26. Shock Septico 2009

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By: cesiadamaris (92 month(s) ago)

muy buena presentasion

By: ojloyou (95 month(s) ago)

muy buenas amigo de verdad

By: lejas6 (98 month(s) ago)

BUENAS DIAPOSITIVAS....

By: DANIEL1434 (108 month(s) ago)

EXCELENTES DIAPOSITIVAS

By: juliora (109 month(s) ago)

buena expo bien

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SHOCK SEPTICOCarlos Alamo SolisUnidad de EmergenciaINSN : 

SHOCK SEPTICOCarlos Alamo SolisUnidad de EmergenciaINSN

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Escenario Clínico 1 Lactante 8 meses, TE: 5 días. Fiebre, hiporexia, tos. Visto por médico al 2º día, recibe Cotrimoxazol. Se agrega dificultad respiratoria, hiporexia. Al examen: pálido, polipneico, febril, somnoliento, politirajes, frialdad distal, signos de condensación pulmonar.

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Escenario Clínico 2 Preescolar de 2 años. TE: 2 días. Fiebre, diarrea 2c/día, irritabilidad, distensión abdominal, 1 vómito. Visto por médico, le indica Nifuroxazida, Domperidona. Al examen: pálido, hipoactivo, irritable, polipneico, llenado capilar > 3”; abdomen distendido, depresible, dolorabilidad difusa.

Diagnóstico del Shock Séptico : 

Diagnóstico del Shock Séptico

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Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) Presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios, uno de los cuales debe ser temperatura o recuento leucocitario anormal: International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1 (1) Fiebre: T° > 38.5°C rectal o Hipotermia: T° < 36°C rectal (2) Taquicardia: FC > 2 DS para edad o Bradicardia: FC < 10th percentil para edad (solo para < 1 año) (3) Taquipnea: FR > 2 DS para edad (4) Leucocitosis o leucopenia de acuerdo a edad o Bastones > 10%

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International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

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Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. S. Singhi et al. Journal of Pediatric Infectious Diseases 4 (2009) 173–192

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Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2

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Sepsis SIRS en presencia de una infección probada o sospechada. Infección Probada: cultivo positivo, tinción tejidos, o RCP Sospechada: síndrome clínico asociado con alta probabilidad de infección International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

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Sepsis severa Sepsis más uno de lo siguiente: Disfunción cardiovascular o (2) Síndrome Distress Respiratorio Agudo (PaO2/FIO2 < 200 mm Hg, infiltrado bilateral, inicio agudo, no evidencia de ICC izquierda) o (3) Disfunción de 2 o más de otros órganos International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

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Criterios de Disfunción Orgánica Cardiovascular Hipotensión: PA sistólica < 5th percentil o < 2 SD para edad o Necesidad de vasopresores para mantener PA normal o Dos de los siguientes signos de hipoperfusión: Acidosis metabólica inexplicada: déficit base > 5.0 mEq/L Aumento del Lactato > 2 veces límite superior normal Oliguria: diuresis < 1 mil/kg/hr Llenado capilar prolongado: > 2 segundos Diferencia Tº central (recta/oral) -Tº periférica (dedo pie) > 3°C International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

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Criterios de Disfunción Orgánica Respiratoria ● PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de CCC o enfermedad pulmonar prexistente PaCO2 > 65 mm Hg o 20 mm Hg encima PaCO2 basal Necesidad probada de FIO2 > 0.5 para mantener saturación > 92% Necesidad para ventilación mecánica no electiva

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Criterios de Disfunción Orgánica Neurológico Hematológico Score Coma Glasgow < 11 o Cambios agudos en el estado mental , con disminución de SG en 3 puntos del basal anormal Plaquetas < 80,000/mm3 o disminución del 50% del valor mas alto de los últimos 3 días (para pacientes crónicos oncológicos/hematológicos) o RIN (International normalized ratio) > 2

