tuberculosis update 2010

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

UPDATE IN TUBERCULOSIS : 

UPDATE IN TUBERCULOSIS Nattakan Plordplong Pharmacy Department Prachuapkirikhan Hospital

Slide 2: 

New Guideline In TB Case Management Fourth Edition 2010

Key changes since the third edition : 

Instead of “Diagnostic categories I–IV”, this edition uses the same patient registration groups used for recording and reporting, which differentiate new patients from those with prior treatment and specify reasons for retreatment. Key changes since the third edition

Slide 5: 

NO category, NO 2HRZ/4HR,NO 2HRZE/6HE

Registration group by outcome of most recent TB treatment : 

Registration group by outcome of most recent TB treatment

New guideline : 

New guideline New patient regimen : 2 HRZE/4HR Retreatment regimen with first line drug : 2SHRZE/HRZE/5HRE Suspect MDR: MDR regimen Cat I Cat II Cat IV

Should new pulmonary TB patients be treated with the 6-month rifampicin regimen (2HRZE/4HR) or 2-month rifampicin regimen (2HRZE/6HE)? : 

Duration of rifampicin in new patients Should new pulmonary TB patients be treated with the 6-month rifampicin regimen (2HRZE/4HR) or 2-month rifampicin regimen (2HRZE/6HE)?

Recommendation 1 New patients with pulmonary TB should receive a regimen containing 6 months of rifampicin: 2HRZE/4HR Also applies to extrapulmonary TB, except TB of the central nervous system, bone or joint for which some expert groups suggest longer therapy (Strong/High grade of evidence) Recommendation 2 The 2HRZE/6HE treatment regimen should be phased out* (Strong/High grade of evidence)

Recommendation 1 2HRZE/4HRE In populations with known or suspected high levels of isoniazid resistance, new TB patients may receive HRE as therapy in the continuation phase as an acceptable alternative to HR (Weak/Insufcient evidence, expert opinion) : 

Initial regimen in countries with high levels of isoniazid resistance Recommendation 1 2HRZE/4HRE In populations with known or suspected high levels of isoniazid resistance, new TB patients may receive HRE as therapy in the continuation phase as an acceptable alternative to HR (Weak/Insufcient evidence, expert opinion)

levels of isoniazid resistance in thailand : 

levels of isoniazid resistance in thailand Expert Opinion isoniazid resistance more than 10% may receive HRE as therapy in the continuation phase Thailand < 10% isoniazid resistance

Standard Regimens For New TB patients : 

Standard Regimens For New TB patients In settings where the level of isoniazid resistance among new TB cases is high and isoniazid susceptibility testing is not done (or results are not available) before the continuation phase begins) In presumed, or known, to have drug-susceptible TB who no longer recommends omission of ethambutol during the intensive phase of treatment for patients with non-cavitary, smear-negative pTB or epTB who are known to be HiV-negative. in tuberculous meningitis, ethambutol should be replaced by streptomycin.

Dosing frequency in new patients Recommendation 1 Wherever feasible, the optimal dosing frequency for new patients with pulmonary TB is daily throughout the course of therapy (Strong/High grade of evidence) Recommendation 1.1 New patients with pulmonary TB may receive a daily intensive phase followed by a three times weekly continuation phase [2HRZE/4(HR)3]provided that each dose is directly observed (Conditional/High and moderate grade of evidence) Recommendation 1.2 Three times weekly dosing throughout therapy 2(HRZE)3/4(HR)3] may be used as another alternative to Recommendation 1.1, provided that every dose is directly observed and the patient is NOT living with HIV or living in an HIV-prevalent setting (Conditional/High and moderate grade of evidence)

Dosing frequency for new TB patient : 

Dosing frequency for new TB patient

Slide 15: 

Recommendation 2 New patients with TB should not receive twice weekly dosing for the full course of treatment unless this is done in the context of formal research (Strong/High grade of evidence)

Slide 16: 

Tb treatment in persons living with HIV TB patients living in HIV prevalent settings Recommendation 1 TB patients with known positive HIV status and all TB patients living in HIV prevalent settings should receive daily TB treatment at least during the intensive phase (Strong/High grade of evidence) Remark HIV-prevalent settings are defined as countries, subnational administrative units, or selected facilities where the HIV prevalence among adult pregnant women is ≥1% or among TB patients is ≥5%

Slide 17: 

World health Organization Global Tuberculosis Control A short update to the 2009 report

Slide 18: 

Recommendation 2 For the continuation phase, the optimal dosing frequency is also daily for these patients (Strong/High grade of evidence) Recommendation 3 If a daily continuation phase is not possible for these patients, three times weekly dosing during the continuation phase is an acceptable alternative (Conditional/High and moderate grade of evidence) Recommendation 4 It is recommended that TB patients who are living with HIV should receive at least the same duration of TB treatment as HIV-negative TB patients (Strong/High grade of evidence)

Dosing frequency : 

Dosing frequency *

Treatment extension in new pulmonary Tb patients Recommendation 1 In patients treated with the regimen containing rifampicin throughout treatment, if a positive sputum smear is found at completion of the intensive phase, the extension of the intensive phase is not recommended (Strong/High grade of evidence)

Smear status at the end of the intensive phase : 

Smear status at the end of the intensive phase Poor predictor of which new patients will relapse. However, detection of a positive sputum smear remains important as a trigger for the patient assessment, quality of patient’s support and supervision and intervention promptly if necessary Continue HR and sputum monitoring on month 3 if specimen obtained at the end of month 3 is smear positive sputum culture and drug susceptibility testing should be performed

A positive sputum smear at the end of the intensive phase may indicate any of following : 

A positive sputum smear at the end of the intensive phase may indicate any of following the initial phase of therapy was poorly supervised and patient adherence was poor poor quality of anti-TB drugs doses of anti-TB drugs are below the recommended range resolution is slow because the patient had extensive cavitation and a heavy initial bacillary load; non-viable bacteria remain visible by microscopy.

Slide 23: 

Weighted mean of MDR-TB in new and retreatment TB cases from drug resistance surveys, 1994–2007 MDR in retreatment TB cases from drug resistance surveysand surveillance in 10 countrieS, 1997–2007 Previously treated patients

QUESTION 1 : 

Previously treated patients QUESTION 1 Recommendation 1 Specimens for culture and drug susceptibility testing (DST) should be obtained from all previously treated TB patients at or before the start of treatment. DST should be performed for at least isoniazid and rifampicin Recommendation 2 In settings where rapid molecular-based DST is available, the results should guide the choice of regimen

Slide 25: 

Recommendation 3 In settings where rapid molecular-based DST results are not routinely available to guide the management of individual patients, empirical treatment should be started as follows: Recommendation 3.1 TB patients whose treatment has failed or other patient groups with high likelihood of multidrug-resistant TB (MDR-TB) should be started on an empirical MDR regimen Recommendation 3.2 TB patients returning after defaulting or relapsing from their first treatment course may receive the retreatment regimen containing first-line drugs 2HRZES/1HRZE/5HRE if country-specific data show low or medium levels of MDR in these patients or if such data are unavailable

Slide 26: 

Recommendation 4 In settings where DST results are not yet routinely available to guide the management of individual patients, the empirical regimens will continue through out the course of treatment

Standard regimens for previously Treated patients depending on the availability of routine DST to guide the therapy of individual retreatment patients : 

Standard regimens for previously Treated patients depending on the availability of routine DST to guide the therapy of individual retreatment patients

Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR TB) : 

Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR TB)

DEFINATIONS : 

DEFINATIONS MDR (Multidrug resistant tuberculosis) resisted to at least H, R XDR (Extensive drug resistant tuberuculosis) strain of MDR-TB which also resisted to any one member of fluoroquinolones and one of injected anti-TB drugs : kanamycin, amikacin, capreomycin

Antituberculosis : 

Antituberculosis First line Isoniazid ( H ) Rifampicin ( R ) Pyrazinamide ( Z ) Ethambutol ( E ) Streptomycin ( S ) Second line Aminoglycosides(Inj) Kanamycin, Amikacin Fluoroquinolones Levofloxacin, Moxifloxacin Ofloxacin Cyclic polypeptides Capreomycin Serine analog Cycloserine,Terazidine Thioamide Ethionamide, Prothionamide Salicylic acid derivatives PAS

Surveillance of Drug resistance in Tuberculosis : Thailand 2006 : 

31 Total tested Mono-resistance H R E S HR HRE HRS HRSE N 1150 65 10 5 52 3 3 6 7 Pet 100.0% 5.7% 0.9% 0.4% 4.5% 0.3% 0.3% 0.5% 0.6% N 194 10 1 0 11 12 9 8 38 Pet 100.0% 5.2% 0.5% 0.0% 5.7% 6.2% 4.6% 4.1% 19.6% Surveillance of Drug resistance in Tuberculosis : Thailand 2006 SDRTB Summary of anti tuberculosis resistance as of : 7/6/2007 For : All Males & All females (0 to 99 years of age) Fully sensitive 970 84.3% 95 49.0% New Cases Previously Treated Cases Any resistance 180 15.7% 99 51.0% H + R resistance (19) (1.65%) (67) (34.54%)

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน(MDR-TB) : 

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน(MDR-TB) Pretreatment ผู้ป่วยที่ติดเชื้อวัณโรคร่วมกับ HIV ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วย MDR-TB กลุ่มเสี่ยงอื่น เช่น ผู้ป่วยตามแนวชายแดน ผู้ป่วยในเรือนจำ ผู้ป่วยที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน(MDR-TB) : 

On treatment ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2HRZE/4HR แล้วอาการไม่ดีขึ้น หลัง intensive ต่อไปอีก 1 เดือน (HRZE 3 เดือน) ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2HRZE/4HRแล้วผลการรักษาเป็นล้มเหลว ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2SHRZE/HRZE/5HRE แล้วผลเสมหะไม่เป็นลบเมื่อรักษาครบ 3 เดือน ผู้ป่วยที่รักษาด้วย 2SHRZE/HRZE/5HRE ครบ 5 เดือนยังพบเชื้อ (high risk) ผู้ป่วยที่รักษาไม่ครบขาดยาไปมากกว่า 2 เดือน แล้วกลับมาด้วยผลเสมหะเป็นบวก(high risk) ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน(MDR-TB)

ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน(MDR-TB) : 

Post treatment ผู้ป่วยที่รักษาหายแล้วกลับเป็นซ้ำภายใน 6 เดือนหลังรักษาครบ ผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน(MDR-TB)

การวินิจฉัยวัณโรคดื้อยา : 

จำเป็นต้องมีการส่ง culture และทำ drug susceptibility test ผลออกช้า ต้องรอผลประมาณ 2-4 เดือน การส่ง specimen เพื่อ culture/drug susceptibility testควรหยุดยาวัณโรคก่อน 2-3 วัน แล้วจึงเก็บ specimen ส่งตรวจ การวินิจฉัยวัณโรคดื้อยา

การดูแลเบื้องต้นระหว่างรอผล C/S : 

การดูแลเบื้องต้นระหว่างรอผล C/S CAT I (2HRZE/4HR) failure CAT4(1) 6K5OPEZ/12-18 OPEZ CAT 2 2SHRZE/HRZE/5HRE Continue CAT 1 > 5 month HR 1 อาการทางคลินิก 2 ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะ 3 ประวัติการได้รับ DOT 4 CXR 5 ความเสี่ยงต่อการดื้อยา NOTE: ไม่ควรไปใช้ CAT 2 ในกรณีที่ผู้ป่วยทานยา CAT 1สม่ำเสมอด้วยระบบ DOT ที่มีคุณภาพ เพราะน่าจะเกิดการดื้อยาแบบ primary MDR แนวทางแห่งชาติสำหรับการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน สำนักวัณโรด กระทรวงสาธารณสุข มิถุนายน 2552 รอปรับตามผล C/S *** ***

การดูแลเบื้องต้นระหว่างรอผล C/S : 

การดูแลเบื้องต้นระหว่างรอผล C/S CAT 2 (2SHRZE/HRZE/5HRE) failure CAT4(2) 6K5O(P) Et Cs (Z)/12-18 O(P) Et Cs (Z) Continue CAT 2 > 5 month HRE 1 อาการทางคลินิก 2 ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะ 3 ประวัติการได้รับ DOT 4 CXR 5 ความเสี่ยงต่อการดื้อยา แนวทางแห่งชาติสำหรับการรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน สำนักวัณโรด กระทรวงสาธารณสุข มิถุนายน 2552 รอปรับตามผล C/S *** ***

หลักการรักษาผู้ป่วยMDR TB : 

หลักการรักษาผู้ป่วยMDR TB 1 ถ้าผล susceptibility ไม่ดื้อต่อยาที่ empiric CAT4(1) และ CAT4(2) ให้ใช้ต่อไป 2 ต้องให้ยาที่เชื้อไม่ดื้อหรือไม่เคยได้มาก่อนอย่างน้อย 4 ชนิด หรือเลือกสูตรยาตามผลการทดสอบความไวต่อยาต้านวัณโรค ในทางปฏิบัติจำเป็นต้องให้ใช้ยามากขนานที่สุดที่สามารถจะมีได้ในการรักษา 3 ให้ยาฉีดอย่างน้อย 6 เดือน ถ้าดื้อ streptomycin สามารถใช้ kanamycin หรือ Amikacin ได้ แต่ถ้าดื้อ kanamycin ใช้ Amikacin ไม่ได้ 4 ใช้ยา quinolone ร่วมด้วย เช่น ofloxacin 5 บางรายสามารถใช้ Pyrazinamide ได้ 6 ระยะเวลาการรักษาต้องใช้เวลา 18 เดือนเป็นอย่างต่ำ หรือถ้าเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคอยู่เป็นระยะเวลานานต้องให้ยาต่อไปอีก 12 เดือน หลังเสมหะไม่พบเชื้อ

MDR empiric regimen : 

CAT4(1) ………………6K5OPEZ/12-18 OPEZ CAT4(2) …………..6K5O(P) Et Cs (Z)/12-18 O(P) Et Cs (Z) MDR empiric regimen

Slide 40: 

Cat 1,2

Slide 41: 

Management Side Effect Of Antituberculosis

Slide 44: 

management of cutaneous reactions itching without a rash and there is no other obvious cause symptomatic treatment with antihistamines and skin moisturizing, and continue TB treatment while observing the patient closely skin rash develop all anti-TB drugs must be stopped. Once the reaction has resolved, anti-TB drugs are reintroduced one by one, starting with the drug least likely to be responsible for the reaction (rifampicin or isoniazid) at a small challenge dose, such as 50 mg isoniazid dose is gradually increased over 3 days. This procedure is repeated, adding in one drug at a time. A reaction after adding in a particular drug identifes that drug as the one responsible for the reaction. WHO Treatment of tuberculosis guideline 2010

Rash : 

Rash response to a patient with a rash depends on its severity. The rash minor in which case antihistamines should be given for symptomatic relief, but all antituberculosis medications can be continued. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America, 2003; 52:43

Rash : 

Rash The rash major If there is a generalized erythematous rash, especially if it is associated with fever and/or mucous membrane involvement all drugs should be stoppedimmediately If the patient has severe tuberculosis, three new drugs should be started.(aminoglycoside and 2 oral agent) When the rash is substantially improved the medications can be restarted one by one, at intervals of 2–3 days. RIF should be restarted first (because it is the least likely to cause rash, and it is the most important agent), followed by INH and then EMB or PZA. If no rash appears after the first three drugs the fourth drug should not be restarted American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America, 2003; 52:43

Management of antituberculosis induce hepatitis : 

Management of antituberculosis induce hepatitis Of the first-line anti-TB drugs, isoniazid, pyrazinamide and rifampicin can all cause liver damage The management of hepatitis induced by TB treatment depends on: — whether the patient is in the intensive or continuation phase of TB treatment; — the severity of the liver disease; — the severity of the TB

Slide 48: 

All drugs should be stopped If the patient is severely ill with TB and it is considered unsafe to stop TB treatment, a non-hepatotoxic regimen consisting of streptomycin, ethambutol and a fuoroquinolone should be started. If TB treatment has been stopped, it is necessary to wait for liver function tests to revert to normal and clinical symptoms (nausea, abdominal pain) to resolve before reintroducing the anti-TB drugs.

Slide 49: 

Once drug-induced hepatitis has resolved, the drugs are reintroduced one at a time. If symptoms recur or liver function tests become abnormal as the drugs are reintro-duced, the last drug added should be stopped. Some advise starting with rifampicin because it is less likely than isoniazid or pyrazinamide to cause hepatotoxicity and is the most efective agent After 3–7 days, isoniazid may be reintroduced. In patients who have experienced jaundice but tolerate the reintroduction of rifampicin and isoniazid, it is advisable to avoid pyrazinamide.

สำนักวัณโรค กรมควบคุมวัณโรค กระทรวงสาธารณสุข กุมภาพันธ์ 2552 : 

สำนักวัณโรค กรมควบคุมวัณโรค กระทรวงสาธารณสุข กุมภาพันธ์ 2552 มีอาการทางคลินิก เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ตัวเหลือง ตาเหลือง, AST > 5 เท่าของค่าพิกัดบน โดยไม่ต้องมีอาการทางคลินิกร่วมด้วย INH 50 (1 วัน) 100 (1 วัน) 150 (1 วัน) 200 (1 วัน) 250 (1 วัน) ถ้ามีอาการปกติ และ AST ไม่เพิ่ม ให้เริ่ม Rifampicin พร้อม INH 300 mg/d RIFAMPCIN 150 (1 วัน) 300 (2 วัน) 450 (2 วัน) ถ้ามีอาการปกติ และ AST ไม่เพิ่ม ไม่ต้อง challenge Pyrazinamide เพราะยาที่เป็นปัญหาน่าจะเป็น Pyrazinamide Hepatitis

Alternative Regimen : 

Alternative Regimen If rifampicin cannot be used………………………2SHE/10HE) regimen without rifampicin is 2 months of isoniazid, ethambutol and streptomycin followed by 10 months of isoniazid and ethambutol. If isoniazid cannot be used………………………........(6-9RZE) 6–9 months of rifampicin, pyrazinamide and ethambutol If pyrazinamide cannot be used…………………..(2HRE/7HR) before the patient has completed the intensive phase, the total duration of isoniazid and rifampicin therapy may be extended to 9 months If neither isoniazid nor rifampicin can be used….8-24 EOS) the non-hepatotoxic regimen consisting of streptomycin, ethambutol and a fuoroquinolone should be continued for a total of 18–24 months.

Treatment of extrapulmonary TB and of TB in special situations : 

Treatment of extrapulmonary TB and of TB in special situations

Treatment of extrapulmonary Tb : 

Treatment of extrapulmonary Tb Pulmonary and extrapulmonary disease should be treated with the same regimens some experts recommend 9–12 months of treatment for TB meningitis and 9 months of treatment for TB of bones or joints Unless drug resistance is suspected adjuvant corticosteroid treatment is recommended for TB meningitis and pericarditis In tuberculous meningitis,ethambutol should be replaced by streptomycin. fourth edition no longer includes the option of omitting ethambutol during the intensive phase of treatment(2HRZ/4HR) for patients with extrapulmonary disease who are known to be HIV-negative

Length Of tuberculosis therapy : 

Length Of tuberculosis therapy MMWR 200352:63-64

renal failure and severe renal insuffciency : 

RIF and INH are metabolized by the liver, so conventional dosing may be used in the setting of renal insufficiency PZA is also metabolized by the liver but its metabolites may accumulate in patients with renal insufficiency EMB is about 80% cleared by the kidneys and may accumulate in patients with renal insufficiency renal failure and severe renal insuffciency MMWR 2003;52:63-64

Decrease dose or increasing the dosing interval ? : 

Decreasing the dose of selected antituberculosis drugs may not be the best method of treating tuberculosis because,although toxicity may be avoided, the peak serum concentrations may be too low. Therefore increasing the dosing interval of pyrazinamide and ethambutol are recommended and doses should be adjusted Three times per week Decrease dose or increasing the dosing interval ? MMWR 2003;52:63-64

Slide 57: 

MMWR 2003;52:63-64

pregnancy and breastfeeding : 

pregnancy and breastfeeding A pregnant woman The first line anti-TB drugs are safe for use in pregnancy With the exception of streptomycin, streptomycin is ototoxic to the fetus and should not be used during pregnancy. A breastfeeding woman should receive a full course of TB treatment. Timely and properly applied chemotherapy is the best way to prevent transmission to the baby. After active TB in the baby is ruled out, the baby should be given 6 months of isoniazid preventive therapy, Pyridoxine supplementation is recommended for all pregnant or breastfeeding women taking isoniazid

ความเสี่ยงในการเกิดวัณโรคจากการติดเชื้อวัณโรค : 

ความเสี่ยงในการเกิดวัณโรคจากการติดเชื้อวัณโรค Nelson LJ. Wells CD,Int J Tuberc Lung Dis 2004;8: 634-47

Slide 60: 

เด็กสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคปอด เสมหะ บวก/ลบ/หรือไม่ทราบผลเสมหะ ผลการประชุมผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อในเด็กและกองวัณโรค 6 กพ. 2551

ทำไมฉีด BCG ป้องกันวัณโรคในเด็กแล้วเด็กยังเป็นวัณโรค? : 

ทำไมฉีด BCG ป้องกันวัณโรคในเด็กแล้วเด็กยังเป็นวัณโรค? การฉีดวัคซีน BCG ได้ผลในการป้องกันวัณโรคในเด็ก แต่ประสิทธิภาพยังไม่เป็นที่น่าพอใจ BCG ป้องกันวัณโรคในภาพรวมได้ 50% ป้องกันวัณโรคเยื่อหุ้มสมองได้ 64% และป้องกันวัณโรคชนิดแพร่กระจายได้ 78% การฉีด BCG กระตุ้นไม่เกิดประโยชน์ เพราะไม่สามารถป้องกันวัณโรคในผู้ใหญ่ได้

Common pitfall on tuberculin test : 

Common pitfall on tuberculin test เด็กที่เคยได้รับวัคซีน BCG ตั้งแต่ตอนหลังคลอดจะพบว่าจะมีปฏิกิริยาจาการทดสอบ tuberuclin test ลดลง และหลังอายุ 5 ขวบ จะพบปฏิกิริยา tuberculin test เป็นลบได้สูง แต่ในร่างกายมีเซลล์ที่สามารถจดจำเชื้อวัณโรคได้ ดังนั้นการทดสอบในครั้งแรกอาจให้ผลลบแต่การทดสอบซ้ำ antigen จาก tuberculin จะไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันทำให้มีการตอบสนองและเมื่อทำการทดสอบใหม่จะให้ปฏิกิริยาเป็นบวก เรียกปรากฏการณ์ Booster effect ได้ ดังนั้นในการทดสอบที่ไม่แน่ใจผลการทดสอบจึงอาจจะทำการทดสอบซ้ำได้ ระยะเวลาที่ทดสอบควรห่างกันประมาณ 2 เดือน

Tuberculin test : 

Tuberculin test การทดสอบ tuberculin test เป็นการทดสอบเพื่อบอกว่าผู้ป่วยเคยได้รับเชื้อในร่างกายหรือไม่ การรับวัคซีน BCG ขณะเป็นทารกแรกเกิดจะทำให้ปฏิกิริยา Tuberculin มักจะไม่เกิน 10 มม.

authorStream Live Help