Douleurs abdominales chroniques: Douleurs abdominales chroniques Apprentissage au Raisonnement Clinique Dirigé par: Prof. Pierre Michetti Réalisé par: Nicole Rothen et Sabrina Scheidegger


Plan: Plan Vignette Clinique Diagnostic différentiel Examens demandés Diagnostic retenu Physiopathologie Conclusion


Vignette clinique: Vignette clinique Mme C.M. Jeune Patiente de 1981 se présentant à la consultation en mai 2004 pour des douleurs abdominales diffuses depuis plusieurs mois. Elle a un transit irrégulier avec tendance à la constipation.


Vignette clinique (suite): Vignette clinique (suite) AA: • Douleurs abdominales diffuses 2-3x/sem «en coup de poignard» et brûlure, localisées de préf. en FID et parfois en flanc G. non influencées par la diète/menstruations • Transit irrégulier avec tendance à la constipation • Perte pondérale de 5 kg • Patiente anxieuse: stress professionnel dû à un nouveau travail


Vignette clinique (suite): Vignette clinique (suite) AP • Sinusites chroniques • Infections urinaires à répétition dans l’enfance • Arrêt du tabac il y a 3 ans • Plusieurs voyages dans des pays à risque (Bolivie, Afrique du Sud)


Vignette clinique (suite): Vignette clinique (suite) AF Père: Diverticulose Grand-père paternel: Ca colique Grande-tante maternelle: Ca digestif Frères et sœur en BSH Médicaments Pilule contraceptive depuis 5 ans Chlorure de Mg contre la constipation


Diagnostic différentiel: Diagnostic différentiel Causes de douleurs abdominales chroniques: Pathologies intestinales: Maladie coeliaque Maladies inflammatoires Troubles fonctionnels IBS constipation Infection (parasite) Pathologies gastro-duodénales Pathologies extra-digestives affection vésiculaire affection rénale affection gynécologique Causes de constipation: Transit lent colon irritable Pseudo-obstruction chronique Cancer du colon Diverticulose Maladies ano-rectale (fissures, hémorroïdes) Médicaments: opiacés, anti-cholinergiques, antagonistes Ca++, sup. de Fer ou d’Alu Métaboliques: diabète, hypercalcémie, hypothyroidie Neurologiques: SEP, lésions médullaires Dépression


Status: Status Abdomen souple sans défense, Pas de masse palpable, Douleur à la palpation profonde de la FID. Gargouillis abdominaux. 50.5 kg pour 170cm (BMI 19) Pas d’adénopathie, pas d’œdème des MI patiente anxieuse et volubile


Diagnostic différentiel: qu’éliminez-vous?: Diagnostic différentiel: qu’éliminez-vous? Causes de douleurs abdominales chroniques: Pathologies intestinales: Maladie coeliaque Maladies inflammatoires Troubles fonctionnels IBS constipation Infection (parasite) Pathologies gastro-duodénales Pathologies extra-digestives affection vésiculaire affection rénale affection gynécologique Causes de constipation: Transit lent colon irritable Pseudo-obstruction chronique Cancer du colon Diverticulose Maladies ano-rectale (fissures, hémorroïdes) Médicaments: opiacés, anti-cholinergiques, antagonistes Ca++, sup. de Fer ou d’Alu Métaboliques: diabète, hypercalcémie, hypothyroidie Neurologiques: SEP, lésions médullaires Dépression


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? Sang: FSC: GR/Hb /Ht Anémie? Leuco Syndr. Inflammatoire? Infection? VS, CRP Syndrome inflammatoire? ex. selles Présence d’un parasite? créatinine, insuffisance rénale? EC hépatiques, problème hépatique? Ca2+, T4 libre, TSH, problème thyroidien? AC anti-transglutamine maladie coeliaque?


