disreflexia simpatico refleja

DISREFLEXIA AUTONOMICA, HIPOTENSION ORTOSTATICA : 

DISREFLEXIA AUTONOMICA, HIPOTENSION ORTOSTATICA MR2 ANDRES FLORIAN FLORIAN

Sistema Nervioso Autónomo : 

Sistema Nervioso Autónomo Uno de los principales mecanismos en mantenimiento del medio interno. SNA interactúa permanentemente con somático sin límites claros de acción entre uno y otro.

SNA: Subsistemas : 

SNA: Subsistemas Actualmente tercer subsistema: Entérico. Simpático Parasimpático

Sistema Nervioso Autónomo : 

Sistema Nervioso Autónomo SNA en control, coordinación y sincronización de actividad visceral: actividad cardiovascular proceso digestivo termorregulación metabolismo corporal secreción exócrina y endócrina

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En general, pero no siempre: Simpático Parasimpático Catabólico Anabólico

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Activación simpática: Adrenalina a torrente sanguíneo: ↑metabolismo. ↑ Presión arterial ↑ frecuencia cardíaca, ↑ Sangre en músculos esqueléticos para la huída. ↑gasto energético

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Simpático Parasimpático “Generalizado” “Local”

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Activación parasimpático: ↓inotropismo ↓frecuencia cardíaca ↑motilidad del tubo digestivo ↓reabsorción de líquidos en el tracto gastrointestinal Sistemas se enlentecen para asegurar reservas metabólicas.

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SIMPATICO PARASIMPATICO

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Simpático Parasimpático LUCHA HUIDA MIEDO CORTO PLAZO “CATABOLICO” DIGESTION CRECIMIENTO RESPUESTA INMUNE ALMACEN DE ENERGIA LARGO PLAZO “ANABOLICO”

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO : 

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático Origen: Segmentos T1 - L2, asta intermediolateral Abandonan medula por raíz anterior Luego pasan a cadena simpática paravertebral. Ganglios de la cadena simpática Ganglios prevertebrales Órganos efectores Ganglios mesentérico sup. mesent inf, aorticorenal

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático Cadena ganglionar paravertebral 3 ganglios cervicales 11 torácicos 4 lumbares cinco 4 sacros Interconexión de ganglios paravertebrales entre sí Descargas en forma difusa y generalizada 22-23 pares de ganglios

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático Todos los ganglios vertebrales están en conexión con los nervios espinales mediante ramas comunicantes. Ramas comunicantes con nervios torácicos y con 3 nervios lumbares; blanca y gris. Las demás: solo comunicantes grises

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático Fibras preganglionares: Comunicantes blancos y nervios esplácnicos Fibras pueden hacer sinapsis en ganglio prevertebral o ir arriba o abajo o pasar sin hacer sinapsis a ganglio prevertebral o hasta órgano efector. Nervios esplácnicos van hasta ganglios prevertebrales.

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático Nervios Esplácnicos: Se originan entre T6 y T9. Pasan a través de cadena simpática sin hacer sinapsis y constituyen el N. esplácnico mayor. Terminan haciendo sinapsis con ganglio celiaco (vísceras abdominales) y con células medulares glándula suprarrenal. T10-T11 : Esplácnico menor g. mesentéricos T12: Esplácnico inferior ( inconstante) g. aorticorrenal

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático Nervio Esplácnico mayor: T5- T9: Nervio descendente sobre porción ventrolateral de columna, atraviesa diafragma, hace sinapsis en ganglios semilunares plexo celiaco. Fibras del nervio esplácnico mayor pasan directamente a la medula suprarenal. Estimulación : Liberación de catecolaminas.

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático Fibras Pre sinápticas L1-L2 y de últimos segm torácicos descienden para hacer sinapsis con los ganglios lumbares y sacros. Algunas se dirigen a línea media y sobre aorta forman plexo  colat renales, espermaticas, ováricas Fibras simpáticas siguen curso como NERVIO PRESACRO Otros avanzan por paredes pélvicas y para formar con el nervio presacro y con nervios pélvicos el PLEXO HIPOGATRICO.

