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Enfermedad Hipertensiva del Embarazo : 

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Silvana Cisneros Diaz Claros Trigoso Antonio Chiappe Gonzalez, Alfredo Juan Chonate Correa Margarita del Rosario Laura Chávez Jiménez

Hipertensión Gestacional : 

Hipertensión Gestacional Cualquier forma de hipertensión de inicio reciente relacionada con el embarazo.

Tipos de EH : 

Tipos de EH Hipertensión Gestacional Preeclampsia Eclampsia Preeclampsia superpuesta sobre HT crónica Hipertensión crónica

Hipertensión Gestacional : 

Hipertensión Gestacional PA 140/90 NO proteinuria También llamada Hipertensión transitoria si no aparece Pre-eclampsia y la PA normal ha vuelto hacia 12 semanas post parto. Es un diagnóstico de exclusión

Preeclampsia : 

Preeclampsia Sd. Específico para el embarazo, de riego reducido de órganos como consecuencia de vasoespasmo y activación endotelial. Proteinuria >=300mg/24h 30mg/100ml 1(+) en tira sumergible

Preeclampsia : 

Preeclampsia Síntomas Cefalea Dolor epigástrico Proteinuria Trombocitopenia Alt. Histológicas en glomérulos (etapas tardías) Hipertensión Proteinuria Lab. Anormal de Función Renal, hepática y hematológica Criterios Mínimos Certidumbre del Dx.

Preeclampsia : 

Preeclampsia Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho Necrosis hepatocelular, isquemia y edema que distiende cápsula de Glisson [transaminasa hepática sérica] Terminación de la gestación El dolor presagia infarto y hemorragia hepática o rotura de hematoma subcapsular .

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La trombocitopenia es característica de preeclampsia en proceso de empeoramiento Activación y agregación de plaquetas Hemólisis microangiopática inducida por vasoespasmo grave

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Preeclampsia Grave

Eclampsia : 

Eclampsia Claros Trigoso Antonio

Eclampsia : 

Eclampsia Convulsiones en una mujer con preclampsia Antes, durante y despues 25% de convulsiones x eclampsia despues de 48 h postparto (Chames et al.,2002)

Preclampsia superpuesta sobre HTC : 

Preclampsia superpuesta sobre HTC Claros Trigoso Antonio

Preclampsia superpuesta sobre HTC : 

Preclampsia superpuesta sobre HTC Se documenta hipertensión (140/90 mmHg o mas) que antecede al embarazo. Hipertensión antes de las 20 semanas, a menos q haya ETG La hipertensión persiste mucho tiempo después del parto

Preclampsia superpuesta sobre HTC : 

Preclampsia superpuesta sobre HTC Proteinuria de inicio reciente >= 300mg/24h en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 sem de gestacion. Un aumento repentino de la proteinuria o de la presión arterial, o un recuento de plaq < 100 000/mm3 en mujeres con HT y proteinuria antes de las 20 sem de gestacion.

Causas subyacentes de trastorno hipertensivos crónicos : 

Causas subyacentes de trastorno hipertensivos crónicos Hipertensión familiar esencial (vasculopatia hipertensiva) Obesidad Anormalidades arteriales- Hipertensión renovascular- Coartación de la aorta Trastornos endocrinos- DM- Sd. Cushing- Aldosteronismo primario- Feocromocitoma- Tirotoxicosis Glomerulonefritis (aguda y cronica) Hipertension renopriva- Glomerulonefritis cronica- IRC- Nefropatia diabetica Enf. Del tejido conectivo- LES- Esclerosis sistemica- Periarteritis nodosa Nefropatia poliquistica IRA

Causas : 

Chiappe Gonzalez, Alfredo Juan Causas

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Invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos. Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios. Mala adaptación de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal. Deficiencia de la dieta. Influencias genéticas.

