DEUILS ET GRAND AGE

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DEMOTIVATION, PERTE ET RENONCEMENT AU PLAISIR CHEZ LE SUJET AGÉ Dr Cyril HAZIZ-THOMAS Psychiatre du Sujet âgé, Responsable UF de psychiatrie du sujet âgé et de psychogériatrie CHG Quimperlé

Démotivation, perte et renoncement au plaisirchez le sujet âgé : 

Démotivation, perte et renoncement au plaisirchez le sujet âgé Cyril Hazif-Thomas UF Psychiatrie du sujet âgé et psychogériatrie Pôle¨Psychiatrie et Géronto-Psychiatrie, Quimperlé 9ème Congrès de la Fédération Européenne Vivre son Deuil, Deuils et Grand Age, 03/10/08

Le plaisir : 

Le plaisir Ce qu’il plait à quelqu’un de faire, d’ordonner Ce qu’il juge bon, ce qu’il veut…

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Affect fondamental, un des deux pôles de la vie affective; sensation ou émotion agréable, liée à la satisfaction d’une tendance ou d’un besoin, à l’exercice harmonieux des activités vitales…

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Affect: ensemble des états impliquant des sensations de plaisir et déplaisir, ou liés à la tonalité agréable ou désagréable. Emotions: affects caractérisés par un commencement précis, liés à un objet particulier et de durée limitée dans le temps. Humeur: disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles ou instinctives, donnant à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. Passion: émotion devenue fixe et ayant subie une métamorphose dont le caractère propre est l’obsession permanente ou intermittente et le travail d’imagination qui s’ensuit.

plaisir et philosophie… : 

plaisir et philosophie… « Le plaisir est le commencement et la fin de la vie heureuse…le plaisir que nous avons en vue est caractérisé par l’absence de souffrances corporelles et de troubles de l’âme ». Epicure

… : 

… « Les plaisirs sont si proches et si indiscernables des activités que la question se pose de savoir si l’acte n’est pas la même chose que le plaisir. Vie et plaisir forment un couple et il n’est pas possible de les séparer: sans activité il n’y a pas de plaisir, et ce qui parachève toute activité, c’est le plaisir ». Aristote

Plaisir et principe… : 

Plaisir et principe… Ça (réservoir de l’énergie pulsionnelle, principe du plaisir « nécessaire à la vie »). Moi (principe de réalité lié aux frustrations). Surmoi (conscience morale, censure).

… : 

… « l’ensemble des évènements psychiques, pathologiques compris, se déroulent sous le primat du principe de plaisir ». « le but d’une pulsion est toujours la satisfaction, qui ne peut être obtenue qu’en supprimant l’état d’excitation à la source de la pulsion ».

La notion de travail de deuil : 

La notion de travail de deuil Relativement à un deuil, une séparation, il s’agit du travail psychique grâce auquel la réalité l’emporte « et il faut bien qu ’elle l’emporte, car le retour au principe de réalité, c’est aussi d’une certaine manière le retour du principe de plaisir », R. Caron. Travail qui ne se fait pas sans souffrance, de détachement des objets d’amour au cours duquel la dépression peut mettre à mal le moi dans ses possibilités d ’action (inhibition psychique) .

Et la biologie… : 

Et la biologie…

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Toutes les activités nécessaires à la survie ou susceptibles d’apporter des bénéfices biologiques sont naturellement récompensées.

L’être humain peut trouver de multiples sources de plaisir : 

L’être humain peut trouver de multiples sources de plaisir

Dopamine et élan vital… : 

Dopamine et élan vital… Envie de créer, d’agir, d’arriver, de faire l’amour, d’en savoir plus, d’aller plus loin. Désir qu’on a de faire et plaisir qu’on éprouve à le faire. = augmentation de la Dopamine.

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Stimulus GLOP active les synapses dopaminergiques dans le système méso-limbique. Baromètre naturel… 1 euro active moins la synapse que 200 euros… L’apparition d’une infirmière dans le champ visuel active déjà le système. L’attente du plaisir est déjà du plaisir. Si elle part avec votre confrère, l’activité dopaminergique chute brutalement et vous êtes mal (état transitoire de souffrance psychique). Pas de DA si pas d’incertitude (votre collègue est absent et vous êtes paranoïaque ou sûr de vous…).

Les 3 états d’activation des neurones DA : 

Les 3 états d’activation des neurones DA Désir/plaisir = ACTIVATION. (j’attends, j’ai, c’est bon…). Déception/manque = DIMINUTION. (c’est moins bon, je n’ai pas). Routine = PAS D’ACTIVITE. (les choses sont telles que je les attendais).

La routine peut-elle rendre apathique? P. Thomas et al : 

La routine peut-elle rendre apathique? P. Thomas et al L’apathie renvoie à une indifférence ou insensibilité, qui se concrétise par une attitude passive (Marin) La prise de conscience du non sens d’actes ou autres faits répétitifs a pour effet de rendre apathique Excès de routine auto-imposée, misonéisme et hypofrontalité : porte ouverte vers la mélancolie de la personne âgée Les sentiments qui l’habitent sont majoritairement négatifs et l’enferment encore plus par un processus destructeur, dans un état anhédonique et athymormique

modulation : 

modulation Le cerveau est programmé pour le plaisir mais des modulateurs physiologiques existent pour retourner à un état de neutralité à la fin du plaisir et éviter que l’absence de plaisir provoque une souffrance intolérable. (Ach, endorphines, endocannabinoides, gaba). Le stress agit aussi comme régulateur par le biais des afférences corticotropes.

La dopamine code la valeur du plaisir aux 3 niveau d’évolution du cerveau. : 

La dopamine code la valeur du plaisir aux 3 niveau d’évolution du cerveau. Son rôle général est d’organiser les comportements qui ont un but, un sens et sont susceptibles d’apporter des satisfactions. ARCHEOCORTEX (striatum ventral et nx accumbens) code les sensations en BONNES ou MAUVAISES. PALEOCORTEX (S. limbique et cingulum antérieur) code la valeur de l’émotion en PLUS OU MOINS bonne ou mauvaise. NEOCORTEX (orbitofrontal et préfrontal) organise la programmation de l’action en fonction du vécu interne (importance du besoin et valeur de l’émotion) et des éléments du contexte: ACTION et SENTIMENTS. Amygdale et hippocampe: mise en mémoire de l’expérience de plaisir ou de déplaisir.

