il y a lieu de procéder à des tests supplémentaires.

Les indications:

Les indications Ne fait pas la distinction entre la tuberculose–maladie et la tuberculose–infection. Ils n’ont pas encore été validés dans trois populations : les enfants; les sujets co -infectés par le VIH, et les patients mis sous immunosuppresseurs notamment sous anti-TNF . le coût du test peut représenter son inconvénient majeur(40,50 euros pour le Quantiféron contre 2,16 euros pour l’IDR). Mais celui-ci doit être comparé aux différents aspects de l’IDR : réalisation technique, seconde visite, et chimioprophylaxie en excès du fait d’une spécificité médiocre. Pas d’étalon or (standard) pour le diagnostic de l’infection latente

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique:

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique Cas clinique 1 : Il s’agit d’un patient de 86 ans venant au cabinet médical pour une asthénie depuis quelques jours et une perte de poids. Il présente un facteur de risque de contage (personne âgée). Lors de l’anamnèse, le patient nous dit qu’il n’a vraisemblablement pas été en contact avec une personne contractant la tuberculose. Le médecin suspecte tout de même une tuberculose et effectue un test quantiféron . -Si le test est positif peut-on conclure à une tuberculose et s’il est négatif peut-on exclure le diagnostic de tuberculose ? Réponse : -si le test quantiféron est négatif nous pouvons conclure que le test n’est pas contributif au diagnostic car sa sensibilité (80%) est insuffisante pour exclure une tuberculose active dans ce contexte (personne âgée). -si le test est positif, nous pouvons conclure que le patient présente bien une tuberculose en revanche l’absence d’étalon or ne permet pas de différencier si le patient présente une tuberculose active ou latente. Il s’agit dès lors d’une limite du test quantiféron . Les deux règles à retenir dans ce contexte : ---->règle n°1 : Lors d’une forte probabilité d’infection tuberculeuse latente (personnes originaires de pays à haute incidence de tuberculose, sujets âgés, professions à risque) le test quantiféron n’est pas contributif au diagnostic différentiel entre tuberculose active et tuberculose latente (absence d’étalon or) Autrement dit : Un test quantiféron positif, tout en signant la présence soit d’une tuberculose active, soit d’une tuberculose latente, ne permet pas de se prononcer sur l’activité de la maladie. ---->Règle n°2 : Si le test quantiféron est négatif lors d’une forte probabilité d’infection tuberculeuse latente (personnes originaires de pays à haute incidence de tuberculose, sujets âgés), le test n’est pas contributif au diagnostic car la sensibilité (80 %) est insuffisante pour exclure une tuberculose active.

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique:

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique Cas clinique 2 : Il s’agit d’un patient français de 18 ans, étudiant sans contage anamnestique. Le patient présente des céphalées avec photophobie. L’examen clinique montre un léger méningisme . Le médecin pense à une méningite tuberculeuse. Il effectue un test quantiféron . -Si le test est positif peut-on conclure à une méningite tuberculeuse et s’il est négatif peut-on exclure le diagnostic de tuberculose ? Réponse : - Si le test quantiféron est positif nous pouvons conclure que le patient présente bien une tuberculose en revanche l’absence d’étalon or ne permet pas de différencier si le patient présente une tuberculose active ou latente (règle n°1 ). - si le test quantiféron est négatif le patient ne présente probablement pas la tuberculose car chez un sujet immunocompétent la Se du test varie entre 78 et 100% en cas de tuberculose active. La sensibilité du test est alors trop élevée pour affirmer le diagnostic de tuberculose devant un test quantiféron négatif. ---->règle N°3 : Chez un sujet immunocompétent avec une faible probabilité d’infection tuberculeuse latente sans contage anamnestique, un test quantiféron négatif rend très improbable une tuberculose.

