3 aspect multidimensionnel de la douleur

Aspect multidimentionnel de la douelur : 

Aspect multidimentionnel de la douelur Relation avec le malade douloureux Comprendre la douleur Composante socio-économique Composante affectivo-émotionnelle Composante cognitive Composante comportementale Evaluation La consultation, l’entretien du patient douloureux

A. Relation avec le malade douloureux : 

A. Relation avec le malade douloureux Importance et difficultés du premier contact Le soignant doit : Faire preuve d'empathie Être disponible Savoir expliquer que les causes ne sont pas univoques

B. Comprendre la douleur : 

Comprendre la douleur Composante comportementale Composante cognitive Composante affectivo-émotionnelle Composante socio-économique B. Comprendre la douleur Composante comportementale

MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR : 

4 MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR P A T H O L O G I E MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT NOCICEPTIF NEUROPATHIQUE PSYCHOGENE IDIOPATHIQUE SENSATION EMOTION COGNITION MOTEUR VERBAL FAMILIAL PROFESSIONNEL SOCIAL DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE

1. Composante socio-économique : 

1. Composante socio-économique Évaluation de l’existence d’un lien entre douleur persistante et situation socio-économique Situation professionnelle, assurance … Fixe le cadre de la réhabilitation

Signification de la douleur : 

6 Signification de la douleur Signification différente, selon le contexte : Militaires : vie sauve, héros de guerre … Civils : absentéisme au travail, perte d’emploi, absence de valorisation … Maladie évolutive ou non …

2. Composante affectivo-émotionnelle : 

2. Composante affectivo-émotionnelle Évaluation systématique de l’humeur Questionnaire d’auto ou d’hétéro-évaluation Dépression fréquente (30 à 50% des cas) Douleurs persistantes non cancéreuses Avis psychiatrique indispensable

COMPOSANTE AFFECTIVE-EMOTIONNELLE : 

8 COMPOSANTE AFFECTIVE-EMOTIONNELLE correspond à la tonalité désagréable pénible Insupportable niveau de détresse psychologique ? d'anxiété ? de dépression ? tolérance à la douleur ?

3. Composante cognitive : 

3. Composante cognitive Façon dont le patient se représente : La cause de sa douleur Son attitude vis-à-vis de sa douleur Problèmes observés ou appréhendés dans l’entourage du patient : Durée, sensibilité, appréhension du traitement …

COMPOSANTE COGNITIVE : 

10 COMPOSANTE COGNITIVE Ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception de la douleur et les réactions comportementales : Représentation de la maladie Signification de la douleur, Processus d'attention, Interprétation des avis médicaux Antécédents personnels ou vécu antérieur Anticipation et attentes …

4. Composante comportementale : 

4. Composante comportementale Impact de la douleur sur le comportement Nombreux indices pour apprécier l’intensité de la douleur Plainte douloureuse = communication Dimension relationnelle de la douleur Répertorier les manifestations motrices ou verbales dans les situations statiques ou dynamiques

COMPOSANTE COMPORTEMENTALE : 

12 COMPOSANTE COMPORTEMENTALE Mode d’expression de la douleur Manifestations observables physiologiques (neuro-végétatives) : sueurs, palpitations, hypertension artérielle, tachypnée Verbales : plaintes, gémissements, cris Motrices ou non verbales : grimaces, agitation, évitement, immobilité ou prostration, position antalgique, déplacements précautionneux, contre-stimulation par massage … Limitation des activités quotidiennes, domestiques, professionnelles, physiques ou ludiques Retentissement sur la sexualité, l’appétit, le sommeil.

5. COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE : 

13 5. COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE Les mécanismes neurophysiologiques permettent le décodage des caractéristiques de la douleur : qualité ou type (brûlure, décharges électriques, torsion, etc. ...) durée (brève, continue, ...) intensité localisation profil évolutif

Type de douleur : 

Type de douleur Il n’existe pas une mais des douleurs que l’on peut classer selon : Le mécanisme physiopathologique (excès de nociception, neuropathique, psychogène) La durée d’évolution(aiguë, chronique) Le type de pathologie en cause(maligne, non maligne)

A. Mécanismephysiopathologique : 

A. Mécanismephysiopathologique Excès de nociception La nociception représente le signal d’alarme Douleur due à une stimulation excessive des nocicepteurs Physiopathologie : Naissance en périphérie des messages nociceptifs Transmission vers les structures centrales Sémiologie : Douleur mécanique Douleur inflammatoire Manœuvre déclenchant la douleur Rythme, horaire

A. Mécanismephysiopathologique : 

A. Mécanismephysiopathologique Origine neuropathique Douleur due à une altération totale ou partielle du système nerveux périphérique ou central : Dysfonctionnement du système nerveux Exemples : Compression nerveuse Syndrome du canal carpien Compression radiculaire Désafférentation périphérique Amputation, zona, diabète Désafférentation centrale Séquelles d'AVC (syndrome thalamique)

A. Mécanismephysiopathologique : 

A. Mécanismephysiopathologique Origine sine materia et psychogène Rien de précis ne permet d’expliquer la douleur Douleur née d’un dysfonctionnement psychique Douleurs idiopathiques : Mécanisme physiopathologique imparfaitement élucidé Facteurs psychopathologiques Conversion hystérique Somatisation d'un désordre émotionnel Hypocondrie Nombre de douleurs chroniques résultent de l'intrication de facteurs somatiques et psychosociaux

B. Durée d’évolution : 

B. Durée d’évolution Douleur aiguë Signal d’alarme utile Démarche diagnostique indispensable pour préciser l’origine somatique ou non Douleur chronique «Porte à porte» du patient Traitements successifs aggravant la situation

DOULEUR AIGUE CHRONIQUE SYMPTOME SYNDROME - MALADIE : 

19 DOULEUR AIGUE CHRONIQUE SYMPTOME SYNDROME - MALADIE

C.Type de pathologie : 

C.Type de pathologie Douleur Chronique Maligne ou non maligne

DOULEUR CHRONIQUE NON MALIGNE : 

21 DOULEUR CHRONIQUE NON MALIGNE Céphalées : céphalées de tension, migraines, CCQ Douleurs ostéo-articulaires : Lombalgies, lombo-radiculalgies, névralgies cervico-brachiales, et toute pathologie rachidienne Douleurs neuropathiques périphériques (zona, diabète, amputation de membre, avulsion du plexus brachial, causes post-opératoires …) ou centrales (post-traumatiques, causes tumorales, accident vasculaire cérébral …) Douleurs myofasciales Fibromyalgie Algodystrophie – Causalgie (SDRC de type I ou II) … La douleur d’origine cancéreuse. DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE

D.Prise en charge de la douleur : 

D.Prise en charge de la douleur EVALUER +++

DOULEUR CHRONIQUEEVALUATION PLURIDIMENSIONNELLE : 

23 DOULEUR CHRONIQUEEVALUATION PLURIDIMENSIONNELLE Intensité de la douleur perçue : mesure quantitative La (ou les) cause(s) de la douleur (circonstances) Mécanisme(s) de la douleur : nociceptif, neuropathique, mixte … Dimension affective – émotionelle : mesure qualitative Impact sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie Contexte psychologique, familial, socio-professionnel EVALUATION QUI NECESSITE UN BON NIVEAU DE COMPREHENSION VERBALE

EVALUATION DE L’INTENSITÉ : 

24 EVALUATION DE L’INTENSITÉ Evaluer , c’est “rendre visible la douleur” Moyen de communication malade-soignants (dossier) Absence d’évaluation : risque de méconnaître la douleur de la sous-estimer de ne pas croire le malade ...

AUTO-EVALUATIONECHELLES GLOBALES (UNIDIMENSIONNELLES) : 

25 AUTO-EVALUATIONECHELLES GLOBALES (UNIDIMENSIONNELLES) ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) ECHELLE NUMÉRIQUE (EN) ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) : 

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) Réglette présentée horizontalement : score indiqué au dos de 0 à 100 mm Indiquez par une croix ou un trait sur la ligne le niveau de votre douleur au moment présent : Pas de Douleur X Douleur maximale imaginable

ECHELLE NUMERIQUE ( EN d’après B.P.I.)Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer : 

ECHELLE NUMERIQUE ( EN d’après B.P.I.)Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer La douleur au moment présent Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale La douleur habituelle des 8 derniers jours Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale La douleur la plus intense des 8 derniers jours Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale Pas de support

ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) : 

ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS) Echelle à 4 niveaux : Douleur absente : 0 Douleur faible : 1 Douleur modérée : 2 Douleur intense : 3

ECHELLES GLOBALES AVANTAGES - LIMITES : 

Validité (mesure bien l’intensité) EVA= EVS = EN Sensibilité (gd nb de réponses possibles) EVA> EN > EVS Facilité de compréhension EVS > EN > EVA Adhésion du malade EVS > EN > EVA Risque d’erreurs de score EVA > EVS = EN ECHELLES GLOBALES AVANTAGES - LIMITES

ECHELLES GLOBALES LAQUELLE CHOISIR ? : 

30 ECHELLES GLOBALES LAQUELLE CHOISIR ? EVA : la « réglette » concrétise le principe de l’évaluation pour les soignants et les malades EN : possède des propriétés comparables à EVA, ne nécessite pas de support EVS : conserve une place pour certains malades UNE PLACE POUR LES TROIS ECHELLES

LIMITES DES ECHELLES GLOBALES UNIDIMENSIONNELLES : 

LIMITES DES ECHELLES GLOBALES UNIDIMENSIONNELLES Auto-évaluation de l’intensité douloureuse EVA – EN – EVS : score d’intensité douloureuse. Ne renseignent pas sur la cause et le mécanisme de la douleur Intègrent la composante sensorielle (organique) et la composante émotionnelle (psychologique) Pas de comparaison possible entre deux malades Ne donnent aucune indication concernant le retentissement de la douleur sur : Le moral la qualité de vie (activités quotidiennes, sommeil, appétit, relations avec l’entourage …)

LE MALADE NON COMMUNICANTEchelles d’observation : 

32 LE MALADE NON COMMUNICANTEchelles d’observation

OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LE MALADE NON OU MAL COMMUNICANT (1) : 

33 OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LE MALADE NON OU MAL COMMUNICANT (1) DOLOPLUS 2® : Évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée (10 items de 0 à 3) Retentissement somatique (plaintes somatiques, positions antalgiques au repos, protection des zones douloureuses, mimique, sommeil) Retentissement psychomoteur (toilette et/ou habillage, mouvements) Retentissement psychosocial (communication, vie sociale, troubles du comportement)

OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LE MALADE NON OU MAL COMMUNIQUANT (2) : 

34 OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LE MALADE NON OU MAL COMMUNIQUANT (2) ECPA : Échelle comportementale de la douleur chez la personne âgée (8 items de 0 à 4) : Morello, Alix et Coll. 2003 Validation selon les critères retenus par l’American Psychological Society (fiabilité, validité) Observations avant les soins (regard et mimique, position spontanée au repos, mouvements, relation à autrui) Observations pendant les soins (anticipation anxieuse, réactions pendant la mobilisation, réactions pendant les soins des zones douloureuses, plaintes exprimées pendant le soin)

LE MALADE NON COMMUNICANTBesoin d’échelles comportementales validées : 

35 LE MALADE NON COMMUNICANTBesoin d’échelles comportementales validées Comportements douloureux : expression faciale, attitudes , agitation, gémissements, pleurs, cris, prostration ... Circonstances d’observation : Douleur spontanée Douleur provoquée par des soins ou par la mobilisation Observation par les membres de la famille ou par l’équipe soignante.

LES AUTRES ECHELLES D’EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE DE LA DOULEUR : 

LES AUTRES ECHELLES D’EVALUATION MULTIDIMENSIONNELLE DE LA DOULEUR MPQ : McGill Pain Questionnaire (très long) : 79 items – 20 sous-classes – langue anglaise Version française du McGill Pain Questionnaire (Melzack et Wall, 1989) Echelle comportementale de Bourhis : Envahissement du langage par la plainte Réduction des activités spontanées Demande quotidiennes d’analgésiques Consommation d’antalgiques par 24 heures

POURQUOI EVALUER SYSTEMATIQUEMENT L’INTENSITÉ DE LA DOULEUR ? : 

37 POURQUOI EVALUER SYSTEMATIQUEMENT L’INTENSITÉ DE LA DOULEUR ? Identifier les malades douloureux : rendre la douleur visible Améliorer la relation médecin - malade : le patient se sent reconnu dans sa plainte Améliorer la communication entre malade et soignants Critères communs pour une équipe Faciliter les transmissions entre soignants Trace dans dossier de soins Faciliter les prises de décisions thérapeutiques Permettre un suivi thérapeutique.

QUI DOIT EVALUER LA DOULEUR ? : 

QUI DOIT EVALUER LA DOULEUR ? Tout professionnel de santé Douleur spontanée et douleur provoquée Intérêt lors de gestes invasifs (douleurs induites par les soins) Infirmier(e)s : pansements, prélèvements … Aide-soignant(e)s : toilette – changes Kinésithérapeutes : rééducation fonctionnelle Médecins : examen clinique, gestes invasifs : Intervention chirurgicale, ponction-biopsie, certains examens complémentaires …

FREQUENCE DES EVALUATIONS : 

FREQUENCE DES EVALUATIONS Variable : adaptation selon l’intensité des douleurs les gestes invasifs les traitements entrepris : nécessité d’évaluation rapprochée En hospitalisation : Une fois par équipe Ou juste avant administration d’un antalgique, puis une heure après par exemple (selon la pharmacocinétique) Parfois surveillance horaire indispensable Parfois une fois par semaine A chaque consultation externe

PRISE EN CHARGE VARIABLE SELON LE CONTEXTE : 

PRISE EN CHARGE VARIABLE SELON LE CONTEXTE Douleur aiguë (< 3 mois) ou chronique Douleur spontanée (pathologie causale) ou douleur induite Anticipation différente A domicile ou en milieu hospitalier Douleur facile à soulager ou non Structure spécialisée si douleur chronique « rebelle »

LIEUX DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR : 

LIEUX DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Ressources variables Etablissement hospitalier : Spécialisation SAU Services de chirurgie Services de médecine Existence ou non d’une équipe mobile douleur Cabinet du médecin traitant Cabinet de l’infirmière libérale Au domicile du patient Structures de soins existant à proximité du domicile Il faut savoir s’adapter et orienter le patient si nécessaire

CHOIX D’UN TRAITEMENT ANTALGIQUE : 

CHOIX D’UN TRAITEMENT ANTALGIQUE L’intensité douloureuse Diagnostic ou cause de la maladie Mécanisme physio-pathologique : nociceptif ou neuropathique Profil évolutif des douleurs : continues ou intermittentes, quotidiennes ou non Traitements associés : interférences possibles Traitements antalgiques antérieurs : observance, mode de prise, efficacité, tolérance Antécédents médicaux : contre-indication à un antalgique ? Décision thérapeutique : traitement étiologique curatif envisagé ?

L’EVALUATION CLINIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE : 

43 L’EVALUATION CLINIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE Temps, disponibilité Référence à une “grille” d’entretien semi-structuré Dimensions étudiées : somatique et psychosociale L’évaluation peut se répartir sur plusieurs consultations

L’évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un examen clinique et si besoin des examens complémentairesRX, EMG, Scanner, IRM, Examen biologique … : 

44 L’évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un examen clinique et si besoin des examens complémentairesRX, EMG, Scanner, IRM, Examen biologique …

D.Prise en charge de la douleur : 

D.Prise en charge de la douleur La première consultation avec un malade douloureux chronique demande du temps L’évaluation peut se répartir sur plusieurs consultations

GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTURE : 

46 GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTURE Ancienneté de la douleur Mode de début Profil évolutif du syndrome douloureux Traitements effectues et actuels Antécédents et pathologies associées Description de la douleur actuelle Contextes familial, psychosocial, dico-légal et incidences Facteurs cognitifs Facteurs comportementaux Analyse de la demande

1. ANCIENNETE DE LA DOULEUR : 

1. ANCIENNETE DE LA DOULEUR 47

2. MODE DE DÉBUT : 

48 2. MODE DE DÉBUT Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) Description de la douleur initiale Modalités de prise en charge immédiate Évènements de vie concomitants Diagnostic initial, explications données

3. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX : 

49 3. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale Profil évolutif : douleur permanente, récurrente, intermittente Degré du retentissement : anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle

4. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS : 

50 4. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels Modes d’administration des médicaments, doses, durée Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon Attitudes vis-à-vis des traitements

5. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES : 

51 5. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES Familiaux Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité Expériences douloureuses antérieures … Manifestations associées : Raideur articulaire, dérouillage matinal dans les pathologies de l’appareil locomoteur Larmoiement, rhinorrhée dans une algie vasculaire de la face Altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement …

6. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE : 

52 6. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE Topographie Type de sensation (brûlure, décharge électrique... ) Intensité Retentissement : anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles, professionnel Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur

7. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LÉGAL ET INCIDENCES : 

53 7. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LÉGAL ET INCIDENCES Situation familiale Situation sociale Statut professionnel et satisfaction au travail Indemnisations perçues, attendues ; implications financières Procédures en cours : procès, expertises …

8. FACTEURS COGNITIFS : 

54 8. FACTEURS COGNITIFS Représentation de la maladie Interprétation des avis médicaux

9. FACTEURS COMPORTEMENTAUX : 

55 9. FACTEURS COMPORTEMENTAUX Attitude vis-à-vis de la maladie Modalités de prise des médicaments Observance des prescriptions

10. ANALYSE DE LA DEMANDE : 

56 10. ANALYSE DE LA DEMANDE Attentes du patient : faisabilité, formulation Objectifs partagés entre le patient et le médecin

OUTILS DE BASE DE L'ÉVALUATION DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE (ANAES) : 

57 OUTILS DE BASE DE L'ÉVALUATION DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE (ANAES) Schéma des zones douloureuses ; Intensité de la douleur par EVA, EN, EVS; Liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ; Evaluation de l’anxiété et de la dépression (HAD) ; Evaluation du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien

Slide 58: 

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QDSA : abrégé sensoriel : 

59 QDSA : abrégé sensoriel

QDSA : abrégé affectif : 

60 QDSA : abrégé affectif

ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN : 

61 ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN Humeur Capacité à marcher Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques) Relation avec les autres Sommeil Goût de vivre SCORE DE 0 à 10 POUR CHAQUE ITEM (EN de 0 à 10)

LE RETENTISSEMENT EMOTIONNEL : 

LE RETENTISSEMENT EMOTIONNEL Le questionnaire HADS : Hospital Anxiety Depression Score 7 items de 0 à 3 dans chaque échelle (anxiété et dépression) Scores douteux à partir de 9 / 21 Score positif si > ou = 11 / 21

STRUCTURES SPECIALISEES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR : 

STRUCTURES SPECIALISEES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Les Consultations d’Evaluation et de Traitement de la Douleur chronique Les équipes mobiles « douleur » intra-hospitalières Les Réseaux douleur « ville-Hôpital » L’hospitalisation à domicile (HAD)