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Criterios de Disfunción Orgánica Renal Bilirrubina Total  4 mg/dL o Transaminasas > 2 veces limite superior parar edad Hepatica Creatinina sérica  2 veces limite superior para edad o aumento 2 veces del basal

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Shock Séptico Sepsis más disfunción cardiovascular a pesar de la administración de solución isotónica EV > 40 ml/kg en 1 hora International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Manejo del Shock Séptico : 

Manejo del Shock Séptico

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Manejo Protocolizado Resucitación: fluidoterapia de resucitación e inotrópicos dirigidos a normalizar FC, PA y llenado capilar en la primera hora (UE) Estabilización: subsecuente apoyo hemodinámico dirigido a lograr una SO2vc de 70% y un indice cardiaco de 3.3– 6.0 L/min/m2 (UCI) Uso de puntos finales terapéuticos de resolución del shock

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Apariencia: compromiso de conciencia Vías Aéreas: patencia y estabilidad Ventilación: FR. Tirajes. MV. Crepitantes Circulación: FC. Pulsos. PA. Llenado capilar. T°. Color de piel. Hepatomegalia. Diuresis Evaluación Cardiopulmonar y Examen Clínico Rápido Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. S. Singhi et al. Journal of Pediatric Infectious Diseases 4 (2009) 173–192

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SHOCK SEPTICO DIAGNOSTICO CLINICO Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2 Sospecha de infección manifestada por hipertermia o hipotermia y Signos clínicos de hipoperfusión: Estado de conciencia disminuida o alterada Llenado capilar prolongado > 2 segundos (shock frío) Pulsos débiles (shock frio) Extremidades frias, moteadas (shock frió) Llenado capilar rápido (shock caliente) Pulsos periféricos saltones y presión de pulso amplio (shock caliente) Diuresis < 1 ml/kg/h Hipotensión: no es necesario para el Dx.. Si esta presente es confirmatorio

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Resucitación 1era hora (Unidad de Emergencia) ABC Objetivos Vía Aérea: Mantener o restaurar VA Oxigenación y Ventilación Circulación: restaurar perfusión normal

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Puntos finales terapéuticos Llenado capilar > 2 segundos Pulsos normales sin diferencia entre pulsos centrales y perifericos Extremidades calientes Diuresis > 1 mL/kg/h Estado de conciencia normal PA normal FC normal Glicemia normal Calcio normal Resucitación 1era hora (Unidad de Emergencia) ABC

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Monitoreo Pulso oximetro Electrocardiografía PA y presión de pulso Temperatura Diuresis Glicemia Calcio Resucitación 1era hora (Unidad de Emergencia) ABC

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PASO I: 0–5 min 1) Reconocer signos de hipoperfusión en un niño febril 2) Abrir VA. Administrar O2: O2 por mascara Ventilación bolsa-mascara Planear intubación 3) Establecer acceso intravenoso o en su defecto intraóseo Resucitación 1era hora (Unidad de Emergencia) ABC Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. S. Singhi et al. Journal of Pediatric Infectious Diseases 4 (2009) 173–192

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PASO II: 5–40 min Resucitación inicial con fluidos Corregir hipoglicemia e hipocalcemia Iniciar antibioticos (cefalosporina de tercera generación y un aminoglucosido) Establecer una segunda linea intravenosa periferica o una linea central si es factible (por posible uso inotrpicos) Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. S. Singhi et al. Journal of Pediatric Infectious Diseases 4 (2009) 173–192 Resucitación 1era hora (Unidad de Emergencia) ABC

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Elección del Fluido Resucitación 1era hora La resucitación con fluidos puede consistir en coloides o cristaloides No existe argumento alguno, respaldado en evidencia, a favor de un tipo de fluido respecto de otro. Los cristaloides tienen un volumen de distribución mucho mayor que los coloides La resucitación con cristaloides exige mayor cantidad de fluidos para lograr los mismos puntos finales que los coloides Los cristaloides tienen como resultado mayor edema Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873

