ASD Anatomi ve Ekokardiyografi Baku 2010

ASDAnatomiya və exokardioqrafiya : 

ASDAnatomiya və exokardioqrafiya Pediatr kardioloq T.e.n.Dr.Elnur İmanov

ASD’lərin dəyərləndirilməsindəexokardioqrafiyanın yeri : 

ASD’lərin dəyərləndirilməsindəexokardioqrafiyanın yeri Diaqnoz Hemodinamik dəyərləndirilmə Transkateter yolla müalicə Kontrol Müdaxilə öncəsi dəyərləndirmə: uyğun bir namizəd? Müdaxilə əsnasında monitorizasiya Müdaxilə sonrası nəticəni dəyərləndirmə RV volum yüklənməsi RA-RV dilatasiyası Paradoks IVS hərəkətləri Defektin görüntülənməsi Fərqli anatomik tipləri Ölçüləri Qonşu orqanlarla əlaqələri Şuntın miqdarı və istiqaməti Pulmonar arteriya təzyiqi

ASD: exokardioqrafiyada : 

ASD: exokardioqrafiyada Atrial situs, AV-VA əlaqələri Sistemik və pulmonar venoz dönüş AV qapaqlar ASD Assosiasiya olunmuş kardiyak defektlər MVP, kleft MV VSD, PDA, PS, AortaK, kompleks KKH RA-RV ölçüləri

ASDDefektin anatomik yerləşməsi : 

ASDDefektin anatomik yerləşməsi Sağ atrium-sol atrium arası əlaqələr Embriogenez anomaliyasının yerinə görə, Fossa ovalis defektləri (“sekundum” ASD) Sinus venozus defektləri Koronar sinus defekti “Ostium primum” ASD

Normal interatrial septumun quruluşu : 

Normal interatrial septumun quruluşu Həqiqi septal divar: Fossa ovalisin flap qapağı Muskulyar anteriorun kənarı Daxili qatlar: Ekstrakardiyak adipoz toxumaları Cardiol Young 2000;10:464-73

Fossa ovalis defektləri“sekundum” ASD : 

Fossa ovalis defektləri“sekundum” ASD Həqiqi atrial septal defektlərdir Septum primum özüllü flap qapağın: Heç olmaması Əksikliyi Perforasiyası (multipl ASDlər)

Fossa ovalis defektləri“sekundum” ASD : 

Fossa ovalis defektləri“sekundum” ASD Perforasiya olunmuş flap qapağı: multipl/multifenestre defektlər

Slide 8: 

Defektin ölçüləri Defekti əhatə edən atrial septumun toxuması Defektlə qonşu strukturlar arasında əlaqə Prekardial EXO görüntüsünün yetərsiz olduğu xəstələrdə ASD-nin dəyərləndirilməsi Sekundum ASDTransezofaqeal exo (TEE)

Slide 9: 

Longitudinal bikaval kəsik Transvers plan frontal 4 və 5-boşluq kəsikləri Bazal aortik qısa ox kəsiyi Sekundum ASDTransezofaqeal exo (TEE)

Sinus venozus defektləri : 

Sinus venozus defektləri Vena kavalar ilə sağ pulmonar venaları ayıran atrium divarının inkişaf pozğunluğu Adətən SVC, nadir hallarda IVC ağzında Kaval vena atrial septuma “overriding” göstərir Pulmonar venoz dönüş anomaliyası ilə birliktə

İnferior sinus venozus defekti : 

İnferior sinus venozus defekti ASD IVC ağzında IVC və sağ alt PV’i ayıran atrium divarı defekti IVC və sağ alt PV defektə açılır (PV dönüş anomaliyası) TTE subkostal koronal və parasagittal kəsiklər

Koronar sinus defekti : 

Koronar sinus defekti Koronar sinusun sağ atrial orifisi lokalizasiyasında Koronar sinusu sol atrium boşluğundan ayıran divar defekti, koronar sinus orifisi yoluyla interatrial əlaqələr LA tavanına açılan LPSVC Kontrast exo: sol antekubital vena  LPSVC  LA RA