Invasión trofoblástica anormal : 

Invasión trofoblástica anormal

Factores inmunitarios : 

Factores inmunitarios Cambios microscópicos semejantes a rechazo agudo de injerto. Inmunización no eficaz por embarazo previo. Primer embarazo? Placenta grande. Ej: fetos múltiples Proporción mayor de TH1

Vasculopatías y cambios inflamatorios : 

Vasculopatías y cambios inflamatorios Agentes nocivos ? lesión de células endoteliales. Placenta = enfermedad TNF-alfa + interleucinas ? estrés oxidativo. Sindrome de HELLP Recomendación:

Factores nutricionales : 

Factores nutricionales Tabúes > preeclampsia cuando la ingestión diaria de ac. Ascórbico fue <85mg. PCR aumentada en obesos

Factores genéticos : 

Factores genéticos Hipertensión hereditaria Concordancia de 60% en gemelos monocigotos. Trombofilias hereditaria predisponen a mujeres.

Patogenia : 

Patogenia

Vasospasmo : 

Vasospasmo

Activación de células endoteliales : 

Activación de células endoteliales Respuestas presoras aumentadas Aumento de reactividad vascular a noradrenalina y angiotensina Prostaglandinas Disminución de la capacidad de respuesta vascular. Óxido nítrico Disminución de sintasa de óxido nítrico Endotelinas ET – 1 aumentada mas de lo normal Factores angiogénicos VEGF aumentada pero su disponibilidad disminuida.

Fisiopatología : 

Fisiopatología

Sistema cardiovascular : 

Sistema cardiovascular Cambios hemodinámicos Aumento de la postcarga cardiaca Precarga afectada Extravasación hacia espacio extracelular Volumen de sangre disminuido

Sangre y coagulación : 

Sangre y coagulación Trombocitopenia <100 000/mm3 Sindrome de HELLP Mayor morbilidad y mortalidad Hemolisis por fragmentación ? preeclampsia grave

Homeostasia de volumen : 

Homeostasia de volumen Cambios endocrinos Eje renina, angiotensia, aldosterona sin cambios propios del embarazo. Vasopresina normal Péptido natriurético auricular sin cambios propios del embarazo. Cambios de líquidos y electrólitos Edema aumentado Concentraciones de electrolitos sin cambios notorios.

Hallazgos Anatomopatológicos : 

Hallazgos Anatomopatológicos Chonate Correa Margarita del Rosario

Riñones : 

Riñones Embarazo normal Flujo sanguíneo renal Filtración Glomerular Preeclampsia Filtración Glomerular Flujo sanguíneo renal Excreción Ca+ en orina de la reabsorción en los túbulos Apreciamente Reducidos

Preeclampsia : 

Preeclampsia leve o moderada de la FG vol. Plasmático reducido cifras plasmáticas de cretinina hasta 2 veces mayores que en el embarazo normal (0.5-1.0mg/100ml) grave * vasoespasmo intrarrenal es profundo cifras plasmáticas de cretinina varias veces más altas que el valor normal en ausencia de embarazo: hasta 2 - 3.0mg/100ml * Oliguria

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Enfermedad Grave Flujo sanguíneo renal Filtración Glomerular plasmática de ácido úrico Reducidos Apreciamente

Proteinuria : 

Proteinuria Preeclampsia – Eclampsia Aparece en etapas tardías Albuminuria Término incorrecto para describir a la proteinuria propia de la preeclampsia En circunstancias normales glomérulos no filtran estas moléculas de proteínas grandes aparición de proteínas = proceso glomerulopatológico

Cambios Anatómicos : 

Cambios Anatómicos Glomérulos agrandados 20% Asas Capilares dilatación y contracción variables Depósito subendotelial de material Cells Endoteliales proteínico “endoteliosis capilar glomerular” Tumefactas ----bloquean por completo o parcialmente la luz de los capilares Inmunoflorescencia Depósito de fibrinógeno, se encontró que desaparecen de progresivamente durante 1er semana postparto Depósitos escasos ocasionales de IgM, IgA y C3 Preeclampsia

Cambios Anatómicos : 

Lesiones de Túbulos renales son frecuentes --- se han interpretado como cambios degenerativos Túbulos colectores aprecen obstruidos x cilindros de derivados de proteína, a veces también de Hb Cambios Anatómicos Eclampsia

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Puede aparecer IRA x necrosis tubular aguda Oliguria o Anuria Hiperazoemia (aparece con rapidez) * Esto ocurre en mujeres que reciben poca atención - Induce al Shock Hipovolémico --- relacionado a Hemorragia intraparto

Hígado : 

Hígado Cambios hepáticos en mujeres con Eclampsia letal Lesiones - - - Hemorragia Periportal Transaminasas hepáticas Hemólisis Trombocitopenia Eclampsia Hemorragia a partir de las lesiones - - Rotura Hepática- -Hematoma subcapsular * Uso de Factor VIIa recombinante para ayudar a controlar la hemorragia hepática HELLP Hígado

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Hay 2 tipos: Hemorragia macroscópica Rotura de arterias --- causada x la HTG Eclampsia > Preeclampsia Variable en preeclampsia y Universal en eclampsia Las principales lesiones post mortem son: Edema, hiperemia, isquemia, trombosis y hemorragia Cambios Anatómicos Cerebro

Sheehan… : 

Sheehan… Encontró hemorragias que variaron desde petequias hasta hemorragia macroscópica Estudios de Neuroimágenes Áreas hipotensas en la corteza Corresponden a Hemorragias y los infartos petequiales La extensión y localización influyen sobre la gravedad del cuadro clínico: complicaciones neurológicas importantes, ceguera y coma

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Mide el flujo sanguíneo y se calcula la presión de riego cerebral Preeclampsia: Presión de riego cerebral Eclampsia: Hiperperfusión Flujo sanguíneo cerebral Electroencelografía Demuestra anormalidades electroencefalográficas inespecíficas en el transcurso de 48 h luego de presentar crisis convulsivas

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TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES ALUMNA: Laura Chávez Jiménez

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MANEJO OBJETIVOS: - DIAGNOSTICO Y MANEJO PRECOZ - PREVENCIÓN DE LAS CONVULSIONES - PREVENIR HIPERTENSIÓN RESIDUAL MATERNA NACIMIENTO DE UN NIÑO VIABLE Y SANO TERMINAR EMBARAZO FETO VIABLE A TERMINO TERAPIA DEFINITIVA

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MANEJO PREVENTIVO 1) ENFOQUE DE RIESGO - Identificar Factores de riesgo Ganancia Ponderal + PA + Acido urico + Proteinuria 2) IDENTIFICAR GESTANTES CON FACTOR DE RIESGO: 3) DX PRECOZ (ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA)

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4) INDICACIONES: -REPOSO DOMICILIARIO DIURNO (8 Horas en DLI) -DIETA NORMOSODICA HIPERPROTEICA -VIGILANCIA FETAL -CPN MAS SEGUIDO 5) ADICIONALMENTE: -ASPIRINA DOSIS BAJA (80 mg/d) a partir 12 a 14 sem. -SUPLEMENTO CALCIO 2 gr./d a partir semana 13 a 21. 6) CONSEJO MÉDICO: DESACONSEJAR GESTACIÓN -HISTORIA FAMILIAR Ó PERSONAL HIG -NEFROPATIA -DIABETES MELLITUS SEVERA

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1)AMBULATORIO CRITERIOS: PA < 140/90 INDICAR: Reposo domiciliario en cama Dieta normosodica hiperproteica Informar sintomas de alarma ó agravamiento Cpn semanal máximo Controlsemanal: proteinuria/ creatinina/ ac urico Plaquetas/ fibrinogeno/ tgo Control fetal: cinetica fetal horario/ nst/ pbf MANEJO TERAPEUTICO PREECLAMPSIA LEVE

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2) HOSPITALARIO TERMINAR GESTACIÓN: Madurez fetal comprobada Deterioro materno ó fetal PARTO: vaginal (si no hay contraindicación) Cesarea

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HOSPITALIZACIÓN INMEDIATA 2) CUIDADOS ESPECIALES: - Sonda foley VIA PERMEABLE – Monitoreo estricto cada 15 Minutos 3) ESTABILIZAR PA: PA < 140/100 4) PREVENCIÓN DE CONVULSIONES: RIESGO ECLAMPSIA PREECLAMPSIA SEVERA

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5) TERMINAR GESTACIÓN: A) Manejo conservador * Solo para mejorar madurez pulmonar * Podria usarse corticoides B) manejo intensivo: terminar gestación en proximos 24 h una Vez estabilizada paciente 6) PARTO: -Vaginal (si no hay contraindicación) -Cesarea: indicación obstetrica -Anestesia epidural por anestesiologo experimentado

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1)monitoreo intensivo en todo momento 2)tratar convulsiones 3)vias aéreas permeables (tubo de mayo) 4)tratar hta severa 5)SNG si ha habido ingesta de alimentos 6)cesarea de emergencia con anestesia general 7)cuidados especiales ECLAMPSIA

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TENER PRESENTE EVOLUCIÓN 2) MANEJO NO FARMACOLOGICO Restringir actividad Dieta con restricción moderada sal Monitoreo pa en casa 3) MANEJO FARMACOLOGICO 4) CONSEJO MÉDICO: HTA CRONICA PREEXISTENTE

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1) control ambulatorio 2) reposo en cama 3) eventualmente hidroclorotiazida 25 mg / d / nifedipino HIPERTENSION TARDIA

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FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS EN EMBARAZO DIURETICOS VASODILATADORES HTA CRONICA PREECLAMPSIA TIAZIDA 1 Tableta/día TIAZIDA 1 Tableta/día FUROSEMIDA 20-40 mg EV Si hay icc, edema pulmonar ó ira HIDRALACINA 25-50 mg 4 vez/día HIDRALACINA 25-50 mg 4 vez/día VO BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO NIFEDIPINO 10 - 20 mg 2 veces/día. NIFEDIPINO 10 mg. VO C/30’ (INICIAR SUBLINGUAL C/ 15’)

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BLOQUEADOR ADRENERGICO ALFA +BETABLOQUEANTE: LABETALOL 100 - 200 mg 2 vez/día LABETALOL 100-200 mg 3 vez/día V O SEGUIDO DE 1 - 2 mg / kg./ Hora BETA - BLOQUEANTE: ATENOLOL 50 - 100 mg / d V O ATENOLOL 50 -100 mg/ d V O AGONISTA CENTRAL ALFA ADRENERGICO METILDOPA 250 - 500 mg 4vez/día METILDOPA 250-500 mg 4vez/día CLONIDINA 0.1 - 0.2 mg / día EV. HTA CRONICA PREECLAMPSIA

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MECANISMO DE ACCION: Mg compite con ca por los conductos ionicos, Disminuyendo la exitabilidad celular. Sintesis pg i2, inhibiendo agregación plaquetaria. Actua a nivel unión neuromuscular (aminoglucosidos Potencian su efecto) ESQUEMAS: (DOSIS SATURACIÓN + DOSIS SOSTÉN) - PRICHARD 4 GR EV EN 3 - 5’ CON 10 GR IM Y 5 GR IM C/4 HORAS - ZUSPAN 4 GR EV EN 5’ - 10’ Y 1 - 2GR/HORA - SIBAI 6 GR EV EN 10’ - 20’ Y 2 GR/HORA OTROS 8 GR EV EN 10’ - 20’ Y 1 GR/HORA 5 GR IM C/NALGA Y 5 GR IM C/4 HORAS 4 GR IM C/NALGA Y 4 GR IM C/4HORAS SULFATO DE MAGNESIO

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COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS Alteraciones en el feto (RCIU, BPN, parto prem.) Embarazos futuros - Nuliparas --------recurrencia 40% - Multiparas--------Recurerencia 3. Trombofilias (Preclampsia Grave) 4. Riesgo CV posterior 5. Ruptura hepatica

Gracias… : 

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