Ritmos

RITMOSHIPOTALAMOy DEPRESION : 

RITMOSHIPOTALAMOy DEPRESION ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO de PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL BUENOS AIRESARGENTINAwww.ipbi.com.ar

CONTENIDO : 

CONTENIDO Ritmos Zeitgebers Circuito Supraquiasmático Anticipación Genes del ritmo Depresión endógena Depresión atípica Ritmopatías

RITMOS : 

RITMOS Fenomeno biológico que se repite a determinada frecuencia Kalmer 1935 tomado por Aschof Se clasifican en circadianos, infradianos, ultradianos, circatrintanos, etc Los circadianos se acoplan a las variantes externas para tratar de mantener un ritmo estable de 24 hs Pueden trasmitirse por generaciones (endogenización) Pueden anticipar fenómenos predecibles (anticipación)

ZEITGEBERS : 

ZEITGEBERS Al cambio cíclico ambiental que es capaz de SINCRONIZAR un ritmo endógeno se le denomina "zeitgeber" Halberg, 1977 Sincronización con el ambiente y reaccionar a sus cambios Los osciladores externos son los ZEITGEBERS ("dadores de tiempo")

ZEITGEBERS : 

ZEITGEBERS El tiempo ambiental con el ciclo luz-oscuridad es el principal zeitgeber Otros son: la disponibilidad de comida la presión atmosférica los campos electromagnéticos la temperatura extrema la interacción social

DETERMINACION DE LOS RITMOS BIOLOGICOS : 

DETERMINACION DE LOS RITMOS BIOLOGICOS

CIRCUITO RETINO-SUPRAQUIASMATICO-PINEAL : 

CIRCUITO RETINO-SUPRAQUIASMATICO-PINEAL Principal sincronizador endógeno (no el único) Sería un sistema de temporización autosustentado Continuamente oscilante. Traduce luz ambiental

CIRCUITO RETINO-SUPRAQUIASMATICO- : 

CIRCUITO RETINO-SUPRAQUIASMATICO-

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CIRCUITO RETINO-SUPRAQUIASMATICO- PINEAL

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NQS por la vías: Retino hipotalámica Tracto genículo talámica Otros núcleos hipotalámicos (paraventricular, ventro y dorsomedial y posterior) El rafe El tálamo CIRCUITO RETINO-SUPRAQUIASMATICO- PINEAL Area preóptica Pineal

NUCLEO SUPRAQUIASMATICO : 

NUCLEO SUPRAQUIASMATICO Dos regiones ppales: Dorsomedial y rostral (vasopresina) Ventrolateral (VIP). Además hay GABA, glutámico, bombesina, somatostatina, gastrina, serotonina y NPY. Luz estimula 80% de neuronas NSQ por activación receptores: AMPA, NMDA GABA

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Receptores específicos ML-1 en NSQ y retina ML-2 en hipotálamo y corteza cerebral ML-3 en la pineal Nuclear Síntesis extrapineal de melatonina Gland. lagrimales Retina Intestino MELATONINA

MELATONINA : 

MELATONINA Su secreción depende de: Edad: en relación al adulto: mayor 3-5 veces en niños menor 2-3 veces en ancianos Estación del año: en verano adelanta una hora Ciclo menstrual (disminución preovulatoria) Trabajo y estilos de vida modificada por exposición al sol y drogas aumentada en stress y el ejercicio

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Tomado de www.daniel_cardinali.medem.com

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Tomado de www.daniel_cardinali.medem.com

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¿POR QUE MARCAR INTERNA- MENTE EL TIEMPO EXTERNO? LOS RELOJES BIOLOGICOS PERMITEN EL MECANISMO DE ANTICIPACION Para estar mejor preparado ante los cambios ambientales Para prescindir de señales externas para iniciar el proceso de ajuste interno

DEPRESION ENDOGENA : 

DEPRESION ENDOGENA Se observa un avance de fases: La secreción hormonal y las otras variaciones circadianas se manifiestan más temprano

DEPRESION ENDOGENA : 

DEPRESION ENDOGENA Pico de ACTH y cortisol más temprano - hipercortisolemia vespertina - alteraciones o ausencia total de ritmo (empeoramiento matinal) Pérdida del patrón secretorio circadiano de DHEA Secreción de melatonina disminuida (relación con hipercortisolemia)

DEPRESION ENDOGENA : 

DEPRESION ENDOGENA En el estudio polisomnográfico se detecta: - disminución del sueño delta (etapas 3-4 NOREM) - disminución de la latencia REM - aumento de la densidad REM (traducida en el número de los movimientos oculares) - prolongación del primer período REM - aumento del porcentaje del sueño REM.

