COPD

Slide 1: 

Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ÑÔÏT CAÁP BEÄNH PHOÅI TAÉC NGHEÕN MAÏN TÍNH TS.BS Ñoã Quoác Huy Boä moân Caáp Cöùu Hoài Söùc & Choáng Ñoäc Ñaïi Hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch

Daøn baøi : 

Daøn baøi Khaùi quaùt veà COPD vaø ñôït caáp. Chaån ñoaùn ñôït caáp COPD. Chaån ñoaùn & xaùc ñònh möùc ñoä naëng. Tieâu chuaån nhaäp vieän cuûa moät ñôït caáp. Ñieàu trò ñôït caáp COPD Nguyeân taéc ñieàu trò ñôït caáp. Oxy lieäu phaùp coù kieåm soaùt vaø Thoâng khí hoã trôï . Ñieàu trò nguyeân nhaân vaø laøm giaûm söùc caûn ñöôøng thôû.

Khaùi quaùt veà COPD vaø ñôït caáp : 

Khaùi quaùt veà COPD vaø ñôït caáp

Toaøn caûnh veà COPD : 

Toaøn caûnh veà COPD COPD vaán naïn chuû yeáu cuûa söùc khoûe toaøn caàu: Moät trong caùc ng/nhaân haøng ñaàu gaây töû vong vaø laø nguyeân nhaân duy nhaát coù xu höôùng gia taêng. Naêm 2000- WHO: ~ 2,74 trieäu ngöôøi cheát do COPD Dieãn bieán beänh keùo daøi, xen keõ giai ñoaïn oån ñònh laø nhöõng Ñôït Caáp ñe doïa tính maïng.

Ñònh nghóa veà COPD : 

Ñònh nghóa veà COPD “Tình traïng beänh lyù ñaëc tröng bôûi söï haïn cheá doøng khí khoâng phuïc hoài hoaøn toaøn. Söï haïn cheá doøng khí naøy thöôøng tieán trieån töø töø vaø keát hôïp vôùi ñaùp öùng vieâm baát thöôøng cuûa phoåi vôùi caùc haït hoaëc khí ñoäc.” GOLD 2007 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

Slide 7: 

phAÂn loAÏi theo mÖÙc ÑOÄ nAËng

ñôït caáp COPD : 

ñôït caáp COPD Khaùi nieäm veà ñôït caáp COPD Dòch teã hoïc & beänh nguyeân. Ñaëc ñieåm SHHC trong COPD Chaån ñoaùn xaùc ñònh & phaân loaïi. Chæ ñònh nhaäp vieän, ICU cho ñôït caáp COPD

Khaùi nieäm veà ñôït caáp COPD : 

Khaùi nieäm veà ñôït caáp COPD “Moät bieán coá laâm saøng quan troïng vaø thöôøng gaëp cuûa COPD bao goàm: Khôûi phaùt caáp tính naëng leân cuûa caùc trieäu chöùng; Caàn thieát thay ñoåi trong ñieàu trò so vôùi thöôøng nhaät treân moät BN voán bò COPD oån ñònh.” GOLD 2001

Dòch teã hoïc ñôït COPD : 

Dòch teã hoïc ñôït COPD Haøng naêm taïi Hoa kyø: 14 trieäu löôït khaùm & 3 - 16% (500 000) nhaäp vieän. Taàn xuaát nhaäp vieän gia taêng 9,7  24,5/10.000. Tyû leä töû vong khi nhaäp vieän raát cao: 3 – 10 % neáu chöa thôû maùy. 30 – 60 % neáu phaûi vaøo HS-ÑTTC Curr Opin Pulm Med 9(2); Lippincott Williams & Wilkins 2003

Beänh nguyeân : 

Beänh nguyeân 80 % do nhieãm khuaån heä thoáng hoâ haáp: 40 ñeán 50% laø nhieãm vi khuaån, 30% laø nhieãm virus, 5 – 10% laø nhieãm khuaån khoâng ñieån hình, 10 – 20% nhieãm ñoàng thôøi nhieàu maàm beänh.

BEÄNH NGUYEÂN : 

BEÄNH NGUYEÂN Caùc nguyeân nhaân khaùc yeáu toá khôûi phaùt: OÂ nhieãm khoâng khí, Iatrogenes, Ñôït tieán trieån naëng leân cuûa beänh noäi ngoaïi khoa: Nhieãm khuaån ngoaøi phoåi,… Suy tim, thuyeân taéc phoåi, traøn khí maøng phoåi,… Phaãu thuaät, chaán thöông. … Coù tôùi 1/3 nhaäp vieän vôùi nguyeân nhaân khoâng roõ raøng

MAÀM BEÄNH THÖÔØNG THAÁY ÔÛ BN ÑÔÏT CAÁP : 