Slide 13: 

AVSD spektrumunda yer alır: AV septum defektli AV qapaqlarda inkişaf pozgunluğu AVSD’də interatrial əlaqələr = “primum” ASD Komplet və ya parsial AVSD zəmnində AV qapaq yarpaqlarını birləşdirən IVS kristasına sıx yerləşdiyindən şunt atrial səviyyədə olur “Ostium primum” ASD

Primum ASD EXO’da diqqət ediləcək digər göstəricilər : 

Primum ASD EXO’da diqqət ediləcək digər göstəricilər AV qapaq anomaliyaları (yetərsizlik, stenoz, reop səbəbi) Qoşa orifisli L AV qapaq L AV qapaqda displaziya, hipoplaziya, stenoz R AV qapaqda Ebstein-bənzəri malformasiya Xorda anomaliyaları Supravalvulyar halqa LV çıxış yolu obstruksiyası

ASD’lərin hemodinamik dəyərləndirməsində exokardioqrafiya : 

ASD’lərin hemodinamik dəyərləndirməsində exokardioqrafiya L-R şantın miqdarı və istiqaməti RV/LV kompliansı, ASD , PVR/SVR Şuntın istiqaməti:PW-CW-rəngli Doppler, Kontrast exo Şuntın miqdarı: Rəngli Doppler, Qp/Qs, TASV Sağ ürək/sol ürək pik axın sürəti, RV volum yüklənməsi Pulmonar arteriya təzyiqi TY, PY yoluyla

ASD’lərin hemodinamik dəyərləndiriməsi exokardiyoqrafiyaİnteratriyal şantın istiqaməti : 

ASD’lərin hemodinamik dəyərləndiriməsi exokardiyoqrafiyaİnteratriyal şantın istiqaməti L-R şunt: geç sistol və erkən diastolada max R-L şunt: erkən sistolada qısa müddətli PW-CW-rəngli Doppler Subkostal kəsiklər: exo huzmesi axına paralel Kontrast exo Sağdan sola şantın göstərilməsində yararlı (ASD,PFO) Soldan sağa şant neqativ kölgə

ASD’lərin hemodinamik dəyərləndirilməsində exokardioqrafiyaŞant miqdarı : 

ASD’lərin hemodinamik dəyərləndirilməsində exokardioqrafiyaŞant miqdarı Rəngli Doppler Qp/Qs >1.5 PA qapaq ölçüsü x VTI / Ao qapaq ölçüsü x VTI TV annulus ölçüsü x VTI / MV annulus ölçüsü x VTI Transatrial septal axın sürəti (TASV) non-restriktiv ASD’də Pik 1.3-1.5 m/sn Sağ ürək/sol ürək pik axın sürəti TV/MV ve PA/Ao pik axın sürəti >1 RV volum yüklənməsi

Slide 18: 

Kiçik ASD Ölçü <6mm, Qp/Qs<1.5, Pulmonar arteriya təzyiqi <30 mm Hg, RV volum yüklənməsi, IVS paradoks hərəkətli olmayan defektlərdir. Orta-geniş ASD Ölçüsü >7 mm, Qp/Qs >1.5, RV yüklənməsi İstirahət-fiziki yük ilə PH olan defektlərdir.

ASD’lərin izlənməsində exokardioqrafiya : 

ASD’lərin izlənməsində exokardioqrafiya Sekundum ASD’lər (kiçik-orta-geniş) uşaq vaxtı spontan bağlana bilər – genişlənə bilər Simptom, defektin ölçüsü və hemodinamikadan aslı olmayaraq Yaşla L-R şant artır LV gərilməsinin azalması LV-RV təsiri altında, paradoks IVS, LV ön yükün azalması Yaşla MV zədələnmələri sıxlaşır və artır Sekundum ASD’lərdə 15 %, primum ASD’lərdə daha sıx PVOH 5-10 %(>20 yaş)

ASD- bağlanmasında göstəricilər : 

ASD- bağlanmasında göstəricilər Ölçüsü > 7 mm Qp/Qs > 1.5 RV volum yüklənməsi RA-RV dilatasiyası, paradoksal IVS hərəkətləri Sakit halda-fiziki yük verildikdə PH Paradoks emboliya epizodu Əks göstərişlər: PVR> 8-12 WU LV komplians düşüklüyü, miokard işemiyası

ASD’lərdə müalicəyə yanaşımın dəqiqləşdirilməsi EXO : 

ASD’lərdə müalicəyə yanaşımın dəqiqləşdirilməsi EXO Defektin mövqeyi Sekundum ASD  transkateter vəya cərrahi Sinus venozus ASD  cərrahi Primum ASD (AVSD)  cərrahi Defektin ölçüləri, kənarları,yanaşı orqanlarla əlaqəsi

ASD: transkateter müalicə : 

ASD: transkateter müalicə

ASD’nin transkateter yolla bağlanmasında EXO : 

ASD’nin transkateter yolla bağlanmasında EXO Müadxilədən əvvəl dəyərləndirmə : müayinənin seçimi TTE, TEE Yerləşdiriləcək cihazın seçimi, Müadxilə zamanında monitorizasiya TEE, ICE Müdaxilə sonrasında nəticənin dəyərləndirilməsi TEE, ICE və TTE

ASD’si transkateter yolla bağlanan xəstələrdə müdaxilədən əvvəl exokardioqrafik dəyərləndirilməlidir CHECK-LIST : 

ASD’si transkateter yolla bağlanan xəstələrdə müdaxilədən əvvəl exokardioqrafik dəyərləndirilməlidir CHECK-LIST TTE’da ürək boşluqlarını ölçməli, ASD şantının L-R doğru olduğu görülməli, Sağ və sol ventrikul funksiyaları dəyərləndirilməli, İntra və ekstrakardiak quruluş sistematik olaraq dəyərləndirilməli, Pulmonar venoz dönüş anomaliyası (sekundum ASD’lərdə %3) Açıq ürək əməliyyatı lazım əlavə və kardiak defekt İntrakardiak tromboz İnfeksiya ASD’nin yeri, ölçüsü, şekli, sayı, yanaşı orqanlarla əlaqəsi, dəqiqləşdirilməsi AV qapaqlar dəyərləndirilməli, qapaq yetersizliyi olarsa bazal dəyərləri qeyd edilməli.

ASD’nin transkateter yolla bağlanmasında müdaxilə öncəsi exokardioqrafik deyərləndirmə müayinənin seçimiDefektin yerləşməsi: fossa ovalis : 

ASD’nin transkateter yolla bağlanmasında müdaxilə öncəsi exokardioqrafik deyərləndirmə müayinənin seçimiDefektin yerləşməsi: fossa ovalis

Slide 26: 

Müayinənin seçimiDefekt şəkli və ölçüləri TEE

Slide 27: 

Defekt kənarlarında İAS toxuması : >5-7 mm Defektin qonşu orqanlarla uzaqlığı Sağ pulmonar venalar Süperior və inferior vena kavalar Koronar sinus AV qapaqlar Aort divarı Atrium sərbəst divarı Müayinə seçimiDefektin kənarları və qonşu orqanlarla əlaqələri

Slide 28: 

Santral yerləşmiş sekundum ASD (Fossa ovalis defektlərinin ¼’i) Müayinə seçimiDefektin qonşu orqanlarla əlaqəsi

Slide 29: 

Sekundum ASD IVC’ə yaxın Sekundum ASD SVC’ə yaxın Eksentrik yerləşmiş sekundum ASD’lər Müayinə seçimiDefektin qonşu orqanlarla əlaqəsi

Slide 30: 

Müayinə seçimiDefekti çevrələyən atrial septum toxuması Defekt kənarlarından AV qapaqlara (antero-inferiyor kənar) Aorta (antero-superiyor kənar) Atrium sərbəst divarına (posteriyor kənar) Koronar sinusa (inferiyor kənar) Sağ üst pulmonar vena və SVC ağzına (postero-superiyor kənar) IVC ağzına (postero-inferiyor kənar) uzaqlıqlar Koronar sinus kənarı və antero-superiyor kənar ən qısa, Posteriyor və postero-inferiyor kənarların bütün uzunluğu boyunca görüntülənməsində ən çətini kənarlardır. Sekundum ASD’lərin 45%inde antero-superiyor kənarı, 15-20% de diğer kənarlardan biri qısadır

