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Evaluation des Antalgiques dans les Essais Cliniques : 

Evaluation des Antalgiques dans les Essais Cliniques - bénéfice/risques des médicaments - Bernard Bannwarth Service de Rhumatologie, CHU Pellegrin & Laboratoire de Thérapeutique, Université Victor Segalen, Bordeaux

Evaluation du Bénéfice: 

Evaluation du Bénéfice Efficacité avérée par rapport au comparateur ? => X supérieur ou non à Y sur le critère principal de jugement Importance et signification clinique de cette éventuelle efficacité ? taux de répondeurs * => NNT (IC 95 %) = 100/(Rx-Ry) effect size (IC 95 %) = Mx-My/ETxy * Malades ayant atteint le niveau d’efficacité considéré comme cliniquement significatif dans l’affection considérée

 Evaluation du Bénéfice - selon les caractéristiques de la douleur -: 

Evaluation du Bénéfice - selon les caractéristiques de la douleur - Douleur aiguë, spontanément résolutive => cinétique d ’action de l’antalgique : délai d’action délai et durée du soulagement Douleur chronique, persistante ou itérative => douleur + handicap  qualité de vie Douleur « intense » => taux d ’échecs (sorties pour inefficacité) épargne en morphine (effets indésirables)

Caractéristiques des Essais d’Efficacité: 

Caractéristiques des Essais d’Efficacité Affection clairement définie Effectif calculé d’après le but de l’essai (critère principal) Durée déterminée par les recommandations des agences (EMEA, FDA) Considérations éthiques => population homogène, sélectionnée, restreinte, exposée pendant un temps limité, et étroitement surveillée

Evaluation du Risque - insuffisances des essais d’efficacité - : 

Evaluation du Risque - insuffisances des essais d’efficacité - Méconnaissance des effets indésirables : rares de survenue tardive liés à certaines interactions médicamenteuses Sous-estimation du risque : dans la population prédisposée par dépistage précoce des complications Difficultés d ’interprétation : événement intercurrent ou effet indésirable ? EI non observé : absent ou méconnu ?

Non observation d’un Effet Indésirable - zéro veut-il dire zéro ? -: 

Non observation d’un Effet Indésirable - zéro veut-il dire zéro ? - Taille de l’effectif Borne supérieure IC 95 % n = 20 14 % n = 50 6 % n = 100 3 % n = 1000 0,3 %

Evaluation du Risque : 

Evaluation du Risque Répertorier tous les « événements indésirables » survenus au cours de l’essais questionnaire ouvert analyse descriptive => détection d ’un « signal » Considérer les « effets indésirables » attendus dans les essais de tolérance ciblés les essais d’efficacité, uniquement pour les effets indésirables fréquents (questionnaire orienté, comparaison statistique)

Evaluation du Rapport Bénéfice/Risques : 

Evaluation du Rapport Bénéfice/Risques Confrontation du NNT et du NNH (global ou EI particulier), mais poids respectif de chaque EI ? approximation vu les limites des essais Jugement global du patient, mais outre le bénéfice et la tolérance, il prend en compte les contraintes du traitement et … de l’essai extrapolation aléatoire vu les insuffisances des essais

Rapport Bénéfice/Risques - un notion floue et changeante -: 

Rapport Bénéfice/Risques - un notion floue et changeante - Malade : bénéfice : fonction de ses attentes risques : importance de la tolérance fonctionnelle et des EI apparents Médecin : : bénéfice : fonction des données validées (amélioration cliniquement pertinente) et des possibilités thérapeutiques risques : importance des EI graves, éventuellement asymptomatiques

Bénéfice et Risques dans les Essais - conclusion -: 

Bénéfice et Risques dans les Essais - conclusion - Bénéfice : à confirmer sur la population traitée en pratique médicale courante Risques : aucun essai d’efficacité n’est autorisé à conclure qu’un médicament est « bien toléré », d’où la nécessaire surveillance après commercialisation (rôle d’alerte +++ de la pharmacovigilance et des études épidémiologiques)