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EL PÁNCREAS: 

EL PÁNCREAS El páncreas es un órgano con dos funciones distintas. En primer lugar, el páncreas juega un importante papel en la digestión de los alimentos. Realiza su trabajo produciendo enzimas digestivas que se liberan en el conducto pancreático y después en el intestino delgado. La segunda función del páncreas consiste en producir hormonas que van a parar a la sangre. Las hormonas liberadas, insulina y glucagón, juegan papeles clave en la regulación de los niveles de azúcar en la sangre.

EL PÁNCREAS: 

EL PÁNCREAS El páncreas se asienta en la parte de atrás del abdomen. Produce enzimas digestivas que son enviadas al intestino delgado (duodeno) y varias hormonas que son liberadas en el torrente sanguíneo.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS: 

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS Páncreas. Se puede clasificar como glándula endocrina y glándula exocrina. El páncreas consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporción endocrina del páncreas, consiste en un millón de acumulos de células que se denominan islotes pancreáticos o islotes de langerhas. Hay tres tipos de células que se encuentran en estos agrupamientos. Célula alfa, las cuales secretan la hormona glucagón, que aumenta la concentración de azúcar en la sangre. Células beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentración de azúcar en la sangre.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS: 

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS Células delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secreción de la insulina y el glucagón. El glucagón y la insulina son las secreciones endocrinas del páncreas y se relacionan con la regulación de concentración de azúcar en la sangre. Insulina. Las células beta de los islotes producen la hormona insulina, la cual actúa para disminuir las concentraciones de glucosa en la sangre.

ANATOMÍA DEL PÁNCREAS: 

ANATOMÍA DEL PÁNCREAS

PANCREATITIS: 

PANCREATITIS La pancreatitis es la inflamación del páncreas. La inflamación puede ser súbita (aguda) o progresiva (crónica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo "ataque", después del cual el páncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crónica, se produce un daño permanente del páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrización).

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Proceso inflamatorio agudo con implicaciones en otros tejidos regionales u órganos alejados. CLASIFICACION signos de pronostico temprano falla de órgano complicaciones locales: necrosis pancreática. PANCREATITIS AGUDA

PATOGENIA : 

PATOGENIA Evoluciona en tres fases Fase1: Activación intrapancreatica de zimogenos lesión de cel. acinares periféricas. Fase 2: Activación, quimiotraccion, secuestro de neutrofilos en páncreas (tripsinogeno activado) Fase 3: Efecto de las enzimas activadas ,liberadas por el páncreas inflamado a órganos distantes.

CONDICIONES PREDISPONENTES: 

CONDICIONES PREDISPONENTES Litiasis: 30-75% Alcohol: 30% Hiperlipidemia: 4% Pancreatitis hereditaria: autosomico dominante. Traumatismos. Medicamentos: estrogenos,clorotiazida. Mecanismos autoinmunes.

FACTORES DE RIESGO : 

FACTORES DE RIESGO Fallo de órganos -cardiovasculares: hipotensión (tensión sistólica menor 90mmhg o taquicardia mas 130 latidos/min.) -pulmonares: Po2 menos 60mmhg -renales: oliguria (menos 50ml/h) o valores crecientes de creatinina. -hemorragia de vías gastrointestinales. Necrosis pancreática Obesidad (BMI mas 29) Hemoconcentracion (HTO mas44%) Proteína c reactiva (mas150 mg/lt) Péptido de activación de tripsinogeno (Ranson mas 3-Apache mas 8)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DOLOR (Signo) Intenso Grave Postrante Persistente Puede irradiarse Abdomen o Espalda No disminuye en posición antálgica

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NAUSEAS Y VOMITOS (2do frec.) Frecuentes Eliminación de contenido gástrico SIGNOS ABDOMINALES Originado por liquido Pancreático en peritoneo Abdomen puede estar distendido Puede haber equimosis

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Tórax (Pleuritis) Fosa Iliaca der. (simula apendicitis) Intestino (ileo paralítico y distensión abd.)

HISTORIA CLÍNICA: 

HISTORIA CLÍNICA Ananmnesis: Caract. Del dolor Forma de inicio Antecedentes Evaluar Ss para hacer el Dx diferencial con Abd. Agudo. Hacer énfasis en antec. Pat. Vesicular, consumo de alcohol y/o medicamentos.

