EPNP base

Slide 1: 

E.P.N.P. Ignacio Vinuesa Silva Hospital Punta de Europa Algeciras (Cádiz)

Slide 2: 

CONCEPTO DE CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

En la actualidad la cirugía en general está orientada hacia la mínima invasión : 

En la actualidad la cirugía en general está orientada hacia la mínima invasión E.P.N.P. MICS

Slide 4: 

ÁNGULO DE LA CÁMARA ANTERIORa. Membrana de Descemetb. Canal de Schlemmc. Trabéculod. Espolón esclerale. Irisf. Cuerpo ciliarg. Ángulo de la cámara anterior(HE 40X)

OBJETIVO : 

OBJETIVO Eliminar la zona de máxima resistencia a la salida del humor acuoso Trabeculum yuxtacanalicular Pared interna del canal de Schlemm Creación de una membrana trabeculo-descémetica

SALIDA (FLUJO) DEL HUMOR ACUOSO : 

SALIDA (FLUJO) DEL HUMOR ACUOSO 1. A través del trabeculum anterior: (no se utiliza en condiciones fisiológicas, debido al estroma corneal , al eliminar éste si se utiliza) 2. En menor medida por : Trabeculum posterior Membrana de Descemet

: 

La membrana trabeculo descemética mantiene una ligera resistencia a la salida del humor acuoso impidiendo así hipotonías bruscas

: 

Ampolla subconjuntival Ampolla intraescleral Filtración supracoroidea Canal de Schlemm REABSORCION DEL HUMOR ACUOSO

: 

Menor que la ocasionada por la trabeculectomia Difusa No siempre presente, aún en cirugías con éxito AMPOLLA SUBCONJUNTIVAL

: 

Auténtica cámara de descompresión Implantes AMPOLLA INTRAESCLERAL

: 

A través de orificios dilatados Ruta más fisiológica: CANAL DE SCHELEMM

EPNP: INDICACIONES : 

Glaucoma Primario de ángulo abierto Glaucoma del alto miope ( menor riesgo de DC y Maculopatía hipotónica) Glaucoma pigmentario Glaucoma pseudoexfoliativo Glaucoma tras afaquia Glaucoma en pseudofaquia Glaucoma en lente fáquica de C.A EPNP: INDICACIONES

: 

Glaucoma congénito Aniridia y Goniodisgenesias Glaucoma secundario a uveítis Glaucoma crónico de ángulo estrecho Glaucoma por recesión angular EPNP: INDICACIONES RELATIVAS

: 

Glaucoma crónico de ángulo estrecho con sinequias Glaucoma por aumento de presión venosa escleral Glaucoma neovascular Glaucoma por aceite de silicona EPNP: CONTRAINDICACIONES

: 

Glaucoma crónico de angulo estrecho INDICACION ESPECIFICA EPNP MICS

: 

Mayor seguridad Similar eficacia a la TRABE Ampollas de mayor calidad EPNP: VENTAJAS

EPNP: VENTAJAS : 

EPNP: VENTAJAS Menos complicaciones postoperatorias 1. PRECOCES Seidel Atalamias Hipotonías resistentes 2. TARDIAS Blebitis Endoftalmitis

: 

ANTIMETABOLITOS Reducción de la cicatrización en el lugar de la cirugía

: 

Prevenir la cicatrización conjuntíval FRACASO DE FILTRACIÓN Alcanzar PIO objetivo baja OBJETIVO

: 

GL. Neovascular Cirugía filtrante previa fracasada Cirugía previa que afecte a la conjuntiva Afaquia Cirugía ocular reciente ( < 3 meses) Enfermedad inflamatoria ocular ( Uveítis,Pénfigo, Stevens-Johnson) Jóvenes Medicación tópica de larga evolución Afro caribeños, hispanos FACTORES DE ALTO RIESGO DE CICATRIZACIÓN

: 

5.FU. : Dosis 5 mg: concentraciones de 25-50 mg/ml INTRAOPERATORIA:en esponja : 25/50 mg/ ml sin diluir / 5 mtos POSTOPERATORIA: dosis de 5 mg -- 0.1 ml , de 50 mg/ml ; aguja de 30 G ; adyacentes a la ampolla MITOMICINA C: Dosis: 0.1-0.5mg / ml INTRAOPERATORIA, con esponja durante 1-5 minutos POSTOPERATORIA: concentraciones 0.02mg/ml FARMACOS UTILIZADOS

: 

Epiteliopatias corneales ( 5-F U) Fugas de la herida Ampollas con Seidel Hipotonía Blebitis Endoftalmitis COMPLICACIONES

: 

ANESTESIA : 

ANESTESIA GENERAL Niños Problemas mentales Hiperansiedad LOCAL Inyectada : hemorragia retrobulbar,perforaciones Tópica : falta de colaboración , impericia Contacto: lidocaína

: 

IMPLANTES

: 

AJL (Dr. de la Camara)

: 

SK-GEL

: 

T.FLUX

: 

HEALON 5

NUEVO IMPLANTE : 

NUEVO IMPLANTE

Slide 32: 

TECNICA QUIRURGICA

SEGUIMIENTO : 

Tratamiento con antibióticos y corticoesteroides tópicos No dilatar Revisión a las 24 h Hipotensión ( PIO inferior a 10 mmHg ) Seidel ? SEGUIMIENTO

: 

¿ QUE HACER EN CASO DE FRACASO DE UNA ESCLERECTOMIA PROFUNDA NO PERFORANTE?

: 

Obstáculo interno : Iridiano: por incarceramiento en la membrana trabeculodescemetica Trabecular: membrana residual gruesa Obstáculo externo : Reacciones fibrosas alrededor del flap escleral,por proliferación episcleral o conjuntivo-tenoniana (ampolla plana) Reacciones tisulares quisticas (ampolla voluminosa) AUMENTO PIO POST EPNP

: 

PRECAUCIONES PREOPERATORIAS PRECAUCIONES PEROPERATORIAS PREVENCION DEL OBSTACULO INTERNO

: 

Valorar el grado del ángulo GONIOSCOPIA PRECAUCIONES PREOPERATORIAS

: 

Realizar la ablación del trabeculum donde se sitúa la mayor resistencia a la salida del acuoso ( pared interna del canal de Schlemm y trabeculum subyacente),que constituye la membrana trabecular externa La perforación no deseada de la membrana trabecular residual, aumenta el riesgo de incarceracion iridiana en el postoperatorio En caso de perforación con hernia de iris, realizar iridectomía PRECAUCIONES PEROPERATORIAS

: 

En caso de perforación trabecular sin hernia de iris, no se aconseja realizar iridectomía, por el riesgo de aumentar la perforación trabecular. La vigilancia postoperatoria es por el contrario fundamental, en estos casos tres complicaciones postoperatorias pueden ocurrir :

: 

Sospecha de filtración excesiva Se aconseja instilar pilocarpina para estirar el iris y alejarlo del lugar operatorio, mientras se consigue la cicatrización de la conjuntiva y tenon, garantía de un cierto grado de resistencia a la salida del humor acuoso CAMARA ANTERIOR PROFUNDA CON PIO MUY BAJA

: 

Sospecha de filtración insuficiente Examen gonioscopico para valorar incarceramiento de iris Si la instilación de pilocarpina es ineficaz, realizar iridoplastia láser para salvar el obstáculo iridiano CAMARA ANTERIOR PROFUNDA CON PIO ELEVADA

: 

Contraindicado el uso de pilocarpina Usar midriáticos Valorar individualmente cada caso en función de la evolución CAMARA ANTERIOR PLANA CON CUALQUIER VALOR DE LA PIO

: 

Común a toda la cirugía filtrante, evitando la cicatrización excesiva del lugar de la filtración, que se traduce en fibrosis conjuntival o enquistamiento Mayor factor de riesgo en jóvenes, uso prolongado de colirio (conservantes) etc. PREVENCION DEL OBSTACULO EXTERNO

: 

PRECAUCIONES PREOPERATORIAS PRECAUCIONES PEROPERATORIAS PRECAUCIONES POSTOPERATORIAS PREVENCION DEL OBSTACULO EXTERNO

: 

La preparación de los tejidos conjuntivos tenonianos es muy importante : Es aconsejable al menos tres semanas previas a la intervención usar colirios sin conservantes o en su defecto IAC sistémicos, así como antinflamatorios no esteroideos sin conservantes, o esteroideos poco hipertonisantes. A fin de minimizar la reacción inflamatoria en la cirugía PRECAUCIONES PREOPERATORIAS

: 

Mínima cauterización, para no acelerar los procesos de cicatrización ni cerrar los vasos acuosos que participan en el drenaje del acuoso Utilizar antimitoticos Utilizar implantes de drenaje PRECAUCIONES PEROPERATORIAS

: 

Destinadas a evitar una reacción tisular excesiva : Uso de colirios antinflamatorios no esteroideos sin conservantes. Uso de colirios antinflamatorios esteroideos a dosis regresivas PRECAUCIONES POSTOPERATORIAS

: 

QUE HACER EN CASO DE SUBIDA TENSIONAL PRECOZ (en el mes que sigue a la cirugía) QUE HACER EN CASO DE SUBIDA TENSIONAL TARDIA TRATAMIENTO CURATIVO

: 

EL DIAGNOSTICO ES EVIDENTE A TRAVES DE LA LAMPARA DE HENDIDURA EL DIAGNOSTICO ES MENOS EVIDENTE AL EXAMEN BIOMICROSCOPICO SUBIDA TENSIONAL PRECOZ

: 

Si la pupila esta deformada y desviada hacia el lugar de la filtración, se trata de una obstrucción AB INTERNO por incarceramiento iridiano. Esta complicación es inducida por una micro perforación trabecular peroperatoria sin iridectomía y/o por un traumatismo postoperatorio (frotamiento ocular por ejemplo) DIAGNOSTICO EVIDENTE

: 

La instilación de mioticos no suele ser eficaz Intentar retraer el iris con el láser de argón, o seccionarlo con el yag. En caso de fracaso del láser, realizar una revisión quirúrgica del lugar de filtración

: 