Slide11: La FSC et tous les autres examens sont normaux. Seul un peu trop peu de GR à une taille à la limite supérieure est remarquée. Cela pourrait être un signal d’appel d’une maladie inflammatoire où il y aurait une début de malabsorption de la vitamine B12…


Traitement d’essai…: Traitement d’essai… Un traitement de Zelmac (prokinétique) est instauré, sans succès. Puis ttt alternatif d’Ostéopathie hypnose magnétisme (sur initiative de la patiente) Tout cela sans succès! Essayé en 2004:


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? Coloscopie et oeso-gastro-duodénoscopie avec biopsie de la muqueuse Pour exclure une maladie inflammatoire intestinale et/ou tumorale… Elle est effectuée en septembre 2004 La Coloscopie et l’OGD sont strictement normales et ne montrent pas de signes inflammatoires. La biopsie n’a pas montré de pathologie inflammatoire ou tumorale. On peut donc exclure une maladie inflammatoire type Crohn ou RCUH. On peut penser à une colopathie fonctionnelle… (côlon irritable) et proposer un ttt psychothérapeutique et de l’hypnose.


Coloscopie-OGD: Coloscopie-OGD Coloscopie: se fait sur un colon préparé (purge). On introduit une sonde avec une caméra dans le colon par l’anus pour pouvoir voir la muqueuse colique. On voit une muqueuse bien vascularisée, de couleur normale. On peut distinguer les plis semi-lunaires. Voici l’exemple d’un colon normal


OGD: OGD Oesogastroduodénoscopie: On regarde la muqueuse oesophagienne, la position de la z-line, la muqueuse gastrique et duodénale… Puis on peut faire une biopsie… Muqueuse oesophagienne: normale, lisse, pas de varices… Z-line qui délimite la limite entre œsophage et estomac…


Slide16: Estomac: on distingue la muqueuse de l’estomac, l’antre le pylore. On exclue la présence d’une hernie hiatale. Corps de l’estomac: plis… Fundus normale (sphincter oesophagien inférieur) Fundus avec une hernie hiatale Antre et pylore normal


Slide17: Duodénum: inspection de la muqueuse


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? Analyses allergologiques: y a-t-il une allergie alimentaire? Faits en Novembres 2004 Pas d’allergie alimentaire, seuls pneumoallergènes +: graminées, arbres.


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? Echographie de l’abdomen supérieur: Indication: douleurs abdominales chroniques, pour exclure une pathologie des organes pleins… Effectuée en janvier 2005: absence de calcul vésical, rénal, d’affection gynécologique ou d’affection du pancréas


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? Lavement baryté Effectué en février 2005 Examen en double contraste de l’anatomie du côlon. Description de l’examen: on introduit dans le côlon un sonde à ballonnet avec un produit de contraste, puis on injecte de l’air pour voir les parois du côlon en «double contraste». L’examen est normal, juste un discret dolichocolon transverse (côlon anormalement long). Mais ceci est une variante anatomique. «Diagnostic Imaging» de P. Armstrong


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? Etude du temps de transit colique Effectué en février 2005 On fait ingérer 10 marqueurs radioopaques par jour pendant 6 jours. Le 7e jour on fait une image d’abdomen à vide. On compte le nombre de particules visibles, et on multiplie par 2.4 pour savoir le temps de transit en heure. Chez notre patiente il y avait 23 marqueurs, donc le temps colique est de 23x2.4=55.2 heures. La norme chez les femmes est d’env. 47± 3.7 heures. L’examen montre un transit ralenti, ce qui confirme et caractérise la constipation.


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? CT-entéroclyse avec sonde naso-jéjunale Indiqué lors de suspicion de maladie inflammatoire (Crohn) ou tumorale. Effectué en avril 2005 On pose une sonde naso-jéjunale jusqu’à l’angle de Treitz, et on «remplit» avec du méthylcellulose. Puis on injecte par voie iv un produit de contraste iodé et un spasmolytique. Cela permet de mettre en évidence tout l’intestin grêle (et tous les organes), par un ct-scan. Les parois sont ainsi bien visibles. Si elles sont épaissies, on peut penser à un syndrome inflammatoire. L’examen ne montre pas de processus inflammatoire ou tumoral, ni de sténose. De plus le labo effectué à ce moment-là est normal. On retient le diagnostic de colon irritable Ttt instauré: Zelmac, Bioflorin (entérocoques pour reconstituer la flore), Nexium (inhibiteur de la pompe à proton), puis du Séropram (antidépresseur) en novembre 2005


Examens complémentaires: Examens complémentaires Exemple d’un ct-post entéroclyse pathologique: la maladie de Crohn Image: Uni Zürich Sténose d’une anse intestinale dans une maladie de Crohn Epaississement de la paroi dans un maladie de Crohn


Examens complémentaires?: Examens complémentaires? Echographie par voie vaginale Indiqué lors de douleurs pelviennes. Permet d’exclure une pathologie gynécologique. Effectué en janvier 2006 L’examen montre un utérus antéversé normal, contours réguliers, taille normale, endomètre normal, annexes normales. Seule constatation: la mobilisation du fond utérin et de l’ovaire gauche déclenche la douleur. L’examen est normal.


