Ambiguedad Sexual terminado

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Ambigüedad Sexual o Estado Intersexual

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La presencia de una conformación anormal de los genitales externos, no acorde al sexo genético.

Tener en cuenta: : 

Tener en cuenta:

Embriología: : 

Embriología:

Epidemiología : 

Epidemiología

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Pseudohermafroditismo Femenino

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HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA Deficiencia de 11B-hidroxilasa (P450c11) Deficiencia de 3B-hidroxiesterideshidrogenasa (3B-OH dedehidrogenasa Λ-4,5-isomerasa Deficiencia de 21-hidroxilasa (P450c21) Deficiencia de 17 α-hidroxilasa CAUSAS:

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HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA Forma + común de la ambigüedad 40-45% y causa endocrina de muerte neonatal Resulta por el déficit de algunas de las enzimas corticales suprarrenales Se hereda en forma autosómica recesiva El cuadro clínico son consecuencia de la ausencia de los productos enzimáticos y del aumento de los precursores esteroides que no pueden sobrepasar el bloqueo enzimático. La presencia excesiva de andrógenos se manifestará por crecimiento del clítoris, grados variables de fusión de los pliegues labioescrotales y cambios anatómicos de la uretra y la vagina, que en ciertas ocasiones conllevan a la formación de un seno urogenital El grado de deformidad del seno urogenital se encuentra relacionado con el momento de la instalación del efecto androgénico masculinizante durante el desarrollo prenatal, siendo más marcado antes de las 12 semanas de gestación.

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Deficiencia de 21-hidroxilasa (P450c21) Constituye la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (90%). Produce una falla en la síntesis del cortisol. Falta la retroalimentación normal hacia el hipotálamo y aparecen cantidades elevadas de ACTH, lo que estimula a la zona reticular para que secrete cantidades anormalmente grandes de andrógenos que producen virilización. Pubertad no mestruan. Clásica: ausencia completa de la enzima en el momento del nacimiento. En estas circunstancias es común la clitoromegalia, con grados variables de fusión de los labios. No clásica o leve: puede producir amenorrea e hirsutismo poco después de la menarquía.

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Diagnostico: Niveles elevados de 17 α-hidroxiprogesterona en el suero de una paciente con el síndrome clínico Administración de corticosteroides exógenos, los cuales suprimen la producción de ACTH hasta niveles normales; esto reduce la estimulación suprarrenal y disminuye la producción de esteroides sexuales Tratamiento:

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Deficiencia de 11B-hidroxilasa (P450c11) Forma de 11 dexosicortisol (DOC) no es convertido en corticosterona. El bloqueo se asocia con hipertensión e hipopotasemia inducido por el DOC aumentado y la renina y la aldosterona reducida. El déficit de cortisol origina un aumento compensador de la producción de ATCH. La producción de andrógenos está aumentada por lo que se aprecia una virilización de los fetos femeninos

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Deficiencia de 3B-hidroxiesterideshidrogenasa (3B-OH dedehidrogenasa Λ-4,5-isomerasa Menos común de hiperplasia suprarrenal congénita. Afecta la corteza suprarrenal y el ovario. La síntesis de corticoides, andrógenos y estrógenos está disminuida con este bloqueo enzimático. Se asocia con la virilización más leve, pero si es completa, produce una insuficiencia suprarrenal grave

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Deficiencia de 17 α-hidroxilasa Si esta es deficiente, la pregnenolona no puede ser convertida a 17 α-hidroxipregnenolona. Si el defecto es completo, entonces la síntesis de cortisol, andrógenos y estrógenos no puede ser realizada. Sólo se forman corticoides no 17 hidroxilados, DOC y corticosterona. Se observa hipertensión, hipopotasemia, genitales femeninos infantiles que no maduran en la pubertad, amenorrea primaria y niveles elevados de hormonas foliculoestimulante y luteinizante

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Admon de andrógenos o ciertas progesteronas, en el embarazo Tumor ovárico virilizante en el embarazo, mayor producción de testosterona ovárica, tumos suprarrenal Neurofibromas, linfagiomas, fibromas. Tumores maternos secretores de andrógenos

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PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO

Pseudohermafroditismo masculino : 

Pseudohermafroditismo masculino El cariotipo es 46,XY Genitales internos normales

CLASIFICACION : 

CLASIFICACION

Insensibilidad periférica a los andrógenos por defecto del órgano terminal : 

Insensibilidad periférica a los andrógenos por defecto del órgano terminal

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2 VARIEDADES

Completa : 

Completa Presencia de hernia inguinal uni o bilateral, cuyo contenido es la gónada En la adolescencia se observa desarrollo mamario adecuado por la cantidad limitada de estrógenos y la conversión periférica de los andrógenos Aréolas hipopigmentadas y pezones pequeños Amenorrea primaria

Completa : 

Completa El perfil hormonal ~ LH sérica elevada y niveles masculinos normales testosterona La paciente debe ser tratada como una mujer fenotípica Trauma psicológico o de conflicto grave de identidad Sexual La paciente debe ser informada de que sus gónadas no se desarrollaron adecuadamente y que, por esta razón carece de útero y no podrá tener hijos. Los testículos, que pueden estar localizados en el abdomen, el conducto inguinal o los labios, tienen potencial de malignidad (gonadoblastoma y disgerminoma) La gonadectomía debe realizarse después de la pubertad para permitir los cambios hormonales de esta etapa Tto de reposición hormonal con estrógenos

Parcial : 

Parcial La presentación clínica varía de una falta casi completa de virilización hasta una masculinización fenotípica prácticamente completa. A diferencia de la total, se debe practicar gonadectomía bilateral para el momento del diagnóstico

Error en el metabolismo de la testosterona:deficiencia de 5α-reductasa : 

Este andrógeno es el que masculiniza a los genitales externos Error en el metabolismo de la testosterona:deficiencia de 5α-reductasa DEFECTO AUTOSOMICO RECESIVO

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Conducto de Wolff se viriliza en forma masculina normal pero el seno urogenital y el tubérculo genital persisten como estructuras femeninas. Los labios pueden parecer normales. Los derivados de los conductos de Müller están ausentes

ERRORES EN LA SÍNTESIS DE TESTOSTERONA : 

ERRORES EN LA SÍNTESIS DE TESTOSTERONA Defectos en cualquiera de los pasos que conducen a la producción de testosterona Defectos anatómicos pueden variar desde una separación mínima del fenotipo masculino normal hasta un pseudohermafroditismo completo

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17ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa 7-20 desmolasa (P450c17) 17-hidroxilasa (P50c17) 3ß-hidroxiesteroideshidrogenasa 20-22 desmolasa (P450 scc) HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA LIPOIDEA DEFICIENCIAS ENZIMATICAS

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Son heredadas en forma autosómica recesiva El diagnóstico se realiza por la demostración de niveles elevados en sangre de androstenediona y estrógenos Nivel de testosterona es bajo

Gonadogénesis anormal : 

La pérdida de la función gonadal fetal conduce a la aparición de: Gonadogénesis anormal

Agenesia de las células de Leydig : 

Agenesia de las células de Leydig

Persistencia de los derivados de los conductos müllerianos : 

Persistencia de los derivados de los conductos müllerianos

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Ocurre durante el desarrollo embrionario debido a una alteración de la síntesis, liberación o acción del factor inhibidor müleriano No ocurre la involución de los conductos de Müller y generalmente se produce un descenso testicular anormal

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HERMAFRODITISMO VERDADERO

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Hermafroditismo verdadero Etimológicamente hermafrodita proviene de la unión entre las palabras Hermes, dios griego de la virilidad masculina, y Afrodita, diosa griega del amor y la belleza. Uniendo estos dos nombres de dioses de la mitología griega se formó la palabra hermafrodita para designar a aquellas personas que tienen órganos sexuales tanto masculinos como femeninos.

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Hermafroditismo verdadero Cariotipo variable Con mayor frecuencia se presenta 46,XX (60%), 46,XX/45,XY y 46,XY. Se ha postulado que los genes determinantes de los testículos en el cromosoma Y han sido traslocados al cromosoma X.

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Son ambiguos y las características más importantes son: a. Tubérculo genital hipertrófico. b. Formaciones labioescrotales con distintos grados de fusión, pigmentación y rugosidad. c. Presencia de seno urogenital. d. Gónadas palpables en labioescrotos o canal inguinal. GENITALES EXTERNOS Hermafroditismo verdadero Los genitales internos pueden variar: Testículo en un lado y ovario en otro Gónada bilobulada (ovotestis) bilateral, ovostestis en un lado y testículo u ovario en el otro; hemiútero ipsilateral al ovario u ovotestis y vagina

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DISGENESIAS GONADALES

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hace referencia sólo a la gónada la mayoría de las veces se encuentran estructuras de la gónada tales como estroma ovárico, células hiliares y formaciones reticulares Se asocia con falta de migración de las células germinales primitivas hasta la cresta gonadal o con involución de las células germinales después de la migración hasta la gónada indiferenciada durante la vida embrionaria temprana DISGENESIAS GONADALES Incluye a los individuos en cuyas gónadas no se observan células germinales ni elementos de la vía germinal, es decir, formaciones foliculares, independientemente de los caracteres somáticos y de la estructura de los cromosomas. Las gónadas que no se desarrollan, persisten como tejido rudimentario que no produce hormonas.

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Este conjunto de entidades tienen en común la presencia de una gónada disgenética o en bandeleta, con ausencia de folículos, y las características de los genitales internos y externos varían de acuerdo al cariotipo . DISGENESIAS GONADALES constituye la primera causa de amenorrea primaria Se caracteriza por un estado de hipogonadismo hipergonadotrófico

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Síndrome de Turner Es la forma clínica más frecuente de disgenesia gonadal, cuyo cariotipo es 45,XO. Este síndrome, se presenta en 1 de cada 7 000 nacimientos femeninos. El 60% de los pacientes con disgenesia gonadal presenta ausencia total del cromosoma X. Disgenesia gonadal mixta Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal Nombres alternativos: *Síndrome de Bonnevie-Ullrich *Disgenesia gonadal *monosomía X

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Síndrome de Turner Se presenta como fenotipo peculiar con presencia de talla baja y los denominados estigmas turnerianos: Cuello corto, cuello alado, implantación baja del cabello, hipertelorismo mamario, cubitus valgus, infantilismo genital, etc. Disgenesia gonadal mixta Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal

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DIAGNÓSTICO Síndrome de Turner Disgenesia gonadal mixta Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal Detección prenatal: Prueba del triple marcador Hormonal. Hallazgo ecográfico de higroma quístico: ha sido relacionado con el síndrome de Turner. El diagnóstico es común al momento del nacimiento o durante la lactancia debido al fenotipo característico.

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DIAGNÓSTICO Síndrome de Turner Disgenesia gonadal mixta Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal En la pubertad la paciente puede presentarse con amenorrea primaria o inmadurez sexual como resultado de deficiencia de estrógenos. Las gonadotropinas elevadas son un elemento importante para el diagnóstico. El manejo comprende asesoramiento y la administración de tratamiento de reposición hormonal

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Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. El cariotipo es 46, XX. Se caracteriza por genitales internos y externos normales al momento del nacimiento, pero ausencia del desarrollo de estos durante la pubertad, los cuales mantienen características infantiles. Disgenesia gonadal mixta SINDROME DE TURNER Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal La talla es normal, pero en ocasiones pueden presentarse proporciones eunucoides, la presencia de estigmas turnerianos es infrecuente. En ocasiones se acompaña de sordera neurosensorial.

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Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Se ha descrito una herencia autosómica recesiva y se ha reportado incidencia familiar del síndrome. En la adolescencia estas pacientes consultan por falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Disgenesia gonadal mixta SINDROME DE TURNER Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal

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Estos individuos tienen un cariotipo masculino normal 46,XY. Está caracterizado por falta del desarrollo testicular que conduce a la aparición de genitales externos e internos femeninos. En el sitio en que normalmente se encuentran los ovarios hay bandas fibrosas. Disgenesia gonadal mixta Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal Nombres alternativos: Síndrome de Swyer Disgenesia gonadal pura XY

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El diagnóstico se efectúa en la pubertad debido a la amenorrea primaria y la falta de desarrollo de las características sexuales secundarias. La presencia de vagina, útero y trompas de Falopio normales se produce debido a falta de MIF en el medio ambiente fetal temprano. Disgenesia gonadal mixta Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal Nombres alternativos: Síndrome de Swyer Disgenesia gonadal pura XY

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Tienen un fenotipo completamente femenino, la talla es normal y en ocasiones con proporciones eunucoides y pueden presentarse estigmas turnerianos. Al igual que las pacientes con insensibilidad a los andrógenos deben ser manejadas cuidadosamente para mantener su identidad femenina. Está indicado en el tratamiento de reposición hormonal cíclico para permitir el desarrollo de las características sexuales secundarias y una menstruación normal. Debe realizarse gonadectomía para prevenir la malignización (riesgo de 30%). Disgenesia gonadal mixta Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal Disgenesia gonadal pura XY

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Disgenesia gonadal mixta Es la segunda causa de ambigüedad sexual. El cariotipo más frecuente es 45XO/46,XY y al igual que en síndrome de Turner cursa con : Talla baja pero generalmente con ambigüedad de los genitales externos. El desarrollo gonadal es asimétrico y puede existir una mezcla de derivadosmüllerianos y wolffianos. En vista del riesgo de malignización (25%) las gónadas deben extirparse al realizar el diagnóstico. El principal diagnóstico diferencial es con el hermafroditismo verdadero Síndrome de Turner Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Síndrome de Klinefelter. Disgenesia Gonadal

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Síndrome de Klinefelter. Este síndrome se presenta en 1 de cada 400 nacimientos masculinos, se caracteriza por genitales externos e internos completamente masculinos. Síndrome de Turner Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Disgenesia gonadal mixta Disgenesia Gonadal Los varones con síndrome de Klinefelter 47,XXY muestran talla alta, hábito eunucoide, ginecomastia, hipogonadismo, hiperplasia de las células de Leydig e infertilidad. Los niveles de gonadotrofinas séricas se encuentran elevados y la testosterona muy por debajo de los niveles normales.

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Síndrome de Klinefelter. Estos individuos son azoospérmicos. El manejo comprende asesoramiento y la administración de tratamiento con testosterona si está indicado. Síndrome de Turner Disgenesia gonadal (ovárica) 46,XX. Disgenesia gonadal pura XY (Síndrome de Swyer) Disgenesia gonadal mixta Disgenesia Gonadal

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MANEJO MULTIDISCIPLINARIO El pediatra Ginecólogo Endocrinólogo Urólogo Psiquiatra Trabajador social Precisar en la anamnesis la ocurrencia de muertes repentinas en otros miembros de la familia, la presencia de otros familiares con ambigüedad genital, el uso de antiabortivos u otros medicamentos con efecto androgenizante. CONDUCTA Al analizar la historia clínica se debe calmar la angustia y la ansiedad de los representantes y recordarles no presentar al niño en el registro civil hasta tanto no se haya acordado el sexo del niño.

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2. Durante el examen físico, tener presente las características semiológicas lo cual nos permitirá una aproximación diagnóstica óptima y estimar aproximadamente la edad gestacional en la cual actuó la noxa. 3. Exámenes complementarios: Cariotipo b. Pruebas hormonales: determinación de FSH, LH, estradiol. 17OH-progesterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, testosterona y androstenediona. c. Ultrasonido abdominal y pélvico. d. Endoscopia genital y laparoscopia e. Estudio histológico y citogenético de las gónadas. CONDUCTA

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Hiperplasia suprarrenal congénita: Tratamiento hormonal con glucocorticoides y mineralocorticoides. Estrógenos y progestágenos en la pubertad: para las disgenesias gonadales, así como los pseudohermafroditismos masculinos que lo ameriten y suplemento de calcio. CONDUCTA

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Si la identificación sexual es del género femenino se debe programar: Clitoroplastia antes de los 18 meses. 2. Vulvoplastia o vulvovaginoplastia en edad puberal. 3. Gonadectomía en casos seleccionados. Si la identificación sexual es del género masculino, el manejo debe llevarse a cabo por urología. CONDUCTA

Gracias!!! : 

Gracias!!!