MAÀM BEÄNH THÖÔØNG THAÁY ÔÛ BN ÑÔÏT CAÁP Chlammydia p. Mycoplasma p. Legionella Rhinovirus Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus R. syncytial H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae P. aeruginosa Enterobacteriaceae H. parainfluenzae khaùc Nhieãm virus Nhieãm khuaån Curr Opin Pulm Med 9(2):117-124, 2003. © Lippincott Williams & Wilkins

Ñaëc ñieåm SHHC trong COPD : 

Ñaëc ñieåm SHHC trong COPD SHHC treân neàn suy hoâ haáp maïn. Chuû yeáu laø loaïi taêng carbonic hôn laø loaïi giaûm oxy Lieân qua vôùi hyperinflation vaø auto-PEEP. Taêng hoaït ñoäng cuûa trung taâm hoâ haáp. Tình traïng meät cô hoâ haáp.

SHHC treân neàn suy hoâ haáp maïn : 

SHHC treân neàn suy hoâ haáp maïn Trong khi toån thöông vieâm maïn vaãn töø töø tieán trieån: Phaù huyû vaùch pheá nang, Taùi caáu truùc laøm ngheõn taéc, ñeø xuïp ñöôøng thôû COPD coøn “oån ñònh” nhôø haøng loaït cô cheá buø tröø, thích nghi raát phöùc taïp vaø mong manh SHH maïn Khi coù baát kyø moät nhu caàu taêng TK naøo, cô theå khoâng coøn ñuû khaû naêng cung caáp seõ trôû neân maát buø caáp, thöïc chaát laø SHH caáp treân neàn SHH maïn.

Chuû yeáu laø taêng carbonic hôn laø giaûm oxy : 

Chuû yeáu laø taêng carbonic hôn laø giaûm oxy Thöôøng gaëp caû hai: nhöng PaCO2 chieám öu theá PaCO2 > 50mmHg vôùi pH<7,35 vaø/hoaëc PaO2< 50 mmHg (thôû khí phoøng).  PaCO2: Xuaát hieän kín ñaùo, aâm thaàm, Do taêng söùc caûn ñöôøng thôû  giaûm TKPN toaøn boä maïn tính Ñöôïc thích nghi:  taùi haáp thu NaHCO3- taïi oáng thaän

Chuû yeáu laø taêng carbonic hôn laø giaûm oxy : 

Chuû yeáu laø taêng carbonic hôn laø giaûm oxy Giaûm O2 chuû yeáu do baát töông hôïp TK – TM (VA/Q): Coù theå khaéc phuïc baèng oxy lieäu phaùp thoâng thöôøng Möùc ñoä vöøa phaûi, ñöôïc thích nghi khaù toát. Giaûm O2 coù theå do roái loaïn khueách taùn khi coù theâm: Nhieãm khuaån lan toaû ôû nhu moâ hoaëc Thuyeân taéc maïch phoåi Trôû neân voâ cuøng nguy hieåm, tieân löôïng raát keùm.

Lieân qua vôùi hyperinflation vaø auto-PEEP : 

Lieân qua vôùi hyperinflation vaø auto-PEEP Ñaëc tröng noåi baät nhaát cuûa suy hoâ haáp caáp do COPD Hyperinflation: Tình traïng pheá nang bò phoàng caêng quùa möùc auto-PEEP. Luoân coù theå thay ñoåi (ñoäng) chöù khoâng coá ñònh (tónh). Khoâng hoaøn toaøn ñoàng nghóa vôùi auto-PEEP (V so vôùi P). Auto-PEEP: AÙp suaát döông cuoái thì thôû ra töï phaùt (ngaàm, noäi sinh…). Gaây taêng aùp suaát trong loàng ngöïc  taùc haïi

Slide 19: 

Hyperinflation vaø auto-PEEP Te Ti C¨ng phÕ nang qóa møc Vei Thêi gian FRC ThÓ tÝch phæi Vt Vtrap Phæi b×nh th­êng

Taùc haïi cuûa auto-PEEP : 

Do P loàng ngöïc, P loàng ngöïc/ñaàu oáng NKQ. Treân heä tuaàn hoaøn: Giaûm tuaàn hoaøn trôû veà   cung löôïng tim vaø  huyeát aùp. Laøm  aùp löïc TM trong loàng ngöïc (CVP, mao maïch phoåi). Treân heä hoâ haáp:  nguy cô barotrauma, coù theå gaây traøn khí maøng phoåi.  coâng thôû, meät moûi cô hoâ haáp, gaây khoù cai maùy. Treân heä thaàn kinh: Laøm  aùp noäi soï,  nguy cô tuït keïp naõo… Taùc haïi cuûa auto-PEEP

Cô cheá taïo Auto-PEEP trong COPD : 

Cô cheá taïo Auto-PEEP trong COPD Do haïn cheá doøng khí  baãy khí: cô cheá chính. Coù theå hoài phuïc: vieâm vaø taêng tieát ñôøm ôû pheá quaûn; co thaét cô trôn ñöôøng daãn khí trung taâm vaø ngoaïi bieân. Khoâng theå hoài phuïc: xô - heïp ñöôøng thôû, maát tính co hoài PN vaø maát khaû naêng duy trì söùc caêng cuûa caùc ñöôøng thôû nhoû. Do TS thôû quaù nhanhTE quaù ngaén khoâng ñuû thôû ra heát löôïng khí thôû vaøo. Do  kích thích cô Hoâ Haáp: thì thôû ra chöa keát thuùc, thì thôû vaøo tieáp theo ñaõ baét ñaàu.