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique:

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique Cas clinique 3 : Il s’agit d’une patiente âgée de 46 ans française traitée pour une polyarthrite rhumatoïde par du Rituximab (patiente immunosupprimée ). Elle présente depuis six mois une asthénie, et a perdu du poids. Le médecin pense à une tuberculose et effectue un test quantiféron . -Si le test est positif peut-on conclure à une tuberculose et s’il est négatif peut-on exclure le diagnostic de tuberculose ? Réponse : - Si le test s’avère positif nous pouvons conclure que le patient présente bien une tuberculose en revanche l’absence d’étalon or ne permet pas de différencier si le patient présente une tuberculose active ou latente. - si le test s’avère négatif, le test ne sera pas contributif au diagnostic car la sensibilité du test quantiféron est inconnue chez l’immunodéprimé (risque de faux négatifs). ---->Règle n°4 : Le test quantiféron n’est pas contributif au diagnostic de tuberculose chez un sujet Immunodéprimé, il ne permet pas formellement d’exclure une tuberculose si le test est négatif. (Sensibilité du test est inconnue)

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique:

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique Cas clinique 4 : Il s’agit d’un pneumologue âgé de 35 ans exerçant en France dont l’IDR a toujours été négatif. Il a effectué une bronchoscopie chez une patiente dont il suspectait une tumeur. Il s’est avéré que cette patiente contractait une tuberculose contagieuse. La bronchoscopie avait été faite sans protection. Deux mois après la bronchoscopie le médecin effectue un IDR qui s’avère être positif. Afin de confirmer le diagnostic il effectue également un test quantiféron qui est négatif. Le patient a-t-il, devant ces résultats contradictoires la tuberculose ? Réponse : Oui il a probablement la tuberculose. Ce cas illustre une probabilité très élevée d’infection récente. Le test sanguin doit être interprété dans ce contexte. En raison d’une sensibilité estimée à 96% pour le test quantiféron , il peut donc y avoir 4% de faux négatifs. ----> règle n°5 : La possibilité de Faux négatifs doit rester à l’esprit en particulier lors d’exposition à haut risque

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique:

Intérêts et limites du test Quantiféron dans la pratique clinique Cas clinique 5 : Il s’agit d’un médecin qui exerce dans un centre anti-tuberculeux . Tous les ans il fait un IDR qui est toujours resté négatif. Dans le cadre d’une étude il fait un test quantiféron qui quant à lui s’avère être positif. L’IDR est répétée et reste négatif. - Le médecin peut- il conclure ou non à la présence d’une tuberculose ? Réponse : Oui nous pouvons considérer que ce patient a une tuberculose car la sensibilité du test quantiféron est plus élevée que celle de l’IDR. ----> Règle n°6 : Quelques sujets exposés à un cas de tuberculose contagieuse auront un IDR négatif et un test quantiféron positif. Bien que ce ne soit pas strictement basé sur des preuves, ces personnes seront considérées comme ayant une tuberculose latente, le test quantiféron ayant une meilleur sensibilité que l’IDR. ---->Règle n°7 : Pour interpréter un test quantiféron il est nécessaire de se référer au contexte clinique et anamnestique ainsi qu’à l’examen clinique. ++++

Les critères d’un examen complémentaire « idéal »:

Les critères d’un examen complémentaire « idéal » 1. Sous tendu par une ou des hypothèse(s) diagnostique(s) clinique(s) 2. Susceptible de modifier les décisions du prescripteur 3. Choisi pour sa sensibilité et sa spécificité 4. VPP et VPN connues 5. Rapports bénéfice/risque et bénifice /coût élevés 6. Conforme aux recommandations professionnelles (ANAES ou autres). 7. Bonne appréciation du niveau de preuve de son utilité clinique 8. Remplace des examens utilisés précédemment et/ou apporte un vrai progrès à la clinique

Les critères d’un examen complémentaire « idéal »:

Les critères d’un examen complémentaire « idéal » 9. Susceptible d’influer sur la décision (thérapeutique ou autre) : conséquences pratiques attendues. 10. Demande d’examen rédigée correctement ( avec au moins l’hypothèse diagnostique et la ou les conséquences pratiques attendues) 11. Bonne reproductibilité 12. Le moins opérateur dépendant possible 13. Entouré d’informations au malade : sur les conditions pratiques de sa réalisation sur les conséquences thérapeutiques attendues sur les risques à le faire et à ne pas le faire sur les délais prévisibles de sa réalisation et de ses résultats consentement éclairé du malade sur les conditions de l’annonce du résultat

Les critères d’un examen complémentaire « idéal »:

Les critères d’un examen complémentaire « idéal » 14. Non redondant avec un ou d’autres examens 15. Bonne évaluation du degré d’urgence 16. Accessibilité géographique 17. Accessibilité économique 18. Ethiquement acceptable 19. Culturellement acceptable 20. Ecologique 21. Le moins anxiogène, contraignant, pénible et invasif possible

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