Slide1: Philippe LEVY Le dosage du Ca 19-9 a-t-il un intérêt ? - Savoir ce que signifie le dosage du Ca 19-9 - Savoir quand le demander - Savoir comment l'interpréter


Ca 19-9: un ami qui vous veut du bien ?: Ca 19-9: un ami qui vous veut du bien ? Philippe Lévy Service de Gastroentérologie et Pancréatologie Pôle des Maladies de l'Appareil Digestif Hôpital Beaujon - Clichy FMC HGE EPU 17-18 mars 2007


Question politique: Question politique Vous êtes un responsable d’une autorité de santé qui doit élaguer les examens biologiques peu ou non utiles Vous attaquez vous au dosage du Ca 19-9 ?


Un exemple…: Un exemple… Mr. X, 47 ans Pancréatite chronique calcifiée suivie depuis 2003 Surveillance du bilan hépatique… et du Ca 19-9 (?)


Les suites: Les suites Scanographie X 2 IRM Echoendoscopie sans ponction Echoendoscopie avec ponction Psychothérapie de soutien pour la femme et les 5 enfants…


Pose d’une prothèse biliaire: Pose d’une prothèse biliaire


Dérivation bilio-digestive: Dérivation bilio-digestive


Intérêts théoriques d’un marqueur: Intérêts théoriques d’un marqueur Pas cher Facile Sensible (dépistage) pour un stade précoce Spécifique Ne pas multiplier les investigations inutiles Ne pas traiter des malades non atteints ! Ne pas mettre la famille (et ses médecins) sous anxiolytiques… Pronostique


Qu’est ce que le Ca 19-9 ?: Qu’est ce que le Ca 19-9 ? Ganglioside contenant un radical sialyl-lacto-N-fucopentaose L’épitope du Ca 19-9 fixé sur un antigène du groupe Lewisa exprimé à la surface des cellules Lewis négatif (7-10% de la population) pas de Ca 19-9 à la surface des cellules même en présence d’une tumeur Ca 19-9 indosable (< 3 U/mL) Magnani J Biol Chem 1982;257:14365


Premier message: Premier message Ca 19-9 nul ou indosable dans le sérum Lewis négatif Définitivement inutile de doser le Ca 19-9 Nuisible de se rassurer faussement devant un tel résultat.


Ca 19-9: un marqueur tumoral ?: Ca 19-9: un marqueur tumoral ? Pancréas humain normal Epithelia Biliaire Gastrique Colique Oesophagien Endomètre Glandes salivaires Urothélium Camain Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:102


Ca 19-9: un marqueur tumoral ?: Ca 19-9: un marqueur tumoral ? Suc pancréatique 200-13 000 U/mL Pseudokyste 800-116 000 U/mL Pas vraiment un marqueur tumoral… Wakabayashi Pancreas 1993;8:151 Hammel Gastroenterology 1995;108:1230


Un marqueur spécifique ?: Un marqueur spécifique ? Le Ca 19-9 est élevé en cas de: Tumeur biliaire (70%) CHC (50%) Adénocarcinome gastrique (41%) « colique (34%) « oesophagien (22%) Tumeurs non digestives (14%) Steinberg Am J Gastroenterol 1990;85:350


Un marqueur spécifique ?: Un marqueur spécifique ? Groupe témoin = tumeurs d’autres organes versus adénocarcinome pancréatique: Sp= 76-99 % au seuil de la normalité Au seuil de 1000 U/mL: Spécificité = 100% Sensibilité: 40% Steinberg Am J Gastroenterol 1990;85:350


Autres causes de faux positifs: Autres causes de faux positifs Cholestase Intra ou extrahépatique Bénigne ou maligne Cirrhose: élévation dans 62% des cas Albert Dig Dis Sci 1988;33:1223 Ker J Gastroenterol Hepatol 1991;6:505


Autres causes de faux positifs: Autres causes de faux positifs Cholangite aiguë Élévation plus importante qu’en cas de cholestase sans inflammation de la VBP Calcul VBP Non compliqué: 4,4% Angiocholite: 28% Le taux de Ca19-9 a été mesuré > 1200 U/mL dans la bile en cas d’angiocholite. Albert Dig Dis Sci 1988;33:1223 Ker J Gastroenterol Hepatol 1991;6:505


Autres causes de faux positifs: Autres causes de faux positifs Cholestase Mécanismes: Activité des récepteurs des glyco-protéines asialylées et donc de la clairance du Ca 19-9


Autres causes de faux positifs: Autres causes de faux positifs Pancréatite chronique Comparaison PCC (n= 126) versus adénocarcinome (n= 53) Sensibilité: 95 % (maladie évoluée) Spécificité: 53% Nouts Gastroenterol Clin Biol 1998;22:152


Autres causes de faux positifs: Autres causes de faux positifs Pancréatite chronique La cholestase diminue la spécificité Au seuil de 300 U/mL Sans cholestase Sensibilité: 81% Spécificité: 95% Avec cholestase Sensibilité: 81% Spécificité: 87% Nouts Gastroenterol Clin Biol 1998;22:152


Autres causes de faux positifs: Autres causes de faux positifs Pancréatite chronique Pour obtenir une spécificité de 100%... Seuil > 7300 U/mL !!! Sensibilité= 37% Nouts Gastroenterol Clin Biol 1998;22:152


Autres causes de faux positifs: Autres causes de faux positifs Diabète Corrélation positive entre les taux de Ca 19-9 et de l’Hb1Ac Elévation habituellement modérée 2-3 N Augmentation de la glycosylation des protéines plasmatiques et tissulaires Aoki Diabetes Res Clin Pract 1991;13:77 Petit Gastroenterol Clin Biol 1994;18:17


