Choc

Les états de choc : 

Les états de choc

Définition : 

Insuffisance aiguë de la perfusion tissulaire = défaillance de la microcirculation entraînant un défaut d’oxygénation des cellules arrêt du métabolisme aérobie (qui utilise l’oxygène), et passage en métabolisme anaérobie (sans oxygène), moins performant production d’acide lactique, donc acidose lactique entraînant une défaillance multi-organe évoluant spontanément vers le décès Définition

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Macrocirculation Microcirculation

Mécanismes : 

Mécanismes

Défaillance de la macrocirculation : 

Défaillance de la macrocirculation Insuffisance du volume sanguin circulant = hypovolémie absolue Mauvaise répartition du volume sanguin = hypovolémie relative Défaillance de la pompe cardiaque Obstruction au flux sanguin → Défaillance secondaire de la microcirculation

Atteinte directe de la microcirculation : 

Atteinte directe de la microcirculation Mauvaise adaptation des flux sanguins aux besoins des organes Perturbation de l’extraction de l’oxygène au niveau des cellules Perte de l’étanchéité des capillaires avec fuite de liquide et hypovolémie Perturbation de l’utilisation de l’oxygène par les cellules → Défaillance secondaire de la macrocirculation

Évolution spontanée : 

Évolution spontanée

Choc débutant : 

Choc débutant Production de lactate par métabolisme anaérobie Apparition d’une acidose métabolique

Choc compensé : 

Choc compensé Tentative de maintien du débit cardiaque par une tachycardie compensatrice par libération d’adrénaline Adaptation de la macrocirculation avec redistribution du débit cardiaque par libération d’adrénaline et noradrénaline organes sacrifiés : peau, muscles, reins, intestins organes privilégiés : cerveau, poumon, myocarde (organes nobles) Hyperventilation tentative de correction de l’acidose

Choc compensé : 

Choc compensé Mécanismes compensateurs maintiennent une PA ‘correcte’ En cas d’hémorragie, la pression systolique ne chute qu’au-delà d’une 30% de perte de la masse sanguine ! → faussement rassurantattention à la fréquence cardiaque augmentée !attention au pincement de la pression pulsée (PAS-PAD) !

Choc décompensé : 

Choc décompensé Défaillance des mécanismes compensateurs Relâchement de la vasoconstriction adaptatrice Fuite capillaire avec hypovolémie et œdèmes Coagulation diffuse au niveau capillaire avec obstruction de la microcirculation Défaillance d’organes Translocation bactérienne au niveau du tube digestif → rapidement irréversible

Formes étiologiques : 

Formes étiologiques Choc hypovolémique Choc cardiogénique Choc distributif Choc obstructif

Choc hypovolémique : 

Choc hypovolémique Diminution du volume sanguin circulant Hémorragie traumatique, complication périopératoire hémorragies digestives hémorragie de la délivrance, grossesse extra-utérine rompue néoplasique Déshydratation vomissements, diarrhées brûlures étendues fistules digestives

Choc cardiogénique : 

Choc cardiogénique Défaillance de la pompe cardiaque Atteinte du myocarde infarctus massif myocardite Trouble du rythme tachycardie ventriculaire, TACFA rapide Atteinte valvulaire aiguë endocardite délabrante rupture de pilier mitral

Choc obstructif : 

Choc obstructif Entrave au flux sanguin Gêne au remplissage du cœur tamponnade, pneumothorax suffocant péricardite constrictive Gêne à l’éjection ventriculaire cœur droit : embolie pulmonaire cœur gauche : dissection de l’aorte

Choc distributif : 

Choc distributif Mauvaise répartition du débit cardiaque(défaillance de la macrocirculation) Choc septique Choc anaphylactique Choc neurogénique

Choc septique : 

Choc septique Par action des toxines bactériennes (endotoxines) et de la réponse inflammatoire généralisée Vasodilatation généraliséeDéfaillance de la macrocirculation Défaillance de l’extraction et de l’utilisation de l’oxygène au niveau cellulaireDéfaillance de la microcirculation Atteinte de la contractilité myocardique

Choc septique : 

Choc septique Hyperthermie ou hypothermie associée évocatrice Présence d’un foyer infectieux à chercher(‘porte d’entrée’) pneumopathie pyélonéphrite cholécystite méningite etc.

Reconnaître le choc : 

Reconnaître le choc Signes cliniques

Signes cliniques : 

Signes cliniques Signes liés à la mise en jeu des mécanismes compensateurs et la souffrance d’organe débutante Tachycardie, tachypnée, pouls filant Soif, asthénie, angoisse Peau froide, pâleur, marbrures, cyanose des extrémités Oligurie Signes liés à l’insuffisance des mécanismes compensateurs Troubles neurologiques : confusion, obnubilation, agitation, coma Hypotension, collapsus

Signes cliniques : 

Signes cliniques Signes associés en fonction de l’étiologie Hyperthermie ou hypothermie OAP, douleur thoracique, troubles du rythme Hémorragie Détresse respiratoire Coma, convulsions

Principes de prise en charge : 

Principes de prise en charge

Dans tous les cas : 

Dans tous les cas Appel du médecin de garde et/ou du réanimateur à la moindre suspicion de choc :NE PAS PERDRE DE TEMPS Mesure des paramètres vitaux : pression artérielle fréquence cardiaque, fréquence respiratoire SpO2, température, glycémie capillaire Position d’attente : décubitus dorsal : patient conscient PLS : troubles de la conscience

Dans tous les cas : 

Dans tous les cas Oxygénothérapie au masque à haute concentration à 15 l/min(aussi le BPCO !!!) Mise en place de deux voies veineuses de bon calibre, solutés en fonction des prescriptions, à défaut sérum physiologique Démarrer le remplissage si hypovolémie manifeste, p.ex. hémorragie extériorisée, diarrhées importantes, etc. Bilan sanguin (comportant GDS, lactate, troponine Ic, hémocultures, etc.) Couvrir, surveiller !!!

Prise en charge spécialisée : 

Prise en charge spécialisée En milieu de réanimation Traitement du choc Traitement de la cause Traitements associés

Exploration hémodynamique : 

Exploration hémodynamique permet de préciser la nature du choc si elle n’est pas évidente d’après le contexte mesure du débit cardiaque, des résistances vasculaires, de la volémie, des pressions de remplissage cardiaques guide le traitment

Exploration hémodynamique : 

Exploration hémodynamique Toujours : pression artérielle invasive sur cathéter artériel pression veineuse centrale sur cathéter veineux central Souvent : monitorage étendu Échocardiographies transthoraciques ou transœsophagiennes répétées Cathéter pulmonaire (Swan-Ganz) Thermodilution transpulmonaire (PiCCO®) Doppler œsophagien etc .

Cathéter de Swan-Ganz : 

Cathéter de Swan-Ganz

‘Profils hémodynamiques’ typiques : 

‘Profils hémodynamiques’ typiques Choc hypovolémique : débit cardiaque : bas résistances vasculaires : élevées pressions de remplissage : basses Choc cardiogénique : débit cardiaque : bas résistances vasculaires : élevées pressions de remplissage : élevées Choc septique : débit cardiaque élevé résistances vasculaires basses pressions de remplissage variables

Traitement du choc : 

Traitement du choc Remplissage Catécholamines

Remplissage : 

Remplissage Hypovolémie quasi-systématique absolue, souvent causale (ex. choc hémorragique) relative, souvent causale et/ou secondaire (tout choc prolongé) Produits utilisés Produits sanguins labiles en cas d’hémorragie Cristalloïdes : surtout sérum physiologique et soluté de Ringer Colloïdes : surtout gélatines (Gélofusine®) et amidons (Voluven®)

Catécholamines : 

Catécholamines Sur voie centrale, en pousse-seringue électrique Noradrénaline vasoconstricteur, légèrement inotrope surtout choc distributif (septique), tout choc évolué Dobutamine inotrope et vasodilatateur choc cardiogénique essentiellement Dopamine et adrénaline effets variables en fonction de la posologie

Traitement de la cause : 

Traitement de la cause Choc septique : antibiotiques (précoces !!!), mise à plat d’abcès, etc. Choc cardiogénique : angioplastie, fibrinolyse, traitement antiarythmique Choc hypovolémique : hémostase chirurgicale etc ...

Traitements associés : 

Traitements associés Protection des voies aériennes par intubation orotrachéale si troubles de la conscience Diminution de la consommation en oxygène par sédation et ventilation artificielle Traitement de l’insuffisance rénale aiguë par épuration extrarénale en cas de besoin Certains cas de choc cardiogénique : assistance circulatoire : Thoratec®, ECMO, ballonnet de contre-pulsion intraaortique

Conclusion : 

Conclusion

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Un état de choc est une urgence vitale ! Un choc débutant peut être difficile à reconnaîtreexemple : tachycardie, confusion, oligurie Un retard initial peut compromettre définitivement tout espoir de survie