Un départ dynonisiaque: le philosophe du ressentiment : 

Un départ dynonisiaque: le philosophe du ressentiment « Ah ! Donnez-moi au moins la démence, puissances célestes ! La démence, pour qu’enfin je croie en moi-même ! [...] Le doute me dévore, j’ai tué la loi, la loi me hante comme un cadavre un vivant ; si je ne suis plus que la loi, je suis le dernier des réprouvés. L’esprit nouveau qui est en moi, d’où vient-il sinon de vous? Prouvez-moi donc que je suis votre; seule la démence me le prouve ». Aurore, paragraphe 14 Nietzsche Idées « d’asiles de fous pour saints naufragés », qui ont « usé à la tâche leur dernier grain d’esprit »

Apathie et dépression : 

Apathie et dépression Négligence de la vie et de l’existence: de la dépression torpide (A. Fernandez-Zoïla) où prédomine un ressassement adynamique à la dépression à forme conative où prime la démotivation. Impuissance de l’expérience émotionnelle, absence d’impact émotionnel et apathie, absence de rétention mnésique chez les malades Alzheimer voire les démences préséniles.

L’apathie et l’aboulie : 

L’apathie et l’aboulie Apateia en grec ancien (En 1375, apathia en latin, même sens) pour désigner l’absence d’éprouvés, de sensibilité, l’impassibilité. Pour les Pères grecs, idée de calme psychique, d’égalité d’émotions. Différent au plan théologique du « sot » : « Celui qui par stupeur n’est ému en rien », St Thomas d’Aquin Pour K. Schneider, notion de psychopathie apathique. Souvent confondue avec l’apragmatisme. Du grec aboulia, irréflexion, irrésolution, imprudence, apparaît avec Ribot en 1883 : « leur « je veux » n’est pas aboli mais ils sont affectés par une impuissance du faire ». Quelques échelles: AES de Marin, AS de Starkstein; composante « Manifestation d’une baisse d’intérêt » dans l’échelle de dyscomportement frontal pour le diagnostic de DFT de Lebert (Lebert F. et Pasquier, 1995)

Les patients concernés : 

Les patients concernés Patients victimes de déficits cognitifs, qui: - ne disposent plus (ou peu) de la parole pour métaboliser leurs émotions, - vivent, coupés de la réalité, dans une "bulle" (psychique, familiale, institutionnelle) Sujets fragiles pour qui prendre le risque de vivre signifie prendre le risque de mourir (qui doivent donc s'économiser) 80 % des adultes très âgés vivant à la maison présente au moins une maladie chronique. Les troubles cognitifs et leurs conséquences comportementales s’ ajoutent …

Sociothérapie: définition : 

Sociothérapie: définition Groupes de thérapie relationnelle, utilisant des activités de la vie quotidienne comme médiation, avec un protocole et des principes directeurs inspirés des psychothérapies de groupe, applicables à des personnes de tous âges quelles que soient leurs performances cognitives,

La motivation: généralités : 

La motivation: généralités Pour Albert Collette, la motivation est « un terme général qui englobe tout ce qui pousse l’individu vers certains buts, certaines orientations, certaines finalités en provoquant des comportements adaptés à ses aspirations » Lien au désir, à la défascination (P. Quignard) Importance de considérer le vécu d’insatisfaction du patient « rebuté »

La motivation et le contexte économique : 

La motivation et le contexte économique Management et motivation: la matrice des motivations Théorie d’Amartya Sen: notion de capabilités qui supposent la liberté d’accomplir (donc le dépassement de la pure logique utilitariste qui réfère à la seule notion de motivation intéressée) et impliquent une logique de justice sociale: « le droit du mendiant à accéder aux conditions permettant de jouir dignement de sa vie peut légitimement être considérée comme prioritaire par rapport au déplaisir du riche propriétaire privé de son caviar », ce qui pose in fine la capacité réelle des différents secteurs de la société de participer au débat.

Motivation et élan vital : 

Motivation et élan vital La motivation comme élan de l’anticipation (J.Sutter); notion de courant, de style d’anticipation. Notions phénoménologiques d’élan vital (Bergson), de contact vital (Minkowski) L’élan animant de P. Diel. Phénomène immanent au psychisme. Pathologie de la motivation: le désordre de soi. Nervosité et banalisation Notion de durée qui inclut le biologique, de travail motivationnel dans le temps, déterminé par une remise en route des anticipations..

Les troubles de la motivation : 

Les troubles de la motivation Regroupés sous des vocables variables : perte d’initiative, d’anergie, de démotivation, d’apathie, d’émoussement affectif, d’athymhormie, de symptômes négatifs… La démotivation est la perte de la motivation, l’apathie - du grec Pathos : passion -, est la perte des sensations, des émotions, de l’intérêt face à l’environnement. L’apathie est une démotivation associée à un émoussement affectif (Marin R.S. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. Journal of Neuro Psychiatry & Clinical Neurosciences.1991; 3: 243-254) L’apragmatisme est une attitude de passivité devant la réalité liée à l’impossibilité de se représenter l’action.

