Infections émergentes: mythe ou réalité ? : Infections émergentes: mythe ou réalité ? JC Desenclos
Institut de Veille Sanitaire
Saint-Maurice
Plan : Plan Historique/définition
Emergence «au sens commun»
Emergence « qualitative »
Dynamique des maladies infectieuses
Déterminants de la dynamique
Implications en surveillance et recherche
Historique : Historique Fin 70 - début 80 infections vaincues ?
éradication de la variole (1979)
antibiotiques
programme élargi de vaccination
baisse de la mortalité infectieuse
Fin des années 80 et début des années 90
SIDA, Ebola…
infection nosocomiale, vache folle...
retour des maladies infectieuses ?
« Maladies émergentes »
Nouveau concept ? : Nouveau concept ? Correspond à une réalité, mais...
Aussi utilisé à des fins institutionnelles
Financements de la recherche publique orientés surtout vers SIDA, pathologies chroniques…
Réorganisation de certaines grandes institutions (CDC, OMS...)
Inventer un nouveau concept à l ’occasion d ’épidémies retentissantes (hantavirus aux USA, Ebola...) pour attirer l ’attention
Concept « politique et marketting » aussi
Maladies émergentes : définition ? : Maladies émergentes : définition ? Dictionnaire Larousse :
« l’émergence est l’état de ce qui émerge à savoir dépasse le niveau moyen, retient l’attention ou sort du lot… »
« phénomène dont on parle ou souhaiterai parler »
Applicable comme tel aux maladies infectieuses !
Emergence au «sens commun» : Emergence au «sens commun» Maladie qui apparaît
de novo
là ou elle n ’existait pas
Maladie qui existait sans être diagnostiquée
Infection connue
qui devient épidémique
dont les épidémies sont détectées
dont on parle des épidémies
Maladies connues stables perçues comme graves et dont on parle
Maladies qui apparaissent - de novo - là ou elles n ’existaient pas : Maladies qui apparaissent - de novo - là ou elles n ’existaient pas
Cas de Sida depuis le début de la surveillance selon l ’année de diagnostic, France, 1982-2000 : Cas de Sida depuis le début de la surveillance selon l ’année de diagnostic, France, 1982-2000 Nombre de cas
Slide9 : Incidence de l’infection HIV selon le groupe de transmssion obtenue par rétro-calcul, Union Européenne, 1978-2000
Source: Euro-HIV * estimé par l’application d’un modèle de rétro-calcul HSH UDIV Hétérosexuels VIH* SIDA
Slide10 : Est Centre Ouest Cas de SIDA par million d’habitants selon la région,
Région OMS Europe, 1985-2000.
Source : Euro-HIV Données au 30 juin 2001 ajusté pour les délais de déclaration
Slide11 : Est Centre Ouest* Nouvelles infections VIH diagnostiquées par million d’habitants
selon l’année de déclaration et la région, Région Européenne de l’OMS, 1993-2000
Source: Euro-HIV * Autriche, France, Italie, Pays Bas, Portugal, Espagne : données non disponibles ;
exclus des dénominateurs de population pour le calcul des taux Diagnostic HIV par million
Slide12 : Source: US Census Bureau, World Population Profile 2000 Projection de la structure par âge de la population
sans et avec l’épidémie de SIDA, Botswana, 2020 0 Population (milliers) Age en années
Incidence du VHC par an entre 1900 et 1990 reconstituée par modélisation en France. Source : Deuffic et al, Hepatology, 1999;29:1596-1601 : Incidence du VHC par an entre 1900 et 1990 reconstituée par modélisation en France. Source : Deuffic et al, Hepatology, 1999;29:1596-1601 Année Nombre de nouvelles
infections Prévalence nulle 500 000 - 650 000
Cas d ’hépato-carcinome pour 100 000 par âge, dans 2 cohortes de naissance de 9 états, Etats-Unis, 1981-95 : Cas d ’hépato-carcinome pour 100 000 par âge, dans 2 cohortes de naissance de 9 états, Etats-Unis, 1981-95 Age Cas/100 000 Source: El-Serag H et al, NEJM 1999;10:745-50
Nouveau variant de la MCJ cas certains et probables par année (au 31 octobre 2001) : Nouveau variant de la MCJ cas certains et probables par année (au 31 octobre 2001) Année Nombre de cas
Infection à Clostridium Noyi : Infection à Clostridium Noyi Epidémie d ’infections sévères fatales chez des héroïnomanes écossais, avril-août 2000
60 cas dont 23 décès
Angleterre : 26 cas; Irlande 23 cas
identification de C novyi
Enquête cas-témoins : 4 facteurs de risque
Injection intra-musculaire d ’héroïne
âge >30 ans
partage de filtre
dose élevée d ’héroïne
Source de C novyi inconnue !
Et d ’autres : Et d ’autres Fièvre hémorragiques africaines
Ebola
Lassa
Marburg
Virus Hendra
…
Emergences de novo ?
La majorité des émergences sont des zoonoses (si ce n ’est toutes ?) ?
Emergence de West-Nile aux Etats Unis : Emergence de West-Nile aux Etats Unis Infection aviaire, animale et humaine transmise par certains moustiques
Infection jamais décrite aux Etats Unis avant 1999
1999 : épidémie à New York : 62 cas / 7 décès
Surveillance humaine, animale et entomologique
Extension du nord-est vers l ’ouest des EU
2000 : 21 cas ; oiseaux touchés dans 6 états
2001 : 42 cas ; oiseaux touchés dans 26 états
Mode d ’introduction inconnu
Cas de charbon d ’inhalation, suivant l ’accident de Sverdlovsk, Union Soviétique,1979 : Cas de charbon d ’inhalation, suivant l ’accident de Sverdlovsk, Union Soviétique,1979 Jours après l ’accident Nombre de cas
Maladies qui existaient sans être diagnostiquées : Maladies qui existaient sans être diagnostiquées
Cas de légionellose déclarés, France, 1988-2000 : Cas de légionellose déclarés, France, 1988-2000 Année Nombre de cas
Autres exemples : Autres exemples Hépatite C :
depuis identification du VHB, dénommée hépatite non-A non B
Infections à :
Campylobacter
Cryptosporidium parvum
…
Infections connues : Infections connues qui deviennent épidémiques
dont les épidémies sont détectées
dont on parle des épidémies
Souches de Salmonelles étudiées par le Centre National de référence des Salmonelles et Shigelles selon le serotype, France 1981-1999 : Souches de Salmonelles étudiées par le Centre National de référence des Salmonelles et Shigelles selon le serotype, France 1981-1999
Souches de Salmonella Goldcoast reçues et seuil épidémique, Centre National de Référence, Institut, Pasteur, France, 1993-1996 : Souches de Salmonella Goldcoast reçues et seuil épidémique, Centre National de Référence, Institut, Pasteur, France, 1993-1996 Mois Numbre de souches 1993 1994 1995 1996
Recrudescence : incidence de la tuberculose, France, 1975-99 (source InVS) : Recrudescence : incidence de la tuberculose, France, 1975-99 (source InVS) Année Taux pour 100 000
Ré-émergence du risque de transmission du virus West-Nile à l'homme en Camargue en 2000 : Ré-émergence du risque de transmission du virus West-Nile à l'homme en Camargue en 2000 2000
épidémie chez les chevaux
1 séroconversion chez l ’homme sans signes
2001 : mise en place d ’une surveillance
1 séro-conversion non confirmée chez un
canard sentinelle
Aucun cas chez homme ni cheval
Slide28 : Prevalence de la syphilis chez les femmes enceintes
lors de la visite prénatale, Région de Moscou,
1993 à 1997 0 100 200 300 400 500 600 700 800 1993 1994 1995 1996 1997 Prevalence pour 100,000 Source: Borisenko KK et al. Int J STD & AIDS, 1999, 10:665-668
Slide29 : Syphilis: nombre de cas par année, 1998-2001* Dispensaires antivénériens parisiens (Bichat**, Croix-Rouge, Fournier***, Saint-Louis, Tarnier) Nombre de cas Année *données provisoires
**à partir de 2000; **seulement dernier trimestre 2000
Epidémies dont on parle : Epidémies dont on parle Listériose
baisse de l ’incidence de la listériose
épidémies détectées de plus en plus tôt
épidémies de plus en plus limitées
Légionellose
renforcement de la surveillance
détection d ’épidémies ignorées jusque là
De plus en plus médiatisée (HEGP)
De plus en plus «de monde » s’en occupe !