Slide 22: 

Cô cheá haïn cheá doøng khí VIEÂM HAÏN CHEÁ DOØNG KHÍ Beänh ñöôøng thôû nhoû Vieâm ñöôøng thôû Taùi caáu truùc ñöôøng thôû Phaù huyû nhu moâ Maát khung ñôõ pheá nang Giaûm löïc ñaøn hoài

Haïn cheá doøng khí gaây baãy khí : 

Haïn cheá doøng khí gaây baãy khí

Taêng hoaït ñoäng cuûa trung taâm hoâ haáp : 

Taêng hoaït ñoäng cuûa trung taâm hoâ haáp Ñeå giöõ ñöôïc moät möùc thoâng khí pheá nang caàn thieát Luùc ñaàu lieân quan ñeán CO2, sau ñoù chæ coøn nhaïy caûm vôùi tình traïng  Oxy. Goùp phaàn: Kích thích, vaét kieät khaû naêng döï tröõ cuûa cô hoâ haáp, Kích thích nhòp thôû vaøo ñeán sôùm khi thì thôû ra chöa keát thuùc  baãy khí vaø auto-PEEP

tình traïng meät cô hoâ haáp : 

tình traïng meät cô hoâ haáp Cô hoâ haáp phaûi chòu gaùnh naëng gheâ gôùm: Gia taêng kích thích thöôøng xuyeân töø trung taâm hoâ haáp, Thöôøng xuyeân thieáu naêng löôïng, ñieän giaûi. Laøm vieäc trong noäi moâi baát lôïi (thieáu oxy, nhieãm toan),

Chaån ñoaùn ñôït caáp COPD : 

Chaån ñoaùn ñôït caáp COPD

Chaån ñoaùn laâm saøng : 

Chaån ñoaùn laâm saøng Treân neàn COPD (t/s) nay trieäu chöùng naëng leân. Laâm saøng: Khoù thôû: Taêng leân caû khi nghæ ngôi, Keøm theo: khoø kheø, Co keùo cô hoâ haáp phuï. Ho taêng; Khaïc ñôøm nhieàu vaø/hoaëc ñôøm ñuïc.

Chaån ñoaùn caän laâm saøng : 

Chaån ñoaùn caän laâm saøng X quang phoåi: neân laøm thöôøng quy Phaùt hieän baát thöôøng  can thieäp ñieàu trò. Chaån ñoaùn phaân bieät: taéc ñoäng maïch phoåi, traøn khí maøng phoåi, traøn dòch maøng phoåi, suy tim öù huyeát. Khí maùu: ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa SHHC Möùc ñoä giaûm oxy maùu  kieåm chöùng SpO2. Möùc ñoä taêng PaCO2 vaø pH  goùp phaàn chæ ñònh TKCH.

Chaån ñoaùn caän laâm saøng : 

Chaån ñoaùn caän laâm saøng Chöùc naêng HH: khoâng neân laøm thöôøng quy. Tính chaát nguy hieåm (!?) Khoâng chính xaùc vaø Khoâng quyeát ñònh ñieàu trò. XN khaùc: ECG: phaùt hieän loaïn nhòp, ischemia… Huyeát hoïc: phaùt hieän ña hoàng caàu Sinh hoùa maùu: ion, protein, noàng ñoä theophilin… Ñôøm: nhuoäm Gram, caáy (?!)

phaân loaïi ñôït caáp COPD theo Anthonisen : 

phaân loaïi ñôït caáp COPD theo Anthonisen Ann Intern Med.1987;106:196-204.

phaân loaïi ñôït caáp COPD theo Rodriguez : 

phaân loaïi ñôït caáp COPD theo Rodriguez Chest. 2000;117:398S-401S.

thöïc teá taïi khoa Hoài Söùc Caáp Cöùu : 

thöïc teá taïi khoa Hoài Söùc Caáp Cöùu Nguy cô töû vong ñôït caáp COPD: suy hoâ haáp caáp Caùc phaân loaïi naøy gaëp raát nhieàu khoù khaên. Caàn ñôn giaûn ñeå xaùc ñònh tính öu tieân trong can thieäp ñieàu trò: phaûi laøm gì tröôùc? Do vaäy tröôùc heát baùm saùt daáu hieäu LS cuûa SHHC