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Evidencias Niños en Shock por Dengue: no hay diferencia en desenlaces Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, et al: Comparison of the three fluid solutions for resuscitation in dengue shock. N Engl J Med 2005; 353:877–889 Ngo NT, Cao XT, Kneen R, et al: Acute management of dengue shock syndrome: A randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001; 32:204–213 Dung NM, Day NP, Tam DT, et al: Fluid replacement in dengue shock syndrome: A randomized double blind comparison of four intravenous fluid regimens. Clin Infect Dis 1999; 29:787–794 Niños con shock séptico: no diferencia en los desenlaces cuando se comparo coloides con cristaloides Upadhyay M, Singhi S, Murlidharan J, et al: Randomized evaluation of fluid resuscitation with crystalloid (saline) and colloid (polymer from degraded gelatin in saline) in pediatric septic shock. Indian Pediatr 2005; 42:223–231 Niños con Malaria Severa y Shock Séptico: mortalidad disminuyó de 18% al 4% cundo se usó albúmina comparada con cristaloides Maitland K, Pamba A, English M, et al: Randomized trial of volume expansion with albumin or saline in children with severe malaria: Preliminary evidence of albumin benefit. Clin Infect Dis 2005; 40:538–545 Resucitación 1era hora Elección del Fluido

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Metodo de Administración de Fluido Infusión rápida de 20 mL/kg de solución isotónica o albúmina 5% Si no hay respuesta clínica ni signos de sobrecarga de volumen Repetir bolos . Usualmente requieren 40 – 60 mL/kg en la primera hora En hipotensos: tan rápido como sea posible (método jalar-empujar usando llave de triple via), y los demás por método de gravedad en 15–20 min Pueden administrarse hasta 200 mL/kg en la primera hora Administración rápida: mayor riesgo de edema pulmonar Resucitación 1era hora

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Evidencias Niños con shock séptico: la administración de fluidos mayor de 40 ml/kg en la primera hora fue asociada con mayor sobrevida, disminución de la hipovolemia persistente y no aumento del riesgo de edema pulmonar cardiogénico comparada con los grupos que recibieron < 20 mL/kg y entre 20 a 40 mL/kg. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA. 1991 Sep 4;266(9):1242-5. Niños con Shock por Dengue: la mortalidad era menor (16 % vs 6%) en los que recibieron entre 20 a 60 ml/Kg comparada con < 20 ml/kg en la primera hora Ranjit S, Kissoon N, Jayakumar I: Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: A suggested protocol. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:412–419 Metodo de Administración de Fluido

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Monitoreo Clínico Puntos Finales Terapéuticos: Disminución de FC Mejor llenado capilar Mejor nivel de conciencia PA normal Pulsos normales sin diferencia entre pulsos centrales y periféricos Extremidades calientes Diuresis > 1 mL/kg/h

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Monitoreo Clínico Signos de sobrecarga: Hepatomegalia Crepitantes Presencia o Aumento de tirajes Ritmo de galope Manejo de sobrecarga: Descontinuar administración de fluidos Iniciar inotrópicos Intubar Diuréticos Dialisis peritoneal si sobrecarga > 10% y no hay respuesta diurética

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Control Glicemia Mantener Normoglicemia (150 mg/dL< > 80 mg/dL) VIG: 5 mg/kg/min en niños; 2 mg/kg/min en adolescentes Corregir Hipoglicemia: daño neurológico. Lactantes mayor riesgo de hipoglicemia Hiperglicemia: factor de riesgo para mortalidad Tratar con Insulina. Mantener requerimientos. No hay estudios evaluando el efecto de controlar rigidamente la glicemia con Insulina Corregir Hipocalcemia Hipocalcemia contribuye a disfunción miocardica No sobretratar

