Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels: Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels Moira Chan-Yeung, Université de la Colombie-Britannique


Maladies associées à une exposition professionnelle : Maladies associées à une exposition professionnelle Les manifestations cliniques des maladies pulmonaires sont les mêmes, indépendamment de leur étiologie Maladies des voies respiratoires Asthme (réversible) Maladie pulmonaire obstructive chronique (irréversible) Cancer Maladies du parenchyme Pneumopathie par hypersensibilité (réversible) Fibrose diffuse (irréversible) p. ex. silicose, amiantose


Asthme professionnel: Asthme professionnel Affection caractérisée par une obstruction variable du débit aérien et/ou par une hyperréactivité des voies respiratoires dues à des facteurs et à des conditions attribuables à un milieu de travail particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du travail.


% d'asthme parmi les maladies pulmonaires professionnelles: % d'asthme parmi les maladies pulmonaires professionnelles R.-U. C.-B., Canada (1989) (1992) Asthme 26,4 52,0 Pneumoconiose 15,4 17,8 Autres 58,2 30,2


Risque attribuable (RA) à l'exposition professionnelle pour l'asthme qui se révèle à l'âge adulte par source de données: Risque attribuable (RA) à l'exposition professionnelle pour l'asthme qui se révèle à l'âge adulte par source de données RA Études en population générale 15 (2-20) Données des médecins 9 (2-33) Surveillance ou registre de données 4 (2-17) Données médico-légales 5 (3-8) Global Médian 9 (2-45) Blanc et Toren 1999


Reconnaître et établir les liens avec le travail: Reconnaître et établir les liens avec le travail Être informé et être à l'affût Antécédents professionnels Antécédents médicaux évoquant des liens avec le travail Apparition des symptômes après le début de l'emploi Atténuation des symptômes la fin de semaine et pendant les vacances Aggravation des symptômes après le retour au travail Tests objectifs


Antécédents: Antécédents Sensibilité élevée des antécédents évoquant des liens avec le travail, mais…. : Valeur prédictive du questionnaire positive = 63 % / négative = 83 % Des antécédents d'asthme au travail, même en présence d'un agent sensibilisateur connu , ne confirment pas le diagnostic d'asthme professionnel Le diagnostic doit être confirmé objectivement


Tests objectifs pour confirmer le lien avec le travail: Tests objectifs pour confirmer le lien avec le travail Mesure de la fonction pulmonaire avant et après le quart de travail Surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP) au travail et en dehors du travail pendant deux semaines avec et sans mesure de l'hyperréactivité bronchique Tests spécifiques de provocation par inhalation ou tests de détermination du type d'exposition professionnelle : tests de référence


Slide9: Exposition à la poussière de nickel


Slide10: Spirométrie au travail et en dehors du travail au début et à la fin du quart de travail Test de provocation par exposition


Surveillance du DEP : méthode: Surveillance du DEP : méthode Pendant au moins deux semaines au travail et à l’extérieur du milieu de travail (souvent plus longtemps...) Au moins quatre fois par jour, de préférence toutes les deux heures. Médicaments permis : dose constante et minimale... bêta-2 stimulants sur demande seulement continuer l’inhalation de stéroïdes/théophylline éviter, si possible, les bêta-2 stimulants à action prolongée


Slide12: Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP


Surveillance du DEP: Surveillance du DEP Faux positif Sujet non exposé durant la période de surveillance Faible observance Faux négatif Changement de médicament (stéroïdes par inhalation) Bronchite Simulation (falsification des résultats)


Slide15: Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP


Enceinte d'exposition: Enceinte d'exposition


Méthodes - tests d'exposition : Méthodes - tests d'exposition


Réactions typiques: Réactions typiques


Tests cutanés et sérologiques: Tests cutanés et sérologiques Valables pour les allergènes de haut poids moléculaire (HPM) (p. ex. asthme du boulanger) et rarement pour ceux de bas poids moléculaire (BPM) (p. ex. les diisocyanates) Nécessitent des extraits d'allergènes de qualité Souvent non disponibles dans le commerce Si le résultat est positif, c'est qu'il y a sensibilisation


Slide21: Antécédents cliniques et exposition compatibles Test cutané et/ou dosage d’IgE spécifiques (si possible) Évaluation de l’HRBNS Normal Élevé Sujet travaille toujours Sujet ne travaille plus Sujet travaille toujours Tests de provocation en laboratoire Positif Négatif Envisager retour au travail Tests de provocation en milieu de travail Surveillance du DEP, ou les deux Positif Négatif Pas d’asthme Asthme professionnel Asthme non professionnel Utilisation d’autres moyens (induction d’expectorations, NO expiré) Chan Yeung M, Malo JL. NEJM 1995; 333:107 Algorithme d’investigation pour l’asthme professionnel