Phaân loaïi laâm saøng möùc ñoä SHHC : 

Phaân loaïi laâm saøng möùc ñoä SHHC Vuõ Vaên Ñính 1987

Chæ ñònh nhaäp vieän cho ñôït caáp COPD : 

Chæ ñònh nhaäp vieän cho ñôït caáp COPD Taêng ñaùng keå ñoä naëng: khoù thôû, ho, khaïc ñôøm. Tröôùc ñoù coù COPD möùc ñoä naëng. Coù trieäu chöùng LS môùi: phuø, tím, loaïn nhòp tim. Ñieàu trò noäi khoa ban ñaàu thaát baïi . Coù caùc beänh lyù ñi keøm naëng leân ñaùng keå. BN lôùn tuoåi, chaêm soùc taïi nhaø chöa ñuû. GOLD 2001

Chæ ñònh nhaäp khoa Hoài söùc – ÑTTC : 

Chæ ñònh nhaäp khoa Hoài söùc – ÑTTC Khoù thôû naëng khoâng ñaùp öùng ñieàu trò c/c ban ñaàu. Roái loaïn yù thöùc: luù laãn, nguû lòm hoaëc hoân meâ. Roái loaïn trao ñoåi khí nghieâm troïng: PaO2<50 mmHg maëc duø ñaõ thôû oxy vaø/hoaëc. PaCO2>70mmHg vôùi pH<7,30. Khoâng caûi thieän hoaëc duø ñaõ TKCH khoâng xaâm nhaäp. GOLD 2001

ÑIEÀU TRÒ Ñôït caáp COPD : 

ÑIEÀU TRÒ Ñôït caáp COPD

Slide 37: 

Nguyeân taéc ñieàu trò Xaùc ñònh möùc ñoä naëng  quyeát ñònh tính öu tieân. Söûa chöõa Hypoxemia vaø Hypercapnia baèng: Oxy lieäu phaùp coù kieåm soaùt. Thoâng khí cô hoïc hoã trôï khi coù chæ ñònh, Giaûm söùc caûn ñöôøng thôû Duøng phoái hôïp thuoác giaõn pheá quaûn. Choáng vieâm baèng corticoid. Ñieàu trò nguyeân nhaân hoaëc yeáu toá gaây maát buø.

Xaùc ñònh ñoä naëng - quyeát ñònh öu tieân : 

Xaùc ñònh ñoä naëng - quyeát ñònh öu tieân Neáu nguy kòch  TKCH xaâm nhaäp qua NKQ . Neáu chöa  theo doõi - ñieàu trò tieáp: Taïi khoa caáp cöùu hay khoa hoâ haáp tuøy theo trang thieát bò, nhaân löïc vaø khaû naêng. Baùm saùt caùc bieåu hieän cuûa SHHC. Saün saøng ñaët NKQ vaø TKCH vì tieán trieån raát nhanh.

Slide 40: 

Oxy lieäu phaùp COÙ KIEÅM SOAÙT Muïc tieâu: PaO2  60mmHg (hoaëc SpO2  90%)  khoâng taêng theâm PaCO2, (pH<7,3). ÑK: BN coøn hôïp taùc, chöa coù roái loaïn huyeát ñoäng P/p: Khôûi ñaàu löu löôïng thaáp daàn töø 0,5  6 l/p: OÁng thoâng muõi. Mask Venturi (24%, 28%, 31%, 35%, 40% ñeán 50%). CPAP muõi: töø 3 -5 cmH2O  10 cmH2O.

Slide 41: 

Venturi Mask Toác ñoä doøng cao ñaùp öùng vôùi nhu caàu BN FIO2 - oån ñònh: 0.24 - 0.50 Giuùp thöïc hieän lieäu phaùp Oxy trong ñieàu trò ñôït caáp COPD

Thoâng khí cô hoïc hoã trôï : 

Thoâng khí cô hoïc hoã trôï Muïc tieâu: cung caáp ñuû TKPN (pH>7,2), caûi thieän oxy hoaù (PaO260; SaO2  90%) tình traïng buø tröø tröôùc ñoù. Bieän phaùp: “chieán löôïc TKCH ñieàu trò ñôït caáp COPD” TKCH Khoâng xaâm nhaäp: SHHC naëng. Coøn hôïp taùc vaø ít ñôøm. Xaâm nhaäp: SHHC nguy kòch hoaëc TKCH khoâng XN thaát baïi. Quaù nhieàu ñôøm hoaëc ít kinh nghieäm & khoâng coù trang bò veà TMKXL

Chieán löôïc tKCH ñieàu trò ñôït caáp COPD : 

