Physiologie de l'hemostase

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Auteur : Bruno Flamand, IUT de Dijon Cours d'Hémostase DUT ABB 1- Physiologie de l'Hémostase

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L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-même par des inhibiteurs et des activateurs Ce processus nécessite la coopération entre: -la paroi des vaisseaux sanguins -les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse -les cellules sanguines, en particulier les plaquettes

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Voie exogène Voie endogène Voie exogène: voie principale in vivo Voie endogène: voie de consolidation

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LA FIBRINOLYSE Processus physiologique permettant destruction du caillot de fibrino-plaquettaire qui se déclenche dès que la cicatrisation de la brèche vasculaire est amorcée. 1-Mécanisme -Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie -Activation plasminogène libère plasmine, qui reste localisée au niveau de la fibrine -dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus courts -tous les PDFibrine contiennent structure domaines D-D appelée D-Dimères (car les liaisons covalentes entre monomères de fibrine ne sont pas rompues par la plasmine) -existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d’une coagulation, puis de sa lyse par plasmine

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2- Activation du plasminogène t-PA: activateur tissulaire du plasminogène -synthèse endothéliale vasculaire continue, mais libération massive si anoxie tissulaire, traumatisme endothélial, vasoconstriction, stase sanguine, ischémie… -t-PA libre, fixé par fibrine, et forme complexe t-PA-Fibrine- Plasminogène Urokinase: pro-urokinase synthétisée par ¢ rénales, plasmatique, et activée par Kallicréine Kallicréine: facteur système contact de la coagulation Activateur non physiologique: la streptokinase (exo-enzyme SbHA)

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3-Autres actions de la plasmine Dans certaines conditions d’activation, (excès de formation par rapport aux capacités d’inhibition, lors de libération massive de t-PA): -action fibrinogènolytique: la plasmine est capable de dégrader du fibrinogène en Produits de Dégradation du Fibrinogène, PDFib, qui ne contiennent pas de structures D-Dimères -destruction du VIII, V, XIIIa Rq1: les PDF ont une action inhibitrice sur la coagulation (action anti-thrombine, inhibition de la polymérisation de fibrine, anti-agrégation plaquettaire) Rq2: activation de la fibrinolyse et fibrinogènolyse d’origine leucocytaire (PN), par élastase, et cathepsine

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4-Régulation de la fibrinolyse Inhibiteurs de l’activation du plasminogène PAI (Plasminogen Activation Inhibitors) -PAI1: synthèse par endothélium, PLT, foie, inhibition du t-PA, et urokinase, variations circadiennes (max matin, min soir), augmentation avec âge, grossesse, état inflammatoire -PAI2: synthèse placentaire, inhibition urokinase Inhibiteurs de la plasmine -a2-antiplasmine: lie la plasmine libre, et le plasminogène -a2-Macroglobuline, a1-AntiTrypsine, C1-Inhibiteur: inhibiteurs modérés

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5-Exploration biologique in vitro de la fibrinolyse recherche les indices d’une hyper-fibrinolyse 5.1-Tests directs Temps de lyse d’un caillot de sang dilué: obsolète, trop long Temps de lyse du caillot des « euglobulines » (Test de von Kaulla) « euglobulines » ??: activateurs de la fibrinolyse, fibrinogène, plasminogène -précipitation des euglobulines par dilution plasma et acidification -re-solubilisation en tampon -activation de la coagulation par addition de CaCl2 et thrombine -mesure du temps de lyse du caillot de fibrine formé: entre 3 et 6H -si < 2H: témoin d’une hyper-fibrinolyse Dosage Plasminogène par technique amidolytique Dosage du t-PA , urokinase, par ELISA

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5.2-Test indirects Recherche et Dosage des PDF (Fibrine et Fibrinogène) -tech. Immuno. par agglutination latex sensibilisé -PDF sériques > 10 mg/L: témoin hyper-fibrino ou fibrigèno-lyse Dosage des D-Dimères -tech. ELISA et tech. Immunoturbidimétrique -D-Dimères sont spécifiques de l’activité de fibrinolyse, donc leur concentration augmentent dans sérum après thrombose, mais aussi lors de circonstances variées (âge, grossesse, cancers, infections, inflammation, post-opératoire…) -utilisation du dosage: dosage à valeur prédictive négative, proche de 100%, d’une thrombose si D-Dimères sériques < 500 µg/L, exclusion du diagnostic d’un événement thrombotique chez un patient Permet d’éviter investigations (angiographies, scintigraphies) difficiles, invasives et coûteuses