Sistema Nervioso Simpático : 

Sistema Nervioso Simpático De los plexos hipogástricos salen numerosos plexos secundarios: hemorroidal medio, vesical, deferencial, prostático, cavernoso del pene, útero-vaginal y cavernoso del clítoris.

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Esquema de la inervación de los órganos pélvicos

Distribución del Plexo hipogástrico : 

Distribución del Plexo hipogástrico Riñón y uréter: Plexo hipogástrico envía fibras a Ganglio aortico renal Estimulo simpático disminuye peristaltismo ureteral. Vejiga y Uretra: Función del simpático en la micción no es importante

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MICCION SIMPATICO PARASIMPATICO

Distribución del Plexo hipogástrico : 

Distribución del Plexo hipogástrico Órganos sexuales: Masculinos Motilidad del musculo liso de vías genitales masculinas es función simpática. Células pre sinápticas en segmento L1-L2. Reflejo de eyaculación Femeninos: Inervación órganos predominantemente vascular

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Organos sexuales SIMPATICO PARASIMPATICO

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO : 

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

Sistema Parasimpático (SNP) : 

Sistema Parasimpático (SNP) Neuronas preganglionares y posganglionares. Origen preganglionares: Mesencéfalo (PORCIÓN CRANEAL) y médula sacra (PORCIÓN SACRA) Porción craneal: NC: III , VII, IX, y X NC. Porción sacra: S2-S3-S4. Fibras preganglionares forman nervio pélvico. Posganglionares inervan colon distal, aparato urogenital y musculatura lisa vascular genitales externos.

Sistema Parasimpático (SNP) : 

Sistema Parasimpático (SNP) Ganglios sistema parasimpático se localizan cerca o dentro del órgano diana y la transmisión se produce por vía colinérgica (A).

Sistema Parasimpático (SNP) : 

Sistema Parasimpático (SNP) III PC: N. de Edinger –Westphal. Estimulación: Miosis. N. Salival Superior: VII PC N. Salival Inferior: IX PC La gran mayoría de fibras craneales preganglionres se distribuyen con el nervio vago (X PC) que termina en ganglios que no tienen nombre y se encuentran en vísceras torácicas y abdominales, en glándulas y en vasos sanguíneos.

DISFUNCION AUTONOMICA EN LA LESION MEDULAR : 

DISFUNCION AUTONOMICA EN LA LESION MEDULAR

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La Disfunción del SNS por LM es debida a un descenso en el control supraespinal por interrupción de vías espinales. Al producirse LM e interrumpirse control supraespinal del SNA; período de shock medular . Paralelamente a este estado ; características hipotensión arterial y reflejo bradicárdico

Disfunción autonómica en Lesionado Medular : 

Disfunción autonómica en Lesionado Medular Niveles de adrenalina y noradrenalina plasmáticas y metabolitos urinarios descendidos en cuadripléjicos Vs parapléjicos inmediatamente después a lesión.

Hipotensión arterial : 

Hipotensión arterial Hipotensión arterial problema constante en pacientes con LM aguda como crónica, de mayor magnitud en cuadripléjicos y etapa aguda. Hipotensión arterial < 90 mm de Hg de PS en 68 % de cuadriplejías severas.

Hipotensión ortostática : 

Hipotensión ortostática Cambios humorales, hemodinámicos y bioquímicos por HO: Reducción retorno venoso Rápida acumulación de sangre en abdomen, mmii por privación del control de nervios esplácnicos. Ausencia de taquicardia compensadora. Liberación de catecolaminas en forma escasa y retrasada Insuficiente corrección de HO liberación hormona antidiurética  hiponatremia.

Hipotensión ortostática : 

Hipotensión ortostática HO y cambios posturales: No la presentan aquellos que ante cambios posturales desencadenan fuertes espasmos Algunos pacientes : desvanecimiento (>lesiones cervicales). Se recomiendan cambios posturales frecuentes supino a lateral, en forma pausada. Al autorizar sedestación : De forma muy lenta, vendaje elástico en mmii media hora antes y sedestando inicialmente en la cama.

Hipotensión ortostática : 

Hipotensión ortostática HO y ejercicio físico: En etapas tempranas iniciar ejercicios en cama en decúbito dorsal y laterales. Cuando sea posible adoptar posición sentado inclinado. HO e insuficiencia respiratoria: Pacientes cuadripléjicos capacidad vital disminuída. Esta condición sumada a posibles cuadros infecciosos respiratorios los hacen más lábiles de sufrir episodios de HO.

Hipotensión ortostática : 

Hipotensión ortostática HO y medicación: Muy poca medicación efectiva en HO: Midodrine ( efecto alfa adrenérgico de vida media corta) Frecuente asociación de HO con medicación instaurada para paliar otras dificultades como antidepresivos, sedantes, antiespasmódicos y antiespásticos. HO y problemas en la termorregulación: Exposición a temperaturas cálidas pueden desencadenar cuadros de HO. Adaptación a temperaturas ambientales requieren de ajustes del SNS que en las lesiones medulares altas se encuentra severamente afectado.

Hipotensión ortostática : 

Hipotensión ortostática HO y función intestinal: Distensión posprandial por comidas copiosas y rápidas; HO  posición de acostado También en m. Valsalva en defecación. En ocasiones hipertensión arterial como disreflexia autonómica por distensión rectal y a continuación HO que requiere decúbito dorsal para recuperación. HO e infecciones del tracto urinario: Cuadripléjicos no sólo cuadros de hipertensión por retención urinaria, sino presentar cuadros hipotensivos luego de vaciado intempestivo.

Medidas terapéuticas generales aconsejadas en HO : 

Medidas terapéuticas generales aconsejadas en HO Cambios frecuentes posición supina a lateral desde primeros días lesión. Vendajes elásticos en mmii, fajas abdominales, inspiraciones profundas. Adaptación progresiva a verticalidad (M/Bip) Plan de ejercicios precoces, si fx respiratoria lo permite. Evitar reposo prolongado. Cabeza elevada a 40º ya que mejora sistema de renina-angiotensina- aldosterona Evitar ingestas copiosas. Evitar esfuerzos desmedidos. Antihipotensores de vida media corta

Bradicardia, reflejo bradicárdico y paro cardíaco : 

Bradicardia, reflejo bradicárdico y paro cardíaco < 60 latidos por minuto, en el 100% con lesión cervical severa ASIA A o B, en el 71 % de lesiones cervicales ASIA C o D, y en el 13 % de pacientes con lesiones tóracolumbares. Recuperación de frecuencia cardíaca entre 2 y 6 semanas post lesión. En cuadriplejicos; eferentes parasimpáticos cardíacos están intactos con reducida actividad simpática  predisposición cuadro de bradicardia y eventualmente paro cardíaco.

Disrreflexia autonómica : 

Disrreflexia autonómica Primera referencia a disrreflexia autonómica; Sir Guttmann y Whitteridge 1947 . Distensión de una víscera desencadena fenómenos que involucran al SNA. Principal descripción corresponde a cambios cardiovasculares acontecidos por encima de la lesión.

Fisiopatología Disreflexia autonómica : 

Fisiopatología Disreflexia autonómica ESTÍMULO NOCICEPTIVO PROVENIENTE DE ÁREAS DEBAJO T6 DESCARGA MASIVA SIMPÁTICA VASOCONSTRICCIÓN POR ESPASMO ARTERIOLAR HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Fisiología Normal : 

Fisiología Normal SIMULTÁNEAMENTE IMPULSOS VÍA SIMPÁTICO TÓRACOLUMBAR PARA PRODUCIR VASODILATACIÓN COMPENSADORA PARA DISMINUIR PA. ↑PA REGISTRADA POR BARORRECEPTORES DE SENOS AÓRTICOS Y CAROTÍDEOS VÍA GLOSOFARÍNGEO Y VAGO  IMPULSOS AL CENTRO VASOMOTOR VIA VAGO  IMPULSOS AL CORAZÓN BRADICARDIA

