TABAC ET FEMME ENCEINTE

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1ères Journées de Tabacologie de Batna 26 et 27 mai 2010 Tabac et femme enceinte : Le point de vue du biologiste clinicien Dr. Adel GOURI Pharmacien Biochimiste Laboratoire de Biochimie Médicale / EPH IBN ZOHR

Introduction : 

Introduction Dans les 30 dernières années, la prévalence du tabagisme masculin a lentement diminué tandis que le tabagisme féminin augmentait ; actuellement, la prévalence du tabagisme est égale dans les deux sexes entre 18 et 24 ans et 20 % des fumeurs sont fortement dépendants [1] Le tabagisme pergravidique, actif et passif, constitue un des problèmes de santé publique les plus gravissimes de par sa nocivité, mettant en jeu la santé de l’enfant attendu et celle de la femme qui le porte. Les effets délétères du tabagisme maternel sont dose dépendants [1] : Perriot J. Tabacologie et sevrage tabagique. Paris: John Libbey Eurotext, 2003.

Objectif : 

Objectif L’objectif de cet exposé est de répertorier par un examen de la littérature les effets toxiques du tabac chez la femme enceinte en se focalisant sur les perturbations biologiques qui pourraient être un outil précieux de motivation à l’arrêt.

Chiffres et Lettres : 

Chiffres et Lettres La présentation aux malades du résultat d’examens biologiques doit aussi être l’occasion d’expliquer la relation possible des anomalies observées avec la fumée du tabac. Les patients aiment avoir des repères biologiques qui leur permettent de quantifier le retentissement d’une pathologie sur leur état de santé, telle le tabagisme. La prise de conscience de certaines maladies est plus forte avec des chiffres et des examens biologiques qu’avec des mots ou des signes cliniques.

Points forts : 

Points forts Afin d’apporter les éléments d’alerte aux biologistes et aux cliniciens prenant en charge ces patientes, il est proposé de passer en revue les principales circonstances dans lesquelles les examens biologiques sont perturbés chez la femme enceinte du fait du tabagisme. Les produits considérés comme marqueurs du tabagisme (nicotine et dérivés, taux de CO thiocyanates) ne seront pas évoqués dans cet exposé.

Anomalies Hématologiques : 

Anomalies Hématologiques Tabac Plaquettes Une augmentation de la réactivité plaquettaire en présence de différents agents agrégants Globules Blanc Hyperleucocytose indépendante de toute pathologie, liée en partie à la grossesse, en partie au tabagisme. Hémostase En plus de l’état d’hypercoagulabilité lié à la grossesse, le potentiel de fibrinolyse est réduits Globules Rouges Légère élévation de l’HK, du (VGM) et de la (TCMH) corrélés à l’intensité du tabagisme.

Globules Blancs : 

Globules Blancs Effets du Tabac Effets de la Grossesse Au cours de la grossesse, il existe une augmentation physiologique des polynucléaires neutrophiles Les PN activés sont susceptibles de libérer de l’élastase et des radicaux libres dérivés de l’oxygène. Ces radicaux libres sont connus pour léser l’endothélium et majorer le risque de : Thromboses et d’athérosclérose Polynucléaires Neutrophiles Lymphocytes T et B Au cours de la grossesse, il existe une augmentation physiologique du nombre des globules blancs circulants, liée essentiellement à une augmentation des polynucléaires neutrophiles. Kannel et al. ont montré que chez les fumeuses, chaque augmentation de GB de 1 000 .10 6 /L était associée à une augmentation de 17 % du risque cardiovasculaire. Augmentation Dose-Dépendante Polynucléaires Eosinophiles Monocytes

Globules Blancs : 

Globules Blancs Effets du Tabac Chez la femme enceinte fumeuse, l’augmentation physiologique du nombre de globules blancs liée à la grossesse est majorée par le tabagisme proportionnellement à leur intensité. * Hsieh C et al. Smoking in pregnancy : relevance of maternal screening tests on fetal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;

Globules Rouges : 

Globules Rouges Effets du Tabac Effets de la Grossesse Au cours de la grossesse, on note une augmentation de la (MGT), du (VGM). Une diminution de l’HB, du nombre de GR . Hématocrite Au cours de la grossesse, La diminution du nombre de GR et l’augmentation du VGM majoré chez la femme fumeuse peuvent créer des conditions d’hypoxie pour le fœtus. Jazayeri et al. évoquent qu’un enfant sur cinq de mère fumeuse, a souffert d’une hypoxie fœtale. Volume globulaire moyen (VGM) TCMH Malgré l’élévation de ces paramètres, le nombre de globules rouges circulant est faible Etat d’hypoxie pour le fœtus Hyperviscosité sanguine, qui va induire une augmentation du risque de thrombose et d’athérosclérose

Plaquettes et Hémostase : 

Plaquettes et Hémostase La grossesse conduit à une légère, mais significative, diminution du taux de plaquettes circulantes, proportionnelle à l’âge gestationnel. Le CO ou la nicotine, deux polluants de la fumée du tabac augmente l’agrégabilité plaquettaire, augmente le turnover des plaquettes et diminue leur demi-vie. Les facteurs de coagulation sont pour la plupart augmentés au cours de la grossesse notamment au cours du dernier trimestre. La plupart des études épidémiologiques rapportent chez le fumeur chronique, une hypercoagulabilité globale et une baisse de la fibrinolyse. * Lee KW et al. Effects of lifestyle on hemostasis, fibrinolysis, and platelet reactivity : a systematic review. Arch Intern Med 2003;

Hypercoagulabilité : 

Hypercoagulabilité Effets du Tabac * Lee KW et al. Effects of lifestyle on hemostasis, fibrinolysis, and platelet reactivity : a systematic review. Arch Intern Med 2003; L’étude Lee KW mentionne une élévation moyenne du fibrinogène de 0,34 g/l chez le fumeur comparé au non fumeur. Le taux de fibrinogène augmente avec la durée et l’intensité du tabagisme. Mercelina-Roumans rapporte que le taux d’antiplasmine est plus élevé chez la fumeuse tout au long de la grossesse. Ceci pourrait impliquer une activité fibrinolytique réduite.

Anomalies Glycémiques : 

Anomalies Glycémiques Glycémie HB A1c Insuline Chez la femme enceinte qui fume, la glycémie s’élève en moyenne de 10 %. Le rôle du tabac sur la survenue d’un diabète a été évoqué en dehors de la grossesse avec un RR de 1,42 pour plus de 25 cigarettes par jour. Le fait de fumer 4 cigarettes s’accompagne d’une baisse de l’utilisation du glucose associée à une baisse de sensibilité des récepteurs à l’insuline. L’hémoglobine glyquée A1c augmente de 10 % au cours de la grossesse. Les taux de base d’insuline et de peptide C sont plus élevés et les réponses en insuline et peptide C sont plus élevées après une charge orale en glucose.

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Le tabagisme augmente d’une façon dose-dépendante le risque d’intolérance au glucose, l’incidence du diabète type 2 et l’apparition de l’obésité abdominale. Il est bien établie que le tabagisme de 20 Cig/j multiplie fois deux le risque de survenue de DT2 ou d’IGT. Fumer 1 Cig./h pendant 6h est associé à : Diminution de l’entrée tissulaire du Glucose Diminution du c HDL et augmentation des triglycérides. Diminution de la sensibilité à l’insuline Augmentation non ajustable de 0.12% du taux d’HBA1c.

Anomalies Lipidiques : 

Anomalies Lipidiques Augmentation d’environ 10 % chez la mère et chez l’enfant (0.47 g/l vs 0.37 g/l, p < 0,01) Augmentation de 20 à 60 % Une baisse du HDLc chez la mère et chez l’enfant (0.21 g/l vs 0.26 g/l, p < 0,01) Toutes ces anomalies constituent un facteur pronostic d’altération de la paroi vasculaire. LDL Cholestérol Triglycerides HDL Cholestérol Source : Iscan A, et al. The effect of cigarette smoking during pregnancy on cord blood lipid, lipoprotein and apolipoprotein levels. Jpn Heart J 1997; 38: 497-502.

Anomalies Lipidiques : 

Anomalies Lipidiques Diminution d’environ 7% chez la mère et 23% chez le NN (105 mg/dl vs 129 mg/dl, p < 0,01). Augmentation de 20% chez la mère fumeuse, mais non significative chez le NN. La différence est non significative entre la femme fumeuse et non fumeuses. Toutes ces anomalies constituent un facteur pronostic d’altération de la paroi vasculaire. Apo A Apo B Lpa Source : Iscan A, et al. The effect of cigarette smoking during pregnancy on cord blood lipid, lipoprotein and apolipoprotein levels. Jpn Heart J 1997; 38: 497-502.

Perturbations Hormonales : 

Perturbations Hormonales Source : M.-D. Dautzenberg. Smoking-related biological alterations in women: a way to start talking about smoking. The internist’s point a view: the clinical biologist’s point of view. J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, Hors série n° 1, 2005

Anomalies des Vitamines : 

Les taux plasmatiques de vitamine A et carotène sont diminués, suggérant leur consommation accrue pour neutraliser les radicaux libres présents chez la fumeuse. Le taux des folates sériques est plus faible chez la femme enceinte fumeuse. Le taux érythrocytaire est lui aussi diminué, mais de façon non significative. Le taux de vitamine C est abaissé chez les fumeuses. l’intensité du déficit est en relation avec l’importance du tabagisme. Il existe une baisse du taux circulant de vitamine B12 plus prononcée chez la femme enceinte fumeuse mais la différence n’est pas significative. Vit. C Folates Vit. B12 Vit. A TABAC Anomalies des Vitamines Les taux de nombreuses vitamines sont abaissés chez la femme enceinte fumeuse par rapport aux taux observés chez la femme enceinte non fumeuse ; c’est le cas des vitamines C, E, A, B12 et des folates

Anomalies des Vitamines : 

Anomalies des Vitamines Effets du Tabac *Van Wersch JW. Folic acid, Vitamin B12, and homocysteine in smoking and non-smoking pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 103: 18-21. En fin de grossesse, le taux de folates sériques est 3 fois plus bas chez les femmes fumeuses que chez les femmes non fumeuses. La diminution des folates n’est cependant pas corrélée avec les taux de cotinine. Ce plus faible taux de folates pourrait être du à une augmentation du métabolisme ou à des modifications affectant l’oxydoréduction.

Les métaux lourds : : 

Les métaux lourds : Le cadmium n’est pas seulement un marqueur du tabagisme c’est aussi un toxique. il provient essentiellement de la fumée de cigarette (tabagisme actif et passif). Chez les femmes enceintes exposées au tabac, le cadmium diminue le transport du zinc vers le fœtus. Or le déficit en zinc est une des causes de l’hypotrophie du nouveau-né. Le cadmium diminuerait les défenses immunitaires et, à doses plus importantes ou après une exposition chronique, il se concentrerait dans les reins et pourrait entraîner une néphropathie et une hypertension.

Tabagisme passif et grossesse : 

Tabagisme passif et grossesse L’exposition passive à la fumée de tabac agit dans le même sens chez la femme enceinte non fumeuse. Les femmes enceintes qui fument exposent le fœtus à la fumée du tabac, mais les femmes enceintes non-fumeuses exposées au tabagisme passif, notamment celui du conjoint peuvent également exposer le fœtus (de façon doublement passive) à la fumée des autres. A titre d’exemple une exposition aigue à la fumée de trois 3 cigarettes augmente l’agrégabilité plaquettaire, l’ 2-macroglobuline, le facteur VIII et altère la viscosité du plasma et la déformabilité des globules rouges, ce qui accroit le risque d’avortement précoce*

Le Sevrage Tabagique : 

Le Sevrage Tabagique Lors de l’arrét du tabac ou la substitution nicotinique la plupart des anomalies sus-décrites se normalisent chez le fumeur . Ainsi Eliasson et al.* trouvent une diminution de 7,0 ± 0,4 à 6,2 ± 0,3 × 109/L leucocytes (p < 0,01) en cas de réduction de consommation tabagique sous substituts nicotiniques et à 6,1 ± 0,3 × 109/L, (p = 0,03) lors de l’arrêt complet. Les mêmes auteurs retrouvent également une baisse du fibrinogène sous substitution nicotinique de 2,9 ± 0,1 g/L lors du tabagisme à 2,6 ± 0,1 g/L, lors de la réduction de consommation (p = 0,01). La baisse du rapport HDL/LDL cholestérol augmente de 0,33 ± 0,03 à 0,37 ± 0,03 avec la réduction de consommation sous substitution (p < 0,005). Dans une autre étude Ludviksdottir D et al. retrouvent également une diminution significative des paramètres biologiques perturbés chez le fumeur.

Tabac et grossesse : Les faits : 

Tabac et grossesse : Les faits M F I U Fausses Couches R C I U G E U 20cig/J = Risque X 3 > 30cig/J = Risque X 5 Accouchement prématuré Risque X 2 20cig/J = Risque X 3 > 30cig/J = Risque X 4,5 8.5% Risque X 3 Les effets délétères du tabagisme maternel au cours de la grossesse sont réels et importants, spécifiques et complexes. Ils mettent en jeu la santé de l’enfant attendu, mais aussi la santé de celle qui le porte ; ils sont dose-dépendants, multiples et donc difficiles à appréhender dans leur globalité. 0.3% 20 % 15% Risque X 2 Baisse 10-20g par cig P=450g pour un tabagisme > 20 cig/j M. Collet, C. Beillard. Consequences of smoking on fetal development and risk of intra-uterine growth retardation or in utero fetal death J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, Hors série n° 1, 2005. 3%

Recommandations : 

Recommandations Quand des examens biologiques sont pratiqués au cours de la grossesse, ils doivent être interprétés en fonction du statut tabagique de la mère et de ses conjoints. Les médecins ne doivent pas méconnaître la polynucléose parfois importante liée au tabagisme chez la femme enceinte afin de ne pas en faire une mauvaise interprétation.

Recommandations : 

Recommandations Les autres anomalies de la numération globulaire ou du métabolisme gluco-lipidiques sont souvent moins apparentes en amplitude de variations, mais doivent être l’occasion de motiver les femmes enceintes ou ses conjoints à s’arrêter de fumer. L’état d’hypercoagulabilité généré physiologiquement par la grossesse est mal contrebalancé par la fibrinolyse lorsque la femme fume, et ce facteur devra être particulièrement mis en exergue chez la femme porteuse d’une thrombophilie.

En conclusion…… : 

En conclusion…… Tous les contacts médicaux avec une femme sont et doivent être l’occasion de parler du tabac : chez la jeune fille qui pourrait être tentée de commencer à fumer, chez la femme qui fume ou chez la femme exposée au fumée des autres. Aussi , la lutte contre le tabagisme actif passif des femmes enceintes et des enfants doit faire l'objet de campagnes d'information à fin de sensibiliser la population des risques redoutables. La perturbations des examens biologiques liées au tabagisme chez la femme enceinte constitue une porte d’entrée pour parler du tabac un outil précieux de motivation à l’arrêt.

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Merci!