37. Lavado Quir�rgico y Desbridamiento

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Slide 1: 

Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Cirugía Plástica Dr. Carlos Andrés Martínez Vega Médico Residente Cirugía General Managua, 16 de Junio del 2010 Lavado Quirúrgico y Desbridamiento

Técnicas de Escisión : 

Escisión tangencial. Escisión cilíndrica. Excisión fusiforme. Técnicas de Escisión

Escisión Tangencial : 

Técnica de afeitado utilizando una hoja del bisturí con mango del nº 3 o utilizado las curetas quirúrgicas. Elimina la epidermis y dermis superior para que se de una epitelización adecuada. Herida suele curar por segunda intención y la cicatriz es mínima. Anestesia local. Realizar una limpieza de la zona junto a hemostasia. Posteriormente se realizará una cura sobre la zona. Riesgos son la persistencia lesional, el compromiso del estudio histológico o queloides en determinadas zonas . Escisión Tangencial

Escisión Tangencial : 

Extirpa de modo secuencial con un dermatomo, láminas de tejido quemado, hasta llegar a tejido subyacente sano, apto para ser injertado. Problema principal es la hemorragia en sábana que se produce. Mejor hemostasia se obtiene por presión y vendaje compresivo, coagulación con electrocauterio o ligadura de los vasos mayores y aplicación de la cobertura. Colágeno expuesto del plano dérmico estimula la coagulación. Escisión Tangencial

Escisión Cilíndrica : 

Eliminación de pequeñas piezas, de aspecto circular, con un tamaño de menos de 8 milímetros. Se realiza con un sacabocados o punch, que corta un cilindro cutáneo mediante un movimiento rotatorio. Procedimiento cómodo, la nitidez del corte en los bordes y la muestra pancutánea garantizada. Más utilizados son de 5 y 8 milímetros de diámetro. Incisión que incluye todas las capas cutáneas. Realizamos una tensión, en sentido perpendicular a las líneas de tensión, con los dedos de la mano libre al realizar la incisión, esto permitirá que la incisión será discretamente fusiforme y permitirá el cierre con sutura de manera más fácil utilizando la zona de menos diámetro. Desventajas: Pequeñas orejas de perro, posible corte de una arteria subcutánea y costo económico. Escisión Cilíndrica

Escisión Fusiforme : 

Técnica elegida para la eliminación de lesiones cutáneas más grandes. Evita los pliegues periféricos y permite un cierre sin tensión. Huso elíptico que incluye la lesión en su interior, con el eje mayor sobre las líneas cutáneas y el menor adaptado al diámetro, con una relación de 3:1 entre ambos. Incluir un margen de seguridad de 2 milímetros de piel sana en la periferia de la lesión. El eje mayor de la elipse deberá estar orientado paralelamente a la línea de tensión cutánea. Escisión Fusiforme

Escisión Intermedia : 

Escisión del tejido Exéresis de todo el espesor de la piel. Preserva el tejido celular subcutáneo. Áreas donde sea importante conservar el contorno corporal: Glándula mamaria. Tejido celular subcutáneo viable no es considerado un mal lecho receptor de injertos. Escisión Intermedia

Escisión a Fascia : 

Plano suprafascial. Ventajas: Técnica sencilla. Menor sangrado. Viabilidad de plano que se consigue. Desventajas: Lesión de nervios sensitivos. Interrupción de vías de drenaje venoso y linfático. Conveniencia de realizar colgajos para reconstruir la exposición de fascias en zonas periarticulares . Secuelas estéticas. Indicación se reserva a casos especiales debido a sus importantes efectos adversos. No debe practicarse una escisión a fascia mayor del 20% de SCT. No a cara ni a periné. Imprescindible la cobertura inmediata para evitar la desecación de la fascia. Escisión a Fascia

Desbridamiento : 

Quirúrgico. Mecánico. Autolítico. Retirar el tejido necrótico. Facilita control de la infección. Gel anestésico local sin epinefrina. Busca que la base ó fondo quede limpia. Factor de Crecimiento Recombinante (Becaplermin) mejora la tasa de curación. Desbridamiento

Generalidades : 

Tejido dañado o quemado. Necrótico o infectado. Limpia material muerto o contaminado. Incrementa capacidad del tejido de resistir infecciones. Disminuye la inflamación. Pilar básico sobre el que se fundamente la curación definitiva del proceso infeccioso. Generalidades

Generalidades : 

2 formas: Irrigación – lavado. Desbridamiento quirúrgico. Irrigación – Lavado: Arrastre mecánico de los gérmenes y materiales extraños. Suero salino fisiológico estéril sobre la herida, sin descuidar la irrigación bajo los colgajos cutáneos y recovecos de la herida. Irrigación es más efectiva si se realiza de forma intermitente o pulsátil a baja presión. Generalidades

Objetivo del Desbridamiento : 

Extirpar el tejido contaminado por bacterias, tejido extraño, células muertas o una corteza. Crear un borde limpio en la herida para disminuir la cicatrización. Auxiliar en la sanación de quemaduras o laceración por presiones muy graves: Úlceras de decúbito. Objetivo del Desbridamiento

Desbridamiento Quirúrgico : 

Mejor técnica. Retira excesos de fibrina y el tejido muerto ó avascular. Requiere de instrumental sencillo. Bisturí, fórceps y otros instrumentos. Se limpia y se desinfecta la piel que rodea. Explorar la herida con un instrumento metálico para determinar su profundidad y localizar cualquier materia extraña. Enjuagar cualquier tejido restante que haya quedado libre. Desbridamiento Quirúrgico

Desbridamiento Quirúrgico : 

Estructuras superficiales y estructuras más profundas. Tendones, nervios, arterias limitan el desbridamiento superficial. Evitar la desecación del tendón con exposición de los vasos. Requiere varias sesiones para limpiar una herida necrótica con gran eficiencia. Desbridamiento Quirúrgico

Generalidades : 

Remover todos los tejidos devascularizados e inviables, conservando los sanos. Se determina mediante el sangrado activo de los tejidos. Escisión de los bordes de la herida no es siempre necesaria, salvo que haya dudas en la viabilidad de los mismos. Dudas en la viabilidad de un tejido: “Second look”. Autores anglosajones. Segunda inspección 2 – 3 días más tarde para comprobar el estado de los tejidos. Valorar si es necesario completar el desbridamiento inicial. Revisar los tejidos de forma detallada y por planos. Franceses: Escisión electiva. Generalidades

Generalidades : 

Limitado por la hemorragia. Imposibilidad de determinar la viabilidad del tejido en una sola sesión. Debe continuar hasta llegar a un tejido sano y sangrante. Extremidades con mucho cuidado en músculos. Desbridamiento suele ser escalonado. Múltiples incisiones perpendicular al cuerpo. Generalidades

Técnica : 

Eliminar los tejidos desvitalizados, contaminados e infectados y los cuerpos extraños con bisturí, tijera. Utilizar guantes. Más de un equipo instrumental. Adecuada hemostasia. Lavar la herida con una gran cantidad de solución y drenar los espacios muertos. Vendajes. Evitar efectuar una presión prolongada y desgarro. Realizar ligaduras masivas. Efectuar electrocoagulación que provoque tapones de tejido necrótico y extensa exploración que separe planos tisulares. Técnica

Desbridamiento Mecánico : 

Utiliza líquidos a presión como agua, solución salina Normal u otros fluidos. Requiere jeringa de 30 – 50 cc y aguja de gran calibre. Puede ser método complementario del anterior. Baños de hidromasaje, el uso de jeringas y catéteres, o vendajes húmedos a secos para extraer tejido muerto o infectado. Cuando este vendaje se seca, absorbe el material dañado. Cuando el vendaje se vuelve a humedecer y se retira, alguna parte del tejido se va con él. Desbridamiento Mecánico

Desbridamiento Autolítico : 

Vendajes con hidrocoloides que retienen la humedad. Enzimas corporales, como las lisosómicas liberadas por los leucocitos, degradan las proteínas y mocopoliscáridos para que lisen los tejidos desvitalizados cubiertos por el vendaje. Se contraindican en heridas infectadas. Desbridamiento Autolítico

Factores de Riesgo : 

Sangrado. Infección. Afecciones médicas preexistentes. Tabaquismo. Diabetes. Consumo de esteroides u otros medicamentos inmunosupresores. Nutrición deficiente. Mala circulación. Trastornos inmunológicos. Factores de Riesgo

Lavado Quirúrgico : 

Examinar la superficie corporal para determinar la presencia de úlceras en evolución. Preparar todo el material necesario para la cura. Informar al paciente del procedimiento a realizar y aclarar todas sus dudas. Lavar las manos. Usar técnica estéril durante todo el procedimiento. En función del estadío en que se encuentre la lesión actuar. Lavado Quirúrgico

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Estadio 1: Lavar la zona con agua jabonosa. Aclarar con solución salina. Aplicar solución de ácidos grasos (de 1 a 3 gotas o pulverizaciones). Estadio 2: Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el lecho de la herida. Cura húmeda, secar bien la piel circundante de la lesión (nunca el lecho de la misma) y aplicar apósito hidrocoloide.

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Estadios 3 y 4: Si existe presencia de tejido necrótico, se debe eliminar bien por desbridamiento quirúrgico, aplicación de colagenasa, o favoreciendo la autolisis con hidrogel + hidrocoloide. Mejor opción es cura combinada . Recortar el tejido necrótico desde el centro hacia los bordes. Limpieza en varios días. Lecho sonrosado y libre de tejido necrótico. Registrar características de la úlcera: Medidas, aspecto, evolución e incidencias de la cura.

Cuidado de los Tejidos : 

Reducir el daño a los tejidos que son afectados directamente en la operación. Piel se sujeta con Adson dentadas. Evitar pinzar repetidamente. Manipulación suave de los tejidos. Preferimos el empleo de las manos para manipular algunos tejidos. Agujas cortantes en piel. Mejor manera de efectuar una disección en cicatriz es con bisturí para controlar el plano del tejido en cuestión. Cuidado de los Tejidos

Conclusiones : 

Lavado quirúrgico de la mano con el desbridamiento. Limpieza con solución salina y clorhexidina o solución antiséptica. Anestesia. Sala de operaciones. Hemostasia. Revaloración. Precoz. Asociado al uso de antibiótico. Conclusiones

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Un granjero de Michigan escuchó ruidos en la planta baja de su casa. Se levantó de la cama, bajó, entró a la cocina y encendió la luz: Apaga la luz papá, le dijo rápidamente su pequeño hijo Jim. Padre preguntó que estas haciendo bajo la mesa con la luz apagada: “Estoy tratando de aprender a hacer nudos sin ver, por que cuando crezca quiero llegar a ser neurocirujano”. El papá apagó la luz y se entristeció por que pensaba que su hijo Jim, con sus gruesos y callosos dedos de ordeñador, no podría llegar a ser nunca neurocirujano.

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Dr. James Leonard “Big Jim” Poppen 1903 – 1978

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El 5 de Junio de 1968, en el Ambassador Hotel de los Angeles, Robert Kennedy, aspirante a candidato presidencial de Estados Unidos, recibía un balazo en la cabeza. Jim Poppen, considerado el mejor neurocirujano del momento, volaba de Boston a los Ángeles, cuando Robert Kennedy, fallecía víctima de ese certero atentado

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Vegavisión

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Vegavisión Gracias y Éxitos

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