20 Żywienie w chorobach wątroby

Żywienie w przewlekłych chorobach wątroby : 

Żywienie w przewlekłych chorobach wątroby Marta Gruchała – Niedoszytko Katedra Żywienia Klinicznego GUMed

Funkcje wątroby : 

Funkcje wątroby Synteza składników ustroju białek (aminokwasy , albumina) tłuszczy (lipidy, fosfolipidy) glikogen czynniki krzepnięcia krwi Detoksyfikacja leki alkohol przekształcenie amoniaku w mocznik Produkcja żółci (około 1,5 l dziennie) emulgacja tłuszczów w przewodzie pokarmowym Magazynowanie żelazo, miedź, witaminy

Najczęstsze choroby wątroby : 

Najczęstsze choroby wątroby Zapalenie wątroby Marskość wątroby Stłuszczenie wątroby Toksyczne uszkodzenie wątroby Nowotwór wątroby

Zapalenie wątroby : 

Zapalenie wątroby Przyczyny: Zakażenie wirusem typy A, B, Zakażenie wirusem C, D, E, G Bakterie Pierwotniaki Objawy: Objawy grypowe, żółtaczka, ciemny mocz, jasny kał, świąd skóry, uczucie pełności, tępy ból w prawym podżebrzu, powiększenie wątroby, ból przy ucisku, podwyższone Aspat i Alat

Marskość wątroby : 

Marskość wątroby Przyczyny: Niedobory żywieniowe, Przebyte wirusowe zapalenie wątroby Alkoholizm Przedłużające się zaburzenia w odpływie żółci Zatrucia toksyczne lekami i innymi chemicznymi substancjami Przewlekła niewydolność krążenia Choroby metaboliczne, zakaźne, pasożytnicze

Slide 6: 

Objawy: brak łaknienia, uczucie goryczy w ustach, osłabienie, ubytek masy ciała, nietolerancja tłustych pokarmów, alkoholu, uczucie pełności po jedzeniu, ociężałość, senność, apatia, zaparcia na przemian z biegunką, podżółtaczkowe zabarwienie skóry, twardówek oczu, „pajączki naczyniowe” na skórze, skaza krwotoczna, obrzęki

Stłuszczenie wątroby : 

Stłuszczenie wątroby Przyczyny: Nadmierne spożywanie tłuszczów Długotrwały niedobór białka w diecie Czynniki toksyczne (alkohol, zatrucia) Zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca) Zaburzenia wewnątrzwydzielnicze (choroba Cushinga) Objawy: brak łaknienia, uczucie sytości, tępe bóle, wzdęcia, zaparcia

stłuszczenie wątroby : 

stłuszczenie wątroby obserwuje się najczęściej w przypadku chorych otyłych (BMI >30) i nadużywających alkoholu (dawka dzienna >60g) podwyższona aktywność aminotransferazy alaninowej i gammaglutamylotransferazy, zwiększone stężenie triglicerydów Aktualnie prowadzone są badania nad NAFL (non-alcoholic fatty liver) oraz NASH (non-alcoholic steatohepatitis) Brakuje rekomendacji zarówno terapeutycznych jak i dietetycznych dotyczących pacjentów ze stłuszczeniem wątroby z wyjątkiem ogólnym zaleceń dotyczących przywrócenia prawidłowej masy ciała i zaprzestania picia etanolu

Toksyczne uszkodzenie watroby : 

Toksyczne uszkodzenie watroby Przyczyny: Grzyby trujące Alkohol Niektóre antybiotyki Leki psychotropowe, przeciwnowotworowe Objawy: w zależności od intensywności czynnika szkodliwego

Slide 10: 

Żywienie w chorobach wątroby nie zależy od jednostki chorobowej, lecz od stopnia wydolności tego narządu i od rodzaju występujących zaburzeń metabolicznych.