SAD : 

SAD Atrasa el pico de secreción de varias hormonas Disminución umbral de secreción de melatonina Menor respuesta de melatonina a la estimulación lumínica, sobretodo en invierno Mayor sensibilidad serotoninérgica

DEPRESION ESTACIONAL : 

DEPRESION ESTACIONAL

CRITERIOS DSM IV : 

CRITERIOS DSM IV Relación entre inicio de episodio y época del año determinada Relación entre remisión y época del año determinada Al menos dos episodios con características de depresión mayor Los episodios estacionales son más frecuentes que los no estacionales No desencadente psicosocial estacional (empleo, pareja)

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CRITERIOS ROSENTHAL : 

CRITERIOS ROSENTHAL Depresión recurrente en invierno u otoño Remisión espontanea en primavera-verano Al menos un episodio reúne características de depresión mayor No hay desencadenante psicosocial en los episodios (winter blues)

EPIDEMIOLOGÍA : 

EPIDEMIOLOGÍA 4% de población general 10 a 20% con síntomas subsindromáticos Prevalencia aumenta con la mayor lejanía de latitud respecto al ecuador Prevalencia aumenta en pacientes con historia de depresión recurrente (10 a 30%)

EPIDEMIOLOGÍA : 

EPIDEMIOLOGÍA Mujer/hombre 7/3 Edad de presentación (años) 27,2+/- 11,6 Episodios previos subdx 13,4+/- 10,1 Recurrencia: Sin tratamiento previo % 59,1 Con tratamiento previo % 40,9 Con terapia lumínica 22,5 Con antidepresivos 76,1

EPIDEMIOLOGÍA Estudio por mail en 1500 pac. USA : 

EPIDEMIOLOGÍA Estudio por mail en 1500 pac. USA Inicio de síntomas en adultez temprana (raro en niños y adolescentes) Inicio mas frecuente alrededor de 23 años Decrece hacia la vejez Más en mujeres que hombres (4 a 1) Más grave en hombres En mujeres asociado generalmente a distimia En hombres asociado generalmente a depresión mayor Genética de cambios emocionales en familias

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CLINICA Síntomas NIMH 1981- 2001 (662 pacientes) : 

CLINICA Síntomas NIMH 1981- 2001 (662 pacientes) Disminución de actividad 95 Alteración afectiva Tristeza 96 Ansiedad 86 Apetito Aumento 65 Disminución 15 “Craving” de hidratos 70 Peso Aumento 74 Disminución 7

CLÍNICA Síntomas NIMH 1981- 2001 (662 pacientes) : 

CLÍNICA Síntomas NIMH 1981- 2001 (662 pacientes) Libido Disminución 68 Aumento 0 Sueño Disminución 0 Aumento 76 Alteraciones menstruales 66 Dificultades laborales 84 Mejoría al cambiar a clima más cerca de ecuador 94

CLÍNICA Progresión sintomática 2 meses : 

CLÍNICA Progresión sintomática 2 meses Dificultad para despertarse Disminución de energía Craving de carbohidratos Aumento de apetito Aumento de sueño Aumento de peso Dificultad de concentración Disminución de libido Aislamiento de familiares y amigos Depresión-ansiedad- irritabilidad

CLÍNICA. SUBTIPOS : 

CLÍNICA. SUBTIPOS depresión en baja de temperaturas o de invierno, con síntomas de depresion atípica. (aumento del sueño, aumento del apetito y de ansias de hidratos de carbonos, aumento de peso, irritabilidad, dificultades interpersonales, y” leaden paralisis” de miembros inferiores). depresión en primavera o verano (menos frte) con síntomas de depresión típica, como pérdida de peso, disminución del apetito, insonmio.

