Pie diabetico

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PIE DIABETICO

DEFINICION: 

DEFINICION Se denomina pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). El pie diabético a su vez se constituye en el principal factor de riesgo para la amputación de la extremidad.

Aspectos epidemiológicos: 

Aspectos epidemiológicos 5-10% presentan o presentaran amputación 1% han sido amputados. Ulceras son mas fctes en px diabéticos con neuropatía (7%) que en los que no la padecen (1%) 15% Osteomielitis 15.6% Amputación

Causas: 

Causas Componente genético Neuropatía periférica Neuropatía autonómica Enf arterial periférica Neuropatía periférica ----- alterac motoras ---- atrofia de musc intrínsecos interoseos lubrícales

Factores de riesgo para el pie diabético : 

Factores de riesgo para el pie diabético Neuropatía periférica Infección Enfermedad vascular periférica Trauma Alteraciones de la biomecánica del pie

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Principales signos y síntomas de los componentes que conducen al pie diabético. Componente Síntomas Signos vascular Pies fríos Claudicación intermitente Dolor en reposo (puede estar atenuado por la neuropatía) Palidez, acrocianosis o gangrena Disminución de la temperatura Ausencia de pulsos pedio y tibial Rubor de dependencia Retardo en el llenado capilar (> 3-4 segundos) neurológico Sensitivos: disestesias, parestesias, anestesia Autonómicos: piel seca por anhidrosis Motores: debilidad muscular Pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica. Hiperestesia Disminución o ausencia de reflejo aquiliano Debilidad y/o atrofia muscular Disminución del vello Lesiones hiperqueratósicas (callos) Cambios tróficos en uñas

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Alteraciones en la biomecánica del pie Cambio en la forma del pie y aparición de callos plantares Pie cavo Dedos en garra Movilidad articular limitada Pie caído Cambio rápido e indoloro en la forma del pie asociado a edema y sin antecedentes de traumatismo (artropatía de Charcot) Trauma Usualmente atenuados por la neuropatía Uña encarnada Rubor Callo Ulcera Infección Usualmente atenuados por la neuropatía Calor y rubor Supuración Dermatomicosis

Factores de riesgo: 

Factores de riesgo Edad avanzada Larga duración de la diabetes Sexo masculino Estrato socioeconómico bajo y pobre educación Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivación por vivir Pobre control glucémico Presencia de retinopatía, nefropatía, enfermedad macrovascular Consumo de alcohol Tabaquismo Calzado inapropiado Ulceras o amputaciones previas

Examen del pie: 

Examen del pie Examen neurológico: Sensitivo (sensibilidad vibratoria, dolor, calor, frió, reflejos) Motor (fuerza muscular, atrofia de interòseos) Autonómico (sequedad de piel, hiperqueratosis) Atencion primaria

Examen vascular: 

Examen vascular Inspección de piel ( color, temperatura, infecciones ) Inspección de faneras ( unas, vellos ) Variación con cambios de posición ( palidez, eritrocianosis ) Relleno capilar y relleno venoso. Interrogar acerca del dolor, claudicación y su localización Palpación de pulsos Auscultación de soplos

Examen Ortopédico: 

Examen Ortopédico Alteraciones biomecánicas ( dedos, articulaciones) Presencia de deformidades evidentes Inspección de la marcha Inspección de la movilidad Examen de uñas y piel Deformidades ( onicogrifosis, encarnadas) Onicomicosis, micosis interdigitales Lesiones ( hematomas, heridas ) Hiperqueratosis, callos

Atención secundaria o terciaria: 

Atención secundaria o terciaria Se realizan los exámenes de mayor complejidad en las tres áreas, de con acuerdo los requerimientos de cada paciente. Examen neurológico Sensibilidad: vibratoria con biotensiometro Temperatura cutánea Electromiografia Estudios de alteraciones autonómicas

Examen vascular: 

Examen vascular Medición de presiones e índice tobillo brazo con doppler bidireccional. Tensión tras cutánea de oxigeno Temperatura cutánea Arteriografía Examen ortopédico Radiografía Estudios del apoyo

