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Chirurgie abdominale (hors hépatectomie) chez le patient cirrhotique : 

Chirurgie abdominale (hors hépatectomie) chez le patient cirrhotique Jean-Marc Régimbeau Service de chirurgie digestive et oncologique Et Service d’Hépatogastroentérologie CHU d’Amiens Chirurgie et cirrhose : jusqu’ou peut on aller ?

Situation du problème (1) : 

Situation du problème (1) L’incidence des hépatopathies chroniques et des patients atteints de cirrhose a augmenté (infection par le virus C, hépatopathies liées au syndrome dysmétabolique) Les indications de la chirurgie programmée chez le patient cirrhotique ont évolué : initialement réservée aux complications de la cirrhose (HTP, hernie ombilicale, CHC) ses indications s’étendent à d’autres affections digestives non spécifiques du patient cirrhotique (pathologies colorectales, pancréatiques ou oesophagienne)

Situation du problème (2) : 

Situation du problème (2) 10% des patients cirrhotiques nécessiteront une intervention chirurgicale moins de 5% des patients opérés pour colectomie ou cholécystectomie sont cirrhotiques interventions programmées les plus fréquentes : chirurgie pariétale et biliaire indication en urgence la plus fréquente : péritonite (UGD, diverticulite)

Premiers constats (1) : 

Premiers constats (1) Très peu de données factuelles quelques données sur des indications (HO et prothèse, VB et coelioscopie) rien sur l’ascite (traitement, prévention, prévention surinfection) Rapport AFC 1993

Premiers constats (2) : 

Premiers constats (2) « On part de loin »

Ce que nous a appris la chirurgie hépatique : 

Ce que nous a appris la chirurgie hépatique Morbimortalité influence de l’étiologie  : alcool, syndrome dysmétabolique influence de la fibrose : les patients F3 et F4 se comportent de la même manière Drainage abdominal après chirurgie hépatique pas utile ou délétère (3/4 RCT) ces résultats sont similaires à ceux retrouvés dans l’enquête AFC

Un terrain particulier / Une équation particulière : 

Un terrain particulier / Une équation particulière Des défaillances d’organes préexistantes défaillance cardiovasculaire (état hyperkinétique, cardiomyopathie, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance coronaire) atteinte respiratoire (épanchement pleural, syndrome hépatopulmonaire, broncho-pneumopathie chronique obstructive) défaillance rénale (syndrome hépatorénal) de troubles de l’hémostase (baisse du TP, thrombopathie, thrombopénie) dénutrition et une immunodépression majorent le risque infectieux Des complications postopératoires spécifiques au patient cirrhotique Absence de recommandation officielle http://www.sfar.org La chirurgie Ses conséquences « physiologiques » Ses éventuelles complications spécifiques (fistule anastomotique)

Un terrain particulier / Une équation particulière : 

Un terrain particulier / Une équation particulière Des défaillances d’organes préexistantes défaillance cardiovasculaire (état hyperkinétique, cardiomyopathie, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance coronaire) atteinte respiratoire (épanchement pleural, syndrome hépatopulmonaire, broncho-pneumopathie chronique obstructive) défaillance rénale (syndrome hépatorénal) de troubles de l’hémostase (baisse du TP, thrombopathie, thrombopénie) dénutrition et une immunodépression majorent le risque infectieux La chirurgie Ses conséquences « physiologiques » Ses éventuelles complications spécifiques (fistule anastomotique) Absence de recommandation officielle http://www.sfar.org Des complications postopératoires spécifiques au patient cirrhotique

Augmentation de la mortalité (1) : 

Augmentation de la mortalité (1) *Northup PG, Ann Surg 2005 / **Csikesz NG, J Am Coll Surg 2009;208:96-103. Série AFC (1993, rétrospective) : 14% Série plus récente (2005, prospective)* : 24% Une étude de registre a été publiée en 2009 **: 2,8 millions de patients/opérés de façon élective /1998-2005 (cholécystectomie, colectomie, anévrisme de l’aorte abdominale, pontage aorto-coronaire) cirrhose oui ou non / si oui hypertension portale Résultat (1) : % de patients opérés avec une cirrhose stable dans le temps Résultat (2) (ajustement âge, sexe, origine ethnique, type d’assurance, co-morbidités, intervention) : cirrhose multipliait : x 8 la mortalité cirrhose et hypertension portale : x 22 la mortalité

Augmentation de la mortalité (2) : 