Niedożywienie u chorych z przewlekłymi schorzeniami miąższu wątroby: : 

Niedożywienie u chorych z przewlekłymi schorzeniami miąższu wątroby: Bardzo częste (u około 70% przewlekłych chorób wątroby) Koreluje ze stopniem uszkodzenia miąższu Wcześniejsze krwawienie z żylaków przełyku (powikłania) Oporne na leczenie wodobrzusze Większa śmiertelność okołooperacyjna Podatność na infekcje

Niedożywienie białkowo – energetyczne może powodować nawet u ludzi zdrowych zmiany degeneracyjne miąższu wątroby : 

Niedożywienie białkowo – energetyczne może powodować nawet u ludzi zdrowych zmiany degeneracyjne miąższu wątroby

Slide 13: 

badanie fizykalne u chorego można zauważyć niektóre cechy niedożywienia: utratę tkanki tłuszczowej, obwodową neuropatię, zmiany w zakresie struktury włosów, skóry, paznokci BMI poniżej 20 wskazuje na niedożywienie. W przypadku chorych z przewlekłą chorobą wątroby i wodobrzuszem indeks masy ciała nie jest obiektywnym wykładnikiem niedożywienia Wykładnikiem białkowych zasobów tkankowych jest wskaźnik MAMC obliczany według wzoru: MAMC = MAC - (TSF x 0,3142) MAC oznacza obwód środkowej części ramienia, a TSF - grubość fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym Pomiary TSF i MAMC odpowiadają przyjętym powszechnie standardom odnoszącym się do wieku i płci. Wartości poniżej 5 percentyla określają niedożywienie. Również u dzieci przewlekle chorych na wątrobę wartości TSF i MAMC określają stan niedożywienia bardziej dokładnie niż pomiar wagi czy wzrostu

Slide 14: 

Indeks kreatyniny stosunek stężenia kreatyniny w 24-godzinnym moczu badanego do spodziewanego stężenia kreatyniny w dobowym moczu zdrowych dorosłych. Wskaźnik ten odzwierciedla masę komórkową ciała i mięśni. U przewlekle chorych na wątrobę wskaźnik ten ma ograniczoną przydatność ze względu na zaburzoną syntezę kreatyny w wątrobie Ocena siły mięśniowej w badaniu dynamometrycznym odpowiada stanowi niedożywienia Analiza wartości bioelektrycznej impedancjiokreślanie beztłuszczowej masy ciała oraz masy tłuszczowej; przydatność w ocenie stanu niedożywienia u chorych na wątrobę jest dyskusyjna, ponieważ przekonywujące pomiary uzyskuje się jedynie u pacjentów bez jawnej retencji płynów Dwuwiązkowa rentgenowska absorpcjometria (DXA) stosowana do pomiaru gęstości tkanki kostnej u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby stężenie albumin, transferyny i białka wiążącego retinol ocena zasobów białkowych; nie mają istotnego znaczenia ze względu na fakt zaburzonej syntezy białek

Slide 15: 

ocena stężenia mikroelementów i witamin we krwi obwodowej nie znajduje przydatności praktycznej w ocenie stanu niedożywienia chorych na wątrobę całkowita liczba limfocytów T oraz skórny test opóźnionej nadwrażliwości w przypadku chorych z przewlekłymi chorobami wątroby wyniki tych badań należy traktować z dużą ostrożnością i interpretować indywidualnie w zależności od stopnia zaawansowania choroby najbardziej przydatnymi metodami w ocenie stanu odżywienia są: wywiad chorobowy i dane dotyczące sposobu odżywiania się (wywiad dietetyczny), badania antropometryczne pomiar siły mięśniowej

Identyfikacja chorych niedożywionych: : 

Identyfikacja chorych niedożywionych: Ocena dziennego spożycia - najprostsze Kalorymetria pośrednia – „złoty standard” Siła mięśniowa – wykazuje silną odwrotną korelacje z podwyższonym ryzykiem zgonu Antropometryczne Subiektywna ocena stanu odżywienia

Wraz z progresja choroby zwiększa się zapotrzebowanie energetyczne, bo nasileniu ulegają procesy kataboliczne : 

Wraz z progresja choroby zwiększa się zapotrzebowanie energetyczne, bo nasileniu ulegają procesy kataboliczne

Dieta : 

Dieta Czynniki brane pod uwagę przy ustalaniu diety: Stopień wyrównania lub występowania niewydolności wątroby Stopień encefalopatii wątrobowej Stopień niedożywienia Dieta powinna być indywidualnie dostosowana do stanu chorego i fazy choroby.