Ulcera Diabética: 

90% ------ neuropatía periférica 10% ------ vasculares 50% ------ neuroisquemicas Ulceras neuropatica: puntos de presión o deformación del pie. 3 localizaciones: primer y 5o metatarsiano, en zonas acras y calcáneo. redondeada, callosidad, periulcerosa e indoloras. La perfusion arterial es correcta, pulsos tibiales presentes. Ulcera Diabética

Ulcera neuro-isquemica: 

Ulcera neuro-isquemica Necrosis ----- seca , De localización latero-digital , progresa de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida. Pulsos tibiales abolidos Neuropatía previa asociada . Examen de la ulcera Examinar superficie, profundidad, localización. Evaluar compromiso vascular, neurológico e infeccioso. Evaluar la infección

Tabla 33. Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo con la escala de Wagner. : 

Tabla 33. Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo con la escala de Wagner. 0 Pie en riesgo 0 Normal 1 Vasculopatia y neuropatía asintomática. 2 Presiones de apoyo, deformidades ortopédicas 3 Amputación previa, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada 1 Ulcera superficial 2 Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis 4 Gangrena local 5 Gangrena extensa

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Sospecha de infección: Calor local, eritema, linfangitis, adenopatías, dolor, abscesos, crepitación, exudado purulento, asociado a fiebre. Cultivos de abscesos Curetage Biopsia Ayudas radiográficas o imagenologicas Reacción periòstica, erosiones de la cortical o lesiones líticas. Ocasionalmente ------ Fx patológicas RMN Rto de leucocitos y VSG

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La Rx simple puede no revelar Osteomielitis crónica. La gamagrafia con Tecnecio 99 Osteomoelitis aguda : Gamagrafia ósea combinada con Tc y leucocitos marcados con 111 Indio.

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Pie de charcot

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Grado IV

Tratamiento: 

Tratamiento Control adecuado de la diabetes Estado nutricional normal Educación Lesiones ungueales Lesiones dermicas Manejo de la infeccion Infecciones superficiales o celulitis limitada Ambulatorio: antibioticoterapia oral y esperar resultados del raspado de la biopsia. Clindamicina oral o Cefalexina (2sem) Tto combinado: clindamicina + ciprofloxacina (mas eficaz) Ciprofloxacina y Metronidazol

Infeccion grave Celulitis extensas y abscesos : 

Infeccion grave Celulitis extensas y abscesos Hospitalización urgente Desbridamiento quirúrgico. Curaciones locales Tratamiento parenteral. Osteitis-Osteoartritis: Tratamiento prolongado con antibióticos. Osteomielitis: 4sem I.V 10 sem V.O

Antibióticos Parenterales: 

Antibióticos Parenterales Vancomicina 1gr c/12h, estafilococo meticilino resistente; Gentamicina , según el peso y la función renal; Metronidazol 500mg c/8h. Ticarcilin-clavulonato 3.1 gr c/4h cubre: S. aureus, S. epidiermidis, Streptococus sp, Gram -, pseudomona, Bacteroides, clostridium y peptoestreptococos. Ampicilina sulbactam 3gr c/6h. no tiene acción bactericida contra pseudomona sp. Imipenem 0.5gr c/6h Cefazolina + metronidazol Ciprofloxacina + Clindamicina

Amputación.: 

Amputación. Una amputación bien realizada, en el momento apropiado y con una exitosa rehabilitación puede mejorar la calidad de vida de un paciente. Existen otros tratamientos que todavía carecen de una evidencia razonable como oxígeno hiperbárico , factores de crecimiento del tipo del becaplermin, equivalentes de piel viva, estimulación eléctrica y láser frío.

Prevención Primaria: 

Prevención Primaria La prevención primaria implica ante todo la detección temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabético. Las medidas preventivas más importantes (recomendación B) incluyen: Inspección de los pies en cada visita Evaluación anual de los componentes neurológico, vascular y biomecánico (debe ser más frecuente si presenta factores de riesgo) Higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera) Educación sobre uso adecuado de calzado Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera) Ejercicio físico supervisado

Secundaria: 

Secundaria El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado.