mv 2002

Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit“: 

Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, „Von der Geschwätzigkeit' „Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt, mißfällt, selbst wenn er recht hat; begeht er aber gar einen Fehler, so wird er Schadenfreude und Hohn ernten.'

Das letzte Glied – Menschliches Versagen und Risikomanagement: 

Das letzte Glied – Menschliches Versagen und Risikomanagement Jaroslav Blaha Dipl. Inform. (Univ.), Dipl. WirtschaftsInform. (Univ.) Chief Software Architect, NATO mail@jaroblaha.com

IATA Sicherheitsreport 1993: 

IATA Sicherheitsreport 1993 11.433 Düsenverkehrsflugzeuge 16.140.000 Streckenabschnitte (Legs) 25.360.000 Flugstunden 22 Totalverluste (1 : 1.155.000 h) HUM 59% ENV 41% TEC 14% UNK 27% Ursache

“Eine Ursache ist ein Glied der Kausalkette, dessen Fehlen den Unfall verhindert hätte.”: 

'Eine Ursache ist ein Glied der Kausalkette, dessen Fehlen den Unfall verhindert hätte.' H1: 37,1% Active Failure (Aware) Nichtbefolgen von Standards, Procedures, Gesetzen; Fehlende Disziplin; Faulheit; … H2: 24,8% Passive Failure (Unaware) Langeweile, Vergeßlichkeit, Ablenkung, Mißverständnisse, Überlastung, … H3: 38,1% Proficiency Failure Fehlende Erfahrung, Training, Kompetenz; Fehleinschätzung; Fliegerische (Un)Fähigkeit H4: 0,0% Incapacitation Psychische oder physische Beeinträchtigung

H1 : Chernobyl “Lenin” B4: 

H1 : Chernobyl 'Lenin' B4 26-Apr-1986 Experiment: Laufdauer der Turbine zum Betrieb der Kühlwasserpumpen mit Restwärme des Reaktors nach Ausfall Dazu: Alle vier Sicherheits-systeme abgeschaltet 01:23:40 Stillstand, Hitzestau 01:23.46 GAU 500.000 Menschen kontamin. 400.000 Menschen evakuiert 8.500 Arbeiter tot in 1991 01:22:15 Stellv. Chefingenieur Diatlov als seine Ingenieure ab-brechen wollen: 'Noch 1, 2 Minuten und alles ist vorbei. Etwas beweglicher meine Herren.'

H2 : Lauda Air 004 : 

H2 : Lauda Air 004 26-Mai-1991 Boeing 767 'Mozart' Bangkok-Wien über Thailand 23:22 'REV ISLN' warn. 'No action reqd.' 23:31 FL310, Reverser Disintegration in 2000m Teile auf 19km verstreut 213+10 Tote Simulator: B767 Chef-Testpilot, Zeitfenster 4-6s zum recovern Triebwerkscomputer (EEC): 61 'Reverser Fault' Warnungen Mehrere Reparaturen, Austäusche Boeing: Nutzlos, falsch, unzusam-menhängend 500 Stunden Regel  Σ 1.800 Stunden fehlerhaft

H3 : Challenger (STS 51-L) : 

H3 : Challenger (STS 51-L) 28-Jan-1986 25. Shuttle Flug 7. Startversuch Filmanalyse: 9 Lecks (0,678 – 2,5 s) 1. Flamme (58,788 s) Tankbruch (64,660 s) Explosion (73,137 s) V = Mach 1.92 H = 46.000 ft

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'The machine does not isolate man from the great problems of nature but plunges him more deeply into them.' Antoine de Sainte-Exupéry

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“Awful consequences result when heroic engineers are ignored by villainous administrators.” E.R. Tufte: 

'Awful consequences result when heroic engineers are ignored by villainous administrators.' E.R. Tufte

“Wenn die den Luftverkehr nutzende Öffent-lichkeit wüßte, daß Vorschriften, die ihre Sicherheit betreffen, von einer Kosten-/Nutzen-analyse abhängen, gäbe es eine Revolution”: 

'Wenn die den Luftverkehr nutzende Öffent-lichkeit wüßte, daß Vorschriften, die ihre Sicherheit betreffen, von einer Kosten-/Nutzen-analyse abhängen, gäbe es eine Revolution' Risikomanagement  Risiko = Eintritts-Wahrscheinlichkeit * Schadenshöhe

“Wenn es billiger ist, Menschen zu töten, dann töten wir sie eben!”: 

'Wenn es billiger ist, Menschen zu töten, dann töten wir sie eben!' 1. Identifikation Brainstorming, Anonyme Meldung, … 2. Analyse Daten, Erfahrungen, Zusammenhänge, … 3. Bewertung 4. Priorisierung 5. Aktion Akzeptieren, Lösen, Redundanz, Alternativen, … Peter DeFazio US-Kongreßabgeordneter, System-Kritiker, 1994 SH H M N SN 1 2 3 4 5 Wahrscheinlichkeit Schaden

Ein praktisches Beispiel: 

Ein praktisches Beispiel

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Identifikation a. Verirren b. Wolf c. Kein Cabrio

“Der Teufel im Detail spottet jeder Proportion.”: 

'Der Teufel im Detail spottet jeder Proportion.' 26-März-2001 Tucson, Az Az. Diamondbacks - S.F. Giants Randy Johnson

Anstatt schlauer Sprüche: 

Anstatt schlauer Sprüche Chance zu sterben an … Herzinfarkt 1 : 388 Motorfahrzeugunfall 1 : 6.585 Hausbrand 1 : 83.025 Fallende Objekte 1 : 373.787 Eisenbahnunfall 1 : 524.753 Flugzeugabsturz 1 : 659.779 Fleischfressende Bakterien 1 : 1.252.488 Blitz 1 : 3.106.880 Giftige Schlangen, Spinnen 1 : 54.049.600 Anthrax 1 : 55.052.999 USA, 2001

Literaturverzeichnis: 

Literaturverzeichnis Beveren, Tim van Runter kommen sie immer – Die verschwiegenen Risiken des Flugverkehrs Van Gool Rotkäppchen Hammond, John S. Smart Choices Krantz, Gene Failure is not an option MacPherson, Malcolm Blackbox – Die authentischen Tonband-aufzeichnungen von Flugzeug-katastrophen … Neumann. Peter G. Computer Related Risks Petroski, Henry To Engineer is Human – The Role of Failure in Successful Design Tufte, Edward R. Visual Explanations