Slide22: Agents du milieu de travail qui sont des causes avérées d'AP


Identification d'un nouvel agent soupçonné de provoquer l'asthme professionnel : Identification d'un nouvel agent soupçonné de provoquer l'asthme professionnel


Slide24: Thuja plicata Cèdre rouge de l'Ouest


Slide25: Un test de provocation par inhalation avec de la poussière de cèdre rouge de l'Ouest a provoqué une réaction asthmatique retardée


Slide27: Un test de provocation par inhalation avec un extrait aqueux de cèdre rouge de l'Ouest et avec l'acide plicatique a provoqué une réaction asthmatique diphasique


Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - définition: Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - définition Les pneumopathies par hypersensibilité constituent un éventail de maladies pulmonaires granulomateuses, interstitielles ou s'accompagnant d'un remplissage alvéolaire, qui résultent de l'inhalation répétée d'une grande variété de poussières organiques et d'une sensibilisation à celles-ci


Slide30: Poumon des champignonnistes (Thermoactinomyces vulgaris) Fièvre d'installation brutale, malaise et dyspnée après le lardage Poumon - Crépitations diffuses


Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - diagnostic: Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - diagnostic Diagnostic d'une PH : Tableau clinique compatible (symptômes, radiographie thoracique ou tomodensitométrie, modifications de la fonction pulmonaire) avec une PH Présence de précipitines Lavage broncho-alvéolaire Biopsie pulmonaire Test objectif pour confirmer le lien avec le travail : Le retour au travail provoque des symptômes et des signes semblables Tests spécifiques de provocation – plus difficiles à réaliser


Pneumopathies par hypersensibilité - microorganismes (1): Pneumopathies par hypersensibilité - microorganismes (1)


Pneumopathies par hypersensibilité – microorganismes (2): Pneumopathies par hypersensibilité – microorganismes (2)


Pneumopathies par hypersensibilité - 3: Pneumopathies par hypersensibilité - 3


Bronchiolite oblitérante: Bronchiolite oblitérante Rétrécissement des petites voies aériennes provoqué par l'inhalation de toxines Les malades présentent une dyspnée à l'effort d'installation progressive, sur une période de quelques semaines ou de quelques mois L'exploration fonctionnelle respiratoire montre une obstruction irréversible du débit aérien Radiographie thoracique


Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll.: Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll. En mai 2000, on a signalé que huit anciens employés d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes souffraient d'une bronchiolite oblitérante sévère (période de travail : de 1993 à 2000) On a procédé à une étude à l'usine 117 employés sur 135 ont participé


Slide37: Chez les travailleurs de l'usine de maïs à éclater, la prévalence des symptômes était nettement supérieure à la prévalence escomptée, indépendamment du tabagisme


Slide39: Forte association entre le quartile d'exposition cumulative estimative au diacétyle (arôme de beurre) et la fréquence et l'importance de l'obstruction des voies respiratoires


Difficultés associées à la reconnaissance d'une maladie liée à une exposition professionnelle : Difficultés associées à la reconnaissance d'une maladie liée à une exposition professionnelle Absence d'épisode distinct de surexposition précédant l'apparition des symptômes Absence de relation temporelle entre le travail à l'usine et la gravité des symptômes au cours de la journée ou de la semaine de travail Le lien entre cette maladie et l'exposition en milieu de travail était presque totalement insoupçonné des travailleurs, de leurs médecins et des gestionnaires de l'usine


Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll.: Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll. Distribution des problèmes de santé parmi les travailleurs et au fil du temps; Prévalence accrue excessive de maladie respiratoire chez les travailleurs actuels Corrélation directe inverse entre l'exposition cumulative estimative au diacétyle et la fonction pulmonaire Des rats exposés à des concentrations de diacétyle de 352 ppm ont présenté des lésions à l'épithélium respiratoire; les lésions les plus sévères étaient observées dans la région au-dessous de l'épithélium


Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC): Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) La MPOC est une affection caractérisée par une obstruction du débit aérien qui n'est pas réversible. L'obstruction est habituellement progressive et associée à une réaction inflammatoire anormale des poumons aux particules et aux gaz nocifs. Une MPOC doit être envisagée chez tout patient présentant de la toux avec expectorations et souffrant de dyspnée. Le diagnostic est confirmé par spirométrie. Un VEMS post-bronchodilatateur < 80 % et un VEMS-CV < 70 % confirme la présence d'une limitation du débit aérien qui n'est pas réversible. GOLD 2001


Contribution de l'exposition professionnelle au fardeau de la MPOC: Contribution de l'exposition professionnelle au fardeau de la MPOC 18 (12-55) > 12 000 6 Obstruction des voies aériennes 13 (6-30) > 25 000 6 Essoufflement 15 (4-24) > 38 000 8 Bronchite chronique RA dans la population % Médiane (plage) Nbre de sujets Nbre d'études Paramètre Déclaration de l'American Thoracic Society, 2003


