ECG

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA Parte I: ECG normal Facultad de Medicina de Zaragoza Gonzalo Rodrigo Trallero

Índice : 

Índice Concepto de electrocardiograma ………………………… Descripción del electrocardiógrafo ………………………. Derivaciones electrocardiográficas ……………………… Génesis del electrocardiograma (Despolarización cardiaca)……………………………………………………… Activación normal del corazón …………………………… Denominación de las ondas del electrocardiograma …. Eje eléctrico del corazón. Concepto y valoración. …….. Valoración eléctrica de las rotaciones del corazón ……. Repolarización cardiaca ………………………………….. Guía para interpretación de un electrocardiograma …… Valores normales de las diferentes ondas, espacios y segmentos del electrocardiograma ……………………… Ejemplos de Electrocardiogramas ………………………. Bibliografía ………………………………………………… Diapositivas 3 4 - 6 7 -14 15 – 19 20 – 24 25 – 28 29 – 45 46 - 62 63 – 67 68 69 – 92 93 – 97 98

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Electrocardiograma Registro gráfico de los potenciales eléctricos que produce el corazón. Obtenidos desde la superficie corporal(*). Mediante un electrocardiógrafo (*) Desde: El interior de las cavidades cardiacas: ELECTROGRAMA Intracavitario El interior del esófago: Electrograma intraesofágico

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Electrocardiógrafo

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Papel de registro Milimetrado (Cuadriculado) Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) Calibrado el electrocardiógrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0`1 mV

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Derivaciones electrocardiográficas Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón. Concepto De extremidades Precordiales Tipos

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Derivaciones de extremidades Son derivaciones localizadas en el plano frontal Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dcho D2: (+) pierna izq. (-) brazo dcho D3: (+) pierna izq. (-) brazo izq. Monopolares: aVR: brazo derecho aVL: brazo izquierdo aVF: pierna izquierda aVR aVL aVF D1 D2 D3 C + + +

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Central terminal de Wilson: VR, VL, VF Central terminal de Golberger (aVR, aVL, aVF) D1 D2 D3 Einthoven Derivaciones bipolares y monoplares

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Son derivaciones situadas en el plano horizontal monopolares V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón V2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón V3: Entre V2 y V4 V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo  Linea Medio Clavicular V5: En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Anterior Izq. V6: En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Media Izq. Derivaciones precordiales

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Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3 La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda

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Derivaciones precordiales Plano horizontal V1: 4º E. I.D. junto al esternón V2: 4º E.I.I. junto al esternón V3: Entre V2 y V4 V4: 5º E.I.I. L.M.C. V5: Altura de V4  L.Axilar A. V6: Altura de V4  L.Axilar M. V7: Altura de V4  L.Axilar Post. V8: Altura de V4  L. medioescapular V3R: Símétrica a V3 (Lado dcho) V4R: Simétrica a V4 (Lado dcho) Central terminal de Wilson -precordiales Posición de cada derivación precordial en el plano horizontal

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Derivaciones Ortogonales Derivaciones bipolares (de Frank) Sus líneas de derivación forman ángulo recto entre si Son perpendiculares a los 3 ejes: horizontal, frontal y sagital Son 3: X : derecha – izquierda: A (+) I (-): Línea axilar media izq – axilar media dcha Y : supero – inferior: H (+) F (-): Cabeza – Pierna izq. Z : antero – posterior: M (+) E (-): Altura de axila: Medio esternal - vertebral PLANO FRONTAL PLANO HORIZONTAL PLANO SAGITAL DCHO Electrodos: A, I, M, E, H, F y C

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+ + + + + + + + + + + + ++++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - A-, K+(150), Na+ (10), - - Mg++(40) - - - - - - - - - - - - - - - - 0 -90 mV Reposo - - - - - - - - - + + + + + + - + - + - + - + - + - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + - - - - + K - + Proteínas - + + + + + + + - - - - 0 -90 mV Despolarización + K+ (5), Na+ (140), Mg++ 2,5, Cl- (103), Ca++ (5) Célula polarizada Estimulo

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+ + + + + + Na - - - - - - + - + - + - + - + - + + + + + + + + + - - - - - - PAT - - - - - - - - - - + + + + - K + - Proteínas + - - - - - - - - - - + + + + Repolarización 0 -90 mV + + + + + + + + + + + + + ++++ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - A-, K+(150), Na+ (10), - - Mg++(40) - - - - - - - - - - - - - - - - 0 -90 mV Célula polarizada

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Potencial de Acción Transmembrana

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Génesis del ECG Cuando un vector de despolarización cardiaca

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Efectos del vector de despolarización sobre un electrodo explorador Despolarizaciòn - +

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Despolarización cardiaca La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio

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ACTIVACIÓN NORMAL DE LAS AURÍCULAS ÂPd (Eje Aurícula derecha) De arriba abajo De atrás adelante De derecha a izquierda. ÂPi (Eje Aurícula izquierda) De derecha a izquierda De adelante atrás ÂP (Eje de la P) De arriba abajo De derecha a izq. De atrás adelante D2

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ACTIVACIÓN NORMAL NODO AURICULOVENTRICULAR Haz de His Rama izq. F. Post-izq Ventrículo izq. F. Ant. Izq. F. de Punkimje Nodo AV Rama dcha Ventrículo dcho 1 2i 2d 2 3 3 Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Aurículas  Nodo AV  Haz de His  Rama dcha e izq  Ventículos Aurículas  Nodo auriculovenricular Reducción de la velocidad de conducción Segmento PR (o PQ) isoeléctrico D2

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ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS Haz de His Rama izq. F. Post-izq Ventrículo izq. F. Ant. Izq. F. de Punkimje Nodo AV Rama dcha Ventrículo dcho 1 2i 2d 2 3 3 Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV Nodo AV  Haz de His  Rama dcha e izq  Sistema Purkinje  Ventrículos Zona medioseptal izquierda (vector 1) Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2) Masas paraseptales altas (vectores 3) D2 R

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Haz de His Rama dcha e izq.  Purkinje Ventrículos Zona medioseptal izquierda (vector 1) izquiertda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2) vectores 2i (ventrículo izq.) y el 2d (Ventrículo dcho), que sumados darán un vector grande que es el 2 y que se dirige de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrás adelante Masas parseptales altas (vectores 3) masas paraseptales altas. Son vectores pequeños que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrás ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS

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Denominación de las ondas del ECG De la aurícula: P : la normal F : Flutter auricular f : fibrilación auricular Del ventrículo (QRS): Q : Onda (-) no precedida por otra onda en el QRS R : Cualquier onda (+) del QRS S : Onda (-) precedida por otra onda en el QRS

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DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

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DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

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Onda P Segmento PR Onda Q Onda R Onda S Segmento ST Onda T Onda U Intervalo QT Intervalo PR QRS 1 mm = 0´1 mV 1 mm = 0´04 seg

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Eje eléctrico del corazón No es el anatómico Se puede calcular su proyección sobre los planos: Frontal Horizontal Sagital C Arriba Abajo Derecha Izquierda Atrás Adelante

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A

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 + + + C 0º +90º -180º +180º -90º 1er Cuadrante 2º Cuadrante 3er Cuadrante 4º Cuadrante +60º -30º +120º Eje Eléctrico Plano Frontal

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D1 + - +/- Cuadrante 1º ó 4º Cuadrante 2º ó 3º Perpendicular a D1: +90º ó -90º aVF Cuadrante 1º + - +/- 4º 0º 2º 3º -90º + - +/- +90º -90º + - Cálculo del Eje eléctrico en el plano frontal Buscar una derivación isoeléctrica

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º -180º +180º - 90º - 30º -150º +60º +120º I II III IV

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º -180º +180º - 90º - 30º -150º +60º +120º I II III IV

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º -180º +180º - 90º - 30º -150º +60º +120º I II III IV

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º -180º +180º - 90º - 30º -150º +60º +120º I II III IV

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º -180º +180º - 90º - 30º -150º +60º +120º I II III IV

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º -180º +180º - 90º - 30º -150º +60º +120º I II III IV

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 0º +90º -180º +180º - 90º - 30º -150º +60º +120º I II III IV

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Eje Eléctrico Plano Horizontal

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0º +90º -180º +180º -90º 1er Cuadrante 4º Cuadrante 3er Cuadrante 2º Cuadrante +60º -45º +120º Eje Eléctrico Plano Horizontal V6 V2 V1 V3 V4 V5 +75º V3r +135º +45º +30º C

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Eje eléctrico en el plano horizontal V6 + - +/- Cuadrante 1º ó 2º Cuadrante 3º ó 4º Perpendicular a V2: +90º ó -90º V2 Cuadrante 1º + - +/- 2º 0º 4º 3º -90º + - +/- +90º -90º + - Buscar una derivación isoeléctrica

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Rotaciones del corazón Puede girar sobre 3 ejes Anteroposterior Longitudinal Transversal

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Rotaciones del corazón Puede girar sobre 3 ejes: Anteroposterior: Pasa por el centro del corazón Desde la superficie anterior a la posterior Esta rotación se manifiesta sobretodo en derivaciones de extremidades Longitudinal Trayecto oblicuo Desde el centro de la base hasta el vértice del corazón Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales Transversal Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje longitudinal De arriba abajo y de izquierda a de derecha Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales

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V6 Rotaciones sobre el eje anteroposterior El eje anteroposterior: Trayecto horizontal Por el centro del corazón De adelante a tras Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano frontal, las derivaciones de extremidades

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V6 Rotaciones sobre el eje anteroposterior Eje eléctrico Normal: Entre 0º y 90º Desviado a la izquierda Entre 0º y – 90º Desviado a la derecha. Entre + 90º y +180º El eje que se menciona es el ventricular

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Rotaciones sobre el eje anteroposterior

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Rotaciones sobre el eje anteroposterior

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Rotaciones sobre el eje anteroposterior

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Rotaciones sobre el eje anteroposterior

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Rotaciones sobre el eje longitudinal El eje longitudinal: Trayecto oblicuo Desde el centro de la base hasta el vértice del corazón Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales Tipos: Horaria o dextrorrotación Antihoraria o levorrotacion

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Transición eléctrica Las derivaciones precordiales están enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo. Si están enfrentadas a Ventrículo dcho su morfología será rS Si están enfrentadas a Ventrículo izq. su morfología será qR Se determina la transición eléctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq. Lo normal entre V3 y V4 Rotación antihoraria (Levorrotación) de V1 a V2 o de V2 a V3 Rotación horaria (dextrorrotación) de V3 a V4 o de V4 a V5

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Transición eléctrica normal: de V3 a V4 V1 V2 V3 V4 V5 V6 D1 D2 D3 aVR aVL aVF

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Rotación sobre el eje longitudinal

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Rotación horaria (Corazón dextrorrotado) Rotación antihoraria (Corazón levorrotado) Rotación sobre el eje longitudinal

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Rotaciones sobre el eje transversal El eje transversal: Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje longitudinal De arriba abajo y de izquierda a derecha Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales

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Rotaciones sobre el eje transversal Tipos Plano frontal Plano horizontal Punta adelante qR en D1, D2 y D3 levorrotación sin S1, S2 ni S3 (R. Antihoraria) Punta atrás no q en D1, D2, D3 destrorrotación S1, S2, S3 (R. Horaria)

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Rotaciones sobre el eje transversal

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Rotaciones sobre el eje transversal

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Repolarización cardiaca La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio La repolarización ventricular va de epicardio a endocardio Repolarización

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Efectos del vector de repolarización sobre un electrodo explorador Repolarización + - + + + + + + + + + - - - - - - + - + - + - + - + - + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - + - + - - - - - - - - - - + + + + Repolarización

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Génesis del ECG Cuando un vector de repolarización cardiaca

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Repolarización cardiaca auricular No tiene representación en el ECG, ya que está enmascarada por la representación de las fuerzas eléctricas de la despolarizacion ventricular.

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Repolarización cardiaca ventricular Representada por ST: Línea Isoeléctrica y el punto J Onda T: Por el vector de repolarización ventricular Igual dirección que el vector del QRS pero de sentido inverso Ventrículo izq. Ventrículo dcho Vector de repolarización D2

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“Lectura” del Electrocadiograma Frecuencia de los complejos Ritmicidad de los complejos Características y secuencia de: Las diferentes ondas: P, Q, R, S, T, U Los intervalos: PR, ST, QT

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“Lectura” del Electrocadiograma normal Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos Características y secuencia de: Onda P: Delante del QRS ÂP: -30º y +90º (plano frontal) Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm) PR: 0,12 – 0,21 s QRS: Duración: < 0,11 s ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q: - Duración: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm) T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR QTc < 0,45 s en el hombre y < 0,47 s en la mujer

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Valores del ECG del ritmo sinusal normal Normal en el adulto: 60-100 l.p.m. Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia Como se calcula la frecuencia cardiaca: I.- Frecuencia de los complejos PQRST 1.- Con la norma:

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Valores del ECG del ritmo sinusal normal 2.- Mediante una regla de tres 3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6 Cálculo de la frecuencia cardiaca (2)

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Valores del ECG del ritmo sinusal normal Cálculo de la frecuencia cardiaca (3) 4.- Mediante una regla

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Valores del ECG del ritmo sinusal normal II.- Ritmicidad de los complejos PQRST Lo normal Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos) Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)

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III.- Características y secuencia de las ondas: Delante del QRS Plano frontal: ÂP entre -30º y + 90º Plano horizontal: (+/-) en V1, (+) en V2-3-4-5-6 Duración: < 0,10 s (< 2,5 mm) Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm) Onda P Normal Valores del ECG del ritmo sinusal normal ÂPd (Eje Auri. dcha.) De arriba abajo De atrás adelante De dcha a izq. ÂPi (Eje Aurí. izq.) De dcha. a izqu. De adelante atrás V1 V2 V3 V4 V5 V6 ÂP (Eje de la P) De arriba abajo De dcha. A izq. De atrás adelante

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Ritmo sinusal Normal “Clásico” Arritmia sinusal respiratoria Migración “sinusal” de marcapasos Migración de marcapasos Ritmos cardiacos “normales” D2 D2 D2 D2 D2

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III.- Características y secuencia de las ondas: Valores del ECG del ritmo sinusal normal PR (o PQ) normal Intervalo PR Comienzo P  Comienzo QRS Límites: 0,12 – 0,21 s. (adulto) Segmento PR Fin P  comienzo QRS Lo normal es que sea isoeléctrico

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III.- Características y secuencia de las ondas: Valores del ECG del ritmo sinusal normal Duración: < 0,11 s ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q: - Duración: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares QRS

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Medida del QRS Tiempo deflexión intrinsecoide Voltaje de la R Voltaje de la R Duración del QRS Profundidad de la Q Q R Duración de la Q R S

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III.- Características y secuencia de las ondas: Valores del ECG del ritmo sinusal normal Segmento ST Final QRS, comienzo de la onda T Normal: Isoeléctrico (+/- 1 mm) Punto J: Punto de Unión del ST con el QRS: Normalmente isoeléctrico, pero puede ser normal que esté elevado en la “Repolarización precoz” (*) Segmento ST Punto J (*): Deportistas, jóvenes

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“Repolarización precoz”: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simétricas

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Onda T normal Asimétrica (rama ascendente lenta y descendente rápida) III.- Características y secuencia de las ondas: Valores del ECG del ritmo sinusal normal Polaridad: Suele tener la misma que la máxima del QRS correspondiente Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en V1, D3 y aVF Es (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en niños

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Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en todas las derivaciones excepto en aVR y V1

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ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V1-2-3

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Onda U: Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivación) Cuando se registra sigue a la onda T con su misma polaridad. Se suele registrar mejor en V3 y V4 y con frecuencias cardiacas bajas. III.- Características y secuencia de las ondas: Valores del ECG del ritmo sinusal normal Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje, postpotenciales...)

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III.- Características y secuencia de las ondas: Valores del ECG del ritmo sinusal normal QT: Del comienzo del QRS hasta el final de la T Su valor normal depende de la frecuencia cardiaca QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc Fórmula de Bazett: QTc = QT / Intervalo RR (todo en segundos) El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)

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QTc normal y prolongado (Medidas en segundos)

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“Regla” para valoración del ECG R R R 1 2 3 4 5

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ECG del ritmo sinusal normal en el niño Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (I): La frecuencia cardiaca: Es mas elevada que en adulto, reduciéndose con la edad. Los límites son muy variables (puede ser > 150 – 160 en el prematuro) Ritmicidad: Cuanto menos edad más arritmia sinusal Migración de marcapasos frecuente Intervalo PR: Al nacer alrededor de +/- 0,10 s. En la primera semana: +/- 0.09 s. Va alargándose y a los 12 años: +/-: 0,12 s

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ECG del ritmo sinusal normal en el niño Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (II): ÂQRS en el plano frontal: Tanto mas a la derecha cuanto mas joven La onda R: En el recién nacido: R > S en V1, sin crecimiento ventricular derecho La R en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin crecimiento ventricular izquierdo La onda T: En precordiales derechas: 1ª semana de vida  (+) Tras la 1ª semana (-) de V1 a V3-4 A partir de los 6 años se va haciendo  (+)

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ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V1-2-3

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Alteraciones de la repolarización por: Factores raciales, iónicos, metabólicos, etc. Alteraciones de la despolarización Factores morfológicos como el “pectus excavatum”, Timoma, etc. Artefactos: Hipo Temblor Error en la velocidad del papel Malposición de los electrodos del ECG Un ECG anormal no es sinónimo de cardiopatía

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EJEMPLOS DE ECG

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Bibliografía: Tratado de Electrocardiografía clínica. A. Bayés de Luna. Editorial Científico Médica. Barcelona (España), 1988. Electrocardiografía Clínica. C. Castellano y cols. Editorial Elsevier España. Madrid (España), 2004. Electrocardiografía en la práctica clínica. F. J. Chorro y cols. Editado por la Universidad de Valencia. Valencia (España), 2003. Differential Diagnosis of The Electrocardiogram. Sidney R. Arbeit y cols. Editorial: F.A. Davis Company. Philadelphia (USA), 1960 ECG Learning Center. Prof. Frank G. Yanowitz. Salt Lake City, Utah. http://library.med.utah.edu/kw/ecg/ Nota: Algunas de las imágenes de la presentación provienen de estos textos.

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FIN

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aVR aVL aVF D1 D2 D3 C ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN P 1 2 2i 2d 3 3 D2