Slide 19: 

chory z przewlekłą chorobą wątroby powinien pozostawać na diecie o właściwych proporcjach kalorii białek witamin i mikroelementów (Na)

Białka - spadek syntezy i wzrost degradacji : 

Białka - spadek syntezy i wzrost degradacji Obniżone stężenie w surowicy aa o rozgałęzionym łańcuchu węglowym Wzrost stężenia aa aromatycznych Białko warzyw strączkowych (fasola, groch, soja, soczewica, ciecierzyca) – bogate w aa o rozgałęzionym łańcuchu węglowym, a ubogie w aa aromatyczne

Slide 21: 

Zapotrzebowanie na białko zwiększa się u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby. Średnie zapotrzebowanie na białko wynosi 1,0-1,5 g/kg m.c./dobę i zależy od stopnia dekompensacji czynności wątroby

Slide 22: 

Zapotrzebowanie energetyczne obliczane jest według wzoru: 1,3 x spoczynkowy wydatek energetyczny co odpowiada 25-35 kcal/kg/dobę ze źródeł niebiałkowych U chorych z niewydolnością wątroby i z niedożywieniem, zwiększa się zapotrzebowanie na energię pochodzenia pozabiałkowego aż do 35-50 kcal/kg m.c./dobę

Rekomendacje ESPEN dotyczące zaleceń żywieniowych u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby : 

Rekomendacje ESPEN dotyczące zaleceń żywieniowych u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby

Slide 24: 

Spożycie białka w granicach 1,0 – 1,2 g/kg mc./dobę, tj. do 90 g/dobę; chorzy niedożywieni – 1,5 g/kg mc./dobę Połowa białka powinna być pochodzenia zwierzęcego, gł. z produktów mlecznych i ryb Białko stymuluje proces odnowy komórek wątrobowych, zmniejsza nacieczenia tłuszczowe miąższu wątroby, sprzyja uzupełnianiu niedoborów białek tkankowych, syntezie albumin osocza. Nadmiar białka może powodować zwiększenie stężenia amoniaku we krwi tętniczej.

Węglowodany: : 

Węglowodany: Hiperinsulinizm z opornością tkankową na insulinę – hiperglikemie poposiłkowe Upośledzone magazynowanie glikogenu i glukoneogeneza – hipoglikemie U pacjentów z marskością wątroby glukoza przestaje być głównym źródłem energii

Węglowodany : 

Węglowodany U większości chorych z marskością wątroby obserwuje się zwiększone stężenie glukozy na czczo w surowicy oraz nietolerancję glukozy. Z tego powodu, w diecie tych chorych węglowodany powinny stanowić 45-55% zapotrzebowania energetycznego, pozostałe 45-55% zapotrzebowania kalorycznego winny uzupełniać tłuszcze

Tłuszcze: : 

Tłuszcze: Kwasy tłuszczowe są preferowanym materiałem energetcznym (nasilenie lipolizy i oksydacji kwasów tłuszczowych) Dieta w niewydolności miąższu wątroby powinna być bogatotłuszczowa. Nie ma żadnych ograniczeń w spożywaniu tłuszczów Dostateczna podaż wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, których deficyt często występuje

Pokarmy tłuste – duży ładunek energetyczny zawarty w niewielkiej objętości : 

Pokarmy tłuste – duży ładunek energetyczny zawarty w niewielkiej objętości Dieta bogatotłuszczowa jest często jedyną możliwością dostarczenia odpowiedniej ilości energii przy często występującej utracie apetytu

Cholestaza – zła tolerancja tłuszczu: : 

Cholestaza – zła tolerancja tłuszczu: Ograniczenie spożycia tłuszczu Tłuszcz mleczny (masło, śmietana) zawiera stosunkowo dużo średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT), które są trawione i przyswajane bez udziału żółci

W chorobach wątroby z powodu upośledzonego wchłaniania i magazynowania witamin i soli mineralnych dochodzi do powstania ich utajonych niedoborów : 

W chorobach wątroby z powodu upośledzonego wchłaniania i magazynowania witamin i soli mineralnych dochodzi do powstania ich utajonych niedoborów Zapotrzebowanie: sód, ok. 1-3g soli kuchennej, potas 1000-1500 mg/1000 kcal, wapń 1,0 – 1,5 g/dobę Hipofosfatemia oraz hipomagnezemia często obserwowana u chorych na wątrobę przyczynia się do nasilenia zaburzeń energetycznych i upośledzenia czynności serca oraz mięśni Wśród mikropierwistaków najczęściej obserwowany niedobór dotyczy cynku i powoduje zmiany neuro-sensoryczne i/lub skórne: zaburzenia widzenia nocnego, zaburzenia dotyku i apetytu, acrodermatitis enteropathica, hipogonadysmus, gorsze gojenie ran, zaburzenia ze strony układu immunologicznego. Zgodnie z przyjętymi rekomendacjami, każdy chory z marskością wątroby powinien być leczony preparatami cynku

Subkliniczny niedobór witamin : 

Subkliniczny niedobór witamin najczęściej obserwowanym zjawiskiem jest niedobór witaminy B1 tiaminy manifestuje się poważnymi neurologicznymi objawami klinicznymi: zespół Wernickego-Korsakowa, zapalenie nerwów obwodowych, zaburzenia sercowo-naczyniowe (choroba beri-beri serca) zawsze suplementacja witaminą B1 i to niezależnie od stopnia zaawansowania schorzenia. Inne niedobory witaminowe: pirydoksyny, niacyny, kwasu foliowego i kwasu askorbinowego Deficyt pirydoksyny może się ujawniać jako niedokrwistość sideroblastyczna Stosunkowo rzadko obserwowany niedobór niacyny - jako pelagra, natomiast niedobór kwasu foliowego - jako łagodna niedokrwistość makrocytowa niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tj. witaminy A,D i E, K

Dawkowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby : 

Dawkowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby

Slide 33: 

Potrawy powinny być gotowane w wodzie, na parze, duszone bez tłuszczu oraz pieczone w pergaminie lub w folii. Smażenie i pieczenie na tłuszczu jest zabronione!!!

Z diety należy wykluczyć: : 

Z diety należy wykluczyć: Pokarmy wzdymające (warzywa kapustne, cebulowe, suche nasiona roślin strączkowych, szparagi, śliwki, gruszki, czereśnie), ograniczyć seler, buraki, brukiew Pokarmy nieświeże oraz z dodatkiem środków konserwujących Pokarmy obfitujące w błonnik Ostre przyprawy Używki (alkohol, kawę, mocną herbatę, kako)

Slide 35: 

Chorzy z przewlekłymi chorobami wątroby często uskarżają się na brak apetytu, nudności, wzdęcia Z tego powodu zalecana jest dieta urozmaicona oraz przyjmowanie posiłków od 4 do 7 razy dziennie z możliwością spożycia w nocy posiłku zawierającego węglowodany należy rozważyć wprowadzenie produktów mlecznych lub owocowych (bazujących na sokach owocowych)

Przykładowy jadłospis : 

Przykładowy jadłospis I Śniadanie: kasza na mleku, bułka z masłem i szynką, herbata z cytryną. II śniadanie: kanapka z pieczywa pszennego z masłem i serem twarogowym, sok pomidorowy Obiad: zupa jarzynowa z ziemniakami przecierana, klopsiki wołowe w sosie, makaron, buraczki, galaretka Podwieczorek: koktajl z kefiru, śmietanki i przecieru z truskawek Kolacja: herbata, chleb pszenny, pasta z jajka, jabłko pieczone

Slide 37: 

Ograniczenie podaży sodu do 10-20 mmol/dobę powinno dotyczyć chorych z niewielką sekrecją sodu lub jego brakiem w dobowym moczu Natomiast w przypadku chorych dobrze reagujących na leki moczopędne w celu zwiększenia dobowego wydalania sodu z moczem wystarcza ograniczenie podaży tego pierwiastka do 60-80 mmol/dobę W praktyce, najczęstsza restrykcja podaży sodu wynosi 40 mmol/dobę

Slide 38: 

