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FEA 2005 Anesthésie en Urologie : 

FEA 2005 Anesthésie en Urologie MC Becq-Kayal, DAR Hôpital Saint-Louis www.dar-saint-louis.fr

Le Terrain : 

Le Terrain L’augmentation de l’espérance de vie, notamment des hommes, accentue le vieillissement de la population des malades d’urologie Plus de 53% des patients opérés d’HBPM ont plus de 75 ans Wasson J H, Urology 2000

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Le Cancer de Prostate Epidémiologie

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%

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Antibioprophylaxie en chirurgie urologique, Conférence de consensus, 1999

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La Chirurgie Urologique à ciel ouvert

Chirurgie du reinLa lombotomie : 

Chirurgie du reinLa lombotomie Voie de référence Attention à l’installation En décubitus latéral avec billot Costectomie possible

NéphrectomieRetentissement ventilatoire de la lombotomie (1) : 

NéphrectomieRetentissement ventilatoire de la lombotomie (1) Variations de la CRF: ? CRF sur poumon déclive modification des rapports V/P ?microatélectasies dans les zones déclives risque de brèche pleurale rôle de la douleur lié à l’incision

NéphrectomieRetentissement circulatoire de la lombotomie (2) : 

NéphrectomieRetentissement circulatoire de la lombotomie (2) ? retour veineux, ?Débit cardiaque majoré par les effets de la ventilation et de l ’anesthésie Attention aux changement de posture Attention à la montée du billot

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Cystectomie et cystoprostatectomie

Les plasties uro-digestives : 

Les plasties uro-digestives Urétérosigmoidostomies (type Coffey) Acidose métabolique hyperchlorémique 80% Fuite de bicarbonates de sodium Compensation eau de vichy Dérivations urétéro iléocutanées (type Bricker) 2 à 16% des cas Si obstacle mécanique Entérocystoplasties (type Camey) Pas d’anomalies métaboliques (Salomon, Prog Urol, 1998)

Anesthésie et Chirurgie Coelioscopique : 

Anesthésie et Chirurgie Coelioscopique Néphrectomie +++ Curage ilioobturateur Prostatectomie ++ Cystectomie

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60 % sont formés à la coelio 7 % des urologues pratiquent la coelio Moins de 5 % de leur activité 67 % ne pratiquent jamais de coelio Urology 2000

Fonction rénale et coelioscopie : 

Fonction rénale et coelioscopie ? de la pression abdominale ? du débit sanguin rénal, de la Fg, du débit urinaire ? ARP, aldostérone et ADH Yokoyama BJA, 2000 Objectifs : limiter les pressions d’insufflation limiter les mouvements du rein Lund Clin Anaesthesiol, 2002

Prospective randomized comparison of transperitoneal vs retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomyDesai M, J of Urology, 2005 : 

Prospective randomized comparison of transperitoneal vs retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomyDesai M, J of Urology, 2005 102 patients Étude prospective Contrôle des vaisseaux plus rapide (34min vs 91, p<0.0001) Durée d’intervention plus courte (150 min vs 207, p<0.001) Pas de différences significatives Pertes sanguines (242ml vs 180) Complications per op (7.7% vs 10%) Complications post op (13.5 vs 20%) Analgésie post op (26 vs 27 mg) Durée d’hospitalisation (45 vs 43h)

Coelioscopie et Trendelenbourg (> 30 %)retentissement sur la PICConacher I.D, B J A, Dec 2004 : 

Coelioscopie et Trendelenbourg (> 30 %)retentissement sur la PICConacher I.D, B J A, Dec 2004 CBF ? par l’hypercapnie ? par l’hyperpression abdominale Travaux expérimentaux trendelenbourg et ? Pintraabdo ? PIC de 150 % Contre indications formelles aux prostatectomies coelio Pathologie cardiovasculaire non stabilisée Affection cérébrovasculaire glaucome

Prise en charge de la douleur, en coelio-urologieune question de culture… Conacher I.D, B J A, Dec 2004 : 

Prise en charge de la douleur, en coelio-urologieune question de culture… Conacher I.D, B J A, Dec 2004 Diminution considérable de la douleur post opératoire avec la coelioscopie Douleurs scapulaires et exsufflation Coliques urétérales Inconfort des sondes Intérêt de l’analgésie multimodale Attention aux AINS Place de l’analgésie locorégionale pour la cystectomie avec ou sans remplacement

La Curiethérapie in situ : 

La Curiethérapie in situ Implantation d’iode* sous contrôle endorectal pour obtenir 140 grays sur 90 % de la prostate Position gynécologique Immobilité AG ou ALR Suites simples Même complications urologiques à distance

L’EndoUrologie : 

L’EndoUrologie

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RTUP

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Un Chiffre « En France , 81 % des chirurgies d’hypertrophie bénigne de prostate ( 66000 en 1997 ) sont fait par voie endoscopique . » Lukacs B , Eur Urol, 1999

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Morbidité de la RTUP: Etude prospective à trois mois. Fourcade RO, Vallancien Prog Urol, 2000.48-52 17 urologues de 45 à 55 ans 410 patients sur 3 mois 24% : 1 complication 3 turp syndrome 10 transfusions de plus de 3 CG 2 décès tardifs 8.5% bactériurie asymptomatique 6.5% sténose de l ’urètre Turp S sténose

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Saignement • Bell CR BJU Int 1999 - 2700 RTUP - pertes sanguines = 693 mL ( 60-2554 mL ) - taux de transfusion = 13 % des patients • Les pertes sanguines per-op sont corrélées : - au poids de prostate réséquée - à la durée de la résection • Surveillance des pertes sanguines per-op difficile => surveillance du taux d’hémoglobine +++

Turp et hémostaseNielsen J.D.,Br J Urol.int, 1999 : 

Turp et hémostaseNielsen J.D.,Br J Urol.int, 1999 Activation de la coagulation indépendant du poids de prostate réséqué du saignement per op Pas de défibrination Pas de fibrinolyse

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TURP syndrome Manifestations cliniques et biologiques entraînées par la résorption du liquide d ’irrigation vésicale • Résorption : – plexus veineux vésico -prostatiques – rupture capsule prostatique – rupture vésicale • 2% sur 3885 patients Mebust, J.Urol, 1989 • 2 à 20% selon les critères diagnostiques Hahn RG,Act anaesth Scand, 1991

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Le liquide d’irrigation Non conducteur Sans électrolytes Non hémolytique Eau distillée 500ml d ’H2O chute de 0.5 à 1g% l’hémoglobine • Mannitol 5% • Glucose, urée, sorbitol • GLYCOCOLLE 1.5 à 2.1%

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Glycocolle 1.5 % • AA aliphatique non essentiel – Liposoluble – 1/2 vie = 55-85 min – Osm = 188mosm/kg – non hémolytique SI >1 % • Neurotransmetteur inhibiteur des canaux chlore • Toxicité myocardique et rénale

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TURP syndrome , prévention

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Prévention du TURP: Le concours Lépine • Monitorage de la PVC… • Adjonction d ’isotope ou d ’alcool au liquide de lavage (Hulten JO, 1986) • Mélange sorbitol (2.7%)-mannitol (0.5%) ? ( fresenius ) • Pesée entrée, sortie, jauge de contrainte ? • matériel de résection à basse pression vésicale • Électrovaporisation, laser

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« Le Turp syndrome? Savoir y penser, certes ! mais ne plus le rencontrer !!» MC Becq, A Margerit , 2003

La Lithotritie extracorporelle : 

La Lithotritie extracorporelle Génération électrohydrolique type Dornier Avec immersion Et anesthésie Génération piézo-électrique Génération électromagnétique Ambulatoire Analgésie simple Pas d’immersion

Tension free vaginal tapeTVT : 

Tension free vaginal tapeTVT Cure de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme 150 techniques décrites… Remplace la colposuspension type BURCH Anesthésie locale locorégionale générale

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