patologia del primer trimestre

PATOLOGIA DEL PRIMER TRIMESTRE : 

PATOLOGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Subtitle

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Aborto, Embarazo Ectópico, Embarazo Molar. Definición, cuadro clínico, Clasificación, exámenes auxiliares, diagnostico deferencial y tratamiento.

ABORTO : 

ABORTO CONCEPTO Interrupción de la gestación antes de que feto sea viable (20-22 sem o peso fetal menor o = a 500gr) FRECUENCIA 10% de las gestaciones conocidas Fcia real desconocida(casos subclinicos, etc.)

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ETIOLOGIA CAUSAS EMBRIONARIAS: Defectos congénitos con o sin anomalías cromosómicas(trisomias, monosomias i poliploidias) son la causa mas fte Causas maternas: Infecciosas: Lúes(aborto tardío o muerte fetal intrautero) toxoplasmosis, brucelosis, micoplasma, clamidia, herpes genital Hormonales: insuficiencia lútea, hipo o hipertiroidismo y diabetes mellitus

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Colagenosis. Sd antifosfolipido, primario o asociado a LES, relacionado con aborto a repetición Enfermedades crónicas: TBC avanzada y carcinomatosis Alteraciones genitales: insuficiencia istmo cervical(aborto tardío de repetición, indoloro) y otras alteraciones uterinas(sinequias, tabiques o miomas submucosos) Ambientales: deficiencias vitamínicas(acido fólico); exposición a teratogenos(metrotexate, alcohol);sustancias que provocan contracciones uterinas o modificaciones cervicales como ergoticos, prostaglandinas(PGE1,PGF2alfa)

CLASIFICACION : 

CLASIFICACION CRONOLOGICA Aborto pre implantación o preclinico(solo HCG positiva) Aborto precoz del primer trimestre Aborto tardío o del 2do trimestre

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B. CLINICA Amenaza de aborto: hgia y contracciones mas o menos intensa con OCI cerrado y embrión vivo. ocurren en 20% de las gestaciones de ellas solo la mitad abortan Aborto en curso inminente o inevitable: hgia mas dolor + dilatación cervical Aborto consumado: progresión del aborto con expulsión del huevo(completo o incompleto). El incompleto precisa de legrado

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4. Aborto habitual: interrupción de al menos 3 gestaciones seguidas o 5 no sucesivas 5. Aborto diferido o retenido o frustro: Es todo aquel aborto en el que habiéndose comprobado la muerte del embrión no se produce su expulsión Secundario a trofoblasto no funcionante o administración de gestagenos exógenos La ecografía es definitiva, también puede haber ausencia de sts de embarazo, útero menor que la amenorrea, caída del nivel de HCG. En algunos casos sobretodo en 2do trimestre se puede producir CID

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Tto con dilatación cervical y LU en primer trimestre y a partir del 2do trimestre mejor prostaglandinas locales o parenterales para evita riesgo de perforación uterina: si no se consigue la expulsión se puede usar oxitócicos y o ergoticos aislados o asociados

DIAGNOSTICO : 

DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico: Tacto bimanual para determinar estado del cuello uterino, altura uterina y concordancia con la amenorrea Exámenes auxiliares: Los conocidos Ecografía: determinar viabilidad fetal y d/c otras causas de hgia Descenso de los niveles de HCG Estudio exhaustivo en casos de aborto habitual

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO Del agente causal: cerclaje cervical en el caso de incompetencia entre semana 12 y 16,miomectomia o antibióticos Amenaza de aborto: reposo y en determinados casos se asocia progesterona natural Aborto en curso o consumado: legrado evacuador en primer trimestre(LU o AMEU); en 2do trimestre usar oxitócicos, ergoticos o prostaglandinas y LU posterior

COMPLICACIONES : 

COMPLICACIONES Hemorragia por persistencia de restos ovulares, atonía uterina o coagulopatia Infección: etiología polimicrobiana mas fte con DIU o manipulación, paciente presenta fiebre, dolor supra púbico y anexial, expulsión de restos malolientes. tratamiento precoz con antibióticos y LU si hay restos. complicaciones: shock séptico, fallo renal, CID Perforación uterina

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA DE LA GESTACION : 

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA DE LA GESTACION NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

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CONCEPTO MOLA HIDATIDICA: hiperplasia del trofoblasto con degeneración hidrópica de las vellosidades coriales. Un 5% evolucionan a mola invasiva y un % a coricocarcinoma Tipos: Completa(30%) ausencia de embrión, amnios y vascularización vellositaria Parcial(70%) degeneración focal a expensas del sincitiotrofoblasto y embrión que muere precozmente en primer trimestre. mejor pronostico que mola completa

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2. Tumor trofoblastico de la gestación: se clasifica en: Mola invasora: hiperplasia del trofoblasto que infiltra el miometrio: puede regresionar o metastatizar Coricocarcinoma: carcinoma de origen trofoblastico con proliferación del cito y sincitiotrofoblasto en ausencia de vellosidades coriales. Secundario a mola hidatídica, a un embarazo ectópico o a un feto muerto

