CLASE CODIGO ROJO

HEMORRAGIA POSTPARTO: 

HEMORRAGIA POSTPARTO Marcos Castillo Derechos Dra Martha Morales Ginecología y Obstetricia

Slide 2: 

Si las madres recibieran atención postparto con la misma regularidad con la que reciben atención prenatal, la mortalidad materna disminuiría Li et al. 1996

EN CIFRAS…: 

EN CIFRAS… Mundial 1a. Causa muerte materna : 24% 1% mortalidad Tasa mortalidad 400 : 100.000 NV 1 muerte c/ 3 minutos

EN CIFRAS…: 

Informe de investigaciones confidenciales sobre muertes maternas del Reino Unido (2000-2002)‏ Tasa mortalidad materna < 1.0/100 000 10 HPP :261 muertes Informe de investigaciones confidenciales sobre muertes maternas de Sudáfrica (2002-2004)‏ 3a. Causa muerte materna 313 HPP : 3046 40% I Nivel Tratamiento para la hemorragia postparto primaria. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. 2.008 EN CIFRAS…

Y EN COLOMBIA?...: 

Y EN COLOMBIA?... 2A. CAUSA MUERTE MATERNA Velez G, Agudelo B, Guia manejo de la Hemorragia Obstetrica. Codigo Rojo. Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia. 2007

Y EN COLOMBIA?...: 

Y EN COLOMBIA?... Antioquia (2004­2006)‏ 35 muertes Medellín (2.005-2.006)‏ 42 casos de hemorragia obstétrica grave III trimestre Manejo activo del alumbramiento 47,6% de las pacientes con hemorragia obstétrica 34,3% de las pacientes fallecidas Retrasos I: 54.5% Retraso II: 21,2% Retraso III: 86,8% - 90,9% No adecuado manejo de líquidos y hemoderivados MARTINEZ J, GARCIA R, ZULETA J. Factores de riesgo asociados a muerte materna por hemorragia posparto en el departamento de Antioquia en los años 2004-2006. iatreia.rev.fac.med.univ.antioquia, Mar. 2008, vol.21 suppl.1, p.s9-s10.

SEGÚN VIA DEL PARTO: 

SEGÚN VIA DEL PARTO 4 / 5 muertes después de cesárea 1 / 5 muertes después de parto intervenido 88% de las muertes en las primeras 4 horas del postparto

CAMBIOS FISIOLOGICOS: 

CAMBIOS FISIOLOGICOS Aumento del volumen sanguineo. Estado de hipercoagulabilidad. El efecto “torniquete” de las contracciones uterinas. S.V. Estables hasta perder más del 30% del volumen sanguineo. La taquicardia se atribuye al embarazo, parto, dolor o estrés.

DEFINICIONES: 

DEFINICIONES Pérdida > 500 cc / 24 horas Pérdida < + signos de choque Descenso Hto > 10 % preparto HPP SEVERA Perdida volumen sanguíneo / 24 h Sangrado >150 ml/min 20 minutos pérdida 50% vol

CLASIFICACION: 

CLASIFICACION Inmediata < 24 horas parto Tardía 24 horas – 42 días

ETIOLOGIA: 

ETIOLOGIA T ono T ejido T rauma T rombina

ORIGEN: 

ORIGEN Hipotonia / Atonia Inversion uterina UTERINAS PLACENTARIAS COAGULOPATIAS VAGINA/PERINE Retecion / restos Inserción anómala Desgarros Hematomas Epsiotomía

ATONIA UTERINA: 

ATONIA UTERINA No contracción ni retracción después del alumbramiento 1a. Causa de HPP

ATONIA UTERINA: 

ATONIA UTERINA Gran multipara Corioamnionitis Otros Oxitocina prolongada Sulfato Mg Tocoliticos Halotano Administracion de farmacos Fase activa prolongada Detencion secundaria de la dilatacion Expulsivo prolongado Trabajo de parto disfuncional Gestacion multiple Polihidramnios Macrosomia Sobredistension uterina

INVERSION UTERINA: 

INVERSION UTERINA Prolapso del fondo del utero hasta el cervix Factores de riesgo Inversión uterina previa Mala placentación Mal manejo del alumbramiento Mala técnica de extracción manual de la placenta

INVERSION UTERINA: 

INVERSION UTERINA Clasificacion Grado Inversion Completa Incompleta Duración Aguda (no constricción cervical)‏ Subaguda (después constricción)‏ Crónica (luego de 4 semanas)‏

RUPTURA UTERINA: 

RUPTURA UTERINA Factores de riesgo Antecedente de cicatriz uterina Parto prolongado o precipitado Hiperdistensión uterina Hiperestimulacion con oxitocina

RUPTURA UTERINA: 

RUPTURA UTERINA Completa Compromiso peritoneo visceral Frecuente extrusion fetal Incompleta Peritonel indemne (contenida)‏ Feto intrauterino

RETENCION PLACENTA / RESTOS: 

RETENCION PLACENTA / RESTOS No expulsión placenta dentro de los 30 minutos siguientes a la extracción fetal Interfiere con contractibilidad y retractibilidad Causa más frecuente de HPP tardía

