16. Complicacion Neumonia Supurada

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NEUMONIAS SUPURADAS : 

NEUMONIAS SUPURADAS Carlos Urbano Durand Pediatra Mg. Salud Pública Instituto Nacional de Salud del Niño

EPIDEMIOLOGIA NEUMONÍA EN NIÑOS : 

EPIDEMIOLOGIA NEUMONÍA EN NIÑOS Se estima que más de 150 millones de episodios de neumonía ocurren cada año entre los niños menores de 5 años en países en desarrollo, en estos se da el 95% de todos los casos nuevos en el ámbito mundial. Entre 11 y 20 millones de niños con neumonía requerirán hospitalización y más de 2 millones morirán por esta enfermedad.

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Asia del Sur y África Sub - Sahariana llevan el peso de más de la mitad del número total de neumonía en el ámbito mundial así como el 84% del total de las muertes causadas por neumonía en niños de este grupo de edad. Tres cuartas partes de todos los episodios de neumonías en niños menores de 5 años ocurren sólo en 15 países, dos de los cuales pertenecen a Centro y América del Sur.

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Cuadro clínico Tos Dificultad respiratoria Fiebre, postración Hipoxemia Evidencia radiográfica Consolidación Infiltrados intersticiales

Neumonía lobar : 

Neumonía lobar Las flechas muestran el segmento anterior sano Dr. I Aguirre

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La infección pulmonar puede ocurrir cuando uno o más de los mecanismos de defensa están alterados y los microorganismos alcanzan el tracto respiratorio bajo: Por aspiración o por vía hematógena. La aspiración es la ruta más común. Los virus pueden aumentar la susceptibilidad del tracto respiratorio bajo a infección en diferentes formas.

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CLINICA DE NEUMONIA Fiebre Tos Disnea ( taquipnea ) Quejido - aleteo nasal Retracciones Dolor de hemitorax Vómitos - Diarrea - Dolor abdominal Malestar general-astenia -anorexia Palidez -sudoración- taquicardia Cianosis

Neumonía LobarHallazgos clínicos : 

Neumonía LobarHallazgos clínicos H Campbell. Lancet 1989; i:297-299

NEUMONIA: Diagnostico : 

NEUMONIA: Diagnostico Historia Clínica Radiografías. Hemograma y hemoglobina. Gases en sangre arterial. Pesquisa etiologica (no necesaria en pcte ambulatorio)

Diagnóstico Microbiologico de Neumonía : 

Diagnóstico Microbiologico de Neumonía Expectoración – Esputo inducido: - Gram; Cultivo; Recuento cuantitativo - Citología: > 20 PMN y < 10 CE Lavado Bronco-alveolar Hemocultivos (3) Técnicas inmunológicas (bacterias y virus): - Ac. específicos; Antígenos; Complejos inmunes; IFD; IFI; ELISA; MIF Biología Molecular - PCR

NEUMONIA: Diagnostico : 

NEUMONIA: Diagnostico Hemocultivo SENSIBILIDAD BAJA 15 A 30% BACTERIAS AEROBIAS 8 A 14% BACTERIAS AEROBIAS GRAM NEGATIVAS(8 A 14%) ANAEROBIOS(4%) NEUMOCOCO(20 A 30%) ESTAFILOCOCO(40%)

NEUMONIA: Diagnostico II : 

NEUMONIA: Diagnostico II Rx. de tórax Confirma el diagnóstico, evalua extensión de la neumonía y sus complicaciones Patrones radiológicos: Neumonías bacterianas típicas: Infiltrado lobar con broncograma aéreo. Neumonías atípicas: Infiltrados intersticiales bilaterales parahiliares. Según agentes etiológicos: Neumatoceles: Estafilococo aureus. Absceso pulmonar; anaerobios, estafilococo aureus Neumonía necrotizante: Bacilos gran negativos, estafilococo aureus Neumonía intersticial: Mycoplasma , virus, chlamydia. Neumonía por aspiración: anaerobios

COMPLICACIONES DE LA NEUMONÌA EN NIÑOS : 

COMPLICACIONES DE LA NEUMONÌA EN NIÑOS Infecciòn bacteriana secundaria Atelectasia Broncoespasmo Apnea Insuficiencia respiratoria Sibilancias recurrentes Derrames Neumatoceles Absceso pulmonar Bacteriemia VIRAL BACTERIANA

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Neumatocele

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ABSCESO PULMONAR

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DERRAME PLEURAL

NEUMONIA ETIOLOGIA : 

NEUMONIA ETIOLOGIA Se estima que el 90% de las neumonías en pediatría son causadas por virus: Aprox 50% VSR. Aprox 25% Parainfluenza tipos 3 y 1. Pequeño % Influenza A y B o Adenovirus, ocasional Rinovirus. RUSSEL W. STEELE ET AL, INFECT MED 16(1):46-54, 1999.

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VIRUS ASOCIADOS CON NEUMONIAEN NIÑOS Grupo de Edad Lactantes Pre-escolar Escolar Virus Sincicial Respiratorio Parainfluenza tipo 3 Parainfluenza tipo 1 Influenza A Influenza B +++ ++ +- ++ + + ++ ++ + + ++ ++ +- + ++ . KENDIG’S

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VIRUS ASOCIADOS CON NEUMONIAEN NIÑOS Grupo de Edad Lactantes Pre - Escolar Escolar Virus Parainfluenza tipo 2 Adenovirus Sarampión Citomegalovirus Picornavirus + + +- + +- +- + + +- + +- +- +- +- +- * KENDIG’S

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RUSSEL W. STEELE ET AL, INFECT MED 16(1):46-54, 1999. Causas Bacterianas y Fungicas de Neumonia

NEUMONIA :Etiología : 

NEUMONIA :Etiología Viral Bacter. Mixto Menos de 2a. 80% 47% 34% De 2-5a. 58% 56% 33% Mayor de 5a. 37% 58% 19%

NeumoníaAgentes Etiológicos : 

NeumoníaAgentes Etiológicos RN 1-3 m 4-24 m Preescol. Escolar

Etiología de Neumonía Adquirida en la Comunidad : 

Etiología de Neumonía Adquirida en la Comunidad Hallazgos positivos : 45.3% (49/108) Microorganismos encontrados Mycoplasma pn. 28.7% (31/108) Pneumococco 6.5% (7/108) Haemophilus infl. 3.7% (4/108) Bordetella p. 3.7% (4/108) Chlamydia pn. 2.7% (3/108) Chlamydia tr. 1.9% (2/108) Moraxella cat. 1.9% (2/108) R Kogan,M Martínez,L Rubilar; Pediatr Pulmonol;2003

Viruses and bacterias in the etiology of childhood community-acquired pneumonia 254 Hospitalized children : 

Viruses and bacterias in the etiology of childhood community-acquired pneumonia 254 Hospitalized children Virus NºPatients VRS 73 (29%) Rhinovirus 58 (24) PInfluenza 1,2,3 25 (10) Adenovirus 19 (7) Influenza A y B 10 (4) Coronavirus 7 (3) Virus Herpes 7 (3) Epstein-Barr 1 Varicella-zoster 1 T Juven Pediatr Infect Dis J; 2000

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Bacterium NºPatients Streptococcus pn. 93 (37%) Haemophilus influen 22 ( 9 ) Mycoplasma pn. 17 ( 7 ) Moraxella catarrhalis 10 ( 4 ) Clamydia pneumoniae 7 ( 3 ) Streptococcus pyogenes 3 ( 1 ) Clamydia trachomatis 2 ( 1 ) Viruses and bacterias in the etiology of childhood community-acquired pneumonia 254 Hospitalized children T Juven Ped Infect Dis J. 2000

Annual cases of complicated parapneumonic effusions with breakdown by associated pathogens, 1996 to 2001 : 

Annual cases of complicated parapneumonic effusions with breakdown by associated pathogens, 1996 to 2001 U. Tenessee S Buchingham Pediatr Infect Dis;2003 Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in 76 children. 1996-2001

Neumonía Neumocócica Clínica : 

Neumonía Neumocócica Clínica LACTANTES Fiebre, vómitos, disnea, tos variable, diarrea, quejido, aleteo nasal, cianosis. Ex. Pulmonar: disminución de ruidos respiratorios, a veces crepitaciones, soplo o broncofonía NIÑOS MAYORES Fiebre, tos, escalofríos, dolor torácico Ex. Pulmonar : Síndrome de condensación

Neumonía Neumocócica : 

Neumonía Neumocócica Radiología - Consolidación lobar o bronconeumonía difusa - Compromiso pleural frecuente (habitualmente poco importante) Diagnóstico - Gram, cultivo y citología de expectoración - Hemocultivos - Métodos inmunológicos ( anticuerpos específicos complejos inmunes- antígenos ) - Hemograma: Leucocitosis y VSG elevada

% SEROTIPOS CAPSULARES DE S. pneumoniae INVASIVO EN NIÑOS < DE 5 AÑOS ASOCIADO CON ENFERMEDAD. PERU 2000 A 2007 : 

% SEROTIPOS CAPSULARES DE S. pneumoniae INVASIVO EN NIÑOS < DE 5 AÑOS ASOCIADO CON ENFERMEDAD. PERU 2000 A 2007 N = 150 Neumonías Meningitis Otros porcentaje OGE_MINSA

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n = 188 FUENTE : LABORATORIO IRAS E IIH - CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA – INSTITUTO NACIONAL DE SALUD GRAFICA 7 Susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae aislados en menores de 5 años PERU 2000 - 2007

NEUMONIA: Tratamiento : 

NEUMONIA: Tratamiento El tratamiento antibiótico inicial es EMPIRICO De acuerdo a edad y etiología mas frecuente

Tratamiento ideal depende de? : 

Tratamiento ideal depende de? Conocer la epidemiologia Historia clìnica y exàmen fisico correcto Edad y factores predisponentes

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL : 

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL 1 A 3 MESES CHLAMYDIA TRACHOMATIS Tx: ERITROMICINA U OTROS MACROLIDOS STREPTOCOCO PNEUMONIAE Tx PNC HEMOPHILUS INFLUENZAE Tx AMPICILINA (CAF)

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL : 

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL 4 MESES A 5 AÑOS STREPTOCOCO PNEUMONIAE Tx PNC HEMOFILUS INFLUENZAE Tx AMPICILINA (CLORANFENICOL) STAFILOCOCO AUREUS Tx OXACILINA (VANCOMICINA)

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL : 

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL MAYORES DE 5 AÑOS MYCOPLASMA PNEUMONIAE Tx ERITROMICINA , CLARITROMICINA, AZITROMICINA,TETRACICLINA STREPTOCOCO PNEUMONIAE Tx PNC

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL : 

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL INMUNOCOM-PROMETIDOS Bacterias gram (-) Pneumocystis carinii Citomegalovirus Hongos TBC

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL : 

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL ASPIRACION PULMONAR Post convulsiones Paralisis cerebral Alteraciones deglucion Ingesta kerosene ANAEROBIOS Tx: PNC CLINDAMICINA

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL : 

PATOGENOS Y TERAPIA INICIAL NEUMONIA NOSOCOMIAL BACTERIAS GRAM (-) STAFILOCOCO AUREUS HONGOS

Criterios de gravedad : 

Presencia de algun factor de riesgo Signos de sepsis Falta de respuesta el tto en 48 –72 hs Insuficiencia respiratoria Neumonia multifocal Cianosis-quejido Neumonia con derrame Factores de riesgo del medio que impidan un adecuado control del niño Criterios de gravedad

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NEUMONIA * RX de tórax * Hemograma * Historia Clínica * Exploración física VALORAR EL ESTADO DE GRAVEDAD Neumonía Grave ? NO SI Antibióticos Ambulatorios Hospitalización Oxígeno Medidas de apoyo monotorizar Antibióticos E.V Considerar repetir * Rx. De Tórax Mala rpta Buena rpta D/C complicación Neumatoceles Empiema Abceso Neumotorax Dx de insuficiencia Respiratoria UCI Control 24 –48 hs Buena Respuesta Mala Respuesta Antibióticos Orales 7 – 10d Volver a valorar Consideración Hospitalización *Cambiar antibióticos para cubrir organismos resistentes *Descarta complicación * Descartar TBC

EMPIEMA : 

EMPIEMA Es el desarrollo de material purulento dentro del espacio pleural, el cual puede ser invadido por microorganismos de sitios intratorácicos y extratorácicos, originando un empiema.

PLEURA : 

PLEURA Es una serosa lisa. El espacio pleural es una cavidad virtual. Las dos hojas pleurales son permeables a líquidos y gases. Cantidad normal de LP 2 a 3 ml. Ley de Starling. Derrame pleural.

DERRAME PLEURAL : 

DERRAME PLEURAL TRASUDADOS: Epitelio pleural intacto. Aumento de la presión hidrostática capilar. ICC, Cirrosis, S. nefrotico EXUDADOS: Aumento de la permeabilidad capilar Paso de proteínas. Derrames para-neumónicos

EMPIEMA : 

EMPIEMA Historia: El diagnóstico y tratamiento del empiema fue descrito por primera ocasión hace 2400 años por Hipocrates. La primera colocación de un tubo bajo agua para drenaje de un empiema fue en 1876. La primera decorticación para un empiema fue descrita en 1893.

EMPIEMA : 

EMPIEMA Etiología: Un factor etiológico importante es la presencia de neumonía que se complica con derrame paraneumonico debido a: a.- Diagnóstico mal realizado. b.- Terapia antibiótica inapropiada c.- Mal drenaje de derrame paraneumonico

EMPIEMA : 

EMPIEMA Bacteriología: Las principales bacterias relacionadas con el desarrollo de empiema son: a.- Streptococo Pneumoniae b.- Haemophylus influenzae c.- Staphylococo Aureus.

EMPIEMA : 

EMPIEMA Fases del Empiema: a.- Fase exudativa b.- Fase fibrinopurulenta c.- Fase de organización

EMPIEMA : 

EMPIEMA Síntomas : La fase aguda se caracteríza por: a.- Hipertermia. b.- Tos en accesos c.- Expectoración Purulenta d.- Disnea e.- Dolor torácico tipo pleuritico

EMPIEMA : 

EMPIEMA Diagnóstico: a.- Antecedentes del paciente. b.- Cuadro clínico c.- Radiografía PA y Lateral (100 a 150 ml) d.- TAC de Torax e.- Toracocentesis

EMPIEMA : 

EMPIEMA Tratamiento: A.- Médico: 1.- Colocación de tubo pleural 2.- Antibióticos. B.- Quirúrgico: 1.- Toracoscopía 2.- Toracotomía

EMPIEMA PLEURAL : 

EMPIEMA PLEURAL TRATAMIENTO MEDIDAS BÁSICAS: ANTIBIOTICO: según cultivo. Si es empírico basarse en Gram y la etiología del empiema. Duración: 4 a 6 semanas. DRENAJE: tubo pleural grueso (>22F) a aspiración continua (-!8 cm de agua) Ubicación según hallazgos radiológicos. Si el empiema está tabicado: guiados por Eco. SOPORTE NUTRICIONAL: aporte calórico proteico y corrección de anemia y trastornos metabólicos asociados.

EMPIEMA PLEURAL : 

EMPIEMA PLEURAL TRATAMIENTO EN LA ETAPA EXUDATIVA: pus no espeso, libre en el espacio pleural. Las medidas básicas suelen ser suficientes para controlar el empiema y lograr una adecuada expansión pulmonar. EN LA ETAPA PURULENTA: pus espesa, con tabicamiento. Inicial: medidas básicas con tubos guiados con Eco. Si no se logra expansión pulmonar: toracotomía de limpieza.

EMPIEMA PLEURAL : 

EMPIEMA PLEURAL TRATAMIENTO EN LA ETAPA CRÓNICA: empiema de larga data, organizado, con una gruesa cáscara fibrosa que atrapa al pulmón Decorticación pulmonar. Si hay fístulas broncopleural o pleurocutánea, con cámaras crónicas: Toracoplastía con o sin colgajos musculares.

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