Chieán löôïc tKCH ñieàu trò ñôït caáp COPD Giaûm thieåu NKBV (thôû maùy khoâng xaâm nhaäp) Giaûm thieåu autoPEEP: Can thieäp vaøo caùc yeáu toá noäi sinh: Choáng taéc ngheõn, co thaét ñöôøng thôû baèng thuoác. An thaàn (khi coù  TK quaù möùc,  kích hoaït cô thôû ra). Can thieäp vaøo caùc yeáu toá ngoaïi sinh: Huùt ñôøm khi öù ñoïng, choáng tích ñoïng nöôùc treân oáng thôû ra, thay oáng NKQ lôùn nhaát coù theå ñöôïc. Chænh maùy thôû:  VT<8ml/kg,  f<14l/p, T thôû ra (I/E<1/3), Flowrate, duøng doøng giaûm daàn (Decelerating) vaø duøng PEEP ngoaøi

Xaùc ñònh ñoä naëng - quyeát ñònh öu tieân : 

Xaùc ñònh ñoä naëng - quyeát ñònh öu tieân Neáu nguy kòch  TKCH xaâm nhaäp qua NKQ . Neáu chöa  theo doõi - ñieàu trò tieáp: Taïi khoa caáp cöùu hay khoa hoâ haáp tuøy theo trang thieát bò, nhaân löïc vaø khaû naêng: neân thôû maùy khoâng xaâm nhaäp Baùm saùt caùc bieåu hieän cuûa SHHC. Saün saøng ñaët NKQ vaø TKCH vì tieán trieån raát nhanh.

Chæ ñònh thoâng khí cô hoïc : 

Chæ ñònh thoâng khí cô hoïc Khoâng xaâm laán: SHHC naëng. Coøn hôïp taùc vaø ít ñôøm. Xaâm laán: SHHC nguy kòch. Coù quùa nhieàu ñôøm. Ít kinh nghieäm & khoâng coù trang bò veà TMKXL

Muïc tieâu vaø phöông phaùp Thoâng khí cô hoïc : 

Muïc tieâu vaø phöông phaùp Thoâng khí cô hoïc Muïc tieâu: cung caáp ñuû TKPN (pH>7,2), caûi thieän oxy hoaù (PaO260; SaO2  90%) tình traïng buø tröø tröôùc ñoù. Phöông phaùp: TKCH Khoâng xaâm nhaäp Xaâm nhaäp

Thoâng Khí Cô Hoïc khoâng xaâm nhaäp : 

Thoâng Khí Cô Hoïc khoâng xaâm nhaäp Coøn goïi laø: Thoâng khí nhaân taïo khoâng xaâm nhaäp Thôû maùy qua maët naï

Lôïi ích : 

Lôïi ích Ñaûm baûo muïc tieâu cuûa TKCH ñieàu trò SHHC do COPD Ñaûm baûo thoâng khí pheá nang: PaCO2, pH, Giaûm coâng hoâ haáp: khoù thôû, Duy trì ñöôïc nhöõng sinh hoaït bình thöôøng cuûa BN (nhö: ho, khaïc ñôøm, aên vaø noùi), Traùnh ñöôïc nhöõng toån thöông do ñaët NKQ gaây ra vaø traùnh ñöôïc vieâm phoåi beänh vieän. Giaûm thôøi gian naèm vieän, Giaûm tæ leä Töû Vong.

Caùc hình thöùc TKCH khoâng xaâm nhaäp : 

Caùc hình thöùc TKCH khoâng xaâm nhaäp TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc aâm Phoåi saét Aùo giaùp TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc döông Baèng maùy thôû loaïi nhoû xaùch tay hoaëc maùy thôû tieâu chuaån trong khoa Hoài söùc – ñieàu trò tích cöïc. Qua maët naï chuøm caû maët hay chæ chuøm kín muõi hoaëc duïng cuï ñöa vaøo muõi.

TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc aâm : 

TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc aâm Duïng cuï: Phoåi saét truyeàn thoáng naëng neà vaø coàng keành AÙo giaùp boù saùt vöøa khít cô theå BN. Söû duïng thaønh coâng cho: SHH maïn do caùc beänh thaàn kinh cô vaø Giaûm thoâng khí do trung taâm nhöng Khoâng chöùng minh ñöôïc: Lôïi ích ñaùng keå khi TKCH cho nhöõng BN COPD naëng Khoâng duøng trong caáp cöùu ñöôïc.

TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc döông : 

TKCH khoâng xaâm nhaäp aùp löïc döông Duïng cuï: Baèng maùy thôû loaïi nhoû xaùch tay hoaëc maùy thôû tieâu chuaån Qua maët naï chuøm maët hay muõi hoaëc duïng cuï ñöa vaøo muõi. Coâng duïng: ngaøy caøng ñöôïc aùp duïng roäng raõi Ñieàu trò SHHC treân neàn maïn tính, Cai maùy thôû nhö laø moät lieäu phaùp chuyeån tieáp giöõa TKCH xaâm nhaäp vôùi thôû töï nhieân vaø Coâng cuï hoã trôï cuoäc soáng cho BN COPD taïi nhaø.