RETENCION PLACENTA / RESTOS: 

RETENCION PLACENTA / RESTOS Factores de riesgo Antecedente de cesarea Legrado Uterino Miomatosis uterina Anormalidades de la placentacion Lobulo placentario accesorio Mal manejo del alumbramiento

RETENCION PLACENTA / RESTOS: 

RETENCION PLACENTA / RESTOS Presentacion Placenta desprendida pero no descendida Placenta no desprendida

COAGULOPATIA: 

COAGULOPATIA Congénita (Von Willebrand)‏ Adquirida (CID, Coagulopatía dilucional, Heparina)‏

MANIFESTACIONES CLINICAS: 

MANIFESTACIONES CLINICAS

Slide 25: 

Sangrado por vagina moderado a grave Hipotensión Taquicardia Oliguria Taquipnea Palidez Utero flacido o con desgarros en el canal del parto Abdomen agudo Alteracion del estado de la conciencia

DIAGNOSTICO: 

DIAGNOSTICO

Slide 27: 

Identificar factores predisponentes Revisar antecedentes personales Establecer etiología del sangrado

TRATAMIENTO Y PREVENCION: 

TRATAMIENTO Y PREVENCION

Todas las instituciones que atienden pacientes obstétricas deben tener una guía de atención del choque hipovolémico y realizar simulacros periodicamente: 

Todas las instituciones que atienden pacientes obstétricas deben tener una guía de atención del choque hipovolémico y realizar simulacros periodicamente

PREPARACION PREPARTO: 

PREPARACION PREPARTO Medidas obvias Reconocer factores de riesgo Que la capacidad tan real es de predecir el evento Laboratorio en FR Hemoclasificar Reservar G.R.E Pruebas cruzadas Postparto inmediato Control signos vitales cada 30 minutos por 2 horas y lueg cada 4 horas Nada via oral por 2 horas

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Adecuada técnica alumbramiento ALUMBRAMIENTO ACTIVO Objetivo Aumentar la contracción y retracción del útero una vez nace el bebe con el fin de disminuir la perdida sanguínea Componentes Administración de Uterotonicos después del nacimiento del feto Pinzamiento y corte temprano del cordón Favorecer el alumbramiento placentario mediante tracción controlada del cordón luego de la contracción uterina Masaje del fondo uterino

ALUMBRAMIENTO ACTIVO: 

ALUMBRAMIENTO ACTIVO 62% Reduccion HPP > 500cc 67% Reduccion HPP > 1000cc 60% Reduccion Hb < 9mg/dL 66% Reducción necesidad transfusión

ALUMBRAMIENTO ACTIVO: 

ALUMBRAMIENTO ACTIVO Otras acciones terapéuticas Agentes Uterotonicos intraumbilicales Ergometrina y metilergometrina Oxitocina Sublingual Prostaglandinas inyectables Misoprostol

MANEJO MEDICO DEL SANGRADO: 

MANEJO MEDICO DEL SANGRADO

Slide 35: 

Compresion y masaje bimanual Liquidos endovenosos Oxitocicos Prostaglandinas Derivados del Ergot Sangre fresca Plasma Embolizacion radiologica: 85%

VALORACION INICIAL: 

VALORACION INICIAL Monitorizar: S.V.- Pulsooximetría Oxígeno por máscara 8 l/min Reservar sangre (grupo o- /grupo específico). Pruebas Hb / Hcto Hemoclasificación Pruebas cruzadas Pruebas de coagulación (TP, TPT, Fibrinógeno)‏ pH y gases arteriales Sonda vesical - Cuantificar diuresis

CHOQUE HIPOVOLEMICO: 

CHOQUE HIPOVOLEMICO Priorizar la condición materna sobre la fetal Trabajar con equipo sensibilizado y capacitado Reemplazo volúmen: Mejor tolerancia a la hipoxia que hipovolemia

CLASIFICACION CHOQUE PACIENTE OBSTETRICA: 

CLASIFICACION CHOQUE PACIENTE OBSTETRICA > 6000 Severo < 70 > 120 Palidez, frialdad, sudoración, llenado capilar >3seg Letargica o inconsciente 35 >2000 4500–6000 Moderado 70 – 79 101 – 120 Palidez, frialdad, sudoración Agitada 26 – 35 1500 – 2000 3000-4500 Leve 80 – 90 91 – 100 Palidez, frialdad Normal y/o Agitada 16 – 25 1000 – 15000 Compensado <90 50 – 90 Normal Normal 10 -15 500 – 1000 LEV 1a. hora Grado PAS Pulso Perfusión Sensorio Perdida vol (%)/cc Mujer 50-75Kg

VALORACION INICIAL: 

VALORACION INICIAL Dos accesos venosos gran calibre (14)‏ 9´ 1 Lt 14 G 3.5’ 1 Lt A 300 mmHg 14 G 30’ 1 Lt 18 G TIEMPO VOL. INFUNDIDO X GRAVEDAD # JELCO

Slide 40: 

“La razón para la alta mor talidad asociada a hemorragia es simple hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen” Cowen, En el capítulo: Resuscitatión de A textbook of pospar tum hemorrhage

VALORACION INICIAL: 

VALORACION INICIAL Lactato de Ringer 1000cc a chorro y luego infusión de 200-500cc/h. Es la primera linea de resucitación Busca mantener la volemia más que el transporte de oxigeno LA REDUCCION AGUDA ISOVOLÉMICA DE LA hb HASTA 5 gr /dl EN PACIENTES SANOS NO PRODUCE ENTREGA INADECUADA DE O2 A LOS TEJIDOS Weiscopf RB, Viele MK, et al, JAMA 1998,279:217-221

REEMPLAZO VOLUMEN: 

REEMPLAZO VOLUMEN Solución Salina / Hartman 3 cc Cristaloide / 1 cc sangre perdida Lograr recuperacion volemia < 1 hora Choque severo: GRE < 15 minutos Hipoperfusión Choque Microcoagulacion intravascular Microembolos venosos en fase de recuperacion hacia cerebro y otros

VALORACION INICIAL: 

VALORACION INICIAL COLOIDES 1:1 VENTAJAS SE REQUIERE DE MENOS VOLUMEN PARA REEMPLAZAR LAS PERDIDAS DESVENTAJAS: MAS COSTOSO REACCIONES ANAFILACTICAS ALTERACION DE LOS FACTORES DE COAGULACION REDUCCION EN LA FUNCION PLAQUETARIA MAYOR MORTALIDAD

GRE: 

GRE Perdida sanguinea aguda con evidencia clinica de inadecuada capacidad para transportar oxigeno (gases arteriales y saturacion venosa mixta)‏ SANGRADO MAYOR INTRAOPERATORIO CON HB< DE 10 gr/dl PERDIDAS SANGUINEAS QUE EXCEDEN EL 40% DEL VOLUMEN SANGUINEO DEL PACIENTE (aprox.2000 A 3000 ml) EN Menos de 3 horas HB < DE 6 gr/dl paciente joven y saludable CADA UNIDAD  LA Hb 1 gr/dl y  Hto 3% EUROPEAN J. OF OBSTET & GYNECOL & REPRODUC BIOLOGY 2004, 112: 61-64 ANESTHESIOLOGY 2006,105: 198-208

GRE: 

GRE Parcialmente cruzada  tipo de sangre Rapido < 5 minutos ELIMINA REACCIONES HEMOLITICAS GRAVES POR TIPO abo-rh La compatibilidad es de 99.80% comparada con 99.95% cuando el cruce es completo EUROPEAN J. OF OBSTET & GYNECOL & REPRODUC BIOLOGY 2004, 112: 61-64 ANESTHESIOLOGY 2006,105: 198-208

PLAQUETAS: 

PLAQUETAS SE REQUIERE REEMPLAZAR EL VOL. SANGUINEO 1½ VECES PARA QUE PLAQUETAS < DE 100.000 mm3 TRANSFUNDIR SI PLAQUETAS < 50.000 mm3 CON EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO Volumen 50 a 70 ml por unidad C/U  PLAQUETAS DE 7 A 10 MIL/mm3 Dosis usual 1 u/10 kg de peso No requiere pruebas cruzadas para administrarla ANESTHESIOLOGY 2006,105: 198-208

FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE ( FrVIIa)‏: 

FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE ( FrVIIa)‏ Farmaco procoagulante Glicoproteina vit. K-dependiente Activa la via extrinseca de la coagulación Ejerce su accion solo al interactuar con el factor tisular Amanda Pinder, Current ANAESTHESIA & CRITICAL CARE 2005,

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS: 

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

MANEJO QUIRURGICO: 

MANEJO QUIRURGICO

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Revisión del canal del parto Empaquetamiento uterino Legrado Obstetrico Ligadura arterias uterinas Ligadura arterias hipogastricas Histerectomia

REVISION DEL CANAL DEL PARTO: 

REVISION DEL CANAL DEL PARTO

REVISION UTERINA: 

REVISION UTERINA

EMPAQUETAMIENTO UTERINO: 

EMPAQUETAMIENTO UTERINO Entró en desuso a partir de los años 50’s y reapareció en los 80’s. Maier  simple, seguro y efectivo. Empaquetamiento del fondo de lado a lado  evitar espacio muerto . Oxitocina y Antibioticos profilacticos

TAPONAMIENTO CATETER FOLEY: 

TAPONAMIENTO CATETER FOLEY Uso satisfactorio en el manejo de la hemorragia posparto. 2 problemas  volumen cavidad uterina  sangrado encima balón Si se usa Monitoreo continuo Oxitocina profiláctica Antibióticos

LIGADURA VASCULAR: 

LIGADURA VASCULAR Uterina: 92 % éxito Hipogastrica: 50%

SUTURA BELYNCH: 

SUTURA BELYNCH

HISTERECTOMIA ABDOMINAL: 

HISTERECTOMIA ABDOMINAL Realizar histerectomia mas temprano que tarde especialmente en pacientes con placenta acreta o ruptura uterina