André C. Matos e Ésio PereiraOrientação: Dra. Lícia: André C. Matos e Ésio Pereira Orientação: Dra. Lícia Evaluation of Chronic Diarrhea in Patients with Human Immunodeficiency Virus Infection Edward C. Oldfield. Reviews in Gastroenterological Disorders Vol2. N.4 2002 Clinical Aspects and Managemant of Cytomegalovirus Infection SissonsJGP, Carmichael AJ Journal of Infection. 2002. (44) 78-83


Diarréia Crônica em AIDS: Diarréia Crônica em AIDS Incidência de 30 a 70% Reduz qualidade de vida Reduz resposta aos antiretrovirais Aumenta os custos e é um preditor independente de sobrevida.


Patógenos mais comuns: Patógenos mais comuns Microsporidio Cytomegalovirus Criptosporidio Complexo Mycobacterium avium


Microsporidium: Microsporidium Patógenos mais comuns São responsáveis por 14 a 60% dos casos de diarréia crônica não explicadas em pacientes com AIDS, especialmente com CD4<100/mm3 Tratamento com Albendazol 400mg 2xdia respostas parciais com altas taxas de recorrências, freqüentemente necessitando de terapia de manutenção. Resposta completa tem sido associado com a recuperação imunológica com uso de HAART (terapia antiretroviral de alta atividade: 2ITR + IP)


Cytomegalovirus: Cytomegalovirus Ocorre em pacientes com doença avançada (CD4 <50 mm3) Diarréia crônica aquosa em 80%, dor abdominal em 50% e febre em 39 a 80%. Diagnóstico feito pela demonstração de inclusões citomegálicas em biópsia de cólon A mucosa colônica revela colite em apenas 20%, úlcera em 38% e ambos em 39% e mostra-se normal em mais de 29% Altas respostas tem sido conseguidas com ganciclovir ou foscarnet


Criptosporidio: Criptosporidio Protozoário que infecta enterócitos do jejuno e íleo Diagnóstico feito com ensaio imunoenzimático ou imunofluorescência Tratamento difícil: combinação de Azitromicina 10mg/kg/dia com Paramomicina 30mg/kg/d tem sido promissor Resposta completa tem sido associado com a recuperação imunológica com uso de HAART


Complexo Mycobacterium avium: Complexo Mycobacterium avium Diarréia crônica ocorre usualmente como parte de uma infecção sistêmica associada a febre, anemia severa, sudorese noturna, perda de peso, dor abdominal e elevação da fosfatase alcalina Ocorre em pacientes com doença avançada (CD4 <50 mm3) Diagnóstico: pesquisa de BAAR nas fezes, cultura em fezes, sangue ou biópsia de duodeno. Tratamento com claritromicina 15mg/kg 2xdia e etambutol 15-20mg/kg/d com boa taxa de sucesso


Diarréia associada ao inibidor de protease: Diarréia associada ao inibidor de protease HAART(Highly active antiretroviral therapy 3 ou mais combinações de antiretrovirais ) tem reduzido mortalidade por HIV em mais de 70% desde sua introdução em 1995-1996 Inibidor de protease é um importante componente do HAART- diarréia tem sido um importante efeito colateral variando de 14-30% com Kaletra a 14-30% com Nelfinavir Loperamida, carbonato de cálcio têm se mostrado úteis


Como proceder ?: Como proceder ? Há associação com o início da terapia com inibidor de protease? (12-56%) interromper por curto período o tratamento e observar resposta Exame de fezes 2 a 3 amostras: Cultura para: Shigella, Salmonella, Campylobacter Pesquisa de ovos e parasitos Toxina do Clostridium difficile Cultura para MAC Ensaio imunoenzimático para Criptosporidium Weber´s modified trichrome for microsporidia Endoscopia Sigmoidoscopia flexível diagnostica 39% dos casos de colite por CMV Ileoscopia detecta muitos casos de microsporidiose.


CMV : CMV Grupo de agentes pertencentes à família dos herpesvírus Infecção primária assintomática na maioria dos casos Infecção: febre, mal-estar, hiporexia,mialgia, linfadenomegalia cervical e hepatite / Miocardite, pneumonite e meningite asséptica são raros em imunocompetentes


Epidemiologia: Epidemiologia Distribuição mundial com maiores taxas em países subdesenvolvidos Fontes: saliva, leite, secreções vaginais, urina, sêmen, fezes e sangue Contágio requer contato íntimo ou próximo (vírus lábil) Contaminação indireta através de objetos é possível


Infecção na infância: Infecção na infância Infecção congênita A gestante tem um risco em torno de 1% em adquirir a infecção primária 40% de chance de infecção congênita 5-20% são sintomáticos ao nascimento, com alta mortalidade com o desenvolvimento da clássica Doença da Inclusão Citomegálica(10%): Microcefalia ,coriorretinite, déficit neurológico, hepatite com icterícia e hepatoesplenomegalia, trombocitopenia com petéquias. Dos que sobrevivem, 80% guardam seqüelas: mental, auditiva, visual. Dos assintomáticos ao nascimento 5-15% desenvolverão algum tipo de seqüela: déficit sensório neural


Infecção na infância: Infecção na infância Infecção perinatal é comum: 10-60% aos 6 meses de idade (secreções vaginais e leite materno) Lactentes infectados excretam o vírus durante anos na saliva e urina Taxas de infecção declinam e têm outro pico na adolescência (transmissão sexual) Profissionais que assistem crianças pequenas, assim como pais têm risco anual de 10-20% de adquirirem o vírus (população geral: 1-3%) Profissionais de saúde não estão sob risco aumentado Prematuros e pacientes imunossuprimidos possuem risco de 10-30% de doença Infecção é transmitida através de órgãos transplantados


Anatomopatologia: Anatomopatologia Células grandes com inclusões intranucleares e citoplasmáticas são patognomônicas Infiltrados focais de células mononucleares O vírus pode induzir necrose focal em cérebro e fígado Pulmão, fígado, rim, trato gastrointestinal, e glândulas salivares são os órgãos mais comumente infectados


Diagnóstico : Diagnóstico Síndrome clínica + teste laboratorial Infecção ativa é mais bem demonstrada por isolamento viral em tecidos ou secreções (PCR, Imunohistoquímica (proteína pp65)) O isolamento viral não distingue infecção primária de recorrente Infecção primária é identificada por detecção de anticorpos IgM O RIE, o ELISA e o RIE de captura têm sensibilidade e especificidade aceitáveis para detectar infecções primárias, exceto em infecções congênitas Raramente se encontra IgM em infecções recorrentes


Tratamento: Tratamento Infecção primária em imunocompetente não requer tratamento Infecção primária, secundária ou reativação em imunodeprimido é usualmente tratada com Ganciclovir (GCV) ou Foscarnet por 2-3 semanas: GCV 5mg/kg a cada 12h / Foscarnet 60mg/kg cada 8h. Profilaxia secundária será necessária se a imunodeficiência persistir


Prevenção:: Prevenção: Testar sangue: risco de 2,5% por unidade de sangue Concentrado de hemácias sem leucócitos diminuem o risco Testar doador antes do transplante


Profilaxia:: Profilaxia: Ganciclovir tem sido usado em profilaxia primária em recebedores de órgão sólido e em pacientes com AIDS com CD4<100. CMV imunoglobulina hiperimune mostrou reduzir risco em transplantados de rim, mas pelo custo é pouco usado na prática. Algumas pesquisas mostram bons resultados com transferência de clones de linfócitos T citotóxicos Vacinas: ainda em pesquisa.