Maùy thôû loaïi nhoû trong TKCH khoâng xaâm nhaäp : 

Maùy thôû loaïi nhoû trong TKCH khoâng xaâm nhaäp

Caùc loaïi mask trong TKCH khoâng xaâm nhaäp : 

Caùc loaïi mask trong TKCH khoâng xaâm nhaäp

haïn cheá : 

haïn cheá Khoâng theå aùp duïng ñöôïc neáu BN: Taêng tieát ñôøm nhieàu, Khaû naêng toáng khaïc keùm, Kích thích, hôïp taùc keùm hoaëc Sinh hieäu khoâng oån ñònh (roái loaïn huyeát ñoäng…), Caàn coù ñieàu kieän ñeå aùp duïng: Huaán luyeän chu ñaùo, Trang bò nhöõng coâng cuï theo doõi chaët cheõ

choïn BN ñeå TKCH khoâng xaâm nhaäp(ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån sau) : 

choïn BN ñeå TKCH khoâng xaâm nhaäp(ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån sau) Khoù thôû trung bình ñeán naëng: Co keùo cô HH phuï, Di ñoäng buïng nghòch thöôøng. Toan hoâ haáp töø trung bình ñeán naëng: pH 7,3-7,35 vaø PaCO2 > 45-60 mmH. Taàn soá thôû > 25 laàn/phuùt.

loaïi tröø TKCH khoâng xaâm nhaäp (Caàn moät tieâu chuaån) : 

loaïi tröø TKCH khoâng xaâm nhaäp (Caàn moät tieâu chuaån) Ngöøng thôû. Huyeát ñoäng khoâng oån ñònh (HA, loaïn nhòp, NMCT). Nguû gaø, giaûm yù thöùc, khoâng hôïp taùc. Nguy cô saëc, taêng baøi tieát ñôøm hoaëc ñôøm quaùnh. Dò daïng, chaán thöông môùi PT muõi haàu haøm maët hoaëc tieâu hoaù. BN beùo phì quaù möùc.

Thoâng khí cô hoïc aùp löïc döông xaâm nhaäp : 

Thoâng khí cô hoïc aùp löïc döông xaâm nhaäp Hay coøn goïi laø: Thoâng khí nhaân taïo qua noäi khí quaûn Thôû maùy quy öôùc

Ñaëc ñieåm : 

Ñaëc ñieåm Vaãn laø moät thaùch thöùc lôùn Moät coâng vieäc phöùc taïp, ñaày raãy khoù khaên vaø voâ cuøng toán keùm. AÙp duïng coøn bò aûnh höôûng bôûi nhieàu yeáu toá: Khaû naêng phuïc hoài cuûa caùc yeáu toá khôûi phaùt ñôït caáp, Mong muoán cuûa BN vaø khaû naêng taøi chính cuûa thaân nhaân Khaû naêng trang thieát bò cuûa khoa Hoài söùc – ÑTTC (caàn coù nhöõng maùy thôû hieän ñaïi).

Slide 59: 

Maùy thôû hieän ñaïi

Chæ ñònh trong SHHC do COPD : 

Chæ ñònh trong SHHC do COPD TKCH khoâng xaâm nhaäp thaát baïi. Co keùo cô hoâ haáp vaø di ñoäng thaønh buïng nghòch thöôøng. Nhòp thôû > 35 laàn/phuùt. Ngöøng thôû hay SHHC nguy kòch O2 nghieâm troïng: PaO2 < 40mmHg hoaëc PaO2/FiO2 < 200 Toan hoâ haáp naëng (pH < 7,25)&  CO2 (PaCO2 > 60mmHg). Roái loaïn yù thöùc roõ. Coù caùc bieán chöùng: Tim maïch: tuït huyeát aùp, soác, suy tim... Khaùc: RL chuyeån hoaù, taéc maïch phoåi, traøn dòch maøng phoåi naëng, vieâm phoåi - nhieãm khuaån huyeát. Theo GOLD 2008

Choïn Maùy thôû, phöông thöùc TKCH : 

Choïn Maùy thôû, phöông thöùc TKCH Neân choïn maùy hieän ñaïi: Ñeå duøng PEEP vaø coù theå duøng caùc mode aùp löïc. Ñeå coù theå cai maùy. Choïn mode A/C veà theå tích luùc khôûi ñaàu. Chuyeån PSV khi baét ñaàu cai maùy.