MOLA HIDATIDICA : 

MOLA HIDATIDICA Epidemiologia y factores de riesgo: Edad materna: mayor riesgo en < de 15 o > de 40 años Antecedentes obstétricos: gemelares, mola previa Raza: china, filipinas Socioeconómicos: déficit de vit a Factores genéticos o inmunológicos

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Patogenia Mola completa: fecundación de un ovulo vacio o inerte por un espermatozoide 23X(duplicándose material genético) o por 2 espermatozoides. son casi siempre 46XX(ambos cromosomas X de origen paterno) Mola parcial: fecundación de un ovulo normal por 2 espermatozoides o por uno anormal con dotación diploide: son triploidias(69XXX o 69XXY).tienen cromosomas maternos y paternos

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Clínica y exploración Hemorragia del primer trimestre(90-100%) de los casos Útero blando mayor de lo que corresponde por amenorrea(30 a 40%) Ausencia de movimientos fetales Síntomas debidos al aumento exagerado de HCG: hiperémesis, toxemia precoz, hipertiroidismo(7%) quistes tecaluteinicos(15 a 30%) que no precisan tto ya que desaparecen después del legrado

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Diagnostico Historia clínica Examen físico HCG mas elevada de lo esperado para una gestación normal Ecografía: imagen en nevada o copos de nieve en mola completa; aborto diferido con hipertrofia placentaria en mola parcial o quistes ováricos Pruebas hepáticas o placa de tórax alteradas en enfermedad a distancia

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MOLA PARCIAL

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Tratamiento Legrado por aspiración es el método de elección para evacuación uterina: a veces se precisan varios con riesgo de asherman Histerotomía en casos graves( úteros muy grandes) Histerectomía sin anexectomia con mola in situ en mujeres de alto riesgo mayores de 40 años o entre 35 a 40 años con descendencia completa o patología uterina asociada Quistes tecaluteinicos no deben extirparse pues regresionan espontáneamente QT profiláctica en casos de alto riesgo

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Seguimiento Factores de riesgo en enfermedad trofoblastica persistente: Edad mayor de 40 años Cifras de gonadotropinas corionica en meseta por 3 semanas o incremento en su nivel Útero subinvolucionado Quistes ováricos persistentes Frente a estos factores de riesgo habrá que realizar dg de extensión metastasica

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2. Seguimiento se realiza de la sgte forma: Determinación seriada de HCG primero semanales hasta que el titulo sea < 5U/ml durante 3 determinaciones consecutivas y luego mensual hasta un año para descartar proliferación trofoblastica con anticoncepción durante un año Radiografía de tórax a los 6 meses y al año Examen pélvico y ecográfico seriado

CORIOCARCINOMA : 

CORIOCARCINOMA ETIOLOGIA Puede ser secundario a un embarazo molar(50%), un embarazo normal(25%) a un ectópico o aborto(25%).La histerectomía no protege totalmente ANATOMIA PATOLOGICA: útero mal involucionado, blando con masas nodulares. Microscópicamente: tumor solido con proliferación del cito y sincitio, hemorragia, necrosis, ausencia de estructuras vellositarias

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CLINICA. Hemorragia persistente y/o dolor (pélvico, hepático, torácico) por posibles metástasis cerebrales hepáticas o pulmonares DIAGNOSTICO Historia clínica Estudio hormonal Estudio ecográfico Definitivo: anatomía patológica Dg de extensión: TAC y Rx tórax

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PRONOSTICO BAJO RIESGO HCG < de 100,000 UI/24 h en orina o 40,000 en suero Síntomas presentes desde hace menos de 4 meses Sin enfermedad metastasica en cerebro o hígado No QT previa Antecedente de gestación pero no a termino

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2. Alto riesgo HCG > de las cifras anteriores Mola completa cariotipo 46XY Síntomas presentes desde hace mas de 4 meses Falla en la QT previa Antecedentes de embarazo a termino

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Tratamiento Monoquimioterapia: metrotexate + acido folinico o actinomicina D con o sin histerectomia Poliquimioterapia en alto riesgo + RT + cirugia

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EMBARAZO ECTOPICO

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CONCEPTO Es aquel en la cual la nidación se produce fuera de la cavidad endometrial Cuando coincide un embarazo ectópico con otro intrauterino se denomina gestación heterotopica EPIDEMIOLOGIA Aumento por el uso de DIU, EPI, edad retrasada de la maternidad, técnicas de reproducción asistida y cirugía correctoras Incidencia :

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LOCALIZACION Trompa uterina 95%.Porcion ampular Cervical Abdominal Ovarica

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ETIOPATOGENIA Factores tubáricos: infecciones, cirugía(ligadura tubario, embarazo ectópico previo tratado, peritonitis, etc), DIU, endometriosis, tabaco y congénitos asociados a dietilestilbestrol Factores hormonales: los gestagenos alteran la motilidad tubarica Factores ovulares: anomalías genéticas

