quemaduras monitorizacion y complicaciones

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Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Cirugía Plástica Dr. Carlos Andrés Martínez Vega Médico Residente Cirugía General Managua, 13 de Mayo del 2010 Monitorización y Complicaciones del Paciente Quemado

Medidas Generales : 

Medidas Generales Quitar ropas de vestir y anillos. Signos vitales. Irrigar la zona. Cubrir con sábanas limpias. Protocolo de RCP. Catéter IV de mayor calibre. Sonda Foley.

Medidas Generales : 

Medidas Generales Exámenes de Gabinete: BHC – Tipo y Rh. TS,TC Pruebas Hepáticas. Química Sanguínea. Gasometría. Electrolitos séricos. Electro Cardiograma. Radiografía de Tórax. Cultivo. Elevar los miembros edematizados. Colocar en posición semisentado.

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Diúresis 40 – 50 ml / hora. 1 ml / kg / hora en niño. Hemoglobina cada 3 hora: 72 horas. Vigilar frecuencia respiratoria. Electrolitos diarios. Peso del paciente. Osmolaridad. Tasa de filtración glomerular. Diuresis horaria. Control de ingeridos y eliminados. Evaluar estado neurológico.

Criterios de Ingreso Hospitalario : 

Criterios de Ingreso Hospitalario Quemaduras de 2º y 3º : Mas del 10 % de ASQ en menores de 10 años ó mayores de 50. Quemaduras de 2º y 3º: Mas del 20 % ASQ mayores de 10 años ó menores de 50. Quemaduras de 3º: Mas del 5% de ASQ en cualquier edad. Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné y zonas con pliegues de flexo extensión. Quemaduras eléctricas y químicas. Quemaduras en vías aéreas. Quemaduras circunferenciales en tórax y miembros. Quemaduras en pacientes con patología de base. Quemaduras en pacientes con traumatismos que comprometan la vida

Factores Pronósticos : 

Factores Pronósticos Extensión. Edad. Profundidad. Antecedentes personales. Localización. Afectación de vías aéreas.

Monitorización en la Administración de Fluidos : 

Monitorización en la Administración de Fluidos Nivel de conciencia Diuresis Adultos 40 - 50 ml / hora. Niños 30 - 40 ml / hora. Signos vitales. Electrolitos, pH y hematocrito. Circulación periférica. Gasometría. Hemoglobina alrededor de 12 gr. /dl.

Monitoreo de Pacientes : 

Monitoreo de Pacientes No es solo observar, registrar o detectar con instrumentos. Observar críticamente. Supervisar. Clínicamente al paciente. Mínima, moderada e invasiva.

Principios Generales del Tratamiento : 

Principios Generales del Tratamiento Protección de queratinocitos: Quemaduras de espesor parcial. Escarectomía precoz: Espesor total.

Etapas del Tratamiento de la Herida : 

Etapas del Tratamiento de la Herida Aseo quirúrgico inicial. Diagnóstico de la lesión. Intervenciones de urgencias: Descompresión. Protección de tejido viable. Escarectomía. Cobertura temporal. Cobertura definitiva. Protección de zonas donantes.

Evolución del Paciente Quemado : 

Evolución del Paciente Quemado Fase de Reanimación: 0- 36 horas. Fase de Post - Resucitación: 2º - 6º día de evolución. Fase de Sepsis: Partir del 6º día. Fase de Rehabilitación y Remodelación: Hasta el primer año.

Complicaciones de las Quemaduras Sistémicas : 

Complicaciones de las Quemaduras Sistémicas Neurológicas: Delirio, convulsiones y problemas psiquiátrico. Renales. Insuficiencia renal aguda. Infección de vías urinarias. Falla Adrenal. Alteraciones hidroelectrolíticas. Hiponatremia. Hiperkalemia. Cardiovasculares. Infarto Agudo al miocardio. Alteraciones del ritmo.

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Pulmonares: Neumonía. Sd. Distress Respiratorio. Hematológicas: Anemia. Neutropenia. Trombocitopenia. Inmunológicas: Supresión de linfocitos T. Alteraciones en los macrófagos. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Complicaciones de las Quemaduras Locales : 

Complicaciones de las Quemaduras Locales Infección. Profundización, Síndrome compartamental. Retracción cutánea, Discromías. Cicatrización patológica. Infección por catéteres vasculares: Flebitis.

Infección en Área : 

Infección en Área Superficial. Infección Invasiva: Material purulento. Quemadura se torna negra o violácea. Deterioro del tejido de granulación o profundización de quemaduras superficiales. Hipotensión, taquipnea, hipertermia o hipotermia. Taquicardia. Alteración del estado mental, disminución del gasto urinario, Leucocitosis progresiva con desviación a la izquierda, trombocitopenia.

