paludisme

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Paludisme

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Morphologie: Chez l'homme (HI), plasmodies intra cellulaires. La morphologie des formes intra érythrocytaires présente des formes caractéristiques dont la connaissance sera nécessaire pour le diagnostic d'espèce.Chez l'anophèle femelle (HD), la reproduction sexuée du parasite a lieu au niveau du tube digestif: dans l'estomac, sur la paroi externe de l'estomac puis dans les glandes salivaires. La forme infectieuse est le sporozoïte contenu dans les glandes salivaires.Pour plus d'informations sur la morphologie, voir le diagnostic

cycle. : 

cycle. HI: l'Homme: L'homme est contaminé par la piqûre de l'anophèle femelle les formes infectieuses = sporozoïtes sont contenues dans la salive, formes mobilesles sporozoïtes sont injectés dans le tissu sous cutanéils passent environ 45 minutes dans le sang et atteignent le foiechaque sporozoïte pénètre dans un hépatocyte; Schizogonie hépatique ou exo-érythrocytaire : Un cycle de reproduction asexuée se déroule dans les hépatocytes parasités:le sporozoïte s'est transformé en un trophozoïte endocytoplasmique qui grossit et dont le noyau se divise de nombreuses fois, après une durée moyenne de 8 à 15 jours le cytoplasme de l'hépatocyte est envahi par une masse contenant plusieurs milliers de noyaux qu'on appelle schizonte.les noyaux du schizonte de "corps bleu".A maturité, chaque noyau s'individualise avec un peu de cytoplasme du parasite pour donner plusieurs milliers de mérozoïtes (ou cryptozoïtes); L'hépatocyte parasité éclate et les mérozoïtes libérés pénètrent dans la circulation des capillaires le jouxtant,chacun va pénétrer dans une hématie.La durée du cycle de reproduction asexuée dans l'hépatocyte est variable suivant les espèces, le processus de reproduction se déclenche immédiatement dans tous les hépatocytes parasités pour les espèces P. malariae et P. falciparum;

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Schizogonie érythrocytaire ou endo-érythrocytaire : Dans chaque hématie envahie par un mérozoïte va se dérouler un cycle de reproduction asexuée . Passage par les formes trophozoïte jeune (forme en anneau), P. falciparum, P. vivax, P. malariaetrophozoïte agé (forme amoeboïde), P. vivaxschizonte jeune (nombre variable de noyaux)puis schizonte mûr à nombre de noyaux défini: P. vivax, .la durée du cycle et le nombre de mérozoïtes obtenus seront caractéristiques de chaque espèce. P. falciparum: durée 48 heures et 16 mérozoïtesP. malariae: durée 72 heures et 8 noyauxP. vivax: durée 48 heures et 16 à 24 mérozoïtesP. ovale: durée 48 heures et 4 à 16 mérozoïtesà l'issue de chaque cycle, les hématies parasitées éclatent de façon généralement synchrone et les mérozoïtes libérés envahissent des hématies saines.plusieurs cycles se succédent. Après environ 1 semaine, certains mérozoïtes vont de distinguer en commençant le cycle sexué du parasite; les uns vont devenir des gamétocytes mâles, les autres vont devenir des gamétocytes femelles. Les gamétocytes restent en attente dans leurs hématies; la durée de vie des gamétocytes est de quelques jours mais de nouveaux gamétocytes sont produits à la fin de chaque schizogonie érythrocytaire.La morphologie et les affinités tinctoriales de toutes les formes érythrocytaires sont caractéristiques de chaque espèce et serviront à son identification lors du diagnostic

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Le vecteur transmetteur: l'anophèle femelle. Il existe plus de 300 espèces d'anophèles, environ 60 sont vectrices des plasmodium humains En Afrique, les deux principaux complexes d'espèces vectrices sont: A. funestus et A. gambiae. Condition nécessaire pour la pullulation des anophèles: présence de l'eau (indispensable au développement larvaire et nymphal); condition remplie toute l'année dans les régions humides (tropiques, équateur) ou recrudescence enregistrée à la saison des pluies. Condition nécessaire à la transmission du paludisme: température minimale continue suffisante pour le déroulement de la sporogonie (3 semaines > 16 °C pour le moins exigeant: P. vivax; 3 semaines > 21 °C pour le plus exigeant: P. falciparum) Suivant les cas, la transmission sera continue toute l'année et un état immun, ou elle sera saisonnière ou intermittente auquel cas il n'y a pas d'installation d'état immun.

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Le receveur: l'homme Conditions nécessaires à la transmission du paludisme: - présence d'humains parasités - présence d'humains "neufs" pour le parasite (enfants, voyageurs et migrants). . circonstances favorables qui entraînent une relative protection vis à vis du paludisme: - la présence d'hémoglobine S (entraînant la sicklémie traduite sur un frottis par des hématies falciformes). - la présence d'hémoglobine F (protège le nouveau né pendant les premièrs semaines de la vie), chez l'adulte: thalassémie - régime exclusivement lacté déficient en acide para aminobenzoïque - malnutrition protéique circonstances défavorables qui entraînent un caractère aggravant du paludisme: - déficience en G 6 P DH car risque hémolytique et contre indication au traitement par la chloroquine - déficit immunitaire - grossesse L'endémie palustre est appréciée à l'aide d'indices épidémiologiques indices relatifs à l'anophèle: - indice sporozoïtique (% d'anophèles porteuses de sporozoïtes) ce sont les véritables transmetteurs de la maladie humaine - indice oocystique (% d'anophèles porteuses d'oocystes) Indices relatifs à l'homme - indice plasmodique (% d'humains porteurs de trophozoïtes sanguins) - indice gamétocytique (% d'humains porteurs de gamétocytes sanguins) ce sont les véritables réservoirs de parasite

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Répartition mondiale: - 40 % de la population mondiale est touchée - 700 à 800 millions d'humains impaludés - 300 à 400 millions de cas cliniques chaque année - 2 à 3 millions de décés annuels l'Afrique est la zone la plus touchée

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Répartition des espèces: Plasmodium vivax est le moins exigeant en température Europe: éradication pratiquement achevée Bassin méditerranéen: Turquie, Moyen Orient, Afrique du Nord

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Plasmodium ovale est l'espèce la plus rare Afrique Centrale, surtout occidentale Plasmodium malariae est le plus fréquent en Afrique tropicale, Afrique tropicale et quelques foyers en Afrique du Nord Amérique Centrale et du Sud: mer des Caraïbes et Golfe du Mexique Asie: Iran

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Plasmodium falciparum est prépondérant dans les régions tropicales Afrique: sud du Sahara, Madagascar (ré-invasion) Asie: du Sud et du Sud-Est Amérique Centrale et du Sud Paludisme d'importation ou des voyageurs déclaration au CNRMI (centre National de référence pour les maladies d'importation)

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Paludisme des aéroports La transmission par des anophèles voyageuses Paludisme autochtone zones d'endémie palustre, tous les cas sont considérés comme autochtones)

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Clinique : phase d'incubation entre 1 et plusieurs semaines après la piqûre infectante, elle correspond à la schizogonie hépatique et aux premiers cycles érythrocytaires; pas de signes cliniques phase d'invasion: syndrome pseudo-grippal avec fièvre continue au début accompagnée de myalgies, céphalées, courbatures; chez l'enfant troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et hépatomégalie phase d'état: correspond aux schizogonies érythrocytaires, la fièvre est intermittente, en principe rythmée par l'éclatement des schizontes mûrs et le déversement du pigment palustre pyrétogène dans le sang. fièvre tierce: accès les 1er, 3ème, 5ème jour etc... soit rythme de 48 heures fièvre quarte: accès les 1er, 4ème, 7ème jour etc... soit rythme de 72 heures chaque accès palustre est caractérisé par la succession de "frisson puis chaleur puis sueur", l'ensemble dure de 10 à 12 heures et est suivi d'une apyrexie. en principe une dizaine d'accès palustre se suivent pour constituer une crise de paludisme, Quand un sujet fait de nouveaux accès après guérison des précédents, il peut s'agir - de ré-infection (nouvelle piqûre d'anophèle infectée) - de recrudescence (augmentation de la parasitémie jusqu'à un niveau décelable cliniquement chez un sujet après traitement incomplet ou inefficace, ou chez un sujet semi-immun) - de rechute (poussée de parasitémie à partir d'hypnozoïtes hépatiques dans le cas de P. vivax et de P. ovale)