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Iniciar Antibióticoterapia Dentro de la primera hora, previa toma de muestra para cultivos La elección empírica debe incluir una o más drogas de amplio espectro basado en la sospecha clínica Iniciar con dosis de carga. Modificar según función renal o hepática Reevaluar a las 48 horas, clínica y microbiología. Elegir antibiótico de espectro reducido (resistencia, toxicidad, costo). La duración de la terapia típicamente debe ser de 7 a 14 días, y estar guiada por la respuesta clínica Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

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Etiología Varía con la edad, immunocompetencia y enfermedades subyacentes Preescolares: Neumococo N. meningitis S. aureus Immunocomprometidos: Klebsiella S. aureus Pseudomonas Candida albicans Neonatos: Estreptococo beta hemolítico del grupo B Enterobacterias Staphylococcus aureus Lactantes: H. influenzae Neumococo S. aureus N. meningitis

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Control del Foco Infeccioso Evalúe a los pacientes por la presencia de un foco de infección sensible a medidas de control del origen Drenaje de un absceso o foco local de infección Desbridamiento de tejido necrótico infectado Remoción de un dispositivo potencialmente infectado Control definitivo de una fuente de contaminación microbiana continua Los métodos de control del origen deben ponderar los beneficios y los riesgos de la intervención específica Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

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PASO III: 40–60 min Reconocer shock refractario a fluidos Valorar condición del paciente Shock caliente Shock frio Iniciar apoyo inotrópico Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. S. Singhi et al. Journal of Pediatric Infectious Diseases 4 (2009) 173–192 Resucitación 1era hora

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Shock Refractario a Fluidos Shock persiste a pesar de fluidos de resucitación > 60 mL/kg Inotrópicos Iniciar Dopamina a dosis baja (5 – 9 g/kg/min) por vía periférica mientras se consigue una vía central. Vigilar por evidencia de infiltración/isquemia periférica No se debe utilizar dopamina a dosis bajas (< 5 g/kg/min) para protección renal Dobutamina puede usarse cuando hay adecuada PA

Vasopresores e Inotrópicos : 

Vasopresores e Inotrópicos Dopamina: Dopaminérgico: vasodilatación esplácnica y renal a dosis bajas Beta-adrenérgico: inotrópico positivo a dosis moderada Alfa-adrenérgico: vasopresor a dosis alta Dobutamina: Inotrópico positivo Adrenalina: Beta-adrenérgico predominante: inotrópico Noradrenalina: Alfa-adrenérgico predominante: vasopresor

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Objetivos Mantener o Restaurar Perfusión Normal Estabilización Después 1era hora (Unidad de Cuidados Intensivos) Puntos Terapéuticos Finales Llenado capilar < 2 segundos FC normal, Pulsos normal sin diferencial entre pulsos periféricos y centrales Extremidades calientes Diuresis > 1 mL/kg/h, Estado de conciencia normal Índice Cardiaco (IC) entre 3.3 and 6.0 L/min/m2 Presión de Perfusión Normal (PAM – PVC) para edad Saturación O2 Venoso Central (SO2vc) > 70%; RIN, Anión gap y lactato normal

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Monitoreo Pulso oximetro Electrocardiograma continuo PA intraarterial continua Temperatura central Diuresis PVC/ Saturación O2 venoso central y/o Presión Arteria Pulmonar/Saturación O2 arteria pulmonar Eco cardiografía: Volumen Diastólico Final Glicemia. Calcio. RIN. Lactato. Anión Gap Estabilización Después 1era hora (Unidad de Cuidados Intensivos)

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PASO IV: Despues de 60 min Transferencia a UCI Reconocer shock resistente a dopamina-dobutamina Iniciar Catecolaminas Iniciar hidrocortisona si es necesario Titrar fluidos y drogas vasoactivas para resolver el shock Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. S. Singhi et al. Journal of Pediatric Infectious Diseases 4 (2009) 173–192 Estabilización Después 1era hora

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Shock Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina Shock persiste a pesar de fluidos de resucitación > 60 mL/kg (si es apropiada) e infusión de dopamina a 10 g/kg/min Evaluar Tipo de Shock Iniciar Catecolaminas

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Shock frio Vasoconstricción sistémica con pobre eyección ventricular; PA sistólica baja con una PA diastólica. Diagnóstico Clínico Estado de conciencia disminuida o alterada Llenado capilar prolongado > 2 segundos Pulsos débiles Extremidades frías, moteadas Diuresis < 1 ml/kg/h Manejo Inotrópicos: Adrenalina a dosis respuesta (0.05– 0.3 μg/kg/min) puede ser administrado cuando se disponga de vía central

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Shock caliente Vasodilatación sistémica con eyección ventricular razonable: PA sistólica normal o alta y una PA diastólica baja; Diagnóstico Clínico Estado de conciencia disminuida o alterada Llenado capilar rápido Pulsos periféricos saltones y presión de pulso amplio Diuresis < 1 ml/kg/h Manejo Vasopresores: Noradrenalina a dosis respuesta (0.05–1.00 μg/kg/min ) por vía central

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Shock Resistente a Catecolaminas Shock persiste a pesar del uso de catecolaminas de acción directa (adrenalina o noradrenalina) Evaluar por Insuficiencia Suprarrenal Reevaluar Estado Hemodinámico

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Si hay factores de Riesgo para Insufiencia Suprarrenal Corticoides Factores de riesgo para insuficiencia adrenal absoluta o insuficiencia del eje hipofisiario adrenal Purpura fulminans, Hiperplasia adrenal congénita Corticoterapia reciente o prolongada Anormalidades hipotalamica/hipofisiarias Obtener Cortisol basal Hidrocortisona : infusión intermitente o continua Dosis: desde 1–2 mg/kg/dia a 50 mg/kg/dia titrado

Reevaluar el estado hemodinámico : 

Reevaluar el estado hemodinámico 60% Gasto cardíaco bajo con alta resistencia vascular sistémica 20% Gasto cardíaco alto con baja resistencia vascular sistémica 20% Gasto cardíaco bajo con baja resistencia vascular sistémica Estados hemodinámicos progresan y cambian frecuentemente durante las primeras 48 horas

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Shock con GC bajo, PA normal y Alta RVS (Shock frio con PA Normal) Titrar Fluidos y Adrenalina Si no hay respuesta Vasodilatadores de primera línea (Nitroprusiato o nitroglicerina) Milrinone: si hay toxicidad o GC permanece bajo. Tambien es tóxico (hipotension, taquiarritmias)

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Shock con GC Bajo, PA Baja y RVS Baja (Shock frio con PA baja) Titrar Fluidos y Adrenalina Si no hay respuesta Vasopresores: Noradrenalina puede adicionarse a Epinefrina para aumentar PA diastólica y la RVS Si PA mejora: dobutamina

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Shock con GC Alto y Baja RVS (Shoch caliente con PA baja) Titrar Fluidos y Noradrenalina Si no hay respuesta Vasopresina a dosis baja Pueden reducir el GC. Adicionar Inotrópicos (epinefrina a dosis baja o dobutamina); disminuir dosis vasopresina

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Shock Refractario Shock persiste a pesar del uso de inotropicos, vasopresores, vasodilatadores y el mantenimiento de la homeostasis metabólica (glucosa y calcio) y hormonal (hidrocortisona, insulina y H. tiroidea)

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Shock Refractario Buscar y Tratar Comorbilidades: Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis Neumotórax: drenaje torácico Hipoadrenalismo: reemplazo hormonal Hipotiroidismo: hormona tiroidea Sangrado: transfusión/hemostasis Presión intraabdominal Incrementada: catéter peritoneal Tejido necrótico: remoción Inapropiado control de infección: reevaluar antibióticos Considerar ECMO

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Terapia con Hemoderivados PAQUETE GLOBULAR Aumento Hb incrementa contenido deO2 y por tanto liberacion de O2 a los tejidos Hb optima en niños en estado crítico ¿? Recomendaciones: Hb < 10 g/dL en niños críticamente enfermos con inestabilidad hemodinámica Hb < 7 g/dL en niños críticamente enfermos sin estabilidad hemodinámica Considerar: prematuridad, hipoxemia severa, CCC, sangrado activo PLASMA FRESCO CONGELADO Indicado cuando hay Anormalidades de la coagulación con Sangrado activo Previo a cirugía Previo a procedimientos invasivos Para revertir efecto de warfarina Corrección no mejora el pronóstico No usar como expansor plasmático Exposición innecesaria a riesgos transfusionales Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. S. Singhi et al. Journal of Pediatric Infectious Diseases 4 (2009) 173–192

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Terapia con Bicarbonato Cooper DJ. Ann Intern Med 1990;112:492-498. Mathieu D. Crit Care Med 1991;19:1352-1356. No se recomienda la terapia con bicarbonato a fin de mejorar la hemodinamia o de reducir los requisitos de vasopresores para el tratamiento de la acidemia láctica inducida por la hipoperfusión con un pH 7,15 No se revéló diferencia alguna en los requisitos de vasopresores ni en las variables hemodinámicas entre el bicarbonato y la solución salina normal en el tratamiento de la acidemia inducida por hipoperfusión No se han estudiado los efectos de la terapia con bicarbonato a niveles de pH < 7.13 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

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Componentes Bacterianos Gram-negativos Endotoxinas (Lipopolisacarido) Exotoxinas: Elastasas Proteasas Exotoxin A Citotoxinas Hemolisinas

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Componentes Bacterianos Gram-Positivos Peptidoglicano Acido lipoteicoico Exotoxinas: Toxina síndrome shock tóxico 1 (TSST-1) Exotoxina pirogénica del Streptococcus pyogenes (SPEA).

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Reconocimiento del LPS El Complejo CD14–LPB LPS se une a la Proteína fijadora de LPS (LPB), que lo transfiere al receptor de membrana celular CD14 (mCD14) activando las células que la presentan (monocitos, macrófagos y neutrófilos). Las células que no expresan mCD14 (células endoteliales, dendríticas, musculares lisas y fibroblastos) pueden ser activados por el LPS a traves de CD14 soluble (sCD14)

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Reconocimiento del LPS Receptores Toll-like Receptores transmembrana para LPS y otros componentes bacterianos TLR4 es el receptor del LPS MD-2: posiciona correctamente TLR4 en la superficie cellular El complejo CD14-LPS se une al complejo TLR4- MD-2 activando el TLR4

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Respuesta Inmune Complejo LBP-LPS-CD14-TLR4 Activa cascada de quinasas que al final liberan NF-κβ. NF-κβ ingresa al núcleo induciendo activación de genes promotores de la respuesta immune.

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Amplificación de la respuesta IL-1y TNF- Activan neutrofilos, linfocitos, y celulas endoteliales Estimula producción de citoquinas proinflamatorias (Ifγ,IL 8) y antinflamatorias (IL 10, proteina antagonista receptor IL-1) Incrementan expresiónde Moleculas de Adhesión Celular (ICAM,VCAM) Inducen Prostaglandinas Inducen Sintetasa Oxido Nitrico Inducen expresión del Factor Tisular Inducen estado protrombótico

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Respuesta Protrombótica  Efecto Procoagulante  Expresión del TF: se une al factor VIIa  activa factores IX y Xactivación de la vía común  Inhibidor del Activador Plasminógeno tipo 1 (PAI-1)  Mecanismos Anticoagulantes Antitrombina III/Heparan sulfato Inhibe factores IXa, Xa y Trombina Trombomodulina/Protein C/Protein S Inactiva factores V y VIII Inhibidor Vía Factor Tisular

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