Slide31 : Surveillance de la listériose, France Souches de Lm Questionnaire alimentaire Alerte Déclaration obligatoire Typage en
routine : PFGE >3 souches
avec même
pulsotype
en 10 semaines Investigation InVS DDASS Cliniciens Laboratoires CNR Détection précoce des cas groupés (épidémies limitées)
Histoire alimentaire diponible quand cas groupés détectés
Enquête cas témoins “Case to case”
Deux épidémies de listérioses détectés parmi les cas sporadiques par typage en champ pulsé, France, 1999-2000 (Source: CNR) : Deux épidémies de listérioses détectés parmi les cas sporadiques par typage en champ pulsé, France, 1999-2000 (Source: CNR) Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars
1999 2000 Cas
Résultat de l’enquête cas-témoins, épidémie de listériose, (29 cas et 32 témoins), France, décembre 1999 - février 2000. : Résultat de l’enquête cas-témoins, épidémie de listériose, (29 cas et 32 témoins), France, décembre 1999 - février 2000. *ajusté pour le terrain, la grossesse, et la date d’interrogatoire
Maladies stables ou à la baisse dont on parle : Maladies stables ou à la baisse dont on parle Listériose
Infections à méningocoque
Hépatite C
Tuberculose
…
Le fait d ’une sensibilité sociale exacerbée Même sous contrôle, elles restent infectieuses
Emergence «qualitative» : Emergence «qualitative» L ’approche quantitative et « maladie spécifique »
ne rend pas compte de certains aspects importants :
nouveaux sous types
susceptibilité de l ’agent aux anti-infectieux
modifications antigéniques
échappement aux vaccins
échappement aux tests de dépistage
acquisition de facteurs de pathogénie
nouveaux modes de transmission dont la malveillance et le bio-terrorisme
Emergence d ’un sous type : Emergence d ’un sous type Qui existe
Salmonella Enteritidis dans les années 80
Salmonella Typhimurium DPT104
sérotype W135 du méningocoque
Nouveau type
sous type O du VIH
Nouveau sous type du virus influenzae (H5N1...)
Emergence du méningocoque W135 en France, après le pélerinage à la Mecque, selon le type de contact, France, 2000 : Emergence du méningocoque W135 en France, après le pélerinage à la Mecque, selon le type de contact, France, 2000 Semaine Source: InVS-CNR, Institut Pasteur
Slide38 : Evolution des taux de résistance de C. jejuni et C. coli aux quinolones, de 1988-1997
Source : CNR Campylobacter et Hélicobacter % résistance
Consommation de fluoroquinolones et résistance du pneumocoque aux fluoroquinolone, Canada, 1988-1998 : Consommation de fluoroquinolones et résistance du pneumocoque aux fluoroquinolone, Canada, 1988-1998 Années
Modifications antigéniques : Modifications antigéniques Echappement à la vaccination
Virus influenzae
prévu, mais quand ? (H5N1…)
impact potentiel sur la santé et plan de lutte
Virus de l’hépatite B (mutation pré core…)
Bordettela Pertussis
Streptococcus pneumoniae ?
Echappement à un test de dépistage
VIH ?
Envisageable pour VHC, VHB...
Nouveaux facteur de pathogénie : Nouveaux facteur de pathogénie Pneumonie hémorragique staphylococcique
Rare, touche l ’adolescent
Suraigue, létalité ~ 100%
Toxine de Panton-Valentine
Existait auparavant ?