Giaûm thieåu autoPEEP : 

Giaûm thieåu autoPEEP Can thieäp vaøo caùc yeáu toá noäi sinh: Choáng taéc ngheõn, co thaét ñöôøng thôû baèng thuoác. An thaàn (khi coù  TK quaù möùc,  kích hoaït cô thôû ra). Can thieäp vaøo caùc yeáu toá ngoaïi sinh: Huùt ñôøm khi öù ñoïng, choáng tích ñoïng nöôùc treân oáng thôû ra, thay oáng NKQ lôùn nhaát coù theå ñöôïc. Chænh maùy thôû:  VT<8ml/kg,  f<14l/p,  T thôû ra (I/E<1/3),  Flowrate, duøng doøng giaûm daàn vaø duøng PEEP ngoaøi.

choïn vaø caøi ñaët böôùc ñaàu caùc thoâng soá : 

choïn vaø caøi ñaët böôùc ñaàu caùc thoâng soá VT= 5 - 8 ml/kg luùc baét ñaàu; f = 14l/p Taêng toác ñoä doøng thôû vaøo (70 – 100l/p) hoaëc I/E = 1/2 - 1/3. Duøng doøng daïng giaûm daàn. FiO2 = 40 - 60 %  SpO2>90% PEEP <80% auto-PEEP.

ñieàu chænh maùy thôû : 

ñieàu chænh maùy thôû Theo ñaùp öùng laâm saøng cuûa BN Theo dieãn bieán cô hoïc phoåi Theo thay ñoåi khí maùu

ñieàu chænh theo dieãn bieán laâm saøng : 

ñieàu chænh theo dieãn bieán laâm saøng Toát leân:  möùc giuùp ñôõ Thôû chaäm laïi (f<30 l/p): chuyeån mode A/C PSV hay PS Loàng ngöïc di ñoäng toát, giaûm ruùt loõm:  PEEP ngoaøi Tænh taùo, yeân tónh, heát tím:  FiO2,  an thaàn Xaáu ñi: TKMP?  autoPEEP,  SPO2? Traøn khí maøng phoåi: daãn löu khaån, tieáp tuïc TM  SPO2: FiO2, Hypercapnia Permissive

Ñieàu chænh Theo dieãn bieán cô hoïc phoåi : 

Ñieàu chænh Theo dieãn bieán cô hoïc phoåi PIP > 35 cmH2O khi söû duïng mode VA/C:  PA/C  autoPEEP: PEEP, huùt ñôøm, giaõn PQ, an thaàn, …  Resistance: PEEP, huùt ñôøm, giaõn PQ  Compliance: PEEP, PS hay Vt,

Ñieàu chænh Theo thay ñoåi khí maùu : 

Ñieàu chænh Theo thay ñoåi khí maùu pH & PaCO2: caàn xem xeùt keát hôïp vôùi LS vaø cô hoïc P pH ( PaCO2?): laâm saøng? toan keát hôïp? chöõa ng/nhaân pH ( PaCO2 ): giaûm möùc giuùp ñôõ (PS, Vt, F). PaO2:  PaO2: FiO2 giöõ PaO2 ~ 60 mmHg  PaO2:  FiO2  HCO3-: (>35mmHg)  duøng acetazolamide

xöû trí auto-PEEPTuyø thuoäc vaøo cô cheá beänh sinh cuaû auto-PEEP. : 

Can thieäp vaøo yeáu toá gaây haïn cheá doøng khí coù theå hoài phuïc: Choáng co thaét vaø vieâm ñöôøng thôû baèng thuoác. Huùt ñôøm khi öù ñoïng, choáng ñoïng nöôùc treân oáng thôû, thay NKQ lôùn nhaát. Caøi ñaët PEEP nhaèm “môû ñöôøng thôû” coù giaù trò nhö “Stent pheá quaûn”. Can thieäp nhaèm thôû ra heát löôïng khí thôû vaøo: Chænh maùy thôû:  VT<8ml/kg,  f<14l/p, I/E<1/3,doøng, duøngDecelerating Cho cô hoâ haáp nghæ: An thaàn, giaõn cô neáu caàn Duøng PEEP ngoaøi laøm giaûm coâng hoâ haáp xöû trí auto-PEEPTuyø thuoäc vaøo cô cheá beänh sinh cuaû auto-PEEP.

Cai maùy : 

Cai maùy Do ñaëc ñieåm beänh lyù  cai maùy trong ñôït caáp COPD thöôøng raát khoù khaên, coù khi thaát baïi, Chæ tìm caùch cai maùy khi BN ñaõ daàn oån ñònh, ñaõ cô baûn giaûi quyeát ñöôïc caùc nguyeân nhaân maát buø caáp. Thöôøng aùp duïng moät soá phöông thöùc sau: SIMV keát hôïp vôùi PSV hay PSV ñôn thuaàn. Thôû töï nhieân ngaét quaõng, taêng daàn thôøi gian thôû töï nhieân. Boû maùy, gaén oáng T vôùi FiO2 giaûm daàn. Aùp duïng TKCH khoâng xaâm laán.