Postero-superiyor (SVC), postero-inferiyor (IVC), inferiyor (koronar sinus) və posteriyor kənarlar : 

Postero-superiyor (SVC), postero-inferiyor (IVC), inferiyor (koronar sinus) və posteriyor kənarlar Postero-inferiyor kənar incə, bəzən kiçik perforasiyalar təşkil edən zəif toxumadır.

Slide 32: 

Superiyor kənar: SVC və sağ PV arası dərin qat Antero-superiyor və posteriyor kənarlar

Müayinə seçimiİnteratrial septumun quruluşu : 

Müayinə seçimiİnteratrial septumun quruluşu İncə-gövşək septum toxuması Atrial septal anevrizma (ASA) Multipl/multi-fenestr ASD’lər

İnce-gövşək İAS toxuması : 

İnce-gövşək İAS toxuması Fossa ovalisdə geniş bir flap qapaq qatı:

Multipl/multifenestr defektlər : 

Multipl/multifenestr defektlər Fenestre flap qapağı multipl defektlər Müdaxilədən öncə EXO’da defektləri yerini və aralarındaki məsafəni ölçmək lazımdır. Müdaxilədən sonra defektlerdən biri balonla tıxandığında, rəngli Dopplerlə incələndikdə digərindən şunt görülür.

Eustachius və Thebesius qapağı Chiari lifləri : 

Eustachius və Thebesius qapağı Chiari lifləri Müdaxilədən öncə diqqət edilməlidir Müdaxilə zamanı: Ötürücü tel keçərkən Chiari lifi sol atriumda yırtıq əmələ gətirə bilər, okluder Chiari liflərinə vəya Eustachius qapağına birləşə bilər, bu birləşmə isə cihazın açılmasını çətinləşdirə bilər.

Müayinə seçimiİnteratrial septumun ölçüləri : 

Müayinə seçimiİnteratrial septumun ölçüləri TTE ilə dəyərləndirilməlidir Subkostal koronal 4-boşluq (uzun oxda) PV-mitral qapaq birləşmə nöqtəsi arası Subkostal parasagittal (qısa oxda) Total IAS uzunluğu > okluder olmalıdır!

ASD’nin transkateter yolla bağlanmasıMüdaxilə sonrası EXO : 

ASD’nin transkateter yolla bağlanmasıMüdaxilə sonrası EXO Ötürücü tel və kateterin yeri, pozisiyası Balonla ASD- nin ölçüsü “Stop-flow” Kılıfın yeri Okluder pozisiyası Sərbəstləşdirmə sonrası rezidual şunt və qonşu orqanlar

Müdaxilədən sonra kontrolEXO : 

Müdaxilədən sonra kontrolEXO Perikardial infuzya (erkən dönəmdə) Rezidual şunt Ölçü <1 mm minimal, 1-2 mm xəfif, 2-4 mm orta, >4 mm geniş Hər kontrolda: cihazın pozisiyası, miqrasiyası-embolizasiyası, deformasiyası Qonşu orqanlarla əlaqələri pulmonar və sistemik venoz axınlarda obstruksiya yeni başlayan və ya artan AV qapaq yetersizliyi geç dönəmdə cihaza bağlı eroziya, aort-atrium fistulu, atrium divarı və aort perforasiyası, hemoperikardium

Müdaxilə sonrası kontrolEXO : 

Müdaxilə sonrası kontrolEXO İlk 24 saat-6 ay içində: RA-RV yığılmağa başlayır IVS nin Paradoksal hərəkətləri düzəlir LV geometriyası düzəlir, LV ön yük artır, LV EF artar Atrial relaksasiya və TV annulus hərəkətləri dəyişməz (postop pozulur)