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NEUROBIOLOGÍA

ETIOLOGÍA : 

ETIOLOGÍA Disfunción serotoninérgica Disfunción noradrenérgica Disfunción dopaminérgica Alteraciones de ritmos Disfunción melatoninérgica

DISFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA : 

DISFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA Nadir de invierno en niveles de 5HT en Estudios posmortem en hipotálamo Estudios in vivo en yugular Reducción de actividad SERT en tálamo e hipotálamo Curvas de respuesta PNE a mCpp anormales en invierno (que normalizan en verano o por tto con luz) Carrizon, 80

DISFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA II : 

DISFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA II Depleción de triptofano revierte respuesta a tto con luz Sintomatología aparece también en verano por depleción de triptofano (factor predictivo) Síntomas mejoran con fenfluramina Síntomas mejoran con IRSS.

DISFUNCIÓN NORADRENÉRGICA : 

DISFUNCIÓN NORADRENÉRGICA NE plasmática pero no NE en LCR correlaciona con sintomas SAD No correlación aumento de NE con tto con luz Depleción de catecolaminas con alfa metil paratirosina(AMPT) revierte el efecto del tto con luz Depleción de catecolaminas con AMPT provoca crisis en verano y es predictor Reboxetina da mejoría en SAD Neumenster 98

DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA : 

DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA Depleción de catecolaminas con AMPT revierte efecto de tto con luz Depleción de catecolaminas con AMPT provoca crisis en verano y es predictor Disminución del DAT en estriado Niveles anormales de prolactina (inespec.) Variante gen D4 R asociado con “craving” Bupropion con buena respuesta a SAD Pero l-dopa es inefectiva Neumenster, 98

ALTERACIONES DE RITMO. PHASE DELAYED : 

ALTERACIONES DE RITMO. PHASE DELAYED Dificultad en despertar Mejor respuesta a tto con luz a la mañana Pero... tto a la tarde TB es efectivo No hay retardo en el onset de melatonina (en la mayoría de estudios) No hay diferencias cuantitativas de secreción ML con tto ni con mejoría Probabilidad de existencia de subtipos . Lewis, 85

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APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS : 

APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS Luminoterapia L- triptofano 1.5 gms/dia (potenciador) IRSS Bupropion IMAO Terapia cognitiva No efectiva melatonina rítmica No efectivo B bloqueante (supresión de ML)

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LUMINOTERAPIA : 

LUMINOTERAPIA Exposición a luz blanca de amplio espectro 10.000 lux (desde 200 a 860 nanómetros) Igual a luz solar pero filtrando los nocivos rayos ultravioletas Beneficios energéticos del sol sobre el sistema nervioso central, el sistema endocrinológico, el sistema inmune, el sistema óseo y el metabolismo.

LUX: UNIDAD FOTOMETRICA : 

LUX: UNIDAD FOTOMETRICA Día soleado: 10.000 lux Día nublado: 2.000 lux Luz ambiental: 100 lux Luz profesional: 200 a 500 lux Luminoterapia: 2.500 a 10.000 lux Depende de la cercanía a la fuente

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ESTUDIO CLÍNICO. Diferentes tipos de administración : 

ESTUDIO CLÍNICO. Diferentes tipos de administración La luminoterapia no es efectiva por piel, sino por ojo (inicio de via SQ-pineal) Se debe hacer mañana o tarde Inicio 15 minutos aumentando a 30-45 minutos paulatinamente. Tiempo máximo aconsejado 90 minutos, aunque en emergencias (casos no patológicos) se hacen hasta 2 horas. Rosenthal et al. Am Pharm Assoc 99

ESTUDIO CLÍNICO. Diferente tiempo de administración : 

ESTUDIO CLÍNICO. Diferente tiempo de administración 332 pacientes con SAD de 14 centros evaluados durante 5 años Sometidos a 2 hs/dia Respuesta a la semana Con luz mañana: 53% Con luz al mediodia: 32% Con luz a la tarde: 38%, Terman , 98.[

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Guía para pacientes que se someterán a luminoterapia ipbi, 2004

¿Como actúa? : 

¿Como actúa? Disminuyendo secreción de melatonina (por aumento umbral) Aumentando la secreción de serotonina  Normalizando ritmo circadiano si es administrada de mañana ¿Como se realiza ? Debe sentarse frente a la lámpara a la distancia suficiente para recibir los 10.000 lux de energía lumínica Debe tener los ojos abiertos, sin necesidad de mirar la lámpara. Será suficiente que ésta impacte en el rabillo del ojo, lo cual le permitirá leer o tejer durante el tratamiento

