sincope

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SINCOPE METODOLOGIA DE ESTUDIO SADEC DISTRITO NOA TUCUMAN – 2006-

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FISIOPATOLOFICAMENTE OBEDECE A UN ESTADO DE HIPOFLUJO CEREBRAL GLOBAL CRÍTICO TRANSITORIO

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PERFUSION CEREBRAL PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PRESION ARTERIAL SISTEMICA GASTO CARDIACO RESISTENCIA PERIFERICA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL -CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR -CONTROL LOCAL QUIMICO Y MAETABOLICO -ACCIÓN DE BARORRECEPTORES -REGULACION DEL VOLUMEN VASCULAR RENAL HORMONAL

CLASIFICACION : 

CLASIFICACION SINCOPE MEDIADO NEURALMENTE (REFLEJO) HIPOTENSION ORTOSTATICA ARRITMIAS CARDIACAS ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O CARDIOPULMONAR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

NEURALMENTE MEDIADOS : 

NEURALMENTE MEDIADOS -VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO -HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO CAROTIDEO -SINCOPE SITUACIONAL -NEURALGIA GLOSOFARINGEA 24%

HIPOTENSION ORTOSTATICA : 

HIPOTENSION ORTOSTATICA -FALLA AUTONOMICA _ Primaria _ Secundaria _ Post ejercicio _ Post parndial -DROGAS -DEPLECION DE VOLUMEN 11%

ARRITMIAS CARDIACAS : 

ARRITMIAS CARDIACAS - DISFUNCION SINUSAL - ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V - TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: - ventriculares - supraventriculares - CANALOPATIAS - sindrome de Brugada - sindrome del QT largo - sindrome de QT corto - MALFUNCION DE MPD O DAI - PROARRITMIAS 14%

ENFERMEDAD ESTRUCTURALCARDIACA O CARDIOPULMONAR : 

ENFERMEDAD ESTRUCTURALCARDIACA O CARDIOPULMONAR ENFERMEDAD VALVULAR ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA MIXOMA AURICULAR DISECCION AORTICA TAPONAMIENTO CARDIACO PERICARDITIS CONSTRICTIVA TEP – HIPERTENSION PULMONAR 4%

OTROS : 

OTROS CEREBROVASCULAR -STEAL SYNDROMES- METABÓLICOS PSICOGENOS NEUROLOGICOS 12%

PRONOSTICO : 

PRONOSTICO

MORTALIDAD TOTAL ANUAL : 

MORTALIDAD TOTAL ANUAL ALTO RIESGO 18- 33% RIESGO INTERMEDIO < 5% BAJO RIESGO <1% INJURIA FISICA : 6% CALIDAD DE VIDA: SEMEJANTE A A.R

ALTO RIESGO : 

ALTO RIESGO La enfermedad estructural cardiaca, es el mas importante predictor de mortalidad

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sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO TRATAMIENTO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST + - + - TRATAMIENTO REEVALUACION ELECTROFIOLOGICO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO NO MAS EVALUACION

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REDITO DIAGNOSTICO INVESTIGACION INICIAL - DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE - CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIÓN - ACTIVIDAD - FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR, PALPITACIONES, MAREOS, ETC. CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA PIEL, DURACIÓN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, ETC. CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VÓMITOS, SUDORACION, CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, RELAJACION DE ESFINTERES ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.

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EXAMEN FISICO: CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3´,Y CADA MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A .CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11% -BLOQUEO BIFASCICULAR -BLOQUEO A-V, 2º G O MAYOR -BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM -PAUSAS > 3 SEC. -PREEXITACION VENTRICULAR -SIND. DE BRUGADA -T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON -SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA -QTc > 450 MS -ONDAS Q -TAQUIARRITMIAS -MALFUNCIONAMIENTO DE MPD UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA

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sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO TRATAMIENTO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST + - + - TRATAMIENTO REEVALUACION ELECTROFIOLOGICO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO NO MAS EVALUACION

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ECOCARDIOGRAMA Rédito diagnóstico: ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINCOS, FISICOS O ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA PERMITE: - EVALUAR FRACCION DE EYECCION - MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD - MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA - CARDIOPATIAS CONGENITAS - OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA - VALVULOPATIAS - TUMORES CARDIACOS - DISECCION DE AORTA - MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRTO

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TEST DE EJERCICIO Bajo rédito diagnóstico en población general,con sincope, < 5%. Resultados: sincope durante el ejercicio sincope en el post esfuerzo inmediato taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas) bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO

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MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16% B- HOLTER DE 24-48 HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN 4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO (<1POR SEMANA). SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS ESTUDIOS EN: - PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS - MOBITZ II O BAV 3º PAROXISTICOS ASINTOMATICOS - TV PAROXISTICA

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REGISTRADORES DE EVENTOS A- EXTERNOS: REDITO DIAGNOSTICO ALREDEDOR DE UN 25% INDICADO EN PACIENTES CON INDICIOS DE SINCOPE ARRITMICO, CON INTERVALOS ENTRE SINCOPE < 4 SEMANAS (CLASE II) B- IMPLANTABLES: REDITO DIAGNOSTICO ENTRE UN 59% Y UN 85% PARA SINCOPES CON SOSPECHA DE ORIGEN ARRITMICO. 34 % PARA SINCOPE DE ORIGEN DESCONOCIDO INDICADO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CON SOSPECHA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO DEMOSTRADA POR EEF SINCOPE INEXPLICADO SIN ENFERMEDAD ESTRUCTURAL BLOQUEOS DE RAMA Y SOSPECHA DE BA-VPAROXISTICO NO DEMOSTRADO POR EEF

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ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO Protocolo 1- Evaluar recuperación del nódulo sinusal 2- Evaluar conducción A-V, supra e infrahisiana Evaluar inductibilidad para taquiarritmias Indicaciones Clase I : Síncope cuya evaluación inicial sugiere una causa arrítmica (ECG anormal, enfermedad estructural, síncope asociado con palpitaciones, antec. Fliares de MS) Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de síncope Paciente en los que la inducción de una arritmia permite la selección de terapia

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REDITO DIAGNOSTICO Es diagnóstico en : (clase I) Bradicardia sinusal, con TRNS > 2000ms yTRNSc > 1000ms Bloqueo bifascicular con HV > 100ms o bloqueo AV de 2º o 3º G infrahisiano provocado por sobreestimulación atrial o drogas específicas Inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida Inducción de arritmia supraventricular que reproduce el síntoma (clase II) H-V > 70ms, pero > 100ms TV polimorfa o FV en síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del VD o pacientes resucitados de paro cardíaco

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sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO TRATAMIENTO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST + - + - TRATAMIENTO REEVALUACION ELECTROFIOLOGICO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO NO MAS EVALUACION M.S.C.

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MASAJE DEL SENO CAROTIDEO Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del seno carotídeo. Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical. Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria B- vasodepresiva C- mixta - Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con bradicardia)

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TILT TEST Especificidad para sincope neurocardiogénico: 92% Sensibilidad: 61% En síncope inexplicado: sensibilidad: 53% Especificidad: 90% TIPO DE RESPUESTA Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40ppm, o por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC. Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10 seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC. Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae antes o coincidiendo con la caída de FC Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del basal Excepción 1: incompetencia cronotrópica Excepción 2: sindrome de taquicardia postural ortostática

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TILT TEST CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO (clase I) Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural. Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado neuralmente.

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sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO TRATAMIENTO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST MSC + - + - TRATAMIENTO REEVALUACION ELECTROFIOLOGICO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO NO MAS EVALUACION

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO ¿Cuándo LO TRATO? A -síncope muy frecuente (altera la calidad de vida) B - síncope recurrente, sin prodromos C - síncope que ocurre durante la realización de actividades de alto riesgo. ¿COMO? Educación, exponer el bajo riesgo Evitar disparadores Expansión de volumen y suplementos salinos Maniobras isométricas Tilt training Cardíac pacing ?

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GRACIAS

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