Suite des examens: Suite des examens Devant l’inefficacité du traitement, la suite des plaintes, et une patiente très demandeuse, on procède à une laparoscopie exploratrice à moyen diagnostic. Effectué en janvier 2006 On trouvera lors de cette opération: des adhérences péritonéo-digestives légères une légère inflammation appendiculaire Micro-foyer d’endométriose dans le Douglas. Sinon, l’intestin est sp. Traitement chirurgical: appendicectomie, adhésiolyse péritonéale et la destruction des foyers d’endométriose.


Alors, un petit résumé des examens complémentaires…: Alors, un petit résumé des examens complémentaires… Voici les examens qui ont été effectués. Et ce qu’ils ont montré: Mai 2004: FSC, examen de labo normal Septembre 2004: Coloscopie, endoscopie normales Novembre 2004: allergologie pas d’allergie alimentaire, graminées +++ Janvier 2005: Echographie de l’abdomen aérocolie importante Lavement baryté discret dolichocolon: normal Février 2005: Temps de transit colique augmenté Recherche de H. Pylori Négatif Avril 2005: CT post-entéroclyse normal Labo normal Janvier 2006: laparoscopie diagnostique adhésions, endométriose, appendice légèrement inflammatoire


Diagnostic différentiel: élimination des diagnostics improbables…: Diagnostic différentiel: élimination des diagnostics improbables… Les causes en rouge sont éliminées… Causes de douleurs abdominales chroniques: Pathologies intestinales: Maladie coeliaque Maladies inflammatoires Troubles fonctionnels IBS constipation Infection (parasite) Pathologies gastro-duodénales Pathologies extra-digestives affection vésiculaire affection rénale affection gynécologique Causes de constipation: Transit lent colon irritable Pseudo-obstruction chronique Cancer du colon Diverticulose Maladies ano-rectale (fissures, hémorroïdes) Médicaments: opiacés, anti-cholinergiques, antagonistes Ca++, sup. de Fer ou d’Alu Métaboliques: diabète, hypercalcémie, hypothyroidie Neurologiques: SEP, lésions médullaires Dépression


Diagnostic retenu: Diagnostic retenu De nos diagnostics différentiels, nous retiendrons donc: Un Syndrome du côlon irritable avec une constipation chronique, une aérocolie (gaz intestinaux) importante, et un transit ralenti. Les différents examens faits ont permis d’incriminer toutes les autres pathologies, dont les pathologies inflammatoires… La constipation, et le transit ralenti, nous le verrons, font partie du tableau-même du syndrome du côlon irritable…


Slide29: Un peu de physiopathologie…


Syndrome du colon irritable (SCI)Epidémiologie: Syndrome du colon irritable (SCI) Epidémiologie 20% de la population souffrent de ce syndrome, mais seuls 10% de ceux-ci consultent. C’est un motif de consultation fréquent en gastroentérologie. Il est souvent responsable d’absentéisme au lieu de travail et constitue une altération de la qualité de vie. Il touche surtout les femmes jeunes (2f:1h)


Syndrome du colon irritableEtiologie: Syndrome du colon irritable Etiologie Une cause unique est fortement improbable, car il y a beaucoup de symptômes. Facteurs psycho-sociaux: angoisse, dépression, somatisation, névrose (suggérés par l’altération de la motilité GI lors d’un stress psychique) Altération de la motilité GI: patients avec diarrhées: poussées d’ondes rapides de contraction jéjunale, transit rapide, grand nombre de contractions coliques rapides et propagées. Patients avec constipation: transit ralenti, nombre abaissé de contractions coliques de haute amplitude.


Syndrome du colon irritableEtiologie (suite): Syndrome du colon irritable Etiologie (suite) Altération de la sensibilité viscérale: sensibilité accrue à la distension intestinale Facteurs intra-luminaux: 10-20% des patients développent un SCI après une gastroentérite, alors que d’autres sont intolérants à des composants alimentaires spécifiques.