¿Cuanto dura cada una? : 

¿Cuanto dura cada una? Todos los días, lo más recomendable son 30 min. diarios. A veces sesiones más largas con descansos fines de semana o 60 minutos dia por medio. ¿Cuanto dura el total ? Generalmente 15 días es lo indicado. Cada caso es particular. Puede requerir otra aplicación profiláctica al mes siguiente Tratamiento farmacológico o psicoterápico de mantenimiento ???

¿Puedo suplantarlo por luz doméstica ? : 

¿Puedo suplantarlo por luz doméstica ? Ninguna luz de uso doméstico tiene todo el espectro lumínico. Las bombitas tiene espectro naranja-roja Los tubos fluorescentes sólo tienen verde- azul. ¿Puedo tener efectos colaterales? Si los hay, son mínimos. Puede sentir calor o enrojecimiento en cara,. Algunas personas se sienten demasiado enérgicas en estos casos se aconseja espaciar el tratamiento. En pacientes con tendencia a enfermedad bipolar se evalúa frecuencia de sesiones de acuerdo a la respuesta terapéutica

Tiene problemas para la visión? : 

Tiene problemas para la visión? NO, solo deben realizar examen oftalmológico previo pacientes con maculopatias, cirugia de cataratas o retinopatía diabética. Que otras medidas puedo implementar? Hacer caminatas en días soleados Tomar vacaciones en lugares soleadas durante el invierno Tomar SSRI o bupropion en bajas dosis. se potencian tanto los efectos colaterales como los terapéuticos (tomarla después de la sesión) Ojo con fotosensobilizantes (hiperico, ATB, melatonina, sacarina,li)

APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS : 

APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS Luminoterapia L- triptofano 1.5 gms/dia (potenciador) IRSS Bupropion IMAO Terapia cognitiva No efectiva melatonina rítmica No efectivo B bloqueante (supresión de melatonina)

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MAS ALLÁ DE LA LUMINOTERAPIA¿Porqué desarrollar nuevos tratamientos? : 

MAS ALLÁ DE LA LUMINOTERAPIA¿Porqué desarrollar nuevos tratamientos? 47% SAD no remiten en forma completa Terman, 89 Sólo 43 % con síntomas severos remiten Terman, 89 Síntomas residuales pueden persistir. Posplache, 98 Efectos colaterales incómodos Levit, 93 Compliance a largo tiempo no es óptima Scharwz, 93

OTRAS PATOLOGIAS DE INDUDABLE GATILLO CIRCADIANO : 

OTRAS PATOLOGIAS DE INDUDABLE GATILLO CIRCADIANO alteraciones de sueño idiopáticas alteraciones ritmo sueño-vigilia por cambios de horarios de trabajo, jet lag, insomnios por sobrecarga laboral

OTRAS PATOLOGIAS DE INDUDABLE GATILLO ESTACIONAL O CIRCADIANO : 

OTRAS PATOLOGIAS DE INDUDABLE GATILLO ESTACIONAL O CIRCADIANO hiperfagia compulsiva, disforia premenstrual, jaquecas estacionales, hipersomnia, fallas de regulación de temperatura, fatiga matinal Bipolar de polaridad predominante depresiva (Vieta, Colom)

OTRAS PATOLOGIAS DE PROBABLE GATILLO ESTACIONAL O CIRCADIANO : 

OTRAS PATOLOGIAS DE PROBABLE GATILLO ESTACIONAL O CIRCADIANO bulimia, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, depresión atípica algunas formas de distimias refractarias BIPOLARES de curso inestable?????????

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Copérnico destruyó la teoría ptolemaica demostrando que la que la tierra gira alrededor del sol Pero el sol gira alrededor del hombre para iluminar (sin encandilar) su humor, su cognición y su modo de ser y de estar en la tierra. Lopez Mato, 05

MUCHAS GRACIAS : 

MUCHAS GRACIAS POR PERMITIRNOS ILUMINARLOS CON RITMO Y SIN DISFORIA. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRALwww.ipbi.com.ar