Zgodnie z wynikami badań klinicznych przeprowadzonych pod auspicjami ESPEN, tradycyjne ograniczenie podaży białka u chorych z encefalopatią wątrobową powinno być zdecydowanie zaniechane Wyjątek stanowią tu chorzy z ostrą niewydolnością wątroby i encefalopatią lub śpiączką wątrobową, którzy w ciągu doby mogą otrzymać do 0,5 g/kg m.c. białka Należy jednak zaznaczyć, że w przebiegu encefalopatii wątrobowej tolerancja białka jest w dużej mierze uzależniona od źródła i białka roślinne są lepiej tolerowane niż białka zwierzęce

Czynniki powodujące wystąpienie encefalopatii wątrobowej: : 

Czynniki powodujące wystąpienie encefalopatii wątrobowej: Amoniak Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe Metionina oraz jej pochodne – merkaptany Zaburzenia składu aminokwasów w osoczu Fałszywe neuroprzekaźniki

U chorych z encefalopatią arginina i asparginian ornityny zwiększają urogenezę w cyklu mocznikowym – obniżają poziom amoniaku : 

U chorych z encefalopatią arginina i asparginian ornityny zwiększają urogenezę w cyklu mocznikowym – obniżają poziom amoniaku Nie mają wpływu na sam stan odżywienia

Rozszerzone rekomendacje ESPEN dotyczące chorych z encefalopatią wątrobową i w okresie pooperacyjnym po przeszczepie wątroby : 

Rozszerzone rekomendacje ESPEN dotyczące chorych z encefalopatią wątrobową i w okresie pooperacyjnym po przeszczepie wątroby

Śpiączka wątrobowa : 

Śpiączka wątrobowa Wskazane jest żywienie dojelitowe, enteralne przez sondę nosowo-żołądkową lub pozajelitowe Chory powinien otrzymać 35-50 - kcal/kg mc./dobę , białka 0,5 g/kg mc/dobę. W żywieniu dojelitowym zalecane są diety przemysłowe wysokoenergetyczne z ograniczoną ilością sodu o zmodyfikowanym składzie aminokwasów Dieta powinna być łatwostrawna, przyrządzona metodą gotowania, mieć konsystencję papkowatą. Posiłki powinny być podawane regularnie w małych objętościach 5 – 7 razy dziennie

Slide 43: 

Ze względu na ograniczenia w objętości spożywanych płynów u takich pacjentów należy stosować bardziej skoncentrowane produkty zabezpieczające 1,5-2,0 kcal/ml

Roztwory aa typu hepar: : 

Roztwory aa typu hepar: o ograniczonej zawartości aa aromatycznych – fenyloalanina, tyrozyna, typtofan o ograniczonej zawartości aa siarkowych – metionina wzbogacone w aa o rozgałęzionym łańcuchu węglowym (BCAA) – walinę, leucynę, izoleucynę

Slide 45: 

Żywienie parenteralne, w świetle badań przeprowadzonych w ostatnich latach, należy wprowadzać z dużą ostrożnością i tylko w naprawdę uzasadnionych przypadkach

Dieta ubogobiałkowa: : 

Dieta ubogobiałkowa: Jak najkrócej Musi zapewnić odpowiednią podaż energii Nieprawidłowa podaż energii – wzmożony katabolizm białek mięśni szkieletowych

Zasady postępowania żywieniowego u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby : 

Zasady postępowania żywieniowego u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby 1. chorzy z przewlekłymi chorobami wątroby są często niedożywieni 2. u wszystkich chorych w chwili rozpoczęcia leczenia należy ocenić stan odżywienia, a następnie kontrolować go regularnie 3. zapotrzebowanie na białko i produkty energetyczne jest większe u chorych z marskością wątroby i wynosi co najmniej: białko - 1 g/kg, produkty energetyczne - 30 kcal/kg dziennie 4. chorzy z przewlekłą chorobą wątroby powinni spożywać 4-7 posiłków dziennie, uwzględniając nocny posiłek węglowodanowy 5. ograniczenie ilości spożywanego sodu nie powinno przekraczać 60-80 mmol/dobę w przypadku chorych z marskością wątroby i długotrwałym wodobrzuszem 6. nie należy ograniczać podaży białka w przypadku chorych z marskością wątroby i encefalopatią