Second message: Second message Cholestase et diabète ! Très mauvaise aide au diagnostic différentiel entre pancréatite chronique et adénocarcinome Encore moins bon pour dépister une dégénérescence


La morale de cette partie: La morale de cette partie Pas de spécificité d’organe pour le diagnostic d’affection maligne notamment dans les circonstances où le diagnostic d’adénocarcinome pancréatique doit être suspecté Cholestase Diabète Pancréatite chronique


Un intérêt pour le dépistage ?: Un intérêt pour le dépistage ? Un intérêt que s’il détecte des tumeurs à un stade utile  3 cm ---- « 70-90% Stade I UICC- « 66% T1 - « 38-63% Malesci Pancreas 1992;7:497


Autres écueils du dépistage: Autres écueils du dépistage Aucune population cible bien définie Prévalence > 50 ans: 0,05% VPP au seuil de 37 -> 0,04 100 -> 0,35 300 -> 2 Steinberg Am J Gastroenterol 1990;85:350


Autres écueils du dépistage: Autres écueils du dépistage Population générale 5300 taiwanais Ca 19-9 anormal chez 385 Deux adénocarcinomes pancréatiques VPP: 0,5% 71 000 coréens VPP 0,9% Chang Hepatogastroenterology 2006;53:1 Kim J Gastroenterol Hepatol 2004;19:182


Morale: le retour: Morale: le retour 100 000 dosages 40 diagnostics corrects (à un stade utile ?) 10 000 faux positifs Check-up Dosage du Ca 19-9 Débrouillage Sympt. atypiques


Populations à risque plus élevé: Populations à risque plus élevé Tabac RR X 1,7 à 3,8 Risque absolu faible Diabète Prévalence > 50 ans + diabète récent 0,85% Un adénocarcinome chez 332 nouveaux diabétiques en 6 ans Chari Gastroenterology 2005;129:504 Gupta Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1366 Silverman Natl Cancer Inst 1994;86:1510


Fréquence de l’adénocarcinome du pancréas: Formes familiales d’adénocarcinome ~ 50% Mutation du gène BRCA2 7% à 70 ans FAMMM syndrome 2nd cancer par ordre de fréquence. Fréquence absolue non connue Syndrome de Peutz Jeghers 4/31 HNPCC Rare Syndrome d’ataxie télangiectasie RR X 2 PC alcoolique 1,1 % après 9 ans de suivi PC héréditaire > 50 % à 60 ans TIPMP 15%-63% Fréquence de l’adénocarcinome du pancréas


Morale 3 : Morale 3 Même dans ces groupes, aucune étude ne permet de dire que le dosage systématique du Ca 19-9 (et à quelle fréquence ?) permettrait de dépister l’adénocarcinome pancréatique à un stade utile


Valeur pronostique ?: Valeur pronostique ? Résécabilité: OUI Y a-t-il un chirurgien dans la salle qui décide son geste en fonction du résultat ? A quel seuil ? Valeur de l’imagerie moderne +++ Schlieman Arch Surg 2003;138:951


Valeur pronostique ?: Valeur pronostique ? Pronostic post-opératoire: OUI Mieux vaut avoir un Ca 19-9 normal après l’intervention (scoop !) Ca 19-9 normal : 17-22 mois de survie en médiane Anormal: 5-9 mois L’élévation du Ca 19-9 précède de 1-20 mois l’objectivation de la récidive Intérêt sur la survie du monitorage ? Safi Int J Pancreatol 1996;20:155 Lundin B r J Cancer 1994;69:515


Valeur pronostique ?: Valeur pronostique ? Pronostic en situation palliative: OUI Mieux vaut avoir un Ca 19-9 bas ou décroissant que haut et croissant (re-scoop !) Y a-t-il un oncologue dans la salle qui décide d’arrêter une chimiothérapie sur la seule constatation d’un Ca 19-9 ascendant ? Valeur des critères cliniques et radiologiques+++ Ikeda Cancer 2001;91:490


Le dosage du Ca 19-9 a-t-il un avenir ?: Le dosage du Ca 19-9 a-t-il un avenir ? N’est pas un examen sensible, utile pour le diagnostic de tumeur du pancréas résécable N’est pas un examen spécifique d’affection tumorale d’affection maligne d’organe N’est pas un bon paramètre pronostique Son taux de prescription devrait être diminué de plusieurs facteurs 10 !


Le Ca 19-9: un marqueur à interpréter avec grande prudence: Le Ca 19-9: un marqueur à interpréter avec grande prudence Ca 19-9 normal: Tant-mieux ? Ca 19-9 anormal: Tant-pis ?


Le Ca 19-9: un marqueur à interpréter avec grande prudence: Le Ca 19-9: un marqueur à interpréter avec grande prudence Le Médecin Tant-pis allait voir un malade Que visitait aussi son confrère Tant-mieux ; Ce dernier espérait, quoique son camarade Soutînt que le gisant irait voir ses aïeux. Tous deux s'étant trouvés différents pour la cure, Leur malade paya le tribut à Nature, Après qu'en ses conseils Tant-pis eut été cru. Ils triomphaient encor sur cette maladie. L'un disait : il est mort, je l'avais bien prévu. S'il m'eût cru, disait l'autre, il serait plein de vie. Jean de la Fontaine


Le dosage du Ca 19-9: Le dosage du Ca 19-9 N’est pas un examen sensible utile pour le diagnostic de tumeur du pancréas résécable N’est pas un examen spécifique d’affection tumorale d’affection maligne d’organe N’est pas un bon paramètre pronostique Son taux de prescription devrait être diminué de plusieurs facteurs 10 !