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Diabetes Mellitus 2010

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Papiro de Ebers (1.500 AC) Transplante de Islotes (2000 DC)

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DEFINICION DE DIABETES MELLITUS Patología metabólica crónica, de etiología heterogénica, causada por una insuficiencia absoluta o relativa de insulina, que induce un trastorno metabólico general, que a través del tiempo causa daño estructural y funcional de órganos específicos

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<5,000 5,000–74,000 75,000–349,000 350,000–1,500,000 >1,500,000 Datos no disponibles Adaptado de World Health Organization. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998. Prevalencia de Diabetes al año 2030  370 millones de adultos “One in three American children born in 2000 will develop diabetes in his or her lifetime, according to a new CDC report”. Doctor K.M. Venkat Narayan, MD, Chief of the Diabetes Epidemiology Section at the Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta, Georgia, USA

Clasificación de la Diabetes : 

Clasificación de la Diabetes DM tipo 1 DM tipo 2 Otros tipos de DM DM gestacional Prediabetes (ITG & GAA)

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0 10 5 15 20 0,4 0,1 9,4 15,2 17-24 25-44 45-64 65 y + años Diabetes 6,3% Int Glucosa 15,6% Diabetes: 1 glicemias  126 mg/dl autoreporte de diagnóstico Intolerancia a Glucosa glicemia 100-125 mg/dl sin tratamiento ni autoreporte % Prevalencia de Diabetes en Chile Encuesta Nacional de Salud 2003. n 3.619

Prevalencia de DM tipo 1 : 

Prevalencia de DM tipo 1 Prevalencia x 100.000 < 20 años Japón 7 Cuba 14 CHILE 24 Suecia 148 USA 190 Finlandia 275

Criterios Diagnósticos de DM : 

Criterios Diagnósticos de DM Síntomas clásicos con una glicemia en plasma casual  200 mg/dl* (casual = cualquier hora del día sin importar ayuno) o 2 glicemias en plasma en ayuno  126 mg/dl* o Glicemia en plasma a las 2 horas de un TTG (75 g)  200 mg/dl * repetidas en días diferentes

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Comparación de las características de la DM tipo 1 y 2 Tipo 1 Tipo 2 Prevalencia poblacional 0.5% 3-7% Edad de inicio 40 años* 40 años* Etiología autoinmúne Si No ICA y anti GAD Si No Asociación HLA Si No Concordancia gemelos 30% 90% Terapia insulínica Siempre 20-30% Asociación Obesidad Poco frecuente 80% ** * Habitual * * Varía según poblaciones

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Diabetes Mellitus tipo 1 Definición  Resulta de una destrucción auto-inmune de las células  del pancreas, responsables de la síntesis y secresión de insulina  Este proceso ocurre en individuos con susceptibilidad genética y es gatillado por uno o más agentes del ambiente.  Generalmente progresa en meses o años, período en el cual permanecen asintomáticos

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DIABETES TIPO 1: Historia Natural

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Diabetes Mellitus tipo 1 Autoinmunidad  Los anticuerpos anti- islote del pancreas (ICA) fueron detectados en 1974, 80% de los DM 1 recientes los tienen (+).  Anti decarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD), en contra de enzima presente en los islotes. 70% DM 1 reciente los tienen (+)  Anticuerpos anti-insulina  Anticuerpos contra proteina 2 (ACP2) se relaciona con la respuesta inmune ya gatillada. Buen marcador para detectar DM1 en fase preclínica

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Etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo 1 Virus Susceptibilidad genética ¿Químicos? (HLA-DQ) ¿Nutrición? Proceso Auto inmune Destrucción de células  Diabetes Mellitus Tipo 1

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Diabetes Mellitus tipo 2 Definición Patología metabólica , de etiología heterogénea de tipo genético ambiental, de herencia poli génica y muy asociada a factores ambientales, como: obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Expresada por la interacción de resistencia insulínica y defecto de secreción de la células beta Manifestada por una mayor producción hepática de glucosa, menor utilizacion y componentes del síndrome metabólico secundario a hiperinsulinismo. Prevalencia 3-7%

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Diabetes Mellitus tipo 2 Resistencia Insulínica  Defecto central de la DM 2, presente en el 92% de los pacientes.  Se trata de una respuesta biológica a la insulina alterada , que afecta los metabolismos de los glúcidos, lípidos, prótidos, lipoproteinas y a la función del endotelio vascular.

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Diabetes Mellitus tipo 2 Factores ambientales El sobrepeso y el sedentarismo constituyen los factores más detacados. El sobrepeso induce resistencia insulínica por un mecanismo no aclarado aún. ¿Ac. Grasos libres?, ¿TNF? o ¿Leptina?  El ejercicio incrementa el transporte de glucosa a nivel muscular y mejora la sensibilidad a la insulina

Historia Natural DM Tipo 2 : una enfermedad progresiva : 

DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835. Prevención Tratamiento –10 10 Años Diagnóstico Complicaciones Macrovasculares 0 Prediabetes = ITG/GAA Diabetes tipo 2 Historia Natural DM Tipo 2 : una enfermedad progresiva Glicemia Función célula b Resistencia insulina Complicaciones Microvasculares

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La Prevención de la DM tipo 2 es el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Metabólico

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Sindrome Metabólico NCEP - ATP III (JAMA: 285; 1-12, 2001-2005) 3 o más de los siguientes factores: Obesidad abdominal CC (cm) Hombres > 102 Mujeres > 88 Triglicéridos (mg/dl)  150 o en tto. C-HDL (mg/dl) Hombres < 40 Mujeres < 50 o en tto. P. Arterial (mm Hg)  130 /  85 o en tto. Glicemia (mg/dl)  100 o en tto.

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Prevención de DM tipo 2 No Farmacológico: - Ejercicio + Dieta (DPP2, DPS) Tratamiento Farmacológico Insulino-sensibilizadores: - Metformina (DPP2) - Rosiglitazona (DREAM) Otras Drogas que  aparición de DM 2: Acarbosa (STOP-NIDDM) Orlistat (XENDOS) Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad

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0 1 2 3 4 0 10 20 30 40 Placebo (n=1082) Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac) Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac ) Percent developing diabetes All participants All participants Años de evolución Incidencia acumulativa (%) Placebo (n=1082) Metformina (n=1073, p<0.001 vs. Placebo) Estilo de vida (n=1079, p<0.001 vs. Metformina), p<0.001 vs. Placebo) Incidencia de Diabetes Reducción de riesgo 31% metformina 58% estilo de vida DPP2 Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

Tratamiento de la Diabetes : 

Tratamiento de la Diabetes Dieta Ejercicio Hipoglicemiantes orales Insulina Manejo de co-morbilidades EDUCACIÓN: el paciente es el principal actor en la evolución

ADA – NCEP – JNC-7 – NKF: Objetivos Terapéuticos : 

ADA – NCEP – JNC-7 – NKF: Objetivos Terapéuticos HbA1c < 7% Presión arterial < 130/< 80 mmHg Colesterol LDL < 100 mg/dl o < 70 mg/dl Colesterol HDL Hombres > 45 mg/dl Mujeres > 55 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl

Manejo Nutricional en Diabetes : 

Manejo Nutricional en Diabetes Calorías: según el estado nutricional y actividad física Proteínas: (P% 15-20) 0,8 – 1,2 g/kg Carbohidratos: (C% 40-60), complejos, frutas, verduras, cereales integrales (fibra, carga glicémica? Grasas: (G% 20-30), saturadas <7%, colesterol <200mg Vitaminas y minerales: habituales

Ejercicio en Pacientes Diabéticos : 

Ejercicio en Pacientes Diabéticos Evaluación previa CARDIOVASCULAR Biomecánica Vascular periférico, Retinopatía, Nefropatía, Neuropatías sensitiva y autonómica En Programa progresivo controlado Ejercicios aeróbicos y de resistencia 150 minutos/semana Adecuar el Tratamiento para evitar hipoglicemias por Insulina o secretagogos

Manejo Nutricional en Diabetes Modificaciones Frecuentes : 

Manejo Nutricional en Diabetes Modificaciones Frecuentes Obesidad: restricción calórica moderada Hipercolesterolemia: restricción de grasas saturadas (y trans) y colesterol; uso de estanoles, aumento de CH complejos o grasas monoinsaturadas Hipertrigliceridemia: restricción de grasas totales (Qm), CH y alcohol, edulcorantes naturales (fructosa); indicar grasas monoinsaturadas Hipertensión: restricción de sal Polineuropatías hiperálgicas: restricción de alcohol S. Urémico: restricción de proteínas, sal, fósforo En fase anabólica: suplementos vitaminas y minerales

Efectos Beneficiosos del Ejercicio en Pacientes Diabéticos : 

Efectos Beneficiosos del Ejercicio en Pacientes Diabéticos Control de la hiperglicemia Lograr y mantener peso razonable Reducción de la resistencia a la insulina y sus efectos adversos asociados (RCV): Dislipidemia ( TG y C-HDL) Hipertensión Factores pro-trombóticos Mayor bienestar y capacidad física

Diabetes tipo 2 :Opciones actuales de tratamiento : 

Diabetes tipo 2 :Opciones actuales de tratamiento Resistencia A Insulina Disfunción de células b Digestión de CHO Pérdida de células b Tratamientos para Obesidad Metformina TZD Sulfonilureas Meglitinidas Exenatide Gliptinas Reemplazo con Insulina Acarbosa Hiperglicemia Dieta + Ejercicio Orlistat, Sibutramina, Cirugía Bariátrica

Hipoglicemiantes orales : 

Hipoglicemiantes orales Insulino-sensibilizadores Metformina Glitazonas: rosiglitazona, pioglitazona Secretagogos Sulfonilureas: glibenclamida, glipizida Meglitinidas: repaglinida, nateglinida Incretinas: sitagliptina, vildagliptina

Consenso ADA/EASD en Manejo DM Tipo 2, 2006 : 

Consenso ADA/EASD en Manejo DM Tipo 2, 2006 Diagnóstico Intervención Estilo de Vida + Metformina Hb A1c 7 No Si + Insulina basal (más efectivo) + Sulfonilurea (menos costoso) + Glitazona (no hipoglicemia) No No No Hb A1c 7 Hb A1c 7 Hb A1c 7 Si Si Si Intensifique Insulina + Glitazona + Sulfonilurea + Insulina basal Hb A1c 7 Hb A1c 7 No No Si Si + Insulina basal o intensifique Insulina intensiva + Metformina +/- Glitazona Nathan D et al. Diabetes Care 2006; 29:1963 Diabetologia 2006; 49:1711

Manejo proactivo de la hiperglicemia: Uso precoz de combinaciones : 

HO + insulina basal HO + insulina en dosis múltiples HO monoterapia HO combinaciones Manejo proactivo de la hiperglicemia: Uso precoz de combinaciones HO titulaciones 7 6 9 8 10 Dieta y ejercicio Duración de la diabetes HbA1c = 7% HO = hipoglicemiantes orales HbA1c = 6.5% Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7:625–631. HbA1c (%)

Complicaciones de la Diabetes : 

Complicaciones de la Diabetes Agudas Cetoacidosis Sindrome hiperosmolar Hipoglicemia Crónicas Retinopatía Neuropatías Nefropatía Aterosclerosis coronaria cerebrovascular y periférica