Démotivation et misonéisme dans la famille, le couple âgé. : 

Démotivation et misonéisme dans la famille, le couple âgé. Le scénario démotivant consiste à ne pas changer pour ne pas mourir, par ex pour préserver l’unité familiale, mais dans ce cas comment se séparer pour faire sa mort individuelle? (P. Charazac, Symbiose et séparation dans la famille du vieillard, L’évolution Psy, 1989, 2, 54:373-386) Pour ne pas changer, dans l’espace du couple, la meilleure stratégie consiste à faire de l’autre, souvent réciproquement, la cause du non-changement: « Je ne change pas parce que tu m’en empêches!». (Malarewicz, Le couple, Laffont,1999)

Liens tardifs et plaisir dans le couple : 

Liens tardifs et plaisir dans le couple Les couples qui vont bien selon Kaplan,  les couples qui s’aiment et ont un mariage harmonieux, qui jouissent d’une relation intime et de tendresse comprenant un engagement mutuel au plaisir de l’autre et qui sont sexuellement ouverts et sans conflit important, Vont connaître une bonne adaptation aux changements physiques avec l’âge sans le moindre raté.  Le maintien d’une vie sexuelle active favorise le plus souvent la tolérance de la maladie au niveau du couple et semble améliorer le pronostic des patients déments, C. Derouesné, Psychol Neurol Vieil Maintien d’une vie intime et moindre importance du conflit par rapport à l’intimité, au plaisir (peur de perte de contrôle)… On ne se lasse pas d’aimer « Je t’embrasse au téléphone partout où tu aimes être embrassée, je te prends les seins – que j’appelle tendrement « tes nichons » comme au bon vieux temps, et, quand j’ai fini et que tu repasses l’appareil à Zofia, je l’entends me dire : « Eh bien, Monsieur, vous avez fait rire Madame Ronsac»

Conséquences de la démotivation : 

Conséquences de la démotivation Perte d’intérêt pour les activités de la vie quotidienne, du plaisir à vivre, majorant d’autant, l’apprentissage de la résignation, le désapprentissage des actes de la vie quotidienne, majoration de la dépendance exposition à terme aux risques de la dépression et de la régression. D’autres effets concernent la baisse de la vigilance et des processus attentionnels, la diminution de la persévérance, la fatigue et le désengagement de l’individu pour s’occuper d’autrui ou de lui même, la charge mentale tolérée dans les tâches cognitives

Sociothérapie: le rôle du plaisir : 

Sociothérapie: le rôle du plaisir L'investissement constitue le point d'appui essentiel du soin: les patients: sont investis , tels qu'ils sont devenus, par le thérapeute et par les membres du groupe; investissent la relation thérapeutique et, dans les limites d'un cadre protégé, peuvent prendre le risque d'investir la vie.

Apathie: quelques conséquences pratiques : 

Apathie: quelques conséquences pratiques Non adhérence aux traitements dans la démence. Non prise d’initiative dans la réalisation d’un besoin fondamental: avez-vous soif? Oui, et le malade ne boit pourtant pas (PAAP) Fréquence de l’anosognosie associée à la perte d’activité: le malade dira continuer de faire ses courses, son ménage, sa cuisine même si l’équipe de soutien à domicile a découvert un appartement sale et délabré (valeur défensive du discours frappé du sceau de l’inertie, Le Gouès, 2000)

Etude TDM de la leucoaraïose : 

Etude TDM de la leucoaraïose Le repli sur soi et les tb de la conation: Attention aux conduites de refus ou d’abandon des activités en cours, quand la personne se rebute: n’est-elle pas démotivée? Les patients détériorés ont fréquemment une augmentation marquée des symptômes abouliques (démotivation) : MICE: ralentissement psychoMoteur, diminution de l’Intérêt, difficulté à se Concentrer, et perte de l’Energie.

La démotivation et l’impuissance : 

La démotivation et l’impuissance En tant que trouble du comportement : découragement à faire, à s’engager, à anticiper En tant que mécanisme de défense face à l’avenir: je ne sais pas ce qui m’attend…ou face à une frustration présente: ce que je fais ne compte pas Qu’est-ce qui est signifiant pour elle? En tant qu’impuissance apprise face à un désir impossible ou dangereux à satisfaire (ex: critiquer) dans le but d’éliminer la souffrance face à la frustration. découragement systématique accompagné d’une sensation de fatalité: à mon âge, que voulez-vous….

Résumé phénoménologique des symptômes négatifs : 

Résumé phénoménologique des symptômes négatifs Alogie : pauvreté du discours, et de son contenu, latence accrue de la réponse. Avolition: incapacité à initier et à maintenir des activité intentionnelles; manque de soin et d’hygiène Anhédonie-asocialité Emoussement affectif Déficits attentionnels Comportement manifeste: manque d’effort, perte d’activités et d’initiative; soumission comportementale ou dépendance vis à vis des autres pour structurer l’activité; socialisation Cognition et Emotion SN dans la schizophrénie SN dans l’apathie

Résumé phénoménologique des symptômes négatifs : 

Résumé phénoménologique des symptômes négatifs Cognition Manque d ’intérêts pour apprendre de nouvelles choses, faire de nouvelles expériences. Incurie au sens ancien Persévérence, initiatives, socialisation moindre Emotion Affect inchangé Manque de réactivité émotionnelle aux événements + ou - Affect euphorique ou plat Absence d ’excitation, moindre intensité du vécu émotionnel SN dans l’apathie

Régression et vie institutionnelle: ou comment la PA s’enferme dans ses souvenirs, la régression, et/ ou se coupe du monde extérieur. : 

Régression et vie institutionnelle: ou comment la PA s’enferme dans ses souvenirs, la régression, et/ ou se coupe du monde extérieur. La régression est aussi un processus: « On voit les différences avec les nouvelles qui arrivent. Bon, elles nous parlent encore de choses qui sont concrètes. Et puis au bout de 6 mois,des fois moins, elles prennent le même mouvement que les autres et puis c’est perdu…quand j ’y pense, cette routine, c’est vraiment affolant » Pour M. Personne, l’attitude des soignants doit être supervisée afin de ne pas favoriser 1/ la soumission du malade aux ordres d’un adjudant 2/ la mise sous dépendance de l’enfant-vieillard-objet. Le type de management compte aussi: des managers « hyperstressés », croyant que « plus le stress est élevé, plus la motivation est élevée », suscitent de la démotivation, une sensation d’usure et de fatigue chez les collaborateurs.

Régression et stratégies psychosociales : 

Régression et stratégies psychosociales Les médicaments ne peuvent pas remplacer la relation humaine. Aucun médicament ne traite l’angoisse de mort. Eviter la surprotection ou la surestimation de l’autonomie lors du soin. Surprotection+++ si : - fauteuil roulant, troubles de la parole, forts déficits sensoriels Surestimation+++ si : - bonne capacité de marche, de parole mais troubles de compréhension, apraxie ou agnosie.

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La perte est une perception du manque qui dépend du tempérament de la personne et de sa relation avec le défunt […] La perte est irrémédiable… Alors que le deuil est une représentation du manque qui dépend de l’entourage familial et culturel […] Alors que le deuil évolue comme un traumatisme, selon ce qu’en feront la famille et la culture. B. Cyrulnik, De chair et d’âme, O. Jacob, Paris, 2006. Pertes et deuils, définitions

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Vieillir, c’est savoir perdre. Georges Wolinski

Démotivation, refus de la perte et souffrance (M. Juffé, Expériences de la perte, PUF, 2005) : 

Démotivation, refus de la perte et souffrance (M. Juffé, Expériences de la perte, PUF, 2005) Démotivation, refus de la perte et souffrance de maintenir seul les liens perdus (M. Juffé) Peur du changement car « peur de perdre son âme » « Car je soutiens seul ce que nous étions deux, ou trois ou dix ou cent à soutenir. Je pense à Paul Ricoeur parlant de la perte du conjoint (conjugo) et disant que l’autre reste seul sous le joug, à tirer un attelage bancal » Idée qu’il n’existe pas de mémoire purement mentale, détachée du corps: «  la perte n’est donc pas la perte du corps de l’autre en tant que tel, mais de l’âme qui nous était commune ».

Quelle représentation de la vieillesse? : 

Quelle représentation de la vieillesse? « Vieillir, c’est non point perdre déjà la vie, mais la resignifier avant d’avoir à la perdre », Jean Guillaumin

Quelle représentation de la vieillesse et de l’autonomie? : 

Quelle représentation de la vieillesse et de l’autonomie? « L’ordre général exige de l’homme qu’il ait…et il entre dans le phénomène du vieillissement social dès qu’il a » « La société de l’avoir neutralise l’individu autonome qui sous la pression de la mise en demeure d’avoir ne peut plus renvoyer au regard des autres une personnalité prospective qui se veut » J. Amery, Du vieillissement, Révolte et résignation, Payot, 1991, p 99.

Pertes et deuils : 

Pertes et deuils Pertes Pertes d ’appartenance à des groupes Pertes narcissiques Pertes d ’autorité sur le présent Perte de la syntonie Conséquences : recherche d ’une emprise plus grande (Brogli 1998). Abus de pouvoir ou de faiblesse Le refus de la perte et le refus du deuil (Pontalis J.B. 1988) Démotivation et absence de remise en question de soi, désubstantification Attachement Pertes Deuil Accueil Démotivation Aliénation Régression Dépression

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« Vivre, c’est faire le deuil de la mort »

La dépression et la démotivation : 

La dépression et la démotivation

L’anhédonie et la perte de recherche du plaisir : 

L’anhédonie et la perte de recherche du plaisir Néologisme forgé par T.Ribot (Psychologie des sentiments, 1896), elle s’opposerait à l’analgésie et indiquerait une insensibilité au plaisir. Pourtant proche de l’apathie des stoïciens, état du sage qui méprise la douleur ou ne la perçoit pas : pertinence conceptuelle? Globale dans la dépression, elle n’est pas totale chez les patients Alzheimer qui gardent généralement du goût pour les choses simples, les bons repas, la vie de famille.

Le plaisir de communiquer peut-il perdurer en psychogériatrie? : 

Le plaisir de communiquer peut-il perdurer en psychogériatrie? Malgré la dépendance Malgré la dépression Malgré le défaitisme cognitif Malgré l’absence de gratifications de reconnaissance… Malgré….

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Annonce non travaillée et bâclée du diagnostic de maladie d’Alzheimer = poser sans réfléchir une étiquette de « DEMENCE » Ratage de la relation médecin-malade REIFICATION du sujet (disparition du sujet « parlant » pour devenirobjet de soins, de peine et de préoccupations) « on l’entretient (…) en mémoire de ce qu’il a été mais on ne s’entretient plus avec lui » (J. Maisondieu)

Ex de la démotivation et de l’apathie : 

Ex de la démotivation et de l’apathie Si abandon du patient à sa dépendance, si non accueil de sa souffrance, si non disponibilité au tragique de la vieillesse, si indifférence à ses besoins, si isolement +/- punitif (MCI non indiquée, contention inadéquate, camisole chimique, exclusion affective..), alors le patient déjà fragilisé va se défendre , en incorporant à sa mémoire le désespoir appris, par l’indifférence affective, d’où l’accroissement de son état de démotivation et de ses tendances passives, donc de son indifférence à l’échec, donc de son désapprentissage, d’où l’accroissement de ses incapacités et de sa dépendance.

Ex de la démotivation et de l’apathie : 

Ex de la démotivation et de l’apathie abandon du patient à sa dépendance incorporation dans sa mémoire du désespoir appris Indifférence affective indifférence à l’échec désapprentissage et accroissement des incapacités

Le contraire du plaisir est la douleur, non le déplaisir : 

Le contraire du plaisir est la douleur, non le déplaisir Atteinte sensorielle et peur de l’avenir, désintérêt du présent et captation par le passé (N. Feil). Trous de mémoire et angoisse de castration, perte du plaisir de penser (désarroi des pannes…) Le niveau de fluctuation de régression du dément est d’autant plus grand que persiste une capacité à rechercher la nouveauté et à expérimenter activement le plaisir de communiquer Edvard Munch 1894

Prévalence de la dépression dans des populations variées : 

Prévalence de la dépression dans des populations variées Prévalence Gavard JA, et al. Diabetes Care, 1993, 1167-78.

Instruments d’évaluation : 

Instruments d’évaluation La motivation fait à la fois intervenir la cognition (Analyse du possible et de l’intérêt, compréhension consciente de la situation actuelle..), la conation (volonté de faire, persévérance dans l’action..) et l’émotion (plaisir anticipé, envie, …). Echelle de plaisir de Snaith-Hamilton modifiée, score de 0 à 14, Snaith et al, Br J Psychiatry, 1995: 56% des patients interrogés sont démotivés selon Pfitzenmeyer et al, 2002. EAD en 15 questions (hétéro-évaluation évaluation mesurant une grandeur indépendante de la cognition et de la thymie lorsque celles-ci sont évaluées par le MMS et l’échelle de Cornell.) avec un score seuil de 37, sens: 0,73; spé: 0,72, Chantoin et Hazif-Thomas, Encéphale, 2001 Autres instruments: Echelle d’apathie de Marin, ETMA de Habib (mais nombreux items sociaux peu adaptés aux très âgés), L’Encéphale, 1995, IA de Robert..

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L’échelle d’évaluation de la démotivation (EAD), version courte. Le seuil de démotivation commence à 10. Chantoin S, Hazif-Thomas C, Billon R, Thomas P. Development of a scale for assessing lack of motivation in elderly persons. Encephale 2001;27(5):450-8.

Le conatus chez Spinoza : 

Le conatus chez Spinoza L’effort par lequel chaque chose s’efforce de persévérer dans son être est la Volonté quand il se rapporte à l’âme et Appétit quand il se rapporte à l’âme et au corps. Il n’y a nulle différence entre l’appétit et le désir (sinon la conscience de l’appétit en plus ) d’où il suit la célèbre formule : « Nous ne nous efforçons à rien,…, ne désirons aucune chose parce que nous la jugeons bonne; mais au contraire nous jugeons qu’une chose est bonne parce que nous la désirons. » Quid ici de la retraite, parfois appelée « désinstitutionnalisation institutionnalisée »? Etre pour Spinoza, c’est exister en acte, mais exister, c’est agir ou s’efforcer d’agir; Le Conatus renvoie à l’action et le fait primitif de l’anthropologie spinoziste est le désir, comme effort actuel, et comme conscience d’exister par l’action.

Dépression et motivation; la dépression à forme conative : 

Dépression et motivation; la dépression à forme conative Regroupe des troubles affectifs à une démotivation, avec perte du plaisir de faire, inutilité de désirer, perte du goût d’entreprendre, insignifiance du lendemain Perte d’activités et négligence associée. Traitement relationnel et AD dopaminergiques (Moclamine, Cledial ) C.Hazif-Thomas et al, Rev. Gér., 1998 Comorbidité dépression et apathie: 30% des patients parkinsoniens, 12% des malades souffrant d’apathie isolée. Marsh L, Neuropsychiatric aspects of Parkinson disease, Psychosomatics 2000, 41 (1):15-23.

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Dépression conative: Impuissance apprise Inappétance Dépression d’épuisement désespoir appris, Inhibition Dépression régressive: Incurie Evolution(s) ?: quel avenir pour les sujets âgés démotivés, déprimés, dysexécutifs ?

Evolution(s) ?: quel avenir pour les sujets âgés démotivés, déprimés, dysexécutifs ? : 

Evolution(s) ?: quel avenir pour les sujets âgés démotivés, déprimés, dysexécutifs ? SDD démotivation dépression Dépression régressive Dépresion conative Dépression d’épuisement Démence exécutive, sous-corticale, mélancolie Glissement…? ?

Pourquoi doit-on y prêter attention? : 

Pourquoi doit-on y prêter attention? Repérer les SDD peut aider les praticiens à identifier les malades nécessitant une surveillance particulière lorsque dépression et syndrome dysexécutif s’associent à: une perte d’autonomie et surtout d’activités une résistance au traitement antidépresseur une propension aux rechutes ou à la récurrence. Dans la DGT, cela est provoqué par les dysfct exécutifs et non l’atteinte mnésique. Démotivation et isolement psychologique, souvent présents dans le SDD, sont bien mieux acceptés par les aidants que les comportements perturbants chez la PA dites d’ailleurs assez svt « perturbatrices » (en particulier en institution).

Spectre du SDD : 

Spectre du SDD Outre dans la dépression gériatrique tardive, le SDD se voit aussi dans: Parkinson, Huntington. Démence vasculaire, maladie à corps de Lewy. Dans ce contexte, Alexopoulos accorde une place particulière dans la thérapeutique de cette dépression avec déficits exécutifs: aux anticholinesthérasiques, aux agents dopaminergiques, notamment actifs sur le récepteur D 3 et enfin au Modafinil

Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase et apathie : 

Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase et apathie L’amélioration de l’attention qui va avec la réduction de l’apathie fait que celle-ci se trouve être le symptôme neuropsychiatrique le plus sensible à la thérapie cholinergique, et qui corrèle le plus fortement avec le renforcement cognitif (J. L. Cummings, Am J Psychiatry, 2000) : effet le plus reproductible ++ Les ttt avec les IACE améliorent les FE et l’attention ++ chez les patients préalablement apathiques (A), mais non chez ceux exempts d’A

Le syndrome dysexécutif et l’apathie : 

Le syndrome dysexécutif et l’apathie Serait très fortement corrélé selon Mega à l’anosognosie, au délire, aux hallucinations et à la dépression (Mega, 1996). Lien à l’hypofrontalité du vieillissement et à la démotivation? Dans l’étude PIXEL la démotivation est la 1ère plainte familiale et croît avec l’évolution là où les critiques du malade, inversement, décroissent progressivement. Symptômes dépressifs et apathie chez les patients MCI sont reliés à un risque accru de progression vers une maladie d’Alzheimer selon Visser et al, J Neurol Surg Psychiatry, 2005. En PET, le % d’inhibition de la Chol Estérase est corrélé avec l’amélioration des FE et attentionnelles (Stroop); Bohnen NI et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005.

Dimension exécutive, et expérience motivationnelle : 

Dimension exécutive, et expérience motivationnelle Nature précise des liens entre motivation et fonctions exécutives? Lorsque les troubles motivationnels sont présents, les troubles cognitifs sont plus fréquents que lorsqu’il n’y a qu’une dépression. Corrélation avec l’évolution démentielle (Naarding, 2003) Corrélation avec les fluences verbales (Naarding, 2007) Présence de lésions de la substance blanche en IRM (Nebes, 2001) Atteinte frontale ou des circuits fronto-sous corticaux Dépression Démence Syndrome dyséxécutif

Fonctions exécutives et dépression : 

Fonctions exécutives et dépression

Valeurs de la BREF en fonction du MMS selon que le malade est dépressif ou non. : 

Valeurs de la BREF en fonction du MMS selon que le malade est dépressif ou non. Syndrome dysexécutif et dépression tardive (Hazif-Thomas et al, Annales Médico-Psychologiques, 2006)

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« La dépression peut être un funeste présage de MA pouvant survenir jusqu’à 5 ans avant le début de la maladie. Elle est alors associée à l’agressivité physique, à l’atteinte des AIVQ et à un syndrome dysexécutif. » J L Cummings, M S Mega, Neuropsychiatry and Behavioral Neuroscience, 2003 Chen et al, 1998 Fitz et al, 1994 Forsell, 1998 Lyketsos, 1999

Place et intérêt de l’examen neuropsychologique dans la dépression du sujet âgé, Baudic S., Traykov L., Rigaud AS., Césaro P.La Revue de Médecine Interne, 2005, 26, 637-42 : 

Place et intérêt de l’examen neuropsychologique dans la dépression du sujet âgé, Baudic S., Traykov L., Rigaud AS., Césaro P.La Revue de Médecine Interne, 2005, 26, 637-42 Aspect inhabituel quand existent tb mnésiques, atteinte des processus exécutifs, et ralentissement psychomoteur. Pb du diagnostic entre dépression et MA Le traitement d’épreuve n’est pas toujours fiable En revanche, la nature des erreurs aux tests, la sensibilité aux interférences, la mise en œuvre des stratégies permet d’accroître la fiabilité du diagnostic Fréquence des rechutes et moindre efficacité des antidépresseurs ; les patients déprimés ayant de faibles capacités d’initiation et des persévérations ont plus de risks de se détériorer. Pronostic: risque X par 5 d’évolution vers une démence comparés aux sujets déprimés sans troubles cognitifs Enfin la neuropsychologie peut améliorer la PEC en donnant des informations qui aident à mieux comprendre les déficits et leur impact sur les AVQ .

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Traitements de la démotivation

Motivation: les neurotransmetteurs : 

Motivation: les neurotransmetteurs Ce qui réinstalle les bonnes habitudes est l’existence d’un tonus dopaminergique ascendant (mésocortical et mésofrontal) : d’où le fréquent renforcement motivationnel noté avec les traitements dopaminergiques. UNE NOUVELLE CLASSE: les IACE: Ex de la rivastigmine et du donepezil NA DA 5 HT ID ID

Noradrénaline et sérotonine dans la dépression : 

Noradrénaline et sérotonine dans la dépression Baldwin D, 2003 Ressler KJ, 2000

Démence, dépression, apathie et soins du corps : 

Démence, dépression, apathie et soins du corps Ateliers maquillage et soin du corps Snoezelen : Efficacité sur l’incurie, l’apathie, l’agressivité, l’opposition aux soins et la dépression Améliore la sensation de bien-être VAN WEERT Julia C. M. ; VAN DULMEN Alexandra M. ; SPREEUWENBERG Peter M. M. ; RIBBE W. ; BENSING Jozien M. Behavioral and mood effects of snoezelen integrated into 24-hour dementia care J. Am. Geriatr. Soc. 2005, vol. 53, (1): 24-33

Prise en charge thérapeutique : 

Prise en charge thérapeutique Intérêt de la psychothérapie cognitive (Problem Solving Therapy); cette psychothérapie brève cible la dépression en améliorant les habiletés sociales, les stratégies de coping face aux problèmes du quotidien et/ou liés aux moments de crises , en favorisant la/ les prise de décisions, le brain storming, la génération d’aletrnatives (Alexopoulos, AM J Geriatr Psychiatry, 2003). Place de l’ECT ou de la rTMS dans le traitement? Tous les anticholinestérasiques sont-ils égaux quand à leur capacité à contribuer au rétablissement du niveau des neurotransmetteurs altérés dans la dépression conative et/ou avec tb dysexécutifs ?

Dépendance ajoutée, autonomie ajoutée : 

Dépendance ajoutée, autonomie ajoutée Démence  difficultés exécutives Comportements dits d’intrusion*, cris… Début de démence mais non de la MA *, demandes répétées, cramponnements, poursuite…

Suivi écologique, depuis le soi-disant « petit symptôme » apathique ou de la si imposante démence : 

Suivi écologique, depuis le soi-disant « petit symptôme » apathique ou de la si imposante démence En lien avec le médecin traitant et la famille. En utilisant les ressources du secteur. En adaptant la prise en charge en temps réel (celui du patient). En apportant aux autres intervenants une lecture différente des troubles et en les aidant à donner du sens. En ne se contentant pas de faire une ordonnance valable six mois.

Conclusions : 

Conclusions Apathie et dépression sont deux entités différentes, mais qui relèvent d’un questionnement et d’une approche de plus en plus intégratives. Elles ont toutes deux d’importantes répercussions sur l’état neuropsychiatrique et l’avenir du patient. Elles sont également responsables d’un fardeau familial et de l’aidant, et leur caractère pfs peu bruyant peuvent faire négliger le risque suicidaire. Liens sujet âgé, apathie et famille restent à approfondir en ce qui concerne le vécu psychosomatique.

Conclusions : 

Conclusions Démotivation: lien avec l’histoire de vie Interrelation entre le somatique et le psychisme Victoire du renoncement au plaisir sur la vie et lien avec la mélancolie et la desubstantification (démotivation) Place pour le relationnel et le soin du corps à côté du traitement médicamenteux Hans Holbein Les ambassadeurs

Merci de votre attention : 

Merci de votre attention

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DEUILS ET PERTES EN INSTITUTIONS POUR PERSONNES AGÉES Dr Jean-Bernard PORCHERON Bertrand ZAMORA Sylvie BERNARD Laurence POINTIS Équipe de Géronto-Psychiatrie de liaison Poitiers

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Pavillon Cousin Fédération de Géronto-psychiatrie

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Entrée du Pavillon Cousin

Jardin : 

Jardin

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Chambre

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Salon Hospitalisation complète

CENTRE HOSPITALIER HENRI LABORITFEDERATION DE GERONTO-PSYCHIATRIE(Pôle 9) : 

CENTRE HOSPITALIER HENRI LABORITFEDERATION DE GERONTO-PSYCHIATRIE(Pôle 9) Secrétariat médical Mme C. CALENDRE Psychologue M. P. TEXIER Cadre Supérieur de Santé M. Jacques COLIN Docteur R. BOUQUET Docteur J.B. PORCHERON Docteur L. GIRAULT Docteur E. DECHAUX Coordinatrice Psychiatre Psychiatre Médecin polyvalent Psychiatre activité partagée au pôle de gériatrie du CHU Assistante Sociale Mme V. PAILLOU Cadre de Santé de Psychiatrie de Liaison Mme Sophie GALAND Cadre de Santé Hospitalisation complète et Hôpital de jour M. Bertrand ZAMORA Infirmières : 10.1 ETP Hôpital de jour Infirmières : 4 ETP A.S. : 1 ETP Hospitalisation complète Infirmières : 10.6 ETP A.S. : 11 ETP A.S.H. : 3.8 ETP Congrès « Vivre son deuil », octobre 2008

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Tu es jeune, Tu mets ta ceinture et tu vas où tu veux, Mais quand tu seras vieux, Un autre te mettra ta ceinture Et t’emmènera où tu ne veux pas aller.   Jean, 21.8

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De la COMMUNICATION à l’ECOUTE « ACTIVE »… E. ZARAFIAN :  LIMITES = on ne voit que nos représentations : « A CHACUN SA VERITE » J.C. MONTFORT : Rôle des coiffeurs « on parle de la pluie et du beau temps », supports de DIVERSION ) D. SERVAN-SCHREIBER : rôle des MEDECINS (interrompt en moyenne son patient après 18 secondes)

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Racine indo-européenne « OREILLE » AUS (latin) AUSCULTARE « oreille attentive » AURICULA Fin 9ème exkolter lobe de l’oreille → « prêter l’oreille » auricularis → AURICULAIRE ECOUTER « mon petit doigt m’a dit »… 12ème → être attentif → tenir compte de ce qui est exprimé 1819 AUSCULTATION (Laennec) → écouter le profond du corps

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Une ATTITUDE plus qu’une technique → entendre le verbal le non verbal (chez la personne âgée « ça parle EN CORPS »), entendre ce qui se cache derrière, en fonction de soi = DISPONIBILITE plaisir personnalité = ce que l’on est intérêt relation chaleureuse lien stable « L’autre est un bon maître, il ne nous confie que ce que nous sommes prêts à recevoir » → Implication relationnelle humaine, professionnellement encadrée ⇒ Aider la souffrance à SE DIRE, en restant « entier » sans se sentir « attaqué » Effet « LIBERATOIRE » = des mots sur des émotions Peut permettre de se réapproprier une expérience traumatique en progressant dans la REPRESENTATION qu’on peut en avoir Contribue à restaurer l’ESTIME DE SOI (J. PELLERIN, L. PLOTON) L’écoute en RELATION d’AIDE

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NI interprétation, évaluation, « conseil », questionnement systématique jugement = aboutissement ou alors formulation ouverte « tentative de pénétration du Moi » Recontextualiser, résumer, renforcer, faire valider ce que l’on pense avoir compris = REFORMULER renvoyer à celui qui parle le reflet de ce qu’il vient de dire = CLARIFICATION ⇒ la personne se sent reconnue entendue « Vous avez étudié mes idées » comprise EMPATHIE ? Se mettre dans les chaussures psychiques de l’autre… Penser LE BIEN de l’autre ? A PARTIR de LUI (si j’étais lui, elle, qu’est ce que je ferais ?, mais pas si j’étais à sa place en pensant à MON désir/plaisir) Une dynamique d’ACCOMPAGNEMENT, les 2 « au travail » psychique… … c’est à la personne de CHOISIR…

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« N’être plus écouté, c’est cela qui est terrible pour les vieux » A. CAMUS « L’envers et l’endroit » « Quand nous cessons d’écouter, nous cessons d’aimer » M. BOUTHOT, écrivain québécois « La nature, qui ne nous a donné qu’un seul organe pour la parole, nous en a donné deux pour l’ouïe, afin de nous apprendre qu’il faut plus écouter que parler » proverbe turc « La connaissance parle, mais la sagesse écoute » Jimi HENDRIX « L’humilité, c’est de savoir écouter » Jacques PERRIN « Bien écouter, c’est presque répondre » MARIVAUX « Le paysan parvenu » « Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours » Louis PASTEUR

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« Les plus belles musiques sont jouées sur les plus beaux violons » (Singmund ENSEL) « Vieillir est un art qui demande beaucoup de temps » (Pablo PICASSO) « Vieillir, c’est jusqu’ici le seul moyen de ne pas mourir » (Ste BEUVE) « C’est merveilleux, la vieillesse. Dommage que cela finisse mal » (François MAURIAC) « On dit que vous perdrez l’esprit en vieillissant. Ce qu’on ne dit pas, c’est que cette absence ne vous affectera pas beaucoup » (Malcom COWLEY) « Mieux vaut une tête chauve que pas de tête du tout » (Maurice CHEVALIER) « Il faut choisir dans la vie, gagner de l’argent ou le dépenser. On n’a pas le temps de faire les deux » (Edouard BOURDET) « Si jeunesse savait, si vieillesse pouvait » (Henri ESTIENNE) « La première partie de la vie se passe à désirer la seconde. La seconde à regretter la première » (Alphonse KARR) « On se sent vieillir quand on trouve les soupers aux chandelles moins romantiques… parce qu’on a du mal à lire le menu » (Loïs KAUFMAN) « J’ai revu un ami l’autre jour. Il avait tellement changé qu’il ne m’a pas reconnu » (Tristan BERNARD) « Ce qui peut arriver de mieux à un couple marié depuis cinquante ans ou plus, c’est de devenir myopes tous les deux » (Linda FITERMAN) « Un diplomate est un homme qui se souvient toujours de l’anniversaire d’une femme mais jamais de son âge » (Robert FROST)

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LA PERTE D’UN ANIMAL DE COMPAGNIE Martine GOLAY RAMEL Formatrice et Thérapeute du deuil Suisse Genève

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La perte d’un animal de compagnie chez la personne âgée

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Quelque chiffres … Population France : 64 102 000 Hab Personnes de + de 60 ans 13 136 572 29,4%

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Poissons : 35,89 (classifiés NAC) Chats : 9,94 Chiens : 8,51 Oiseaux : 6,59 (classifiés NAC) Lapins et rongeurs : 3,77 (classifiés NAC ) + de 51% des foyers français possèdent au moins un animal familier 2004 En million Et encore …

Attachement : 

Attachement Deuil que si attachement L’attachement est fondé sur la création de liens qui s’intensifient au cours du temps L’attachement se termine par une séparation C’est là que commence le processus de deuil

L’Attachement, c’est aussi … : 

L’Attachement, c’est aussi … un besoin instinctif, ressenti par tous les mammifères d’être proche l'un de l’autre. Il fait naitre un sentiment de réconfort G. Kohlrieser 1988

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Attachement Deuil

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L’animal…une ressource pour la personne âgée Repère quotidien Amour et tendresse Activité physique Entretien du lien à l’autre Un témoin de vie

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Des animaux âgés…chez des personnes âgées Quelques histoires !

L’euthanasie de l’animal : paradoxe du soulagement et de la souffrance : 

L’euthanasie de l’animal : paradoxe du soulagement et de la souffrance

Début du deuil : 

Début du deuil

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Pour un prochain vécu

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Prendre en compte le deuil de l’animal et la souffrance provoquée par la perte

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Atelier Accompagner son animal vieillissant Le deuil L’euthanasie L’enfant en perte de son compagnon Peur

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www.vivresondeuil-suisse.ch Tél : 078 8988311

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Merci pour votre attention

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AU SERVICE DU BIEN VIEILLIR DANS LE DÉPARTEMENT DE LA VIENNE Jacques PINNEAU Président de la Fédération Départementale ADMR de la Vienne

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LA SOLITUDE, LE GRAND AGE ET LA MORT Dr Jean-Jacques CHAVAGNAT Psychiatre Poitiers

La solitude Le grand âge et la mort : 

La solitude Le grand âge et la mort Dr Jean-Jacques CHAVAGNAT Psychiatre Vice Président Féd EuropVSD Président VSD Poitou Charentes

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Jacques BREL « Les vieux »

L’accordée de village J.B GREUZE,18ème : 

L’accordée de village J.B GREUZE,18ème

La malédiction paternelle, le fils ingratJ-B GREUZE18ème : 

La malédiction paternelle, le fils ingratJ-B GREUZE18ème

La malédiction paternelle:le fils puni,J-B GREUZE 18ème : 

La malédiction paternelle:le fils puni,J-B GREUZE 18ème

L’automneARCIMBOLDO 16ème : 

L’automneARCIMBOLDO 16ème

L’hiver ARCIMBOLDO 16ème : 

L’hiver ARCIMBOLDO 16ème

Les vieillesGOYA 19ème : 

Les vieillesGOYA 19ème

Persistance de la mémoire DALI : 

Persistance de la mémoire DALI

La mémoire MAGRITTE : 

La mémoire MAGRITTE

Le visage de la guerreDali : 

Le visage de la guerreDali

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Autoportrait Victor MENSA

Lamentations sur Christ mort Carpaccio 1505 : 

Lamentations sur Christ mort Carpaccio 1505

Saint Jean Baptiste au désertGérard de St Jean 15ème s : 

Saint Jean Baptiste au désertGérard de St Jean 15ème s

St Jérôme méditant Vermeyen,16ème s : 

St Jérôme méditant Vermeyen,16ème s

Le roi DavidGiovanni Francesco Barbieri,17ème s : 

Le roi DavidGiovanni Francesco Barbieri,17ème s

Portrait d’homme J.H FÜSSLI,18ème s : 

Portrait d’homme J.H FÜSSLI,18ème s

AutoportraitJ.H FÜSSLI,18ème s : 

AutoportraitJ.H FÜSSLI,18ème s

Gros homme Run Mueck 2000 : 

Gros homme Run Mueck 2000

Une femme au soleilEdward Hopper,1961 : 

Une femme au soleilEdward Hopper,1961

JobFrancis GRUBER,1944 : 

JobFrancis GRUBER,1944

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Reproduction Interdite MAGRITTE, 1937

Symeon le StyliteCarel Willink,1939 : 

Symeon le StyliteCarel Willink,1939

Saint Jérôme dans le désertJoachim Patinir,15ème s : 

Saint Jérôme dans le désertJoachim Patinir,15ème s

Goethe dans la campagne romaineJ.H W,TISCHBEIM, 18ème s : 

Goethe dans la campagne romaineJ.H W,TISCHBEIM, 18ème s

Le voyageur…C.D.FRIEDRICH,19ème s : 

Le voyageur…C.D.FRIEDRICH,19ème s

Portrait de Chateaubriand,A-L Girodet-TRIOSON1811 : 

Portrait de Chateaubriand,A-L Girodet-TRIOSON1811

Don Quichotte,H.DAUMIER,1868 : 

Don Quichotte,H.DAUMIER,1868

La charité romaine,J.B GREUZE 18ème s : 

La charité romaine,J.B GREUZE 18ème s

Oedipe à Colone, par Jean Hugues,1885 musée d'Orsay, Paris. : 

Oedipe à Colone, par Jean Hugues,1885 musée d'Orsay, Paris.

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Georges MOUSTAKI « Ma solitude »