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EXAMEN FÍSICO Sólo dolor (Pancreatitis Leve) Generalmente paciente gravemente enfermo, inquieto, angustiado con dolor intenso Manifestaciones sistémicas (P. Grave) Cardiovascular (falla circulatoria, hipoperfusión periférica, hipotensión, taquicardia, hipovolemia) Gastrointestinal (Peritonitis) pulmonar (crepitantes basales, derrame pleural, disnea y cianosis)

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Manifestaciones sistémicas Renal (oliguria, anuria) Metabólicas (hiperglicemia) SNC (confusión, coma) Vesícula (Ictericia) La palpación determina una pared abdominal dolorosa y tensa. Sobretodo epigastrio No contractura muscular (Abd. agudo) Disminución de ruidos intestinales.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO: 

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

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ENZIMAS PANCREATICAS : Amilasa total (3<)(1-3 días) Lipasa (7-14 días)(+++) Isoamilasas (dif. Isoenzimas s y p) LABORATORIO GENERAL : Leucositosis Hematocrito Hiperglucemia (< prod. Insulina, >Lib. Glucagon) Parámetros de Colestasis (BILIRRIBINA, GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA Y TRANSAMINASAS) (compromiso biliar) Hipocalcemia (necrosis grasa peri pancreática)

PRUEBAS QUE REFLEJAN SEVERIDAD DE LA INJURIA PANCREATICA:: 

PRUEBAS QUE REFLEJAN SEVERIDAD DE LA INJURIA PANCREATICA : Hematocrito: < 50% ( Vol. Intravascular) Leucocitos: > 16000/mm3 Urea/Nitrógeno: IRA Baja saturación O2: IR. Ca. serico: (per. Albúmina)

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: 

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Estudios Radiológicos .(d/dx) Rx Abdomen Rx Torax Ecografía. (1°) Tomografía Computada .

MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA : 

MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico y la clasificación de la severidad. Simultáneamente manejo de acuerdo con la gravedad. Detección y manejo de las complicaciones y la evaluación y tratamiento de los factores etiológicos.

ESCORES PRONÓSTICOS: 

ESCORES PRONÓSTICOS Criterios de Ranson. APACHE II. Clasificación Tomográfica de Balthazar. Difícil predicción del desarrollo Escores Paciente Terapéutica intervencionista UCI

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RANSON 5 primeros criterios 6 sgtes. criterios 24 horas iniciales A las 48 horas Respuesta inflamatoria aguda Efecto sistémico de enzimas y toxinas circulantes

Criterios de severidad de Ranson: 

Criterios de severidad de Ranson En las primeras 24 Horas A las 48 Horas . Edad > 55 años-70 años (biliar) Disminución Hematocrito > 10 % Glicemia > 200-220 mg/dl (biliar) Aumento Uremia > 5->2 mg/dl (biliar) Leucocitosis > 16.000-18.000 mm3 (biliar) PaO2 < 60 mmhg- no en la biliar LDH > 350-250 U/L (biliar) Deficit de Bases > 4- >5 meq/lt (biliar) TGO sérica > 250 U/L Secuestro de Líquido > 6-> 4 lts(biliar) Calcemia < 8 mg/dl Mortalidad < 3 = 0,9% 3-4 criterios =16 %, 5-6 criterios = 40 %, > 6 criterios mortalidad = 100%

APACHE II: 

APACHE II Se puede utilizar desde el ingreso. Edad, estado comórbido previo, afectación producida. Se le agrega IMC > 29 Más sensible para P. A. Litiásica. Monitorea diariamente. Potencial detectar complicaciones tempranamente.

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Límites altos anómalos Normal Límites bajos anómalos Variables fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura, rectal (ºC) ³ 41º 39-40,9º --- 38,5-38,9º 36-38,4º 34-34,5º 32-33,9º 30-31,9º £ 29,9º Presión arterial media (mmHg) ³ 160 130-159 110-129 --- 70-109 --- 50-69 --- £ 49 Frecuencia cardíaca (latidos/minuto) ³ 180 140-179 110-139 --- 70-109 --- 55-69 40-54 £ 39 Frecuencia respiratoria (resp/minuto) ³ 50 33-49 --- 25-34 12-24 10-11 6-9 --- £ 5 Oxigenación: AaDO 2 o PaO 2 (mmHg) a. FiO 2 ³ 0,5, registrar AaDO 2 ³ 500 350-499 200-349 --- <200 --- --- --- --- b. FiO 2 <0,5, registrar sólo PaO 2 --- --- --- --- PO 2 >70 PO 2 61-70 --- PO 2 55-60 PO 2 <55 pH arterial ³ 7,7 7,6-7,69 --- 7,5-7,59 7,33-7,49 --- 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15 Sodio sérico (mmol/l) ³ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 --- 120-129 111-119 £ 110 Potasio sérico (mmol/l) ³ 7 6-6,9 --- 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 --- <2,5 Creatinina sérica (mg/dl) (puntuación doble para I Renal Aguda) ³ 3,5 2-3,4 1,5-1,9 --- 0,6-1,4 --- <0,6 --- --- Hematocrito (%) ³ 60 --- 50-50,9 46-49,9 30-45,9 --- 20-20,9 --- <20 Recuento de leucocitos (total/mm 3 ) ³ 40 --- 20-39,9 15-19,9 3-14,9 --- 1-2,9 --- <1

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Apertura ocular (E) Espontánea: 4 Al estimulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1 Respuesta verbal (V) Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Respuesta motora (M) Cumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Respuesta en flexión ( postura de decorticación ): 3 Respuesta en extensión ( postura de descerebración ): 2 No responde: 1 Glasgow

Puntos de edad: 

Puntos de edad Edad (años) Puntos £ 44 0 45-54 2 55-64 3 65-74 5 ³ 75 6 Historia de insuficiencia o inmunosupresión No operativo o posoperatorio de emergencia + 5 Posoperatorio Electivo + 2 Pts. Fisiologicos ( ) + Pts Glasgow ( ) + Pts. Enfermedad Cronica ( ) + Pts. Edad ( ) Escore Final Apache II del Paciente =

CLASIFICACIÓN TOMOGRÁFICA DE BALTHAZAR: 

CLASIFICACIÓN TOMOGRÁFICA DE BALTHAZAR Grados de Balthazar + Grado de Necrosis glandular = Indice de Severidad Tomográfica Predice complicaciones infecciosas y mortalidad

GRADOS DE BALTHAZAR: 

GRADOS DE BALTHAZAR A Páncreas normal 0 B Agrandamiento focal o difuso, limites glandulares irregulares, aspecto heterogeneo, dilatación del conducto de Wirsung, pequeñas colecciones intrapancreaticas 1 C Grado B asociado a un aspecto heterogeneo de la grasa peripancreatica que implica compromiso de ella 2 D Colección líquida aislada 3 E Dos o mas colecciones líquidas poco definidas o la presencia de gas intra o peripancreatico. 4

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Necrosis pancreatica % Sin necrosis 0 punto Necrosis < 30 % 2 puntos Necrosis 30-50 % 4 puntos Necrosis > 50 % 6 puntos Índice de severidad Morbilidad % Mortalidad % < 3 8 3 4-6 35 6 7-10 92 17

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO 1-Dieta absoluta (NPO) 2-Fluidoterapia e iones 3-Analgesia 4-Antieméticos 5-Sondaje nasogástrico 6-Hipocalcemia 7-Hiperglucemia 8-Antibioticoterapia 9-Heparina de bajo peso molecular 10-¿Ranitidina 50 mgrs iv cada 6-8 horas?

COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDAS: 

COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDAS Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia renal aguda Shock. Fallo multiorgánico . Sepsis no pancreática Coagulación intravascular diseminada Hipoglucemia Hipocalcemia Hemorragia gastrointestinal Encefalopatía pancreática Derrame pleural

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INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO (Cirugía precoz) 1- Abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva 2- Infección precoz de la necrosis 3- Perforación intestinal 4- Necrosis pancreática extensa y complicaciones sistémicas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NECROSIS PANCREÁTICA: 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NECROSIS PANCREÁTICA Sólo complicaciones sépticas. Necrosis estéril pero extensa > 50% y con scores de APACHE II elevado o mantenido en el tiempo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Déficit de volumen de líquidos r/a vómitos evidenciado por sonda naso gástrica Nutrición alterada, inferior a los requerimientos corporales , en relación con anorexia, vómitos y problemas digestivos secundario a la falta de enzimas necesarias para el proceso digestivo Dolor en la relación con la estimulación de terminaciones nerviosas asociadas con la obstrucción del conducto pancreático

CUIDADOS DE ENFERMERIA: 

CUIDADOS DE ENFERMERIA Monitorear las funciones vitales Verificar las posibles complicaciones por ejemplo el shock e informar al medico Administrar analgésicos para aliviar el dolor Verificar efectos secundarios y reacciones adversas producidas por el fármaco Cambios posturales es otro método para aliviar el dolor

CUIDADOS DE ENFERMERIA: 

CUIDADOS DE ENFERMERIA Canalizar vía intravenosa para administrar líquidos y electrolíticos. el personal de enfermería es el responsable de la correcta infusión de líquidos y de registrar la respuesta. Se debe colocar sonda naso gástrica porque no se debe administrar nada por vía oral

ASISTENCIA CONTINUADA: 

ASISTENCIA CONTINUADA Para el alta los pacientes se mantendrán con dieta blanda , pobre en grasa y rica en calorías y carbohidratos No puede consumir alcohol ni bebidas con cafeína

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MUCHAS GRACIAS Martinez Ramirez Ingrid