Emergence d ’un clone de SARM avec gènes codant pour la toxine de Panton-Valentine responsable d ’infections cutanées en milieu précaire
Nouveaux modes de transmisson/groupes à risque : Nouveaux modes de transmisson/groupes à risque Agents connus
Epidémies ou modification de tendance
Souvent le fait d ’un changement d ’environnement ou de comportement ou d ’une modification de l ’hôte
Exemple :
épidémie d ’hépatite A chez les homosexuels
épidémie de VHB et VHC nosocomiales
épidémie de syphilis…
Transmission par aérosol : Transmission par aérosol Epidémie d ’infections par le VHB chez les
transplantés du cœur, Pitié Salpetrière, 1984-95. Source: Rozenheim et al. BEH, 1997;45:201-3. Transmission de patients à patients
Aérosols de sang générés par les biopsies endo-myocardiques
Contamination des sondes du malade qui suit
Boite restant ouverte lors d ’une séance
Deux épisodes du même type rapportés dans la littérature
Dose infectieuse faible (micro-gouttelettes)
Patients immunodéprimés
Transmission du VHC et auto-piqueurs : Transmission du VHC et auto-piqueurs 57 enfants avec mucoviscidose suivis de 1980 à 95 dans 1 service
38 testés ; 22 (58%) séropositifs
50% virémiques
Génotype 1b
Pas de transfusion ni toxicomanie
177diabétiques suivis, 1980-1991
64 (36%) testés pour le VHC
12 (19%) séropositifs
Génotype 1b
Phylogénie : virus « mucoviscidose »
et « diabètes » très peu différent
Connaissance de la séropositivité et traitement antirétroviral avant le Sida : Connaissance de la séropositivité et traitement antirétroviral avant le Sida
Dynamique des maladies infectieuses : Dynamique des maladies infectieuses
Le potentiel émergent est lié à la dynamique de transmission : Le potentiel émergent est lié à la dynamique de transmission Fin des maladies infectieuses : annonce prématurée ?
Début des années 1990 véritable retour ?
Ni fin ni retour mais sous estimation du potentiel évolutif des agents infectieux
Facteurs liés à l'agent
Facteurs liés à l'hôte
Facteurs liés à l'environnement médical inclus
Dynamique qui résulte de l ’interaction agent-hôte-environnement
Taux de reproduction : R : Taux de reproduction : R Nombre de nouvelles infections générées en moyenne par un sujet infectieux
R : taux de reproduction ; si R > 1 : épidémie
R0 si la population est totalement susceptible
rougeole : R0 = 15-20
variole : R0 = 5
R dépend de :
R0
niveau de susceptibilité de la population
R0 dépend de :
dose minimale infectieuse
taux de contact entre les personnes
prévalence de l ’infection (P = I * d)
Susceptibilité de la population Française au VHA: prévalence des anticorps IgG anti VHA sérique chez les jeunes militaires de 20 ans, France, 1978-1995 : Susceptibilité de la population Française au VHA: prévalence des anticorps IgG anti VHA sérique chez les jeunes militaires de 20 ans, France, 1978-1995 % Année
Modélisation de la transmission : exemple de la rougeole : Modèle «Susceptible, Infecté, Infectieux, Immun »
Introduction d ’un cas de rougeole dans 1 population de 100 000
sujets susceptibles
R0 = 16, phase de latence = 8 jours, phase infectieuse = 7 jours Modélisation de la transmission : exemple de la rougeole
Slide51 : Modélisation de la rougeole en France
Maintien des niveaux actuels de couverture : couverture à 2 ans : 82 %, à 6 ans : 85 %
Couverture à 11-13 ans : 50 % chez déjà vaccinés, 20 % chez non vaccinés
Susceptibilité à la rougeole en fonction de l’âge et de la région - Enquête de séroprévalence nationale France (n=2469) : Susceptibilité à la rougeole en fonction de l’âge et de la région - Enquête de séroprévalence nationale France (n=2469) Objectif OMS/EURO
Slide53 : Modélisation de la rougeole en France Elévation de la couverture à 2 ans à 90% - Seconde dose donnée à 6 ans
Couverture à 6 ans : 75 % chez déjà vaccinés, 50 % chez non vaccinés
Modèle de transmission des MST :
Modèle de transmission des MST Application à la prévision : I(t) augmente si:
augmentation de la période infectieuse et ainsi de p(t) :
retard au dépistage, diagnostic et traitement
raitement inefficace (inapproprié, résistance)
augmentation de nombre de partenaires
Pour le VIH : les MST augmentent ß
Slide55 : Gonococcie rectale et comportements sexuels à risque
chez les homosexuels, San Francisco, 1994-1998 Proportion avec comportement à risque (%) Partenaires multiples lors des 6 mois Sex anal non protégé lors des 6 mois 42 33 23 20 21 27 38 38 44 0 20 40 60 80 100 90 91 92 93 94 95 96 97 98 Gonococcies rectales Source: San Francisco Department of Public Health (California), USA, 1999
“L’agent n’est pas tout !” : “L’agent n’est pas tout !” Ces 3 éléments évoluent ainsi que leur l’interaction
Facteurs liés à l'agent : Facteurs liés à l'agent Émergence
VIH, VHC, prions...
Virus de la grippe : risque pandémique...
Pathogénie
modification de la virulence
Résistance
des bactéries aux anti-infectieux
des virus aux antiviraux : VIH, VHC…
des parasites : plasmodium falciparum
Variants non détectés par les tests de dépistage
Variants non couverts par un vaccin
Facteurs liés à l'hôte : Facteurs liés à l'hôte Augmentation de la susceptibilité aux infections de sous groupes de la population
modifications démographiques : sujets âgés
survie de patients porteurs de maladies chroniques
traitements immunosuppresseurs
infection par le VIH
Baisse de l ’immunité acquise (hépatite A)
Conséquences
infections opportunistes
risque accru pour des doses infectieuses plus faibles
sévérité et létalité plus élevée
déplacement du risque à des âges plus élevés
Facteurs liés à l'environnement" : Facteurs liés à l'environnement" Sociaux et économiques
amélioration du niveau de vie
sous populations à risque
pratiques à risque : toxicomane IV
détérioration du niveau social
nouveaux modes de vie : loisirs, voyages...
Modifications technologiques
climatiseurs et légionellose
farines animales et ESB
Alimentation
production, transformation, distribution et restauration
modification des habitudes alimentaires
Facteurs « médicaux » : Facteurs « médicaux » Iatrogénie
infections nosocomiales
utilisation non rationnelle des antibiotiques
virus transmissibles par le sang
Programmes de prévention
vaccination : effet « post lune de miel »
modification de l ’épidémiologie
résurgence épidémique par accumulation de susceptibles
« Les données font exister les problèmes »
risque mieux quantifié
quel niveau de risque acceptable ?
Implication pour la surveillance : Importance de la surveillance
proactive : anticiper; veille prospective…
sensible et réactive : alerte, investigation…
Importance du signalement et de son analyse
Analyse des déterminants des tendances
Importance d ’une expertise microbiologie de haut niveau (CNR, typage…) interactive
Importance de l ’expertise clinique pour les nouveaux syndromes
Intérêt de la modélisation
Interaction surveillance - recherche Implication pour la surveillance
“L’agent n’est pas tout !” : “L’agent n’est pas tout !” Agent Environnement Hôte Transmission
Conclusion : Conclusion L ’important est plus la dynamique évolutive des maladies infectieuses et de ses déterminants que le fait d ’émerger qui en est que la conséquence
Plus d ’émergence maintenant qu ’avant ?
mieux reconnu
l’action humaine crée des conditions propices
la majorité des problèmes émergents ont une composante zoonotique ou iatrogène
Importance
de la surveillance et réponses aux alertes
de la recherche
en santé publique (épidémiologie, modélisation, environnementale, sociologie…)
microbiologie (phylogénie…)
écologie