Exposition professionnelle et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC): Exposition professionnelle et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Exposition prolongée à la poussière inorganique à la poussière organique aux produits chimiques - vapeurs, irritants, émanations


Slide46: Échantillonnage en poste fixe de silos à grains 1974-1989


Slide47: Symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et chez des témoins


Slide48: Exposition cumulative et fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains


Slide49: Fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains et des travailleurs municipaux retraités


Établir le lien entre le travail et la MPOC: Établir le lien entre le travail et la MPOC Surtout fondé sur des données épidémiologiques Difficile d'établir un lien entre le travail et la MPOC Diagnostic d'exclusion, plus facile si le patient est non-fumeur Chez un fumeur, souvent impossible de différencier les effets du tabagisme et les effets de l'exposition professionnelle


Prévention des maladies pulmonaires professionnelles : Prévention des maladies pulmonaires professionnelles


Prévention primaire de l'AP: Prévention primaire de l'AP Reduire l'exposition Dépistage avant l'embauche Atopie Facteurs génétiques Éducation Dépistage d'éventuels sensibilisateurs respiratoires


Slide53: Allégations confirmées d’AP induit par le diisocyanate et d’autres types d’AP en Ontario, 1980-1993 Tarlo et Liss, 2002 Incidence annuelle des rapports d’incidents et des consultations dans des cliniques d’allergie chez le personnel hospitalier en raison d’une allergie perçue au latex de caoutchouc naturel


HLA et sensibilisateurs en milieu de travail: HLA et sensibilisateurs en milieu de travail Agent Classe HLA RC Cèdre rouge de l’Ouest DQB1 *0501 0,3 DQB1 *0302 4,9 Horne et coll. ERJ; 2000 Diisocyanates DQB1 *0501 0,14 DQB1 *0503 9,8 Bignon et coll. ARJCCM; 1994


Structure de l’agent en milieu de travail: Structure de l’agent en milieu de travail Certains agents sont de puissants sensibilisateurs respiratoires : Composés de HPM – ceux ayant une activité enzymatique, p. ex. détergents enzymatiques Composés de BPM – ceux avec un groupement N=C=O, p. ex. isocyanates


Résumé: Résumé Il est important de reconnaître que l'exposition professionnelle est une cause de maladie Il est obligatoire de connaître les antécédents professionnels Pour établir un lien avec le travail, il faut une preuve d'exposition et la présence de symptômes ou de modifications de la fonction pulmonaire Il est impératif de réduire l'exposition pour prévenir la maladie


Slide58: Exposition à l'amiante et reconnaissance des maladies liées à l'amiante


Facteurs de risque en milieu de travail : Facteurs de risque en milieu de travail Taille de l'entreprise Région Âge des employés les plus à risque Revenu


Slide60: Sensibilité et spécificité de diverses méthodes diagnostiques – test spécifique de provocation comme test de référence


Slide61: Amélioration du DEP à l’extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail


Slide62: Cas d’asthme professionnel (AP) dans certains pays


Réactions atypiques: Réactions atypiques


Slide65: Amélioration du DEP à l'extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail Surveillance sériée du DEP


Relation exposition-réponse : Relation exposition-réponse Substance Plus faible dose efficace Farine 1-2,4 mg/m3 Amylase fongique 0,25 ng/m3 Poussière de cèdre rouge 1 mg/m3 Latex de caoutchouc naturel 0,6 ng/m3 Squames de vache 1-29 ug/g poussière Urine de rat 0,1-68 u/m3 Anhydride d’acide – anhydride trimellitique 0,82 mg/m3 Isocyanates 5-10 parties par 109 Baur et coll. Clin Exp Allergy 1998


Prévention de l’obstruction chronique des voies aériennes (OCVA ): Prévention de l’obstruction chronique des voies aériennes (OCVA ) Interdiction de fumer sur les lieux de travail Réduction de l’exposition Éducation


Slide68: Étude transversale chez des ouvriers du secteur des grains (5) 1974-1989 …. Étude transversale ___ Étude longitudinale


Slide69: Modification des tendances dans l'AP


Slide71: Non- fumeurs Ex-fumeurs Fumeurs modérés Gros fumeurs (31) (51) (20) (48) (88) (156) (48) (132) ( ) Nbre d’hommes Non Oui Exposition professionnelle Pente du VEMS (mL/a) Pente du VEMS selon le degré de tabagisme et l’exposition professionnelle


Slide72: Prévalence des symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et des employés municipaux non fumeurs 1974-1989


Slide73: 1e+0 1e+1 1e+2 1e+3 1e+4 1e+5 Log (concentration d’allergènes) (ng/m3) Relation dose-réponse pour la sensibilisation aux allergènes professionnels


Slide74: Prévalence des symptômes en fonction de la concentration de poussière chez des travailleurs du cèdre 0 5 10 15 20 25 2,0 Concentration de poussière en mg/m3 Asthme professionnel Respiration sifflante persistante %