Si la ampolla de filtración es plana e hiperemia o esta enquistada, se trata de una obstrucción AB EXTERNO La fibrosis precoz será tratada con reforzamiento de antinflamatorios tópicos, asociada a inyecciones subconjuntivales de corticoides y/o 5FU En caso de enquistamiento, punzar la ampolla con aguja de 30 G e inyección subconjuntival de 5FU

: 

Ocurre cuando la ampolla de filtración esta poco elevada, la pupila es redonda y la cámara anterior es de profundidad normal En estos casos la GONIOSCOPIA es fundamental para valorar la causa de la subida tensional DIAGNOSTICO MENOS EVIDENTE

: 

Hay que sospechar una insuficiente filtración a través de la membrana trabecular residual por una disección peroperatoria insuficiente . En estos casos realizar GONIOPUNTURA con el láser yag, aproximadamente 15 impactos de 3 a 7 mJ lo mas anterior posible (entre el trabeculum y la descemet)

: 

Se suele acompañar de ampolla de filtración plana, debido a una filtración insuficiente. La gonioscopia permite reconocer la causa. Es poco frecuente encontrar incarceracion iridiana Valorar goniopuntura, si fracasa añadir fármaco o pensar en reintervención SUBIDA TENSIONAL TARDIA

: 

Si los tejidos conjuntivo-tenonianos no están demasiado cicatrizados : revisar el sitio operatorio inicial Si por el contrario apreciamos fibrosis conjuntivo-tenoniana , reconvertir a trabeculectomia, o realizar nueva EPNP en otro sitio, utilizando antimitoticos REINTERVENCION

: 

NUESTRA EXPERIENCIA

¿ REALMENTE FUNCIONA LA ESCLERECTOMIA PROFUNDA NO PERFORANTE ? : 

¿ REALMENTE FUNCIONA LA ESCLERECTOMIA PROFUNDA NO PERFORANTE ? Dr. Ignacio Vinuesa Silva Dra. M. Dolores Pinazo Duran

MATERIAL Y METODO : 

MATERIAL Y METODO 65 OJOS CORRESPONDIENTES A 47 PACIENTES EDAD MEDIA : 69 + 11 años SEXO : 47% Mujeres 53% Hombres OD : 53% OI : 47%

TIPOS DE GLAUCOMAS : 

TIPOS DE GLAUCOMAS 39 Glaucomas crónicos simples 12 Glaucomas crónicos de ángulo cerrado 9 Glaucomas Pseudoexfoliativos 2 Glaucomas Pigmentarios 2 Glaucomas de baja tensión 1 Glaucoma secundario a afaquia

TECNICA : 

TECNICA E.P.N.P. en 24 casos E.P.N.P. + FACO en 41 casos ANESTESIA TOPICA MITOMICINA 0.2 mgr/ml 1 minuto IMPLANTE

: 

E.P.N.P. . E.P.N.P + FACO

Slide 111: 

* 1 caso ya trabeculectomizado TIPO DE INTERVENCIÓN

RESULTADOS : 

RESULTADOS PIO inicial: 22 + 6 mmHg PIO post-cirugía: PIO 3 meses: 13 + 4 mmHg PIO 6 meses: 14 + 4 mmHg PIO 12 meses: 16 + 4 mmHg

RESULTADOS : 

RESULTADOS

RESULTADOS : 

RESULTADOS ** p<0,001

RESULTADOS : 

RESULTADOS

RESULTADOS : 

RESULTADOS

RESULTADOS : 

RESULTADOS

SEGUIMIENTO : 

SEGUIMIENTO Desde octubre 2001 hasta julio 2005 (44 meses) 12 casos por encima de 1 año con PIO media de : 13.5 + 3.5 mmHg 2 casos controlados con Tto topico

INCIDENCIAS : 

INCIDENCIAS 2 MICROPERFORACIONES : 1 con hernia de iris (iridotomia) 2 RECONVERSIONES : intraoperatorias a trabeculectomia 1 REINTERVENCION : repermeabilizacion (trabeculectomia)

INCIDENCIAS : 

INCIDENCIAS 1 HTO : al año por catarata (controlada tras faco) 5 GONIOPUNCIONES : 2 enclavamientos de iris 1 controlado con IAC tópico 1 D. COROIDEO : aparece al mes y se reabsorbe con Tto medico

CONCLUSIONES : 

CONCLUSIONES La técnica EPNP resultó efectiva en el 92,3% de los casos en el primer año de seguimiento En el 7,6% resultó efectiva tras la realización de goniopunción post-operatoria.

CONCLUSIONES : 

CONCLUSIONES La técnica combinada (EPNP + Facoemulsificación) resultó efectiva en el 97,5% de los casos. En el 2,5% de los casos necesitamos un farmaco para el control tensional

CONCLUSIONES : 

CONCLUSIONES De los doce pacientes con seguimiento superior al año, dos de ellos (16,6%) precisaron tratamiento con un solo fármaco para el control tensional.

CONCLUSIONES : 

CONCLUSIONES El éxito de la intervención radica en una realización correcta de la técnica

: 

MUCHAS GRACIAS