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ALTO RIESGO R. R. CIRUGÍA TUBARIA 21.0 Esterilización 9.3 Antec. de embarazo ectopico 8.3 Uso de DIU 4.2-45 Alteración patológica tubarica demostrada 3.8-21 RIESGO MODERADO Infecundidad 2.5-21 Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7 Múltiples compañeros sexuales 2.1 RIESGO LEVE Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8 Tabaquismo 2.3 – 2.5 Duchas vaginales 1.1 – 3.1 Edad primer coito < de 18 años 1.6

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EVOLUCION Es posible la reabsorción espontanea Ectópico tubárico: Ampular . Crecimiento durante algunas semanas(7 sem de amenorrea) y posterior aborto tubárico Ístmico: rotura precoz, abdomen agudo y shock Fimbrico: embarazo abdominal secundario Intersticial. Rotura mas tardía con mayor sangrado

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Ectópico heterotopica: mas fte en reproducción asistida difícil de diagnosticar Ectópico abdominal. Es posible que llegue a termino pero mas frecuentemente se calcifica

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CLINICA Varia según al localización: se presenta como metrorragia escasa y de sangre oscura tras amenorrea de 7 a 10 semanas y dolor abdominal sordo lateralizado Asintomático : hasta en 50% de los casos por reabsorción espontanea Aborto tubárico: dolor agudo en fosa iliaca + metrorragia Rotura ístmica: dolor en puñalada con hipotensión palidez y shock por hemoperitoneo

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DIAGNOSTICO Lo mas importante es su sospecha y diagnostico antes de complicarse(romperse). Se basara en dos puntos importantes determinar la existencia de embarazo(beta HCG) y la ausencia de nidación eutopica( ecografía TV) Exploración: Variable. 90% sensibilidad abdominal y 70% signo de rebote. Sg mas sugerentes: masa anexial dolorosa, dolor en Douglas y dolor a la movilización anexial con útero de tamaño normal

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b) BETA HCG: en una gestación normal la cifra de beta HCG se duplica en 48 horas si se observa una curva ascendente de ascenso lento o se mantiene en meseta, en ausencia de saco intrauterino sugiere embarazo ectópico. c) CULDOCENTESIS: aspiración del fondo de saco de Douglas para obtener sangre (hemoperitoneo) que no coagula en embarazos ectópico rotos, técnica en desuso

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d) ECOGRAFIA ENDOVAGINAL: actualmente es el elemento esencial para dg de EE. Se sospecha ante ausencia de saco gestacional intrauterino y beta HCG superior a 1000 – 1500 UI, o en exploración ecográficas seriadas cada 2 a 3 días sin gestación intrautero junto a niveles de beta HCG en meseta o ascenso lento A veces se confirma dg si se visualiza embrión ectópico aunque lo normal es observar masa anexial heterogénea Mejores predictores de rotura tubarica son liquido libre intraperitoneal en ecografía y cifras bajas de hemoglobina

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e) LAPAROSCOPIA: permite la visión directa confirmando el diagnostico y además permite abordaje quirúrgico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CUERPO LUTEO HEMORRÁGICO. QUISTE ANEXIAL COMPLICADO HUD. AMENAZA DE ABORTO O ABORTO ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO APENDICITIS

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TRATAMIENTO Conducta expectante: poco eficaz, solo en unidades de reproducción Quirúrgico: cirugía laparoscopia es primera opción terapéutica algunos EE no tubáricos necesitan histerectomía como tratamiento el EE abdominal a termina precisa laparotomía con conservación de la placenta in situ esperando su reabsorción espontanea

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Cirugía conservadora: indicado en EE ampular no roto en pacientes con deseo de fertilidad, incisión en borde anti mesentérico tubárico(salpingostomia) y extracción del saco Cirugía radical: extirpación de la trompa afectada( salpinguectomia); indicada en EE roto, no deseo de fertilidad o laparoscopía dificultosa. En pacientes con rotura tubarica + hemoperitoneo masivo mejor opción salpinguectomia por laparotomía

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3. Medico: Administración de metrotexate(IM o directo en trompa) con control hematológico estricto y determinación seriada de beta HCG. La mas usada: 50 mg/m2 de SC, dosis única IM sin acido folinico, se usa en casos: Paciente hemodinamicante estable sin sts o sg ecográficos de rotura tubarica Hematosalpinx medida en ecografía menor de 3 cm Deseo genésico

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Contraindicaciones relativas. Presencia de embrión extrauterino con latidos a la exploración ecográfica o cifras de beta HCG > de 5000 UI/ml porque aumentan los índices de fracaso del tto. Contraindicaciones absolutas. Rotura tubarica, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia hepática o renal y anemia, leucopenia o trombopenia Un 5% con tto medico vana requerir tto quirúrgico por fracaso

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Pronostico: Fertilidad posterior depende mas de las características de las paciente que de las propias del tto realizado