Cirurgia Segura Centro Cirúrgico

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Cirurgia Segura : 

Cirurgia Segura Instituto Nacional de Cardiologia – INC Ministério da Saúde

Cultura da segurança : 

Cultura da segurança Os estabelecimentos de saúde deverão passar por procedimentos de incorporação de uma cultura da segurança em todos os níveis, tal como outras atividades de risco, como as de aviação, por exemplo. A medicina e o tratamento da saúde são atividades de risco elevado e, aparentemente, resistimos a isto, mas no futuro não haverá condescendência com aqueles profissionais que não se adequarem à cultura da segurança.

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Tipos de Erros Diagnóstico Errado ou com retardo Falha na solicitação de exames Utilização de exames ou terapias obsoletas Falha em decidir após resultados de exames Tratamento Erro na cirurgia Erro na administração Erro de dose ou método de uso Retardo no tratamento Cuidado indadequado Preventivo Falha na profilaxia Monitoramento ou follow-up inadequado Outros Falha na comunicação Falha de equipamento Falha em outros sistemas Leape L, et al, 1993

Segurança: aspectos relevantes : 

Determinações na tomada de decisão Heurística Tecnologia Desenho e ergonomia Comunicação Percepção individual e social Interação: pessoas e tecnologia Ambiental Ruído, iluminação, layout Sistemas complexos Interação de sistemas diversos Segurança: aspectos relevantes

Compreendendo o Fator Humano : 

Heurística  Utilização de atalhos em condições de incerteza Erro sistemático  Viés  Tendenciosidade Compreendendo o Fator Humano “Em determinado evento, se os detalhes dados encaixam-se em nossa representação mental de algo, quanto mais detalhes tivermos, mais real parecerá o quadro e, portanto, mais provável". Leonard Mlodinow

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Parapraxias

Slide 12: 

Em qual grupo você se encaixa?

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Perfil da instituição

Abordagem do Erro “The blame and shame game” : 

Abordagem do Erro “The blame and shame game” Pessoal - negligência, desatenção, descuido, imperícia, desmotivação. Tendência para esconder-se o erro Sistêmica Falhas endógenas – ativas Falhas exógenas – latentes Reason J, Human Error

Slide 17: 

Evento Adverso Erro Passíveis, ou não, de prevenção Comissão ou Omissão

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Evento Adverso Erro Paciente sem risco de lesão renal Paciente idoso Aminoglicosídeo IRA Aminoglicosídeo

Slide 19: 

Lapsos Inconsciente Inadvertido Tarefas automáticas Erro Imperícia Negligência Imprudência Passíveis, ou não, de prevenção Comissão ou Omissão James Reason

Slide 20: 

Relatos de eventos adversos (Ocorrência imprevista, indesejável ou potencialmente perigosa na instituição de saúde.) Eventos adversos não relatados Quase falha (near-miss) (Qualquer variação de um processo que não compromete oresultado, cuja recorrência, porém, acarreta grande chance de ocorrer dano. Erros com reduzido potencial de dano Boxwala et al,2004 Evento sentinela - Ocorrência inesperada que implique em morte ou perda grave e permanente de função.

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Tecnologia POP Proficiência Apreciação Crítica Evento Adverso Rampersad C, 2006; Modelo Dinâmico do Erro Barreiras

Slide 23: 

Marcação cirúrgica Escalas incompatíveis com o programa Preparação dos pacientes para a cirurgia Equipamento Transporte de pacientes

Slide 30: 

Correa RT, 2009

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Projeto INC de Cirurgia Segura Inglaterra OMS Canadá

impacto nos resultados : 

impacto nos resultados Nos desfechos clínicos e satisfação dos pacientes e familiares Na gestão de custos da instituição, dos profissionais e da comunidade Na satisfação dos profissionais e colaboradores

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Impacto nos resultados Haynes et al. NEJM, jan 2009

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Haynes, NEJM, jan 2009

A sala de operações do futuro : 

A sala de operações do futuro Deve: Facilitar o fluxo de pacientes e procedimentos Integrado com radiologia, patologia, UTI, etc. Aumentar o relacionamento com as diversas equipes Propiciar a manutenção e crescimento da base de clientes Informatização da SO Integração e disponibilidade dos dados em um único sistema, seguro e de rápido acesso Para tanto...

Slide 39: 

Rótulos em formato padronizado com ênfase na classe e nomes genéricos com código de barras Apresentação dos medicamentos mais comumente utilizados em seringas pré-preparadas em condições de qualidade seguras e com pré-rotulagem. Utilização de leitor de código de barras imediatamente antes da administração. Confirmação visual (na cor usual) e auditiva. Integração das informações escaneadas com o registro automatizado da anestesia. Uso de dispositivos automáticos de medicação da dose da droga administrada no local do cuidado. Utilização de bandejas com design próprio que facilite a disposição das seringas e ampolas Rótulagem das seringas de infusão de acordo com os padrões e com a incorporação de nomogramas para cálculo de doses Utilização de sistemas de dispensação automática de medicamentos, como gavetas de uso único, etc. Possíveis medidas que podem melhorar a segurança na administração de drogas durante a anestesia

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Quando os responsáveis pelo tratamento não se sentem atingidos emocionalmente e intelectualmente pela morte do paciente devido a falhas técnicas, o progresso deste grupo está seriamente comprometido Fernando Paulino

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