Inhibiteurs physiologiques

Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation : 

Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Introduction : 

Introduction La protection contre l’extension du processus de coagulation à distance de la brèche vasculaire est assurée par deux mécanismes principaux : la dilution des enzymes de la coagulation par le flux sanguin. des systèmes d’inhibiteurs physiologiques : antithrombine, protéine C et S, TFIP et a2 macroglobuline.

1 Les inhibiteurs des Sérine-protéases 1.1.L’antithrombine (AT III) : 

1 Les inhibiteurs des Sérine-protéases 1.1.L’antithrombine (AT III) L’AT III appartient à la famille des serpines. Le gène est porté par le chromosome 1. Les glucocorticoïdes stimulent l'expression du gène tandis que les œstrogènes la réduisent. Elle joue un rôle majeur dans la régulation de la coagulation in vivo

Slide 4: 

glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le foie Il existe deux isoformes circulantes d'AT : ATa et ATß qui différent par le nombre de chaînes oligosaccharidiques L'AT existe en circulation sous une3ème forme : l'AT latente, très stable, a une faible affinité pour l'héparine, n'est pas un inhibiteur ni un substrat pour la thrombine. L'AT latente s'associe dans le plasma avec l'AT active pour former un dimère inactif. La formation de ce dimère inactif dépend de la température : à 37°C à 41°C 100 % de l'AT est sous forme de dimère inactif (ce qui explique les thromboses pendant les infections graves)

Action : 

Action inhibiteur majoritairement de Thrombine, Xa inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine action lente, mais fixation d’Héparine sur ATIII, augmente vitesse d’inhibition (x2000), d’où l’action anticoagulante de l’Héparine ATIII représente 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma In vivo, l’héparane-sulfate (glycosaminoglycanne) de la paroi vasculaire, joue le rôle de l’héparine

Slide 6: 

Ces enzymes échappent au contrôle de l’AT tant qu’elles sont liées aux phospholipides de la membrane plaquettaire ce qui a pour conséquence de prolonger la production de thrombine au niveau du caillot hémostatique. L’AT III agit en formant avec chacune de ces sérine protéases un complexe équimoléculaire

Slide 7: 

Le complexe formé, irréversible et inactif, se détache de l’héparane-sulfate et va se fixer sur un récepteur de l’hépatocyte pour être internalisé. L’héparane-sulfate est alors à nouveau disponible pour fixer l’AT.

Slide 8: 

L’interaction entre l’AT III et les sérine protéases est lente, mais accélérée considérablement en présence d’héparine. L’héparine est un glycosaminoglycane acide qui consiste en une famille de chaînes polysaccharidiques de tailles et structures différentes.

Slide 9: 

l’héparine non fractionnée (HNF) constituée d’un mélange hétérogène de molécules dont le poids moléculaire varie de 4 000 à 30 000 daltons. les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) constituées d’un mélange de fragments d’héparine, de poids moléculaire moyen de l’ordre de 5 000 daltons.

Slide 10: 

liaison L’HNF et les HBPM AT induit un changement de conformation de l’AT qui accélère sa liaison au facteur Xa. HNF et HBPM sont toutes deux capables de catalyser l’inactivation du facteur Xa par l’AT les HBPM ont une activité inhibitrice de la thrombine bien moins importante que celle de l’HNF.

Slide 11: 

AT inhibe le complexe VIIa-TF : AT se lie aussi au facteur VIIa et dissocie le complexe TF-VIIa (Rao LV, Blood 1995). Il se forme alors un complexe AT-VIIa qui ne peut plus se lier au TF membranaire. AT n'inhibe pas le VIIa en solution dans le plasma.

Slide 12: 

Valeur normale chez l’adulte : 80 – 120 % Demi-vie : 65 heures Baisse de l’AT en cas de : CIVD, Administration d’héparine Insuffisance hépatique Administration oestrogènes,Trt par L-asparaginase Grossesse, Période néo-natale Déficit congénital qualitatif, quantitatif (rare)

Slide 13: 

Propriété de la Faculté de Médecine Paris7-Denis Diderot 13 Media FW Adventice Fibroblaste Fibrine II L’Antithrombine est une serpine activée par l’héparane Sulfate des cellules endothéliales VIIa IXa Xa FT VIIIa Va IX X AT GAGs (héparane sulfate) IIa Fibrinogène AT AT IIa

Slide 14: 

1.2.Cofacteur 2 de l’Héparine (HCII): inhibition spécifique de la Thrombine, potentialisée in vivo par le dermatane-sulfate, et l’héparine

Slide 15: 

2. Système de la Protéine C / Protéine S: Protéine C: zymogène, synthèse hépatique vit.K dépendante Protéine S: cofacteur, synthèse hépatique, endothéliale, MGK Thrombomoduline: protéine mb récepteur de la thrombine sur la ¢ endothéliale 1.3 Autres Inhibiteurs

Slide 16: 

2 protéines membranaires endothéliales (thrombomoduline et EPCR) potentialisent l’activation de la protéine C par la thrombine. La protéine C activée (avec son co-facteur la protéine S) dégrade les co-facteurs Va et VIIIa, et ralentit la production de thrombine.

Slide 17: 

Propriété de la Faculté de Médecine Paris7-Denis Diderot 17 TM PC La liaison de la thrombine à la thrombomoduline (TM) supprime ses activités pro-coagulantes. Le complexe thrombine/TM active la Protéine C (PC), liée à la TM et à son récepteur endothélial (EPCR). La PC activée (PCa) dégrade les FVa et FVIIIa, en présence de protéine S (PS), sur la surface des plaquettes activées. Les FVi et FVIIIi n’ont plus d’activité co-facteur. IIa PCa FW Va PCa PS VIIIa PCa PS Vi VIIIi (1) (2a) (2b) Le système de la PC, activé à la surface de l’endothélium, régule les co-facteurs Va et VIIIa Endothelium FW EPCR

Slide 18: 

en se fixant à la TM, la thrombine perd ses propriétés procoagulantes et acquiert des propriétés anticoagulantes. elle devient incapable de transformer le fibrinogène en fibrine, d’activer les plaquettes ou les facteurs V et VIII, mais en revanche, est capable d’activer la protéine C

Slide 19: 

La PCa scinde deux liaisons peptidiques du cofacteur Va lui faisant perdre sa capacité d’interagir avec la prothrombine et le facteur Xa, et diminuant son affinité pour les phospholipides. L’importance du clivage de la liaison Arg 506-Gly pour l’inactivation du facteur Va est soulignée par l’observation qu’une mutation à ce niveau (facteur V Leiden), empêchant le clivage, est associée à une augmentation du risque thrombo-embolique. On parle dans ce cas, de résistance à la protéine C activée (RPCa).

Slide 20: 

La protéine S circule dans le plasma sous 60 % du pool circulant est liée à une protéine du complément, la C4b binding protein (C4bBP) 40 % est libre. Seule la forme libre a une activité anticoagulante. Rôle de cofacteur dans l’hydrolyse des cofacteurs Va et VIIIa en augmentant l’affinité de la protéine C activée pour les PL anioniques exposés à la surface des plaquettes activées ou des cellules endothéliales stimulées, favorisant la formation du complexe enzyme-substrat à la surface des membranes et donc leur interaction.

Slide 21: 

Système PC / PS : 3 actions inhibitrices de la coagulation protéolyse du Va et VIIIa piège la Thrombine 1 action activatrice de la fibrinolyse: -inactivation de l’inhibiteur (PAI) du t-PA

Slide 22: 

Variations physiologiques et pathologiques : Valeurs normales chez l’adulte : protéine C : 70 – 140 % demi-vie : 6-8 heures protéine S : 65 – 140 % demi-vie : 42 heures nouveau-né : protéine S et protéine C de l’ordre de 35 % grossesse : baisse de la protéine S au troisième trimestre augmentation de la protéine C Baisse : CIVD, Insuffisance hépatique Traitement par L-asparaginase, AVK Carence en vitamine K Déficit qualitatif ou quantitatif congénital

Slide 23: 

3.Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) synthèse endothéliale et MGK complexe le Xa, et devient inhibiteur du complexe FT-VIIa Le TFPI est présent à la fois dans le sang circulant et fixé sur les glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire

Slide 24: 

Le TFPI, fixé sur les glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire, forme un complexe avec le FXa. Le complexe FXa-TFPI se fixe sur le complexe FT-FVIIa et bloque l’initiation de la coagulation par le facteur tissulaire (FT).

Slide 25: 

L’héparine potentialise l’action du TFPI de deux façons : - en libérant le TFPI fixé sur la paroi vasculaire augmentant ainsi sa concentration plasmatique. - en augmentant l’affinité du TFPI pour le facteur Xa. Il n’existe pas de déficit héréditaire en TFPI associé aux thromboses. Le TFPI ne rentre pas dans le bilan de thrombose.

Slide 26: 

Propriété de la Faculté de Médecine Paris7-Denis Diderot 26 TFPI-2 II Xa Va X IXa VIIIa Thrombine Ca ++ Régulation de la coagulation par le TFPI Régulation de la coagulation par le TFPI Glycosaminoglycanes Fibroblaste, monocyte/macrophage VIIa IX VIIa FT Xa

Slide 27: 

Propriété de la Faculté de Médecine Paris7-Denis Diderot 27 Media FW Adventice Fibroblaste Fibrine II La coagulation est la la sous le contrôle de l’endothélium VIIa IXa Xa FT VIIIa Va IX X AT TFPI TM EPCR PC GAGs AT GAGs IIa Fibrinogène Flux