ASMA

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ASMA

CONCEPTO: 

CONCEPTO La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas característicos de la enfermedad. Obstrucción bronquial reversible Hiperreactividad Inflamación Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.

Lesiones anatomopatológicas del asma: 

Lesiones anatomopatológicas del asma Fragilidad del epitelio que se traduce por su tendencia a la descamación . Infiltrado inflamatorio constituido por eosinófilos, linfocitos, mastocitos. Aumento de grosor de la membrana basal Hipertrofia del músculo liso y de las glándulas mucosas.

FISIOPATOLOGIA: 

FISIOPATOLOGIA INFLAMACION BRONQUIAL CELULAS EOSINOFILOS Y SUS PRODUCTOS (proteína básica mayor, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las características del asma Aumento de formación en la medula ósea Atracción hacia la mucosa por citocinas, adhesinas y factores quimiotacticos Activación in situ para liberación de sus productos MASTOCITOS MEDIADORES QUIMICOS HISTAMINA (BC) EICOSANOIDES CICLOOXIGENASA: PGE2, PGF2a, PGD2, TROMBOXANOS LIPOOXIGENASA: LEUCOTRIENOS (BC) sustancia de reacción lenta de anafilaxia FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (BC) NEUROTRANSMISORES SISTEMA ADRENERGICO O SIMPATICO (BD) SISTEMA COLINERGICO O PARASIMPATICO (BC) SNANC INHIBIDOR (BD): VIP SNANC ESTIMULADOR (BC): SP , taquicininas A y B, PDGC

FISIOPATOLOGIA: 

FISIOPATOLOGIA ALERGIA ATOPIA Se considera una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. La anomalía en el cromosoma 11 produce una síntesis exagerada de IgE por los linfocitos B a su vez regulada por citocinas IL4 (TH2) y el INF- γ (TH1). Liberación de IgE y otras citocinas activan eosinofilos y mastocitos que liberan mediadores químicos que producen en la mucosa bronquial (contracción de musculatura lisa, edema e hipersecreción) responsables de la obstrucción bronquial. Datos recientes señalan que la atopia e hiperreactividad bronquial se hereden de manera independiente, aunque tengan tendencia a expresarse conjuntamente REACCIONES ALERGICAS INMEDIATAS Y TARDIAS La inhalación de un alergeno por un asmático sensible a aquel suele producir una obstrucción bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de 30-60 min. En algunos pacientes puede aparecer una reacción tardía, que suele comenzar unas horas mas tarde y que se caracteriza por tener un desarrollo mas lento y prolongado. Las reacciones inmediatas pueden ser prevenidas en parte por antihistamínicos, betaadrenergicos y cromoglicolato sódico. Este ultimo y los glucocorticoides pueden impedir el desarrollo de la reacción tardía. ALERGENOS Sustancias del medio ambiente capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía. Pólenes Ácaros del polvo Hongos Sustancias dérmicas de origen animal Sustancias de origen industrial

FISIOPATOLOGIA: 

FISIOPATOLOGIA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de distinta índole (físicos o químicos). Puede evaluarse mediante estímulos químicos (metacolina, histamina) o físicos (ejercicio, hiperventilación). El grado de hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se correlaciona con la gravedad del asma. Se piensa que ambos fenómenos están relacionados porque la disminución de la inflamación en el asma se acompaña de disminución en el grado de hiperreactividad.

FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL: 

FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL Asma intermitente Disnea con sibilancias de intensidad variable Periodos asintomaticos Predominio en infancia Causas alergicas o no Variable intensidad de crisis Dificultad en inspiración Buen pronostico Asma persistente o cronica Presencia continua de tos, sibilancias Disnea oscilante y intensidad variable Aumenta por las noches Edad adulta Etiologia virica Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales Peor pronostico Asma atipica Tos persistente con sibilancias Disnea de esfuerzo Opresión toracica Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador

Factores Desencadenantes: 

Factores Desencadenantes Alergia Asma profesional Ejercicio e hiperventilación Infecciones Emociones y personalidad Fármacos Reflujo gastroesofágico Menstruación y embarazo

SIGNOS Y SINTOMAS: 

SIGNOS Y SINTOMAS Tos con o sin producción de esputo (flema) Dificultad para respirar que empeora con el ejercicio o la actividad Retracción o tiraje de la piel entre las costillas al respirar (tiraje intercostal) Sibilancias: por lo general comienzan súbitamente episódicas pueden desaparecer espontáneamente pueden empeorar en la noche o en las primeras horas de la mañana empeoran al inhalar aire frío

Abordaje terapéutico: 

Abordaje terapéutico Preventivo exp. Agentes desencadenantes Farmacológico Antiinflamatorios : Nedocromilo sodico, glucocorticoides Broncodilatadores : B-miméticos, metilxantinas, anticolinergicos

Antiinflamatorios: 

Antiinflamatorios Nedocromilo /Cromoglicato Sódico Acción preventiva No acción broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo INH Dosis: 2-4mg /6-8h Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h Indicación: tto de fondo del asma persistente moderada Glucocorticoides Acción preventiva Vía oral: Prednisona y prednisolona Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2dias Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 días Indicación: Asma persistente grave Vía inh: beclometasona y budesonida Escasos efect.secundarios Dosis 400-800mcg/24h Clave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadores Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día) Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisona Ind: Agudización grave del asma

Broncodilatadores: 