Infecciones : 

Infecciones Paciente inmunosuprimido. Antibióticos previo a cultivo y antibiograma. Eliminación del tejido quemado no viable. Colonizados por gérmenes gram positivos: Primera semana. Segunda semana: Negativos.

Síndrome Compartimental : 

Síndrome Compartimental Tercer grado. Comprometida la irrigación en las porciones más distales. Isquemia y necrosis progresiva. Tensión y palidez en las porciones distales y el paciente se queje de dolor profundo. Incisiones de relajación, ya sean escarotomías o fasciotomías. Disminuir la tensión y lograr restablecer la circulación hacia las porciones más distales. Incisiones se realizan por la porción medial y externa de los dedos, y del brazo.

Cicatriz Hipertrófica : 

Cicatriz Hipertrófica

Neumonía : 

Neumonía

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Trombo Flebitis Supurativa

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Úlcera de Curling

Úlcera de Marjoline : 

Úlcera de Marjoline

Complicaciones : 

Complicaciones Shock: Hipovolémico. Desviación del liquido: Espacio intravascular al intersticial.

Fisiopatología Celular y Sistémica : 

Fisiopatología Celular y Sistémica

Alteraciones Hemodinámicas : 

Alteraciones Hemodinámicas

Analgesia : 

Analgesia Quemaduras más dolorosas son las dérmicas superficiales y profundas. Paracetamol. Tramadol. Morfina. Keterolac. Meperidina: 1 ampolla diluida en 9 cc, bolos de 2 cc.

Morfina : 

Morfina Estándar de comparación. Amapola del opio. 1803 Sertüner. 1861 – 1865 Guerra Civil de E.E.U.U. Receptores específicos: Cerebro y médula espinal. Cierran canales de calcio de voltaje en terminales nerviosas presinápticas. Reducen liberación de transmisores. Inhibe neuronas possinápticas. Excreción renal.

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William osler

Morfina : 

Morfina Analgesia, euforia, sedación. Deprésión respiratoria. Inicio 3 a 5 minutos. Vida Media: 4 – 5 horas. D.L: 4 grs. Adultos: Morfina: 2 a 4 mg cada 2 a 4 horas. Niños: Morfina: 0.1 mg x kg, dosis diluida en 10 cc cada 2 a 4 horas.

Tramadol : 

Tramadol Inhibición de la recaptación de noraadrenalina y serotonina en S.N.C. 50 - 100 mg en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% en 30 minutos cada 6 - 8 horas. 400 mg / día. Niños < 1 año: 1-1,5 mg/kg/día cada 6-8 horas.

Ketorolac : 

Ketorolac Antiinflamatorio no esteroideo. Inhibición de prostaglandinas. Ciclooxigenasa. V.M: 4 – 10 horas. 10 - 30 mg /4 - 6 horas diluidos en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% Ancianos o en insuficiencia renal moderada: 10 - 15 mg / 6 horas.

Analgesia : 

Analgesia Pacientes muy agitados: Sedación con Benzodiacepinas: Haloperidol I.V. Meperidina 1 amp I.V. mezclando esta con Droperidol, en dosis de 1 - 1,5 mg / kg / 3 - 4 horas de Meperidina + 0,85 mg (1 ml) de Droperidolen 100 ml en 30 minutos.

Analgesia : 

Analgesia Cloruro Mórfico al 1 ó 2 % (10 mg/ml y 20 mg/ml respectivamente). Dolores intensos: 4 mg diluyendo a 1 mg / ml ≤ 2 mg/minuto, repitiendo si es preciso cada 20 minutos. Niños 0,1-0,2 mg /kg / dosis cada 4 horas. Ketamina asociada con la Clonidina. Anestesia disociativa: Poder analgésico. Aumento de la presión intracraneal, T.A. y F.C. Ketamina 1 - 2 mg / kg / hora Niños 0,5 -1,5 mg /kg / dosis y la Clonidina 0,15 – 0,3 mg I.V. cada 3 - 6 horas lenta (máximo 0,75 mg/24 horas) y en niños 5-25 microgramos/kg/día en 4 dosis.

Lesiones por Presión : 

Lesiones por Presión Ulceras de Lázaro y úlceras putrificantes de Isaías. Necrosis o compromiso tisular. Secundaria a isquemia por presión. Escaras o úlceras por decúbito. Cibeira y Maler.