Slide 70: 

Thuoác giaõn pheá quaûn Khí dung (aerosol) hoaëc MDI (Phoái hôïp 2-agonist taùc duïng ngaén vôùi khaùng Cholinergic). Khí dung: Salbutamol hoaëc Berodual 03 lieàu caùch 20p, sau ñoù duy trì moãi 1 - 4 giôø. MDI: 03 - 6 nhaùt boùp moãi 20 phuùt, laäp laïi moãi 1 - 4 giôø. Theophyline TM: Ñ/k: khí dung khoâng aùp duïng ñöôïc hoaëc khoâng hieäu quaû vaø tröôùc ñoù chaéc chaén chöa duøng (C  10 mg/l). Lieàu naïp 2 - 5 mg/kg TM chaäm trong 30 phuùt, sau ñoù Duy trì 0,3mg/kg/giôø  ñaït Cñieàu trò =10 - 15mg/l.

Slide 71: 

Corticosteroids Lieäu phaùp toaøn thaân ngaén ngaøy: Caûi thieän chöùc naêng hoâ haáp, giaûm taàn xuaát taùi phaùt ñôït caáp. Giaûm ñaùp öùng vieâm cuûa ñöôøng daãn khí vaø Taêng ñaùp öùng vôùi caùc cathecholamine gaây giaõn pheá quaûn. Söû duïng: Lieàu toái öu (?) thôøi gian (?) khí dung(?) chöa thoáng nhaát 30-40mg prednisolone/ngaøy trong 10-14 ngaøy

Khaùng sinh : 

Khaùng sinh Choïn khaùng sinh thích hôïp theo kinh nghieäm: Cô ñòa: tuoåi, beänh keøm, KS tröôùc ñoù, chöùc naêng phoåi… Laâm saøng: ñôøm ñuïc? thôû maùy? naèm vieän Töông quan chi phí töông öùng vôùi hieäu quaû. Cuï theå: Phaàn lôùn nheï – vöøa: KS thoâng thöôøng. Naëng hôn hay ñaõ duøng KS tröôùc: KS phoå roäng Thôû maùy: KS phuø hôïp hôn, neân caáy ñôøm laøm KSÑ.

bieän phaùp ñieàu trò khaùc : 

bieän phaùp ñieàu trò khaùc Dinh döôõng: neân phoái hôïp TH + TM: Haàu heát ñeàu coù suy dinh döôõng do… Cung caáp SP giaøu (W) nhöng ít taïo CO2 (lipid). Buø dòch vaø ñieän giaûi: Ñaëc ñieåm thöôøng thieáu nöôùc,  Kali , Magne. Giuùp loaõng ñôøm, phuïc hoài cô löïc,… Thuoác ñieàu bieán ñôøm nhaøy: coøn baøn caõi Hieäu quaû khoâng roõ reät, taùc duïng phuï treân heä tieâu hoùa

bieän phaùp ñieàu trò khaùc : 

bieän phaùp ñieàu trò khaùc Choáng ñoâng: caàn thieát Do baát ñoäng, ña HC hoaëc maát nöôùc Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp ñöôïc khuyeán caùo Taêng ñaøo thaûi ñôøm: coøn baøn caõi Phöông phaùp: kích thích ho, daãn löu tö theá... Coù ích khi ñôøm >25ml/ngaøy hoaëc xeïp phoåi. Caàn thaän troïng vì coù theå laøm giaûm CNHH

KEÁT LUAÄN : 

KEÁT LUAÄN Ñôït caáp COPD laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân gaây SHHC thöôøng gaëp nhaát taïi khoa HSCC, trong ñoù quaù nöûa toång soá ñöôïc chæ ñònh TKCH. Nguyeân taéc ñieàu trò: Xaùc ñònh möùc ñoä naëng  quyeát ñònh tính öu tieân. Söûa chöõa Hypoxemia vaø Hypercapnia baèng Oxy lieäu phaùp coù kieåm soaùt vaø thoâng khí cô hoïc hoã trôï khi coù chæ ñònh, Giaûm söùc caûn ñöôøng thôû baèng duøng phoái hôïp thuoác giaõn pheá quaûn vaø choáng vieâm vôùi corticoid. Ñieàu trò nguyeân nhaân hoaëc yeáu toá gaây maát buø.

KEÁT LUAÄN : 

KEÁT LUAÄN Tieán haønh thôû maùy cho BN SHHC do COPD vaãn coøn laø moät thaùch thöùc ñoái vôùi caùc thaày thuoác HSCC, Chieán löôïc giaûm autoPEEP laø quan troïng nhaát trong thôû maùy ñieàu trò ñôït caáp COPD. Giaûm autoPEEP phaûi can thieäp vaøo caùc yeáu toá noäi sinh trong ñoù quan troïng hôn caû laø PEEP vaø giaõn PQ Choáng NKBV trong TM ñieàu trò ñôït caáp (TKCH khoâng XN, chaêm soùc thôû maùy) quyeát ñònh vieäc giaûm TLTV

Xin chaân thaønh caùm ôn ! : 

Xin chaân thaønh caùm ôn !