METODE PENDOKUMENTASIAN

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

METODE PENDOKUMENTASIAN:

METODE PENDOKUMENTASIAN

Slide 2:

SOAPIE Subjektif catatan yg berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien Co ; - Expresi pasien mengenai kekhawatiran keluhanya. Dicatat sebagai kutipan langsung / ringkasan yang berhubungan dgn diagnosa pada orang bisu dibangun data dibelakang S diberi tanda nol atau X , ini menandakan bahwa orang itu bisu. Bayi / anak kecil dari ortu. Data subjektif menguatkan Diagnosa yang akan anda buat.

Slide 3:

Lanjutan... Objektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien & fakta yg berhubungan dengan diagnosa. Data Phisiologi Hasil observasi yang jujur, dari bidan. Informasi kajian Teknologi ( Hasil Lab, sinar X, USG, CTG ) Hasil Observasi akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang ditegakan.

Slide 4:

Analisa / assesment Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data informasi S + O yg dikumpulkan & disimpulkan. Karena keadaan pas terus berubah dan selalu ada informasi baik S / O dan sering diungkapkan secara terpisah, maka proses pengkajian adalah proses yang dinamik. Menganalisa sesuatu yang penting, mengikuti perkembangan pasien.

Slide 5:

Plan / planning = Perencanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yg akan datang. Tujuan ; untuk mencapai kondisi sebaik mungkin & menjaga / mempertahankan kesejahteraan. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yg harus dicapai dlm waktu tertentu Tindakan yg diambil harus membantu Pas mencapai kemajuan dlm kesehatan / prases persalinan. Mendukung rencana dalam menjalin kolaborasi / rujukan.

Slide 6:

Intervensi / Implementasi adalah Pelaksanaan rencana tindakan. Untuk ; - Mengatasi masalah keluhan - Mencapai tujuan ( persalinan ) Tindakan hrs disetujui pasien, kecuali jika tidak dilaksanakan ( membahayakan keselamatan pasien ) Pilihan hrs sebanyak mungkin Apabila kondisi pasien berubah, intervensi berubah.

Slide 7:

Evaluasi Menilai keefektifan asuhan yang diberikan Analisa hasil yang dicapai, Fokus penilaian ketepatan tindakan Kalau kriteria tdk tercapai, maka Evaluasi mjd dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif.

Slide 8:

II. SOAPIER SOAP = SDA REVISI = PERBAIKAN Komponen evaluasi dpt mjd petunjuk perlunya ; Perbaikan Perubahan Intervensi Menunjukan perubahan rencana awal Atau suatu kolaborasi baru Atau Rujukan

Slide 9:

PETUNJUK PENULISAN SOAPIER Siapkan daftar masalah sblm dimasukan kedalam format Penamaan msg2 catatan SOAP dgn penomeran msg2 masalah Pisahkan catatan SOAP yg seharusnya dicatat pada tiap masalah. Jangan gabungkan masalah kedalam satu catatan SAOP. Masukan hanya data yg relevan untuk masalah khusus

Lanjutan..:

Lanjutan.. Gunakan kutipan langsung untuk data subjektif yang berhubungan Catatan SOAP menyediakan informasi ttg kondisi fisik, status pendidikan dan status mental pasien Ketika format SOAP beserta IER dan penggunaan A untuk mencatat tdk hny analisa dan penilaian, ttp jg evaluasi dr reaksi pasien thdp intervensi, pencatatan intervensi dibawah rencana.

Slide 11:

KONSEP SOAPIED S ; data subjektif O ; data Objektif A ; Analisa P ; Plan / planning I ; Intervensi / Implementasi E ; Evaluasi D ; Dokumentasi

Slide 12:

TUGAS BIDAN DLM ILMU KEBIDANAN Mendeteksi ketidak normalan dan membuat DD Diagnosa utama yg dibuat bidan adalah satu dr kenormalan, ttp hrs waspada akan hal yg tidak normal / komplikasi yg mungkin terjadi Untuk membuat DD bidan hrs mengetahui secara mendalam dan rinci dari fisiologi obstetri normal, Ginekologi dan BBL

Lanjutan..:

Lanjutan.. Memandang keluarga / kel masyarakat sbg kumpulan individu yg berada dlm suatu ikatan sosial dimana ibu memegang peran sentral Dapat dilaksanakan setiap kegiatan ; pemelkes, peningkatan kes dan pencegahan penyakit, penyembuhan dan pemulihan kesehatan ibu dan anak dlm lingkup tanggung jawabnya.

Model Pendokumentasian SOAP:

Model Pendokumentasian SOAP SOAP adalah catatan yg bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan pasienya. Selama masa antepartum, seorang bidan bisa menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Juga seorang bidan hrs melakukan pencatatan SOAP terdahulu bilamana ia mengasuh seorang klien untuk mengevaluasi kondisisnya sekarang. Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian sistem awal pasien. S ; Subjektif O ; Objektif A ; Analisa P ; Planing

Petunjuk penulisan SOAP:

Petunjuk penulisan SOAP Siapkan daftar masalah sebelum dimasukan kedalam format SOAP Penamaan msg2 catatan SOAP dgn penomeran dr masing2 masalah Pisahkan catatan SOAP yg seharunya dicatat pada tiap masalah. Jgn gabungkan masalah kedalam satu catatan SOAP. Masukan hanya data yang relevan untuk masalah khusus

Lanjutan..:

Lanjutan.. Gunakan kutipan langsung untuk data subjektif yg berhubungan Catatan SOAP menyediakan informasi ttg kondisi Fisik, status pendidikan dan status mental pasien. Ketiak format SOAP beserta penggunaan untuk mencatat tdk hny analisis dan penilaian, ttp jg evaluasi dr reaksi pasien thdp intervensi, pencatatan intervensi dibawah rencana.

Penerapan Varney ke SOAP:

Penerapan Varney ke SOAP Proses manajemen kebidanan menurut Varney ; Mengumpulkan semua data yg diperlukan untuk pasien mengidentifikasi masalah / mendiagnosa bedasarkan data Mengantisipasi diagnosa lain / masalah potensial yg mungkin terjadi dari masalah yang sudah teridentifikasi

Lanjutan..:

Lanjutan.. Mengevaluasi kebutuhan asuhan / tindakan segera dari bidan atau dokter Merencanakan asuhan berdasarkan alasan yang tepat dan masuk akal Melaksanakan intervensi ( implementasi ) Mengevaluasi keefektifitasan asuhanya.

Proses Manajemen Kebidanan:

Proses Manajemen Kebidanan 7 Steps "Varney" 5 Steps "Indonesia" & BSD Soap Notes Data Data Subjektif Objektif Problems / Diagnosis Assesment / Diagnosis Assesment / Diagnosis Accitipate Potensial Plan Problems / Diagnosis Consult / referral Consider Consultan Plan Diagnostic / Lab Referral Treatment medication Plan Consult / referral Implement Implement Education / Conseling Evaluation Evaluation Follow up

TERIMA KASIH:

TERIMA KASIH