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Particularité de Plasmodium vivax: paludisme bénin avec rechutes présent chez les sujets Duffy + paludisme viscéral évolutif si infestations répétées Particularité de Plasmodium ovale: paludisme bénin avec rechutes , rechutes pendant 5 ans au maximum dues aux hypnozoïtes hépatiques Particularité de Plasmodium malariae: fièvre quarte à recrudescence tardive incubation 18 à 40 jours; paludisme viscéral évolutif si infestations répétées complication: néphropathie quartane (immunopathologie par dépôt de complexes immuns ==> insuffisance rénale grave Particularité de Plasmodium falciparum: fièvre tierce maligne paludisme viscéral évolutif si infestations répétées: complication: neuropaludisme ( paludisme pernicieux) se produit si la charge parasitaire est élevée => encéphalopathie: fièvre élevée, troubles neurologiques, convulsions, coma, souvent hépatomégalie, insuffisance rénale, anémie,. complication générale aux 4 espèces:

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la fièvre bilieuse hémoglobinurique: elle survient après un traitement par la quinineou suite à un brusque changement de température au cours d'une prophylaxie par la quinine (retour en métropole des anciens coloniaux); c'est une tubulo-néphrite aiguë fébrile la mort survient en quelques jours dans 30 % des cas. Cette complication est en recrudescence en raison de l'emploi de plus en plus fréquent de la quinine imposé par la chimio-résistance des souches de P. falciparum.

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Diagnostic

Le paludisme : 

Le paludisme Quatre espèces plasmodiales infectent habituellement l'homme: P. falciparum, P. vivax, P. malariae et P. ovale. La plus notoire de ces espèces , P. falciparum, peut rapidement entraîner la mort et se trouve à l’origine de la majorité des cas fatals de malaria.

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L’examen de la goutte épaisse doit constituer la première étape étant donné qu’elle présente l’avantage de concentrer 20 fois plus de parasites qu’un frottis mince bien que les parasites puissent paraître déformés, rendant leur identification difficile. Si la présence de parasites est détectée, l’espèce devra alors être identifiée par l’examen du frottis mince. Dans l’idéal le sang devra être pris quand la température du patient est à la hausse. Préparation de la goutte épaisse et du frottis sanguin : Goutte épaisse : déposez une goutte de sang au milieu d'une lame de microscope bien nettoyée et, à l'aide du coin d'une autre lame propre, étalez la goutte de sang jusqu'à obtenir un diamètre de 10 à 15 mm. L'étalement doit être d'une épaisseur à travers laquelle il soit possible de voir les caractères d'un journal. Les frottis sont réalisés de manière standard. Laissez sécher les étalements mais ne les déposez pas sur une paillasse de laboratoire qui n'est pas à l'abri des mouches au risque qu’ils soient mangés.

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Lorsque les étalements sont secs, fixez et colorez le frottis mince selon la méthode conventionnelle en faisant attention au pH du colorant; un pH légèrement alcalin (pH 7.2) est recommandé. Une coloration acide pourrait empêcher la mise en évidence des parasites. Quand un petit nombre d’étalements de la goutte épaisse doivent être colorés, un meilleur résultat est obtenu avec le colorant de Giemsa dilué (1/20); utilisez une cuve de coloration (Jarre de Coplin) et faites en sorte que la lame soit en position verticale, ce qui permettra aux débris de se déposer au fond de la cuve. Colorez pendant environ 30 mn, lavez doucement et laissez sécher. Utilisez un contrôle positif si possible. Quand un grand nombre de gouttes épaisses doivent être colorées, le colorant de Field est indiqué parce que son effet est plus rapide. Le colorant de Field comprend deux solutions; un bleu de méthylène polychrome (A) et l’éosine (B). Les solutions sont gardées dans des jarres de coloration couvertes. Trempez l’étalement sec mais non fixé dans la solution A pour 1 ou 2 secondes. Retirez-le de la solution A et rincez immédiatement dans de l’eau propre (un vase à bec plein d’une eau qui coule lentement conviendrait en la circonstance). Plongez le film dans la solution B pour 1 ou 2 secondes. Rincez-le à l’eau propre pour quelques secondes. Mettez-le à sécher dans une position verticale.