Fisiopatología Disreflexia autonómica : 

Fisiopatología Disreflexia autonómica LESIONES ENCIMA T6 IMPULSOS VÍA VAGO LLEGAN A DESTINO BRADICARDIA NO RESPUESTAS SIMPÁTICAS TÓRACOLUMBARES PARA COMPENSAR PA NO VASODILATACIÓN POR DEBAJO NIVEL LESIÓN HIPERTENSIÓN + BRADICARDIA ESTIMULO NOXICO

Clínica de disreflexia autonómica : 

Clínica de disreflexia autonómica Uno o más de los sgntes síntomas: Elevación PA: sistólica y diastólica. Elevación 20 -40 mm de Hg ; sg DA Bradicardia. Cefalea pulsátil. Sudoración por encima lesión, espec. en cara, cuello, hombros. Piloerección por encima de lesión. Ruboración de piel en cara, cuello, hombros. Congestión nasal. Visión borrosa. Ansiedad.

Causas potenciales de disreflexia autonómica : 

Causas potenciales de disreflexia autonómica Aparato urinario Distensión vesical Sonda obstruida Cateterización Instrumentación urológica Infección tracto urinario Aparato digestivo Distensión rectal Impactación Apendicitis Hemorroides Ulcera gástrica ó gastritis Instrumentación gastrointestinal

Causas potenciales de disreflexia autonómica : 

Causas potenciales de disreflexia autonómica Sistema tegumentario Prendas ó calzado ajustado Ulceras por presión Picaduras de insectos Quemaduras Contacto con objetos punzantes Sistema reproductor Coito Enfermedades de trasmisión sexual Eyaculación Compresión escrotal Epididimitis Electroeyaculación y estimulación vibratoria para inducir eyaculación Menstruación Embarazo y trabajo de parto Vaginitis

Otras posibles causas sistémicas : 

Otras posibles causas sistémicas TVP Y TEP Fracturas ó traumas Osificación Heterotópica Alcohol y cafeína en exceso Abuso de sustancias Cirugías y procedimientos quirúrgicos

Recomendaciones para disreflexia autonómica : 

Recomendaciones para disreflexia autonómica Reconocer los signos y síntomas. Control de PA. Si existen síntomas DA sin elevación de PA, igual buscar causas y removerlas. Si HTA sentar al paciente si éste está en posición supina. Buscar dispositivos constrictores y quitarlos Monitorear PA y el pulso frecuentemente

Recomendaciones para disreflexia autonómica : 

Recomendaciones para disreflexia autonómica Búsqueda causa urinaria, cateterizar, verificar si sonda permeable o no. Si hubiera que realizar cambio de sonda, instilar anestésico en jalea dentro de uretra y si es posible esperar 2 minutos. Vaciar vejiga lentamente. Monitorear PA durante drenaje. Si PA continuara elevada sospechar impactación fecal. Si presión sistólica >150 mm de Hg. considerar manejo farmacológico con antihipertensivos de corta duración.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO: Psist >150mmHg. Nifedipino (bloq.Ca+): SL 10 mg STAT. Fenoxibenzamina: VO 30-50 mg c/12h , 3d. antes prueba. CFV : c/5min. D. RECURRENTES: Terazosina (bloq. Alfa1 select) 1-10mg/d Adultos y 1-2mg para niños. Prazosina, Reserpina.

Recomendaciones para disreflexia autonómica : 

Recomendaciones para disreflexia autonómica Si impactación fecal, remover previo gel xilocaína intrarrectal y esperar 1-2 minutos. Luego; evacuación manual de heces. Si cuadro empeora colocar nuevamente gel anestésico y esperar 20 min e intentar remoción de heces. Monitorear PA cada 5 minutos. Si aun no resolvió DA buscar otras causas. Llevar registro de la causa y etiología de DA Proveer a paciente educación para reconocimiento de síntomas y resolución de DA.