Syndrome du colon irritableSymptômes: Syndrome du colon irritable Symptômes Douleurs abdominales: le plus fréquent. Coliques ou crampes ressenties à la partie basse de l’abdomen, soulagées par la défécation. Ballonnement: de cause inconnue, souvent pas d’excès de gaz. Selles variables: souvent alternance diarrhée/constipation, avec prédominance de l’un ou l’autre… Emission de mucus: fréquent! Pas de perte de poids ni d’altération de l’EG Beaucoup ont d’autres symptômes fonctionnels comme: dyspepsie, pollakiurie, céphalées, dorsalgies, dyspareunies, mauvais sommeil, syndrome de fatigue chronique… L’examen physique est normal hormis un ballonnement et une sensibilité variable à la palpation.


Syndrome du colon irritableDiagnostic: Syndrome du colon irritable Diagnostic Anamnèse et Clinique: Plaintes abdominales ou douleurs dans les 12 derniers mois pendant au moins 12 semaines. Douleurs typiquement soulagées par émission de selles. Fréquence des selles anormales Consistance des selles anormales Ecoulement de mucus Echographie de l’abdomen TR/colonoscopie: Exclusion d’une maladie inflammatoire ou tumorale Complément si manifestations atypiques: test de tolérance au lactose, exclusion de lambliase, exclusion de colite microscopique, malabsorption des sels biliaires…


Syndrome du colon irritableDiagnostic: Syndrome du colon irritable Diagnostic Chez les patients à diarrhées prédominantes, il faut exclure une colite microscopique, une intolérance au lactose, une malabsorption des sels biliaires. S’il y a émission de sang, il faut une coloscopie ou un lavement baryté pour exclure un cancer et/ou une maladie inflammatoire de l’intestin.


Syndrome du colon irritablePrise en charge: Syndrome du colon irritable Prise en charge Rassurer le patient, car l’anxiété aggrave les symptômes! Si les symptômes persistent: Prédominance diarrhée Prédominance constipation Douleurs et ballonnements Régime pauvre en fibres alimentaires Régime riche en fibres Spasmolytique Médicaments: Lopéramide, phosphate de codéine, cholestyramine Ispaghul, lactulose, PEG Accélérer le transit Tegaserod (Zelmac) Amitriptyline Amitriptyline Relaxatio, biofeedback, hypnothérapie Dans tous les cas: antidépresseurs à faible dose: baisse la perception viscérale et modifie la motilité GI.


Syndrome du colon irritableEvolution: Syndrome du colon irritable Evolution C’est une maladie qui évolue dans une alternance de poussées, souvent liées à un événement stressant, et des rémissions qui peuvent durer plusieurs semaines voire plusieurs mois…


Conclusion: Conclusion Quelques aspects éthiques… Nous remarquons que dans ce cas, les examens radiologiques, souvent invasifs, sont nombreux et sont poussés très loin. Comment peut-on justifier une telle «consommation» d’examens, alors que dès le départ, la suspicion se tournait vers le côlon irritable? Il y a probablement plusieurs explications à cela: D’abord, nous sommes face à une patiente anxieuse et très demandeuse, et qui «digère» mal le diagnostic de côlon irritable. Cela revient à toute la problématique des maladies fonctionnelles où il n’y a pas de cause organique à un mal, et qui peut donner l’impression d’une simulation…


Conclusion (suite): Conclusion (suite) Puis, devant des symptômes aussi «banaux» que des douleurs abdominales, il est important d’exclure toute maladie mettant la vie en danger (tumeur, inflammation). Donc tous les examens sont faits pour exclure une telle pathologie. Et enfin, on ne peut pas voir d’amélioration des symptômes avec le traitement instauré. On peut comprendre la «peur» d’une patiente qui n’a pas une qualité de vie optimale, que l’on rate peut-être une maladie grave. Tout cela nous pose la question: jusqu’où va-t-on avec les examens? Où est la limite? Qu’en pensez-vous?


Merci pour votre attention!: Merci pour votre attention! Dernier petit message, qui permettra peut-etre à certains d’entre vous d’éviter un syndrome du colon irritable: