hta- resistante

C.A.T devant une HTA résistante François BOUSTANI : 

1 C.A.T devant une HTA résistante François BOUSTANI

La présentation comporte trois parties : 

2 La présentation comporte trois parties Le diagnostic d’une HTA résistante Le traitement d’une HTA résistante Perspective d’avenir  « le traitement endovasculaire de l’HTA résistante »

Définition d’une HTA résistante : 

3 Définition d’une HTA résistante Si PAS > 140 mmhg et/ou PAD > 90 mmhg Malgré un traitement comportant trois antihypertenseurs dont un diurétique Ce seuil est abaissé à 130/80 mmhg en cas d’un diabète, d’une insuffisance rénale et dans le post IDM

Le diagnostic d’une HTA résistante : 

4 Le diagnostic d’une HTA résistante La TA est elle réellement élevée ? Le traitement antihypertenseur est-il optimal? Existe-t-il un facteur intercurrent responsable de cette résistance ?

Première question :La TA est elle réellement élevée ? : 

5 Première question :La TA est elle réellement élevée ? Les chiffres tensionnels sont-ils réellement élevés ? 30 % d’effet blouse blanche : faire MAPA ou automesure Brassard mal adapté Le patient prend-il réellement son traitement ?

Deuxième question :La trithérapie est-elle optimale ? : 

6 Deuxième question :La trithérapie est-elle optimale ? Le traitement doit obligatoirement comporter un diurétique Les deux autres molécules doivent être associées selon les recommandations. Ces molécules doivent être aux doses maximales : Diurétiques : Les thiazidiques peuvent être majorés jusqu’à 25 mg avant de parler de résistance Bêtabloquants : les doses modérées sont suffisantes pour obtenir le plein effet Inhibiteur calcique : l’efficacité augmente avec la dose mais au prix d’effets secondaires IEC : est prescrit à la dose standard commercialisée AAII : peuvent être doublés par rapport aux doses utilisées en pratique

Troisième question :Existe-t-il un facteur intercurrent ? : 

7 Troisième question :Existe-t-il un facteur intercurrent ? Syndrome d’apnée du sommeil Prise de médicaments AINS, incluant Coxibs Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles Les vasoconstricteurs et les décongestionnants Autres La réglisse Le sel Les drogues (cocaïne) L’abus d’alcool

Recherche d’une HTA secondaire : 

8 Recherche d’une HTA secondaire Voir diaporama sur le site consacrée au bilan d’une HTA secondaire

La démarche thérapeutique : 

9 La démarche thérapeutique

Etape 1 : Renforcement des règles hygiéno-diététiques : 

10 Etape 1 : Renforcement des règles hygiéno-diététiques Il existe souvent une consommation excessive de sel ( se limiter à 6 g de Nacl sur 24 h)

Etape 2 : Majoration du traitement diurétique : 

11 Etape 2 : Majoration du traitement diurétique Si clairance rénale > 30 ml/mn : Hydrochlorothiazide de 12.5 jusqu’à 50 mg Si clairance rénale < 30 ml/mn : Furosémide de 40 jusqu’à 120 mg en trois prises pour éviter la rétention hydrosodée qui survient après la prise unique.

Etape 3 : Neutraliser l’hyperaldostéronisme primaire (20 % des HTA résistantes) : 

12 Etape 3 : Neutraliser l’hyperaldostéronisme primaire (20 % des HTA résistantes) Spirinolactone (petites doses de 12.5 à 25 mg suffisent) Amiloride (2.5 à 10 mg) a même un effet supérieur à la spirinolactone. Contre indication : si clairance < 30 ml/mn.

Etape 4 : associer soit Un alpha bloquant (Mediatensyl) Ou un central (Hyperium ou physiotens) : 

13 Etape 4 : associer soit Un alpha bloquant (Mediatensyl) Ou un central (Hyperium ou physiotens) Etape 5 : avis d’un centre spécialisé Attention : à toutes les étapes, la hantise doit être la recherche de l’hypotension orthostatique

Slide 14: 

14 Perspective d’avenir Le traitement endovasculaire de l’HTA résistante

Principe de la technique : 

15 Principe de la technique

Les modalités techniques : 

16 Les modalités techniques

Le risque : les complications du KT : 

17 Le risque : les complications du KT Hématome local Un seul cas de dissection de l’artère rénale survenant avant de délivrer les impulsions de radiofréquence Les contrôles à distance n’ont pas montré de cas de sténose de l’artère rénale

Les contre indications : : 

18 Les contre indications : Athérome de l’artère rénale Artère rénale de petit calibre ne permettant pas l’introduction du cathéter

Les indications : : 

19 Les indications : HTA résistante à une trithérapie comportant un diurétique. Insuffisance cardiaque car il y a une activation sympathique. HTA en insuffisance rénale ou en dialyse où le rein peut être à l’origine d’une aggravation de l’HTA

Les résultats : : 

20 Les résultats : Diminution de la TA : de 27 mmhg de la systolique et 17 mmhg de la diastolique à 1 ans

Autres résultats : : 

21 Autres résultats : Pas de modification de la fréquence cardiaque Pas de modification de la fonction rénale