SEPSE E DISFUNÇÃO AGUDA DE ÓRGÃO: SEPSE E DISFUNÇÃO AGUDA DE ÓRGÃO Luana Alves Tannous R3 Medicina Intensiva 16/03/2006


Introdução: Introdução A sepse com disfunção orgânica é comum e freqüentemente fatal. A incidência e a morbi-mortalidade é subestimada. Sepse geralmente não é o diagnóstico primário e é sempre pensada como complicação da doença de base.


Introdução: Introdução A incidência tem pico em crianças até 12 meses e e em adultos acima dos 65 anos. Incidência: EUA:750000 casos/ano Europa: 200000 casos/ano Estima-se que a incidência da sepse irá aumentar 1,5% ao ano até 2050, Devido : - envelhecimento da população. - Aumento da população criticamente doente. - Aumento dos procedimentos invasivos e técnicas de monitorização


Definições: Definições


Definições: Definições Não há justificativa para mudança nos critérios, porém, observar a “aparência séptica”pelos sinais e sintomas: Gerais: alteração dos estado mental, edema significativo, balanço positivo, hiperglicemia. Inflamatórios: PCR, procalcitonina. Hemodinâmico: SVO2 >70%, índice cardíaco >3,5l Disfunção orgânica: coagulação anormal, íleo paralítico, aumento de bilirrubina. Perfusão tecidual: livedo, diminuição no enchimento capilar.


Patogênese: Patogênese Interação do hospedeiro com o invasor. O resultado depende da resposta imune, endotélio, mecanismos hemostáticos e da habilidade do paciente em recuperar sua homeostase após a eliminação do agente.


Patogênese: Patogênese Fatores do invasor: Fatores que predispõem ao crescimento bacteriano num meio normalmente estéril. Propriedades da cápsula e do envelope, parede celular e fatores metabólicos, como produção de exo e endotoxinas.


Patogênese: Patogênese Fatores do hospedeiro: Depende de mecanismos que suportam a habilidade em resistir as propriedades invasoras dos microrganismos. Epitélio: primeira barreira para a infecção Fatores herdados: imunidade inata. Fatores adquiridos: -Quebra na integridade da mb do epitélio -Extremos de idade -Gênero -Raça -Comorbidades


Sistema Imune : Sistema Imune Sistema composto por componentes adaptativos ( céls B e T) e inatos. A imunidade adaptativa contribui significativamente para a resposta imune e providencia proteção contra futuros encontros com o patógeno, gerando imunidade primária e resposta celular de dias a semanas, tempo inavaliável no paciente séptico. A imunidade inata responde instantaneamente a agressão.


Sistema Imune Inato: Sistema Imune Inato Componentes celulares da imunidade inata: Monócitos, macrófagos, neutrófilos, Natural Killer e plaquetas. 3 tipos de receptores: 1) Endocíticos: reconhece os componentes moleculares dos patógenos e estimulam a fagocitose por macrófagos. 2) Sinalizadores: ativa o sinal que dispara a resposta imune responsável por funções celulares, como liberação de citocinas. 3) Secretores: estimulam secreção celular.


Sistema Imune Inato: Sistema Imune Inato “tool gene”: Receptor transmembrana sinalizador em organismos primitivos. São genes que codificam receptores chamados TRL, que são os reguladores chave da imunidade inata. Resposta inata: febre, secreção de interleucinas, fixação de complemento, ativação do macrófagos, ativação da cascata da coagulação. As citocinas estimuladas pelo TRL levam ao aumento do fator tecidual de macrófagos e monócitos no endotélio e toda a cascata de liberação de outras citocinas envolvida na SIRS. O fator tecidual está presente na via extrínseca e estimula a cascata da coagulação.


Sistema Imune Inato: Sistema Imune Inato Componentes fluidos da imunidade inata: São as citocinas e o sistema complemento. Macrófagos ativos estimulam a secreção de interleucinas pró-inflamatórias, interferon e fator ativador de plaquetas. Isso produz SIRS. Se a sepse persiste, as citocinas se tornam anti-inflamatórias. Há perda de células B e T por apoptose e há imunossupressão. Conforme progride, o paciente se torna anérgico. Complemento: faz opsonização e promove inflamação.


Disfunção das Células Endoteliais: Disfunção das Células Endoteliais Endotélio tem superfície de 1000 m2: maior órgão do corpo humano. Servem como interface entre inflamação e coagulação. A disfunção endotelial é a chave da patogênese da sepse. É secundária ao efeito de endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias.


Disfunção das Células Endoteliais: Disfunção das Células Endoteliais Os efeitos da disfunção endotelial são diferentes em cada órgão e mudam ao longo do tempo( pode ser transitória). Há aumento dos níveis sanguíneos de trombomodulina, molécula de adesão intercelularI, selectina e Fator de von Willembrand. Citocinas e células inflamatórias causam dano no endotélio e levam a apoptose. A apoptose induz múltiplas disfunções orgânicas, reduzindo o fluxo microvascular e a habilidade do corpo em restaurar sua homeotase.


Fisiopatologia: Fisiopatologia


Sistema Cárdio-Vascular: Sistema Cárdio-Vascular A hipotensão induzida pela sepse é multifatorial: redistribuição do fluxo sanguíneo, auto-regulação metabólica, perda de fluido para terceiro espaço, vómitos, diarréia. Inicialmente: RVS alta e DC pode ser diminuído. Tipicamente: RVS diminuída e DC aumentado = estado hiperdinâmico.


Sistema Cárdio-Vasuclar: Sistema Cárdio-Vasuclar Miocárdio: 40% dos pacientes podem ter disfunção miocárdica reversível. Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros 3 dias e resolve em 7-10 dias. Injúria miocárdica mediada por citocinas induz dano miofribrilar e injúria de reperfusão pós isquemia. Pode ser sistólica, diastólica ou biventricular. Manifesta-se com disfunção de paredes, alterações no ECG e de troponina.


Sistema Cárdio-Vascular: Sistema Cárdio-Vascular Paciente sépticos são vasodilatados por 3 mecanismos: Ativação dos canais K-ATP: hipóxia e queda do metabolismo estimula a entrada de K na célula, leva a hiperpolarização, queda do cálcio e relaxamento e vasodilatação. Síntese de NO: vasodilatador endógeno. Ativa os canais de K na célula. Deficiência de vasopressina: A vasopressina controla os barorreceptores da musculatura lisa, inibe o NO e bloqueia canais de K.


Sistema Respiratório: Sistema Respiratório Componentes sistêmicos da injúria pulmonar: Citocinas pró-inflamatórias da sepses alteram o fenótipo endotelial e as células se tornam pró-trombóticas, aumentam a adesão molecular e secretam mediadores quimio-atraentes. Neutrófilos migram para a circulação pulmonar, saem do capilar para a alvéolo e promovem liberação de oxidases, proteases, leucotrienos e fator ativador de plaquetas.


Sistema Respiratório: Sistema Respiratório Em resposta, macrófagos liberam citocinas e lesam pneumócitos e causam taquipnéia, infiltrado pulmonar e queda na relação PaO2/FiO2. Ativação da coagulação faz deposição de fibrina intra-alveolar, favorecendo formação de mb hialina e disfunção pulmonar. Essa inflamação pode levar a fibrose pulmonar.


Sistema Respiratório: Sistema Respiratório Ventilação mecânica: IOT + deficiência das defesas dos hospedeiros + má nutrição = VAP Pneumonia pode ser causa primária de injúria pulmonar e SARA. Barotrauma e o “abrir e fechar”dos alvéolos favorece injúria pulmonar. Ventilação protetora na SARA aumenta sobrevida.


Sistema Gatrointestinal: Sistema Gatrointestinal A hipotensão arterial leva a hipoperfusão intestinal. Ocorrer redistribuição do fluxo para áreas mais ativas metabolicamente e isso preserva a barreia de proteção e previne translocação bacteriana. O fluxo não é suficiente para suprir a demanda, o pH cai e o lactato aumenta. Alimentação precoce protege contra translocação bacteriana.


Trato Hepatobiliar: Trato Hepatobiliar A queda da perfusão é o evento mais importante para disfunção hepática nas primeiras horas do choque séptico. Células de Kupffer: Macrófagos fixos no fígado que limpam o sangue portal. . Modulam a resposta do hepatócito por meio de secreção e liberação de proteínas e outros mediadores. 2) Hepatócitos: expressam receptores para endotoxinas, substâncias vasoativas, mediadores inflamatórios e citocinas. Alterações metabólicas priorizam a gliconeogênese e a síntese protéica.


Sangue e Medula Óssea: Sangue e Medula Óssea O sistema hematológico restaura a homeostase eliminando o patógeno e isolando a infecção. Quando o foco infeccioso é isolado, a resposta sistêmica é favorável. Em pacientes com sepses severa, essa resposta exuberante é deletéria.


Sangue e Medula Óssea: Sangue e Medula Óssea 2 componentes da resposta hematológica: Reposta Celular: leucócitos, eritrócitos e plaquetas. Hemácia: bloqueio da transferência do ferro = hipoplasia eritróide e diminuição da sobrevida. Leucocitose inicial resulta do recrutamento de neutrófilos e aumento da maturação de granulócitos na M.O . Leucopenia pode acontecer por migração maciça de leucócitos para o foco infeccioso ou falência da M.O. Trombocitopenia ocorre por aumento da adesão e agregação na microvasculatura.


Sangue e Medula Óssea: Sangue e Medula Óssea 2) Resposta Fluida: proteínas da coagulação A sepses é um estado pró-trombótico: aumento na coagulação e defeito na fibrinólise. Cai a síntese de anticoagulantes hepáticos, proteína C e S e aumenta a liberação de fibrinogênio. Formação de trombos é maior que a capacidade de dissolução. Aumento dos níveis de d-dímero e produtos da degradação da fibrina.


Rim: Rim Disfunção por vários fatores: hipotensão sistêmica, redistribuição do fluxo sanguíneo, vasoconstricção renal, efeitos das citocinas e endotoxinas no endotélio da vasculatura renal, ativação da inflamação celular por mediadores inflamatórios e LPS. Há queda na taxa de filtração glomerular e azotemia pré-renal e pode haver necrose tubular aguda. Drogas que predispõem a falência renal, como exemplo, AINH.


Sistema Nervoso: Sistema Nervoso SNC: Há 71% de disfunção cerebral nos casos de sepse severa. Ocorrer em 80% dos paciente em VM e é um preditor independente de mau prognóstico. A etiologia é multifatorial: anormalidades na barreira hemato-encefálica, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, fisiologia celular anormal e alteração na composição de neurotransmissores. Edema perivascular impede o fluxo de O2 e diminui o consumo cerebral. Há disfunção mitocondrial, defeitos nas células da glia e astrócitos.


Sistema Nervoso: Sistema Nervoso Sistema Nervoso Autônomo Modelo experimental mostra estimulação do parassimpático por endotoxinas. Sistema Nervoso Periférico e músculos: É a maior causa de morbidade em pacientes com sepses severa. Desnervação parcial em 90% dos paciente internados por 1 mês na UTI, 5 anos após a alta. Mioneuropatia em 66% dos casos.


Diagnóstico da Sepses: Diagnóstico da Sepses


Avaliação Clínica: Avaliação Clínica Sinais vitais: Febre >38°C e hipotermia < 35°C. 50% dos pacientes são normo ou hipotérmicos. Alteração do estado mental: Delirium – agitação ou hipoatividade. Pode denotar infecção de SNC


Exames de Imagem: Exames de Imagem Técnicas de RX no leito são limitadas por aparelhos portáteis. PNM: acurácia de 50%, sensib 60% e especif 28%. Rx de tórax é essencial nas primeiras 24h de sintomas de pneumonia e em neutropênicos. O tipo de exame é definido pela suspeita do foco infeccioso.


Microbiologia: Microbiologia Todos os focos em potencial de infecção devem ser levados para cultura. Em 20-30% o foco de infecção não é localizado. O sangue é um bom material para cultura, porém 70% dos pacientes sépticos não tem patógenos circulantes no sangue.


Marcadores Laboratoriais: Marcadores Laboratoriais São usados para identificação de pacientes co ativação sistêmica da cascata de coagulação. Não são usados de rotina na prática clínica. IL-6: Relação com o prognóstico. PCR: É sintetizada na fase aguda da sepses e usada para diagnóstico de SIRS. Seu aumento é paralelo ao curso da infecção. C3: É o marcador mais sensível e específico para diferenciação entre sepses e outras causa de SIRS. Procalcitonina: bom preditor de sepses. => C3+ procalcitonina: 91% de sensib e 80% de especif para diferenciar sepses de outras causas de SIRS.