Broncodilatadores Bromuro de ipratropio : Efecto similar que B 2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema Metilxantinas : Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h). Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg. Controlar niveles > 400-500 mg/12h. B2miméticos Acción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol. Indicación: Cuando existe clínica. Próxima exposición a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecífica Acción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

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FÁRMACOS BRONCODILATADORES Metilxantinas: TEOFILINA Cinética Administración : oral (Emergencias: Aminofilina i.v.) Absorción : muy buena Biodisponibilidad: 100% (P roblemas de bioequivalencia en las formas farmacéuticas) Metabolismo : hepático vía cyt P-450 T1/2 eliminación : Variable (4* 12 h) Rango Terapéutico : Estrecho (10-20 ug/mL) (*) Niños : ajuste de dosis requiere Niveles Plasmáticos Interacciones : numerosas y variadas

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FÁRMACOS BRONCODILATADORES Metilxantinas: TEOFILINA RAM SNC : insomnio, inquietud, excitación, e irritabilidad CV : taquicardia, extrasístoles,  consumo O 2 GI :  apetito, náuseas, irritación y hemorragias Toxicidad (>40 ug/mL): agitación, arritmias, convulsiones y muerte

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FÁRMACOS BRONCODILATADORES Antagonistas Colinérgicos: IPRATROPIO Mecanismo Bloqueo broncoconstricción mediada por ACh Antagonismo receptores M 3 en músculo liso bronquial Cinética Administración: Inhalación de aerosol Absorción: nula o escasa por su estructura de amonio 4º y la correcta aplicación Uso EPOC ( Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica )

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ENFERMEDAD ASMÁTICA Acciones o Efectos Farmacológicos Buscados BRONCO-DILATACIÓN (Relajación músculo liso bronquial) - Agonistas : Salbutamol - Metilxantinas: Teofilina (- Anticolinérgicos: Ipratropio) ANTI- INFLAMACIÓN (Inhibición de procesos inflamatorios en mucosa bronquial) - Glucocorticoides: Beclometasona - Antagonistas de LT: Z afirlukast - Inhibidores síntesis LT: Zileuton - Otros: Cromoglicato LT: Leucotrienos

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FÁRMACOS BRONCODILATADORES SALBUTAMOL Agonista  2 selectivo de acción rápida y corta duración Administración INHALACIÓN (También i.v. y oral con buena absorción) Duración Efecto Breve: 2-4 h Uso Broncodilatación en crisis asmática RAM Bien usado No produce efectos CV (Adm. sistémica: temblores, taquiarritmias) Precaución Produce TAQUIFILAXIS No deben hacerse mas de 4 inhalaciones diarias, durante 2 o más días seguidos

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FÁRMACOS BRONCODILATADORES SALMETEROL Agonistas  2 selectivo de larga duración Administración Inhalación Duración Efecto Larga >12 h No produce TAQUIFILAXIS Uso Profilaxis enfermedad asmática Interacciones Suele acompañarse de fármacos antiinflamatorios

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FÁRMACOS BRONCODILATADORES Agonistas  No Selectivos ADRENALINA ( , 1 y 2) Administración: s.c. INICIO RÁPIDO DE ACCIÓN Usos: - Status Asmático - Shock Anafiláctico (Muy eficaz) ISOPROTERENOL ( 1 y 2) Administración: inhalación de aerosoles Uso: en urgencias puede administrarse i.v. con monitoreo cardíaco

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ANTIINFLAMATORIOS USADOS EN EL ASMA: Cromoglicato Mecanismo Estabilización mastocitos pulmonares Administración Inhalación aerosol Uso Profiláctico en asmáticos crónicos jóvenes. No tiene utilidad una vez iniciada crisis asmática RAM Irritación faringo-traqueal

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ANTIINFLAMATORIOS USADOS EN EL ASMA: Antagonistas e inhibidores de los Leucotrienos Antagonistas de LT ZAFIRLUKAST Mecanismo: Antagonistas competitivos de los leucotrienos en su acción sobre el receptor cis -LT1 Inhibidor Síntesis LT ZILEUTON Mecanismo: (-) Lipooxigenasas Farmacocinética Administración: oral Buena absorción y Biodisponibilidad Unión Proteínas Plasmáticas: 99% Metabolismo: Hepático (cyt P-450) RAM: hepatotoxicidad (Zileuton )

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Leve Moderada Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/ 12h ) Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/ día ) + _ Glucocorticoides inhalados (600 – 750 mcg/ día ) Síntomas leves y esporádicos. No limitan la actividad física C.V normal intercrisis. ≤ 4 inhalaciones /semana Agonistas B2 inhalados a demanda Síntomas leves pero frecuentes (2-3/sem). S. esporádicos intensos. desencadenados fácilmente. C.V más afectada. Inhalaciones casi a diario. Tratamiento Añadir B 2 inhalados si existen síntomas Nedocromilo sódico (2-4 mg/6h)

Tratamiento: Asma grave: 

Tratamiento: Asma grave Ciclo corto Gc orales 30-40 mg/24h/2 ó 3 Gc inhalados 800-1000 mcg/día Gc inhalados 1200-1600mcg/día dosis dosis Gc inhalados 400-500mcg/día dosis Gc inhalados >1000mcg/día mantenimiento Agonistas B 2 de larga duración Teofilinas y/o Brumuro de ipratropio - - - + + - Gc inhalados >2000mcg/día + Agonistas B 2 de larga duración + Teofilinas + Bromuro de ipratropio Gc orales - -