596

AtelierSédation et endoscopie digestive : 

AtelierSédation et endoscopie digestive Pr Bertrand Debaene Département d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale CHU de Poitiers, France b.debaene@chu-poitiers.fr

Les 5 points forts : 

Les 5 points forts Consultation d’anesthésie délocalisée Règles de jeûne pré-opératoire L’antibioprophylaxie, les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires Surveillance de la sédation Clinique Instrumentale L’avenir : RFE sédation pour non anesthésiste

Consultation d’anesthésie délocalisée : 

Consultation d’anesthésie délocalisée Motivations d’une anesthésie délocalisée : Recours à un établissement référent pour certaines procédures Incapacité médicale ou sociale du patient à assurer des déplacements Pression de production accrue Tentation de raccourcir le parcours des soins

Consultation d’anesthésie délocalisée : 

Délégation de l’évaluation et information : pratique codifiée retour d’infos organisé Le médecin consultant est libre de refuser ou d’accepter cette délégation Le médecin consultant doit au moins connaître la procédure envisagée Accord du patient Consultation d’anesthésie délocalisée

Slide 5: 

Contraintes sécurité et information : Communication : dossier médical, synthèse clinique Info : initiée par le consultant finalisée par le médecin réalisant l’anesthésie Visite préanesthésique +++ Quand hospitaliser le patient ? Consultation d’anesthésie délocalisée

En pratique : 

En pratique Formalisation d’un réseau de soins correspondants + opérateurs + procédures connues Eviter les procédures lourdes et les patients à risque élevé

Prise en charge ambulatoire : 

Prise en charge ambulatoire RFE 2009 (SFAR.org) Patient ASA 1 – 3 OK Pas de conduite automobile  24 heures post sédation Retour domicile avec un tiers Règles de jeûne PEG 2 – 3 heures avant anesthésie Le patient peut quitter la structure ambulatoire avant la reprise d’une alimentation orale (liquide solide)

Relation entre anesthésie/gastroentérologie : 

Relation entre anesthésie/gastroentérologie Zones frontières : Antibioprophylaxie Antiagrégants plaquettaires et/ou anticoagulants

Antibioprophylaxie : 

Antibioprophylaxie Recommandations : Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie (SFAR 1999) Recommandations de la SFED (Janvier 2004)Antibioprophylaxie et endoscopie digestive

Antibioprophylaxie : 

Antibioprophylaxie 2 situations : Patients valvulaires Prophylaxie anti-oslérienne Amoxicilline 2 g IV + Genta 1,5 mg/kg IV, H-1 Amoxicilline 1 g peros, H+6 Pas de pathologie valvulaire Antibioprophylaxie si : voies biliaires + obstacles sclérose VO ligature VO en période hémorragique gastrostomie endoscopique

Antibioprophylaxie : 

Antibioprophylaxie Divergences entre recommandations SFAR / SFED  Rédaction de protocole commun Peu importe qui prescrit ! Ce qui compte, c’est que le patient qui en a besoin reçoive le bon ATB à la bonne dose et au bon moment !!

Anticoagulant / Antiagrégant : 

Anticoagulant / Antiagrégant Recommandations conjointes SFAR/SFED 3 critères de décision : Risque hémorragique de la procédure 3 grades : Faible/Elevé Faible sans possibilité de contrôle endo Risque hémorragique inhérent au médicament Antiagrégant plaquettaire AVK Héparines Risque thrombotique lors de l’arrêt du médicament

Slide 13: 

Les combinaisons de ces trois critères sont donc multiples ! Attitude concertée entre anesthésie/endoscopie sur la stratégie sur le praticien en charge de la prescription « La poursuite d’un tel traitement n’interfère pas avec la conduite de l’anesthésie »

La sédation pour endoscopie digestive : 

La sédation pour endoscopie digestive Définition Surveillance

Profondeur de la sédation : 

Profondeur de la sédation

Echelle de Sédation : Grille MOAA/S : 

Echelle de Sédation : Grille MOAA/S

Slide 17: 

Une série de 646 080 cas 223 656 publiés 422 424 non publiés Complications graves Intubation de la trachée 11 cas Séquelles neurologiques 0 cas Décès 4 (Patients ASA 3-4) Ventilation au masque facial 489 (0,1%) sur 569,220 patients Fibroscopies hautes : 185/185 245 (0,1%) Colonoscopies : 20/142 863 (0,01%) Complications de la sédation en endoscopie digestive Douglas KR. AGA Institut 2009

Slide 18: 

Heuss LT. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1493–1501 Chez la personne âgée : risque d’hypoxie et d’hypotension +++ Complications de la sédation en endoscopie digestive

S’il y a des risques ! : 

S’il y a des risques ! Moyens de surveillance Clinique : échelle de sédation MOAA/S Paraclinique Pression artérielle non invasive Fréquence cardiaque Oxymétrie de pouls Fréquence respiratoire (capnographie ?)

Slide 20: 

Ventilation Normale Hypoventilation Apnée Monitorage de la fréquence respiratoire par capnographie Lightdale JR. Pediatrics 2006, 117: 170-8

Slide 21: 

263 sujets inclus et 247 analysés Le nombre d’évènements hypoxiques < 90% 132 dans le groupe contrôle et 69 dans le groupe capno Qadeer MA. Gastroenterology 2009, 136 :1568–76 Détection de l’hypoxie par capnographie

La sédation pour endoscopie digestive : 

La sédation pour endoscopie digestive Quel médicament ?

Slide 23: 

Maslekar S. Br J Surg 2009, 96 : 361–68 Sédation légère avec Entonox® Médicament gazeux ou IV ?

Slide 24: 

Can J Gastroenterol 2008;22(5):457-459 Midazolam et Propofol : les plus utilisés

Slide 25: 

Propofol Dose initiale: 20 à 50 mg  puis des bolus de 10 à 20 mg toutes les 2 minutes Objectif : score MOAA/S entre 3 et 5 La dose max cumulée est de l’ordre de 100 à 300 mg Midazolam Dose initiale: 0,5 à 2 mg  puis des bolus de 0,5 à 1 mg toutes les 3 minutes Objectif : score MOAA/S entre 3 et 5 La dose max cumulée est de l’ordre de 10 mg Midazolam et Propofol : schéma thérapeutique

Slide 26: 

Sipe BW. Gastrointest Endosc 2002, 55 : 815-25 Satisfaction Patient Propofol > Midazolam Mépéridine Midazolam et Propofol : quel est le meilleur ?

Slide 27: 

Midazolam Propofol Clark G. Eur Respir J 2009, 34 : 1277– 83 Midazolam et Propofol : vitesse de réveil

Slide 28: 

Qadeer MA. Clinical Gastroenterology & Hepatology 2005, 3 :1049–56 Midazolam et Propofol : les risques Hypoxie Hypotension TS : agents sédatifs traditionnels autre que le propofol

Slide 29: 

Qadeer MA. Clinical Gastroenterology & Hepatology 2005, 3 :1049–56 Midazolam et Propofol : les risques Hypotension & hypoxie TS : agents sédatifs traditionnels autre que le propofol

Slide 30: 

Heuss LT. Aliment Pharmacol Ther 2003, 17: 1493–1501 Adaptation des doses de propofol en fonction de l’âge Propofol : précautions d’utilisation

La sédation pour endoscopie digestive : 

La sédation pour endoscopie digestive Qui la fait ?

Sédation anesthésie générale : 

Sédation anesthésie générale Evolution activité anesthésie (1980-1996) AUROY Y. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1311-6 Nb actes

Anesthésie pour endoscopie digestive : 

Anesthésie pour endoscopie digestive CHU CHG Cliniques 2% 1% Gastro seule Colo  Gastro CPRE Echo-endo LIENHART A. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1347-51 n = 1 190 000/an

Taux de décès imputables à l’anesthésie : 

Taux de décès imputables à l’anesthésie Totalement imputables Partiellement imputables 1 / 10 000 1 / 100 000 1 / 1 000 000 1 / 1000 Lienhart A. Anesthesiology 2006, 105 : 1087-97

Taux de décès selon la gravité des patients : 

Taux de décès selon la gravité des patients 1 / 100 1 / 1000 1 / 10 000 1 / 100 000 1 / 1 000 000 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 1996-1999 après regroupement des cas totalement et partiellement liés à l’anesthésie 4.10-6 554.10-6 Lienhart A. Anesthesiology 2006, 105 : 1087-97

Anesthésie pour endoscopie digestive : 

Anesthésie pour endoscopie digestive Contraintes : Consultation d’anesthésie obligatoire (décret décembre 1994) Créneaux opératoires Disponibilité équipe anesthésique médecin  IADE

Démographie médecins anesthésistes : 

Démographie médecins anesthésistes

Slide 38: 

Tendance calculée par le SESI (Service des statistiques des études et des systèmes d’informations, ministère de l’Emploi et de la Solidarité) Démographie médecins hépatogastroentérologues

Anesthésie endoscopie digestive : 

Anesthésie endoscopie digestive Donc, Contrainte anesthésie Crise démographique anesthésique  prévisionnelle du nombre d’actes Maintien sécurité des patients  Procédures de sédation pour les actes invasives réalisées par des non anesthésistes !!

Rédaction pluridisciplinaire de recommandations formalisées d’expert : 

Rédaction pluridisciplinaire de recommandations formalisées d’expert HAS SFAR SFED SNFGE FRI SFD SFO SFP ….

Principes RFE Sédation : 

Principes RFE Sédation Fournir aux équipes un cadre définissant : Le contexte technique, architectural Le rôle de chaque intervenant La sélection des patients/infos patients Les protocoles thérapeutiques Les paramètres de surveillance Les pré-requis de formation Le contrat entre les équipes et le service d’anesthésie et/ou de réanimation