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Decúbito prolongado: 6 horas y 32 mmHg. Isquemia. Presión Isquemia Anoxia Necrosis Escara Úlcera Alteraciones de la sensibilidad local o general. Prominencias óseas.

Clasificación : 

Clasificación Grado I: Piel hasta la membrana basal. Grado II: Aponeurosis muscular. Grado III: Compromete el plano muscular. Grado IV: Perióstico y óseo.

Balance Hídrico Mineral : 

Balance Hídrico Mineral Comparar el volumen y composición. Líquidos recibidos como de las perdidas. Periodo de tiempo determinado Permite actuar sobre las diferencias encontradas. Equilibrio del medio interno del paciente critico.

Estructura del Balance Hídrico : 

Estructura del Balance Hídrico Ingresos: Entérales: -Alimentos -Agua - Medicamentos Parenterales: -Líquidos -Medicamentos -Derivados de sangre -Otros (alimentación parenteral) Agua endógena. Egresos: Diuresis Perdidas insensibles Perdidas concurrentes: -Heces fecales -Vómitos -Aspiración gástrica -Aspiración intestinal -Ileostomía y colostomía -Contenidos de los drenajes -Sangrado Pérdida por área superficie quemada.

Cálculos en el Balance Hídrico : 

Cálculos en el Balance Hídrico Área de Superficie Corporal: Peso kg x 4 + 7 / 90 + peso Kg Peso Kg x 2 + 40 x 100 Agua Endógena: 200 x A.S.C. Pérdidas Insensibles: 600 x A.S.C. Pérdidas por Área de Superficie Quemada: 1 – 2 cc × A.S.Q. × Kg

Cálculos en el Balance Hídrico : 

Cálculos en el Balance Hídrico P.I: 10 kg 40 – 60 ml / kg / día. P.I: 10 kg A.S.C. x 600 ml día. Agua Endógena: Pretérmino: 15 x kg. A término: 12 x kg. 200 – 300 x A.S.C.

Requerimientos de Agua : 

Requerimientos de Agua Recién nacido: 170ml / Kg. Lactante: 150ml / Kg. Transcicional:125ml / Kg. Preescolar:100ml / Kg. Escolar: 70ml / Kg. Adolescente y Adulto: 2000 – 3000 ml / día. General 1500ml / m2 / día.

Cálculos en el Balance Hídrico : 

Cálculos en el Balance Hídrico Agua endógena: 7 - 11ml / Kg. Pérdidas insensibles: 5ml / Kg. Pérdidas insensibles en Ventilado: 11ml / Kg. Pérdidas por fiebre: 75ml / m2 / h / grado mayor de 37 Heces fecales: Moldeadas 5ml Sp- 10ml Sl- 15ml L- 20m

Cálculos en el Balance Hídrico : 

Cálculos en el Balance Hídrico Ritmo diurético: Diuresis/Kg/horas Valor normal: 1.5-3.5ml/Kg/h Anuria: - 0.5ml/Kg/h Oliguria:- 0.8ml/Kg/h Poliuria:+ 3.5ml/Kg/h Balance Hidromineral Bruto: Ingresos totales - Egresos totales Balance Hidromineral Neto: (Ingresos totales – Coloides)-Egresos totales BHM acumulado: Suma diaria de los resultados obtenidos.

Resultado del Balance Hídrico Mineral : 

Resultado del Balance Hídrico Mineral Si BHM positivo, estado hipervolémico. Si BHM negativo, estado hipovolémico. Si BHM igual a 0, estado euvolémico. Clínica y laboratorio: Ionograma. Gasometría. Glicemia. Urea. Pacientes con métodos depuradores extrarenal: Hoja de Balance Aparte.

Necesidades Calóricas del Paciente Quemado : 

Necesidades Calóricas del Paciente Quemado

Índice de Gravedad de Garcés : 

Índice de Gravedad de Garcés

Errores Comunes : 

Errores Comunes Falla en reconocer lesiones por inhalación u obstrucción insidiosa de la vía aérea secundaria a edema facial o de Cuello Trauma oculto. Falla en apreciar quemaduras circunferenciales de tórax o extremidades. Asepsia Cálculo del porcentaje y la profundidad de las quemaduras. Resucitación inicial: Cálculo de líquidos. Profilaxis para tétano No haber ingresado a UCI al paciente.

Objetivo Fundamental : 

Objetivo Fundamental Salvar su vida. Menor cantidad de secuelas- Reinsertarlo nuevamente a la sociedad. Rehabilitación agresiva: Buenos resultados funcionales. Utilización de férulas: Evitar retracciones.

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Gracias por su Atención