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diagnostic indirect ( immunologique ): recherche d'anticorps sériques techniques utilisées: IFI sur étalement de sang ou culture in vitro de P. falciparum, hémagglutination, ELISA, Immunotransfert; ces techniques sont chères et compliquées

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Thérapeutique : médicaments disponibles: depuis janvier 1999, tous les médicaments du paludisme sont inscrits aux listes I ou II schizonticides à action rapide Quinine (Quinimax®, Quinine® ) amino 4 quinoléines: Chloroquine (Nivaquine®, Resochine®), Amodiaquine (Flavoquine®)

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Traitement prophylactique – chloroquine-nivaquine ® – proguanil-paludrine ® – C+P=savarine® – mefloquine-lariam ® – atovaquone-malarone® Antipaludéens Traitement curatif – quinine – chloroquine-nivaquine® – amiodaquine-flavoquine ® – mefloquine-lariam ® – halofantrine-halfan ® – Sulfadoxine/ pyrimethaminefansidar® – artémisine – ATB – malarone ® – Primaquine® – coartem® / riamet ®

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schizonticides à action lente antifoliques: Dapsone (Disulone®), Sulfadiazine (Adiazine®) antifoliniques: Proquanil (Paludrine®), Pyriméthamine (Malocide®) association: Pyriméthamine + Sulfadoxine (Fansidar®) antibiotique: Doxycycline (Vibramycine®) schizonticides de découverte plus récente Méfloquine (Lariam®) association pyriméthamine + sulfadoxine + méfloquine (Fansimef®) Halofantrine (Halfan®) Artémisinine et ses dérivés (Paluther®) Pyronaridine (Malaridine®) extrême-orient uniquement gamétocytocide ou hypnozoïtocide amino 8 quinoléine: Primaquine (pays anglo-saxons uniquement)

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schémas thérapeutiques 1) cas d'une primo infestation par P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. falciparum non chimiorésistant Chloroquine (per os ou IM) pendant 3 jours, (vérifier le taux de G-6-P DH) Primaquine ou Chloroquine au minimum pendant 1 mois pour éviter les rechutes 2) en cas de primo infestation par P. falciparum chimiorésistant Amodiaquine (traitement de 4 jours) Méfloquine (traitement de 1 jour réparti en 3 prises

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Halofantrine (traitement de 1 jour réparti en 3 prises) Fansidar® (per os ou IM en cas de vomissements) (traitement de 1 jour réparti en 3 prises) (vérifier absence d'allergie aux sulfamides) Quinine ( per os traitement de 5 à 7 jours) Fansimef® possible mais peu utilisé Artémisinine ou ses dérivés 3) en cas de neuro-paludisme (P. falciparum chimio sensible ou résistant) traitement à mettre en oeuvre en urgence absolue Quinine en perfusions pendant 3 jours, puis per os + Doxycycline si nécessaire et médication symptomatique (transfusion sanguine, oxygénothérapie, Valium

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4) paludisme de la femme enceinte: seuls Quinine, Proguanil et Chloroquine sont autorisés; le Fansidar® peut être utilisé avec précautions après le premier trimestre de la grossesse; les autres médicaments sont à éviter ou à proscrire pour l'artémisinine. Prophylaxie du paludisme. remarques: apparition de résistances au DDT, HCH..... qui les rend inefficaces, ces mesures ne sont efficaces que si le territoire est limité ex: île de la Réunion retentissement positif sur d'autres pathologies transmises par des insectes vecteurs: fièvre jaune, leishmanioses, filarioses dont la prévalence diminuera simultanément à celle du paludisme

La chimiprophylaxie ne sertqu ’à boucher les trous de lamoustiquaire : 