Augmentation de la mortalité (2) 1 Rapport AFC 1993 / 10. Ziser A Curr Opin Anaesthesiol 2001/ 26. Northup PG Ann Surg 2005 / 27. Mansour A Surgery 1997/ 28. Rice H Arch Surg 1997/ 29. Teh SH Gastroenterology 2007/30. Garrison RN Ann Surg 1984 Facteurs de risque de mortalité Score de Child (1,10,27) mortalité patients Child A 10% , Child B 30%, Child C 80% biais important : patients Child C opérés LPS en urgence (19% des patients Child A vs. 64% des patients Child C étaient opérés en urgence) (27) Critiques du score de Child n’est pas retrouvé comme facteur prédictif de mortalité dans toutes les séries (28) appréciation rétrospective difficilement fiable de l’ascite et de l’encéphalopathie causes d’élévation de la bilirubine multiples (infection) ne prend pas en compte l’insuffisance rénale ou respiratoire

Augmentation de la mortalité (3) : 

Augmentation de la mortalité (3) Facteurs de risque de mortalité Caractère urgent de l’intervention : mortalité 18% intervention programmée vs. 50% en urgence (1, 27) La nature de l’intervention mortalité 21% après chirurgie biliaire vs. 55% après chirurgie colique (30) Elévation préopératoire des transaminases, transfusions peropératoires, sore ASA 1 Rapport AFC 1993 / 10. Ziser A Curr Opin Anaesthesiol 2001/ 26. Northup PG Ann Surg 2005 / 27. Mansour A Surgery 1997/ 28. Rice H Arch Surg 1997/ 29. Teh SH Gastroenterology 2007/30. Garrison RN Ann Surg 1984 Score de MELD (model for end stage liver disease) INR, bilirubine totale, créatinine (paramètres quantitatifs, accessibles rétrospectivement) validé comme prédictif de mortalité après chirurgie digestive non hépatique (29) score de MELD de 25 mortalité 35%, score de 30 mortalité 58% (26)

Au vue de la mortalité postopératoire : 

Au vue de la mortalité postopératoire Chirurgie programmée sélectionner (Child A) optimiser les patients (ascite, nutrition, kinésithrapie respiratoire) chercher une alternative (Child B-C) Chirurgie en urgence prouver le F4 s’adapter (faire admettre le patient en réanimation) Jusqu’où peut on aller?

Morbidité : 

Morbidité Ascite (complication la plus fréquente) : 23% Infection (quelle que soit sa localisation) : 13% Insuffisance hépatocellulaire :X% Complications pulmonaires : 8% Insuffisance rénale : 8% Hémorragie digestive : 5% Complications pariétales : 2% Une thrombose porte : 1% Les suites postopératoires simples : 60% des patients série AFC 1993 Durée moyenne d’hospitalisation postopératoire : 12 jours

Morbidité : ascite (1) : 

Morbidité : ascite (1) Définition : 300 cc J3, 500 cc J5 ? Fréquence : 20% (1) Fréquence influencée par : une ascite per opératoire la mise en place d’un drainage la nature du geste effectué (plus rare après chirurgie pariétale ou biliaire) Le score de Child une dissection extensive du pédicule hépatique (curages locorégionaux des cancers de l’estomac) (5-7) Durée : LPS elle est transitoire et dure entre 5 à 7 jours (1) Rapport AFC 1993 /5. Isozaki H Surg Today 1997/6. Lee JH World J Gastroenterol 2005/7. Takeda J Kurume Med J 1994/8. Fagan SP, Surgery 2004/ 18. Sirinek K Arch Surg 1987/40. Bernard B Hepatology 1999/41. Panis Y Hepatogastroenterology 1992

Morbidité : ascite (2) : 

Morbidité : ascite (2) Aucune recommandation de la SFAR / sociétés savantes médico-chirugicales Rapport AFC 1993 /5. Isozaki H Surg Today 1997/6. Lee JH World J Gastroenterol 2005/7. Takeda J Kurume Med J 1994/8. Fagan SP, Surgery 2004/ 18. Sirinek K Arch Surg 1987/40. Bernard B Hepatology 1999/41. Panis Y Hepatogastroenterology 1992 Et pourtant une antibiothérapie préventive (per et post opératoire) de la surinfection d’ascite a permis d’améliorer la mortalité postopératoire (18) par analogie avec la prévention de l’infection du liquide d’ascite lors hémorragie digestive par rupture de VO (40) pourrait se discuter Prévention de la surinfection

Morbidité : ascite (3) : 

Morbidité : ascite (3) Rapport AFC 1993 /5. Isozaki H Surg Today 1997/6. Lee JH World J Gastroenterol 2005/7. Takeda J Kurume Med J 1994/8. Fagan SP, Surgery 2004/ 18. Sirinek K Arch Surg 1987/40. Bernard B Hepatology 1999/41. Panis Y Hepatogastroenterology 1992 De grande abondance et/ou persistante en dehors IHC chercher la surinfection de liquide d’ascite examen bactériologique de l’ascite (faux <0 dans cette situation postopératoire) connaître la valeur prédictive d’une infection du liquide d’ascite du taux de polynucléaires lorsqu’il est supérieur à 250/mm3 (41) insuffisance rénale

