anestesia nell'accesso vascolareper la dialisi

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APPRESTAMENTO E GESTIONE DELL’ACCESSO VASCOLARE Direttore: Prof. F. Locatelli:

APPRESTAMENTO E GESTIONE DELL’ACCESSO VASCOLARE Direttore: Prof. F. Locatelli ANESTESIA PER L’ACCESSO VASCOLARE Massimo Canella U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale A. Manzoni - Lecco

Introduzione :

May-12 Dr. M. Canella 2 Introduzione Caratteristiche del paziente IRC e anestesia Tecniche e farmaci Preparazione paziente Monitoraggio paziente

Caratteristiche del paziente IRC e anestesia: il futuro:

May-12 Dr. M. Canella 3 Caratteristiche del paziente IRC e anestesia : il futuro

Caratteristiche del paziente IRC e anestesia: il futuro:

May-12 Dr. M. Canella 4 Caratteristiche del paziente IRC e anestesia : il futuro

Il paziente IRC e l’anestesia. :

May-12 Dr. M. Canella 5 Il paziente IRC e l’anestesia. modificazioni dell’età avanzata composizione corporea (  H 2 O corporea, massa magra/ grassa) clearance epatica e renale farmaci riduzione funzione cardiaca SNC:  n°neuroni, sinapsi e neurotrasmettitori graduale deterioramento tra 70 e 80 anni, peggiorato da fumo e alcool grande variabilità individuale occhio clinico ( non EBM )

Il paziente IRC e l’anestesia: fattori di rischio :

May-12 Dr. M. Canella 6 Il paziente IRC e l’anestesia: fattori di rischio alterazioni biochimiche e metaboliche kaliemia natremia iperfosfatemia ipocalcemia acidosi metabolica anemia

Il paziente IRC e l’anestesia: fattori di rischio :

May-12 Dr. M. Canella 7 Il paziente IRC e l’anestesia: fattori di rischio diabete cardiopatia (50% mortalità, dati SIN) vasculopatie (coronarie, TSA, AOAI) ipertensione pneumopatie croniche

Il paziente IRC e l’anestesia: Score Am.Soc.An. (ASA):

May-12 Dr. M. Canella 8 Il paziente IRC e l’anestesia: Score Am.Soc.An. (ASA) Classe I sano varici npl. mammella Classe II sano o lieve malattia ipertensione essenziale diabete iniziale Classe III malattia sistemica severa, non invalidante coronaropatia, arteriopatia, IRC BPCO severa Classe IV malattia sistemica severa a rischio  IRC in RRT, HF esiti di ictus cerebri Classe V paziente moribondo con scarse possibilità di sopravvivenza con o senza CH

Tecniche d’anestesia:

May-12 Dr. M. Canella 9 Tecniche d’anestesia generale locoregionale locale Bier's block

Tecniche: a. generale:

May-12 Dr. M. Canella 10 Tecniche: a. generale Anestesia generale inalatoria endovenosa Indicazioni allergia a.locali richiesta paziente paziente non collaborante (pediatria)

Tecniche: a. generale, le fasi:

May-12 Dr. M. Canella 11 Tecniche: a. generale, le fasi Induzione Intubazione (?) orale-nasale maschera laringea Mantenimento gas, narcotici, ipnotici, curari Risveglio Estubazione

Tecniche: a. generale inalatoria:

May-12 Dr. M. Canella 12 Tecniche: a. generale inalatoria induzione: BZD, propofol, barbiturico mantenimento: alogenati, ossigeno analgesia: oppiacei miorisoluzione: curari

Tecniche: a. generale endovenosa:

May-12 Dr. M. Canella 13 Tecniche: a. generale endovenosa induzione: BZD, propofol mantenimento: BZD, propofol + ossigeno/aria analgesia: oppiacei miorisoluzione: curari

Tecniche: a. generale (logistica):

May-12 Dr. M. Canella 14 Tecniche: a. generale (logistica) monitoraggio adeguato respiratore automatico sala risveglio inquinamento s.o. (inalatoria) sala operatoria e personale

Tecniche: a. regionale:

May-12 Dr. M. Canella 15 Tecniche: a. regionale blocco plesso brachiale a.venosa retrograda (blocco di Bier) a. locale per infiltrazione subaracnoidea (arto inferiore)

Tecniche: blocco plesso brachiale:

May-12 Dr. M. Canella 16 Tecniche: blocco plesso brachiale via interscalenica via sovra o sotto claveare via ascellare

Tecniche: blocco plesso brachiale:

May-12 Dr. M. Canella 17 molte vie d’accesso alcuni insuccessi tipo di blocco in base alla sede dell’intervento blocco con e.n.s. blocco ecoguidato Tecniche: blocco plesso brachiale

Tecniche: anestesia locale per infiltrazione e blocchi tronculari:

May-12 Dr. M. Canella 18 Tecniche: anestesia locale per infiltrazione e blocchi tronculari semplice? economica poche complicanze meno confortevole?

Tecniche: infiltrazione:

May-12 Dr. M. Canella 19 Tecniche: infiltrazione losanga x incisione lentamente a.l. diluito per piani

AVR: Bier’s block:

May-12 Dr. M. Canella 20 AVR: Bier’s block semplice fascia bracciale agocannula lidocaina (250 mg.) efficace ( ± 80 min) ischemia? guanetidina!

Gli anestetici locali: storia:

May-12 Dr. M. Canella 21 Gli anestetici locali: storia Niemann 1860: isola il principio attivo dalle foglie di coca e lo chiama cocaina. Carl Koller 1884: oculista a Vienna con Freud studia la cocaina e ne scopre le proprietà anestetiche locali. Einhorn 1899: sintesi procaina (novocaina) molto meno tox. della cocaina resiste fino al 1960. Löfgren e Lundqvist 1943: scoperta lidocaina Ekenstam 1957: scoperta bupivacaina Akerman B et al.: Primary evaluation….ropivacaine ( Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32 : 571-578 )

Gli anestetici locali: struttura:

May-12 22 Dr. M. Canella Gli anestetici locali: struttura anello aromatico (lipofilia) porzione aminica (idrofilia) unite da legame esterico o amidico aminoesteri (procaina) aminoamidi (lidocaina)

Gli anestetici locali:

May-12 23 Dr. M. Canella Gli anestetici locali due categorie: Amino-esteri: procaina , clorprocaina, tetracaina (pseudocolinesterasi, allergie) Amino-amidi: lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, ropivacaina (catabolismo epatico, metaboliti con attività residua)

Gli anestetici locali:

May-12 24 Dr. M. Canella Gli anestetici locali In soluzione gli AL esistono in due forme: forma basica (R-NH2), non ionizzata e liposolubile forma ionizzata [(R-NH3)+Cl-], idrosolubile la proporzione tra le due forme dipende dalla costante di dissociazione (Ka) della forma ionizzata e dal pH nei tessuti infiammati agisce meno

Gli anestetici locali azione: bloccano il passaggio del pot. d’azione, il canale rapido del Na sarebbe il recettore su cui agiscono:

May-12 25 Dr. M. Canella Gli anestetici locali azione : bloccano il passaggio del pot. d’azione, il canale rapido del Na sarebbe il recettore su cui agiscono

Gli anestetici locali:

May-12 26 Dr. M. Canella Gli anestetici locali Il canale del Na è situato all’interno di una struttura proteica che attraversa la membrana cellulare in tutto il suo spessore. All’interno ci sarebbe un “cancello” che controlla l’entrata del sodio. Nell’assone a riposo il cancello è chiuso, durante il potenziale d’azione, il cancello si apre. reversibilità : recupero della funzione nervosa senza danno alle cellule nervose bloccate (alle conc. impiegate) .

Gli anestetici locali:

May-12 27 Dr. M. Canella Gli anestetici locali Br J Anaesth. 2004 Jan;92(1):93-101. Friederich P, Solth A, Schillemeit S, Isbrandt D. “Local anaesthetic sensitivities of cloned HERG channels from human heart: comparison with HERG/MiRP1 and HERG/MiRP1(T8A)” BACKGROUND: Myocardial potassium channels are complexes formed by different subunits…………… …….This may suggest the presence of genetic risk factors for local-anaesthetic-induced cardiac arrhythmia.

Gli anestetici locali:

May-12 28 Dr. M. Canella Gli anestetici locali A.L. Latenza Durata ore % Leg. prot. Tox. pot.le Dose max. mg./kg confezioni commer. Lidocaina breve 1-2 65 -75 media 4 (7)* 1 - 2 - 5% Mepivacain CARBOCAINA  breve 2 75 media 6 0,5 - 2% Bupivacain MARCAINA  lunga 3 - 4 91 - 95 forte 2 0,5 % Ropivicain NAROPINA  media 3 - 4 91 - 95 forte 2 - 3 0,2 - 0,75 - 1% (con vasocostrittore)*

DURATA DEL BLOCCO SENSITIVO:

May-12 29 Dr. M. Canella DURATA DEL BLOCCO SENSITIVO ROPIVACAINA BUPIVACAINA LEVOBUPIVACAINA MEPIVACAINA LIDOCAINA

Gli anestetici locali: complicanze:

May-12 30 Dr. M. Canella Gli anestetici locali: complicanze potenza = tossicità = lipofilia mio e neurotossicità ad alte conc. (cauda) tossicità locale (+ aminoesteri per metabisolfito) allergie (esteri) neurotossicità cardiotossicità

neurotossicità:

May-12 31 Dr. M. Canella neurotossicità proporzionale a Cpl al rapido  Cpl lido:1 = ropi:2,5 = bupi:4 Meccanismo : Blocco selettivo neuroni inibitori centrali con eccitazione SNC Depressione generalizzata

neurotossicità:

May-12 32 Dr. M. Canella neurotossicità sintomi : intorpidimento della lingua, disestesie periorali tinniti, tremori sopraciglia, linguaggio incoerente, tremori, convulsioni, coma, arresto respiratorio prevenzione : premedicazione con BDZ, mantenere contatto verbale terapia : BDZ, Tiopentone, BLS

cardiotossicità:

May-12 33 Dr. M. Canella cardiotossicità miocellula e t. di conduzione (azione diretta su miocardio o mediata dal SNC) AL potenti (bupi) rapido aumento C pl effetti : tachi e bradiaritmie, BAV, asistolia, dissociazione e.mecc. aggravanti : ipossia, iperCO 2 , acidosi, iperK, ßbloc, CaAntag, antiaritmici, ipoproteinemia

allergie:

May-12 34 Dr. M. Canella allergie rare (aminoesteri) eccipienti + spesso reazioni vagali o vasocostrittore rash cutaneo, broncospasmo, edema di Quincke, shock anafilattico terapia: cortisonici e.v., adrenalina ev o sc, ossigeno rianimatore

Prevenzione incidenti:

May-12 35 Dr. M. Canella Prevenzione incidenti scelta accurata AL tecnica rigorosa usare adiuvanti (oppiacei) non superare dosi max sorveglianza paziente contatto verbale materiale BLS

Optional:

May-12 Dr. M. Canella 36 Optional nell’anestesia locoregionale: ansiolisi sedazione cosciente endovenosa ipnotici oppiacei BZD per os o ev. individualizzata

Sedazione cosciente:

May-12 Dr. M. Canella 37 Sedazione cosciente combinazione farmacologica di ipnosi e analgesia (propofol+remifentanil) permette al paziente di sottoporsi a procedure poco confortevoli paziente sveglio o facilmente risvegliabile e collaborante riflessi laringei e di deglutizione preservati

Sedazione cosciente endovenosa:

May-12 Dr. M. Canella 38 Sedazione cosciente endovenosa presenza anestesista attrezzature pompa siringa semplice ? costosa ?

Preparazione anestesia:

May-12 Dr. M. Canella 39 Preparazione anestesia Visita preop + esami Consenso informato Digiuno?

Preparazione sedazione cosciente:

May-12 Dr. M. Canella 40 Preparazione sedazione cosciente Visita preoperatoria + esami ? Consenso informato Digiuno?

Monitoraggio paziente:

May-12 Dr. M. Canella 41 Monitoraggio paziente E.C.G . NIBP Sat. O 2 etCO 2 (solo a.g.)

Fase postoperatoria:

May-12 Dr. M. Canella 42 Fase postoperatoria comune ai vari tipi di anestesia controllo clinico controllo parametri vitali controllo del dolore

“Se portassimo 1000 pazienti in sala operatoria offrendo loro da bere solo un bicchiere d’acqua, qualcuno avrebbe una complicanza”:

May-12 Dr. M. Canella 43 “Se portassimo 1000 pazienti in sala operatoria offrendo loro da bere solo un bicchiere d’acqua, qualcuno avrebbe una complicanza”

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May-12 Dr. M. Canella 44

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m.canella@ospedale.lecco.it

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May-12 Dr. M. Canella 46 Grazie per l’attenzione e…………

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May-12 Dr. M. Canella 47 …spero di non avervi annoiato

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