La chimiprophylaxie ne sertqu ’à boucher les trous de lamoustiquaire

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prophylaxie générale (but: "controler" le paludisme sur un territoire) 1) lutte anti-vecteur: le but est de limiter la population d'anophèles mesures d'assainissement, suppression des eaux stagnantes grandes ou petites lutte anti-larvaire: pétrolage, utilisation d'insecticides solubles répandus à la surface des eaux stagnantes, ensemencement des eaux avec des prédateurs des anophèles (poissons, mollusques) lutte anti-imago: utilisation d' insecticides rémanents dans les habitations, dispersion de mâles stériles, interventions génétiques sur les espèces vectrices, utilisation d'écrans biologiques (espèces animales détournant les anophèles de l'homme)

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2) lutte anti-plasmodiale chez l'homme le diagnostic et le traitement de masse des sujets porteurs est impossible remarque: le traitement inconsidéré des porteurs en équilibre avec leur paludisme risque de diminuer leur immunité et d'en faire ensuite la cible d'une souche plus virulente et d'accentuer les chimiorésistances recherches en cours pour une vaccination (exigence d'efficacité et d'inocuité), prophylaxie individuelle(but: protéger un individu) 1) lutte anti-vecteur: éviter les piqûres d'anophèles par des mesures mécaniques et physiques: moustiquaires pour le sommeil nocturne, air conditionné dans les habitations, port de vêtements amples et longs après le coucher du soleil par des mesures chimiques: utilisation d' insecticides domiciliaires (pyréthrinoïdes), moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes pour la nuit, utilisation de répellents sur la peau ou les vêtements (ex: DEET) au coucher du soleil, se méfier des essences végétales allergisantes

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2) lutte anti-plasmodiale: chimioprophylaxie les niveaux de chimiorésistance des souches plasmodiales peuvent être appréciés après un traitement correctement suivi: les souches de Plasmodium isolées des patients classées en S, R1, R2, R3 S: disparition complète des formes sanguines sans réapparition R1: disparition des formes sanguines en 1 semaine, réapparition avant 1 mois R2: diminution du nombre des formes sanguines R3: aucune diminution du nombre des formes sanguinesespèces résistantes: Plasmodium falciparum (début de résistance de P. vivax dans certains territoires) médicaments ayant entrainé la chimiorésistance: principalement les amino 4-quinoléines (chloroquine), parfois la méfloquine, l'halofantrine, plus rarement la quinine

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Pays de la zone I pas dechloroquinorésistance. - Afrique : Cap-Vert, Egypte, Maroc, Ile Maurice, - Amérique : Argentine (nord), Belise, Bolivie (sud), Brésil (côtes est et sud), Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua, Paraguay (est), Pérou (ouest), République Dominicaine, El Salvador, Panama (nord). - Asie : Chine (nord-est) - Moyen-Orient : Emirats Arabes Unis; Iran (sauf sud-est), Irak, Syrie, Turquie.

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Pays de la zone II : chloroquinorésistance présente. - Afrique : Afrique du Sud (Transval, Natal), Bénin, Botswana, Burkina-Faso, Cameroun (nord), Côte d'Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Libéria, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Nigeria, Sao Tome et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad, Togo, Zimbabwe. - Asie : Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka. - Moyen-Orient : Afghanistan, Arabie Saoudite, Iran (sud-est), Oman, Yemen.

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Pays de la zone III : fréquence élevée dechloroquinorésistance voire multirésistance. - Afrique : Angola, Burundi, Cameroun (sud), Comores, Congo, Djibouti, Ethiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mozambique, Ouganda, République Centrafricaine, Rwanda, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Zaïre, Zambie. - Amérique : Bolivie (nord), Brésil (centre, nord, ouest), Colombie, Equateur, Guyane, Guyane française (fleuves), Panama (sud), Pérou (est), Surinam, Venezuela. - Asie : Bangladesh, Bouthan, Cambodge, Chine (états du sud et Hainan), Laos, Myanmar (Birmanie), Thaïlande (zones frontalières), Vietnam. - Océanie : Iles Salomon, Papouasie-Nouvelle Guinée, Vanuatu.

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schéma de chimio-prophylaxie: commencer le jour du départ (1 semaine avant si utilisation de méfloquine), poursuivre pendant tout le séjour et 6 ( ou 8) semaines après le retour car la chimioprophylaxie n'empêche pas l'impaludation; il conviendra de suspecter le paludisme lors de tout épisode fébrile après le retour!!!!!