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8. Fagan SP, Surgery 2004 Si drainage aspiratif jusqu’à J5 (cicatrisation péritonéale) puis casser le vide puis si persiste 2 écoles TTT médical (albumine/lasilix) 3 ou 5 jours Rien puis ablation et on compte sur le péritoine parfois encoller le trajet de drainage parfois indication TIPS (8) Morbidité : ascite gestion pratique (1) Traitement est difficile RIEN DE CONSENSUEL Si pas de drainage : peser et échographie puis TTT médical et ou drainage radiologique

Morbidité : ascite gestion pratique (2) 2 drains = 700cc

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1. Rapport AFC 1993/9. Belghiti J Hepatogastroenterology 1990/15. Aranha GV Am J Surg 1982/16. Aranha GV Arch Surg 1986/17. Zarski JP Gastroenterol Clin Biol 1988/18. Sirinek KR Arch Surg 1987/19. Doberneck RC Am J Surg 1983/21. Balzan S Ann Surg 2005 L’insuffisance hépatocellulaire (IHC) (1) une des principales causes de mortalité (1,9, 15-19) fréquence difficile à appréhender en raison du manque de définition 5-10%? Exemple du rapport AFC 1993 l’ictère, l’encéphalopathie, les défaillances multi viscérales sont distingués de l’IHC 79% et 63% des patients avec suites compliquées avaient un TP < 50% ou une bilirubinémie > à 50 mol/l (respectivement 21% et 34% chez les patients ayant eu de suites simples) (1)

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1. Rapport AFC 1993/9. Belghiti J Hepatogastroenterology 1990/15. Aranha GV Am J Surg 1982/16. Aranha GV Arch Surg 1986/17. Zarski JP Gastroenterol Clin Biol 1988/18. Sirinek KR Arch Surg 1987/19. Doberneck RC Am J Surg 1983/21. Balzan S Ann Surg 2005 une bilirubine > 50 mol/l et TP < 50% à J5 postopératoire (le fifty-fifty) (21) en présence de ces 2 paramètres la mortalité passait de 1,2 à 59% L’insuffisance hépatocellulaire (IHC) (2) Si fifty-fifty présent pister les causes accessibles d’IHC rechercher une infection du liquide d’ascite (cytologie) faire des prélèvements bactériologiques des liquides de drainage et des voies veineuses demander une imagerie : scanner injecté (demander des opacifications digestives si anastomose) puis si pas de cause accessible… Définition de l’IHC postopératoire dans le cadre de la chirurgie hépatique (Belghiti et al.)

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Règles générales : chirurgie digestive programmée chez le patient cirrhotique (patient Child A sans HTP) Prise en charge préopératoire (non factuelle) Evaluation état nutritionnel (PP > 10% du PC : nutrition entérale supplémentée en immunonutriments (36) (non validé dans cette indication)) Kinésithérapie respiratoire   Consultation de cardiologie (32) Ponction biopsie hépatique : si cytolyse car l’hépatite alcoolique est une cause de mortalité postopératoire (37) une élévation préopératoire des transaminases FDR de mortalité (1) Appréciation de la fibrose hépatique par fibro-scanner (non validé dans cette indication) Recherche d’une ascite Pas de recherche systématique de VO : des VO grade I ou II sans antécédents d’hémorragie digestive récidivante ne contre indiquent pas le geste chirurgical et modifient peu la prise en charge (poursuite du traitement) 1. Rapport AFC 1993/32. Muilenburg DJ Med Clin North Am 2009/36. Gianotti L Gastroenterology 2002/37. Strauss AA Am J Surg 1958

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Prise en charge peropératoire : il faut apprendre à opérer autrement Règles générales : chirurgie digestive programmée chez le patient cirrhotique (patient Child A sans HTP) Voie d’abord chez le patient cirrhotique : la cœlioscopie (38-39) Sinon : incisions transversales Le patient sans ascite et chez qui l’intervention (hors cirrhose) ne nécessite pas de drains ne doit pas être drainé (26, 35) Si un drainage est nécessaire : drainage aspiratif (type Redon) qui traverse la paroi en chicane et sort en haut Une prothèse pariétale peut être posée 26. Northup PG Ann Surg 2005/35. Sun HC Br J Surg 2006/38. Puggioni A J Am Coll Surg 2003/ 39. Cobb WS Surg Endosc 2005

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Prise en charge postopératoire Règles générales : chirurgie digestive programmée chez le patient cirrhotique (patient Child A sans HTP) Réhabilitation précoce Surveillance/traitement éventuelle ascite et IHC Les sutures sont faites en surjet chez le patient cirrhotique Ne pas enlever trop tôt les fils (classiquement J 21)

Hernie ombilicale : 

Hernie ombilicale McKay A Hernia 2009 A froid Patient Child A sans ascite : indication systématique même si asymptomatique Ascite modérée ou patient Child B : optimisation Ascite réfractaire : TIPS premier En urgence HO rompue ou étranglée Risque vital TIPS secondaire La technique doit être irréprochable

Hernie ombilicale : 

Hernie ombilicale La technique doit être irréprochable Omphalectomie Bactériologie si ascite Drainage adapté Fermeture transversale en paletot et surjet Prothèse indiquée

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« … la cirrhose constitue une contre-indication classique à la cholécystectomie par coeliovidéoscopie … » Lithiase vésiculaire symptomatique

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Lithiase vésiculaire symptomatique Morbidité = 21,2% Mortalité = 12,2%

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Child A 75% Child B 21% Child C 4% CAL 22% Lithiase vésiculaire symptomatique : patient Child A

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Lithiase vésiculaire symptomatique : patient Child A

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Comparaison cholécystectomie coelioscopie / laparotomie chez le patient cirrhotique Lithiase vésiculaire symptomatique : patient Child A La voie d’abord doit être coelioscopique

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Cholécystite : patient Child C Passer à une alternative non chirurgicale

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Cholécystite : patient Child C Drainage endoscopique

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Chirurgie oesophagienne ou pancréatique Exclusivement patients OMS 0, super Child A Pancreatoduodenectomy should not be considered as an absolute contraindication in cirrhotic patients David Fuks, Charles Sabbagh, Thierry Yzet, Richard Delcenserie, Denis Chatelain, Jean-Marc Regimbeau Background. Liver cirrhosis is considered to be a contraindication for pancreaticoduodenectomy (PD). The aim of this study was to present 4 cases of successful PD in cirrhotic patients. Methods. Among the charts of 90 patients who underwent PD between 2004 and 2008, 4 patients with liver cirrhosis were retrospectively reviewed. Results. There were 3 males and 1 female, aged from 53 to 66 yo, who underwent PD for pancreatic head adenocarcinoma (n = 3) or ampullary carcinoma (n = 1). The mean tumor size was 21±6mm and 2 patients had preoperative biliary drainage. All patients had biopsy showing cancer prior to the operation. Cirrhosis was preoperatively suspected due to chronic alcoholism or liver dysmorphy on CT-scan and confirmed histologically in all patients. All patients had good liver function and no oesophageal varices. The median MELD score was 8 (4-12). The mean operating time was 540±84 minutes and 3 patients received an intraoperative blood transfusion. No patient died postoperatively. All patients had postoperative complications: ascites (n = 2), pancreatic fistula (soft pancreas) (n = 3) and pulmonary infection (n = 1). There was neither liver failure nor postoperative bleeding. Two patients required re-operation for suspected mesenteric ischemia (n = 1) and pancreatic fistula (n = 1). The median length of hospitalization was 48 days (35-74). Conclusion. Our data shows that PD should not be longer considered as a contraindication providing a good liver function.

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Patient chez qui l’hypertension portale est au premier plan HTP marqueur de mortalité postopératoire (hémorragie peropératoire et insuffisance hépatocellulaire postopératoire) reconnu  La mortalité postopératoire des patients ayant une HTP est comprise entre 15 et 50% (43) la mortalité est multipliée par 22 en présence d’une HTP (3) 3. Csikesz NG J Am Coll Surg 2009/8. Fagan SP Surgery 2004/42. Gil A Eur J Surg Oncol 2004/43. Azoulay D J Am Coll Surg 2001/44. Chalret Du Rieu M J Chir 2009 Le TIPS permet chez certains patients sélectionnés le geste opératoire secondaire en ayant « gommé » l’HTP (au plan technique) (42) (43) Ce type de préparation a été effectué avant chirurgie pariétale (8), hépatique (44) colorectale et hépatobiliaire (43)

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Conclusions La chirurgie digestive est possible chez le patient Child A en intégrant la surmortalité associée Chirurgie pariétale, biliaire, colique : la + fréquente Chirurgie oesophagienne ou pancréatique : ponctuelles Chez le patient Child B-C l’indication opératoire doit être discutée (hépatologue, anesthésiste, chirurgie) et la fonction hépatique optimisée En urgence il ne faut pas oublier de prouver la cirrhose Des règles simples de gestion postopératoire de ses patients, et de leurs éventuels drainages sont à connaître

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