Nutrição e Metabolismo : Nutrição e Metabolismo Filipe S. Gomes
Médico CLM - HRSJ
Slide 2: METABOLISMO NO
JEJUM NÃO-COMPLICADO
E NO “STRESS”
INTRODUÇÃO: : INTRODUÇÃO: . Duas fases na homeostase da digestão e metabolismo:
Pós-prandial (Anabólica)
Jejum (Catabólica)
Fase pós-prandial : Fase pós-prandial Ingestão alimentar insulina Interrupção da produção hepática de glicose
Utilização de glicose como fonte de energia
Armazenamento de glicogênio e gorduras e síntese de proteínas Aumento da glicemia
Incretinas
Fase de jejum : Fase de jejum 4 a 6 horas após ingestão alimentar:
Insulina
Glucagon, epinefrina, hormônio do crescimento e cortisol Glicogenólise
Gliconeogênese
Lipólise
Proteólise
Cetogênese
Resposta adaptativa ao jejum : Resposta adaptativa ao jejum Objetivo:
Manter suprimento energético para as funções vitais do organismo
*Glicose: principal substrato energético para o cérebro
Resposta adaptativa ao jejum : Outros mecanismos:
Redução do metabolismo basal
Diminuição de atividade física
Perda de massa tecidual metabolicamente ativa
Menor conversão T4 T3
Redução nos níveis de insulina Resposta adaptativa ao jejum
Slide 8: No jejum sem estresse, há melhor resposta com retorno da terapia nutricional, em relação ao jejum na vigência de estresse e desnutrição grave.
Slide 9: “[Do ingl. Stress.]S.m. Med. Conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa, e outras, capazes de perturbar-lhe a homeostase...”
FERREIRA, 2004 Estresse
Slide 10: Estresse JEJUM + RESPOSTA CATABÓLICA INTENSA!
Slide 11: JEJUM + Não há economia de proteínas! Produção de células de defesa
Produção de proteínas de fase aguda Combate ao agente agressor
Reparação tissular Estresse
Metabolismo no estresse : CUTHBERTSON (1977):
“Ebb phase” – hipodinâmica (72-96h) “Refluxo” “ Fase de Choque”
“Flow phase” – hiperdinâmica “Fluxo” Metabolismo no estresse
Metabolismo no estresse : A perpetuação da resposta leva a grande desgaste orgânico, com grande consumo protéico e instalação de desnutrição precocemente. Metabolismo no estresse
Metabolismo no estresse : Liberação de hormônios catabólicos e mediadores inflamatórios Metabolismo no estresse Catecolaminas, cortisol, glucagon TNF, interleucinas, metabólitos do ácido araquidônico
Metabolismo no estresse : Gliconeogênese sem “feedback “ negativo; resistência periférica à insulina. Metabolismo no estresse Glicocorticóides
Alteração da relação insulina / glucagon
Interleucinas
Metabolismo no estresse : Redução na síntese protéica
Mobilização de aminoácidos do músculo esquelético
Aumento no consumo protéico Metabolismo no estresse Fator de necrose tumoral (TNF)
Hormônios catabólicos
Metabolismo no estresse : A supressão da proteólise não ocorre, mesmo com oferta otimizada objetivo do suporte nutricional é melhor equilíbrio no balanço nitrogenado. Metabolismo no estresse
Metabolismo no estresse : Perda da resposta cetonêmica adaptativa insulinemia Metabolismo no estresse Quebra na capacidade de poupar nitrogênio
Metabolismo no estresse : Lipólise intensa
Hipertrigliceridemia
Redução na atividade da carnitina menor aproveitamento de triglicérides de cadeia longa Metabolismo no estresse
RESUMO : Jejum:
Lipólise e resposta cetonêmica adaptativa como mecanismo poupador de proteínas RESUMO
RESUMO : Estresse:
Hiperglicemia, hiperinsulinemia, aumento da proteólise e da lipólise
Hipercatabolismo prevalece, a despeito da terapia nutricional RESUMO
Slide 22: AVALIAÇÃO DOS REQUERIMENTOS ENERGÉTICOS
GASTO ENERGÉTICO : GASTO ENERGÉTICO Metabolismo basal é definido como o mínimo de calor produzido por um indivíduo
Taxa de metabolismo basal (TMB): energia gasta para manutenção das atividades metabólicas básicas
GASTO ENERGÉTICO : GASTO ENERGÉTICO Gasto energético de repouso (GER) é a TMB acrescida da energia gasta após o despertar com o mínimo de atividade
Efeito térmico dos alimentos
GASTO ENERGÉTICO : GASTO ENERGÉTICO O gasto energético pela atividade física é variável com a idade, sexo, composição corporal e área de superfície.
GASTO ENERGÉTICO : GASTO ENERGÉTICO Gasto Energético Total: GET
MÉTODOS PARA O CÁLCULO : MÉTODOS PARA O CÁLCULO Calorimetria indireta
Fórmulas práticas
Harris-Benedict
Calorimetria Indireta : Calorimetria Indireta Baseia-se na mensuração do consumo de oxigênio (V’O2) e produção de gás carbônico (V’CO2) e cálculo do quociente respiratório (QR); a oxidação de cada macronutriente leva ao QR específico.
Fórmulas Práticas : Fórmulas Práticas Requerimentos Diários: 25 a 30 Kcal/Kg
Situações especiais
Harris-Benedict : Harris-Benedict Gasto Energético Basal:
♂: GEB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) – (6,8 x I)
♀: GEB = 655 + (9,6 x P) + (1,7 x A) – (4,7 x I)
P = Peso em Kg
A = Altura em cm
I = Idade em anos
Harris-Benedict : Harris-Benedict Gasto Energético Total:
GET = GEB x FA x FI
FA = Fator de Atividade
FI = Fator de Injúria
Harris-Benedict : Harris-Benedict FA = Fator de Atividade
Acamado = 1,2
Acamado + móvel = 1,25
Deambulando = 1,3
Harris-Benedict : Harris-Benedict FI = Fator de Injúria
Não complicado = 1,0
Pós- operatório de neoplasias malignas = 1,1
Fratura = 1,2
Sepse = 1,3
Politrauma + sepse = 1,6
Queimaduras = 1,7 / 1,8 / 2,0
Slide 34: FISIOLOGIA DOS NUTRIENTES
Slide 35: PROTEÍNAS:
FUNÇÕES BIOLÓGICAS IMPORTANTES PARA A PERFEITA HOMEOSTASE!!!
PROTEÍNAS: formação de enzimas, hormônios, secreções e anticorpos : PROTEÍNAS: formação de enzimas, hormônios, secreções e anticorpos
Slide 37: Processos anabólicos
Divisão celular
Transporte de vitaminas, minerais, lípides, drogas
Sistema de defesa
Equilíbrio ácido-básico Manutenção da homeostase
Fonte de energia: : Fonte de energia: 1g 4Kcal =
Slide 39: No organismo, não existem reservas de aminoácidos (AA)!
Perdas de 30 a 50% do total de proteínas podem resultar em morte!
Necessidades Diárias : Necessidades Diárias Indivíduos normais: 0,8g/Kg;
Hipermetabólicos: 1,5g/Kg;
Falências renal e hepática não acompanhadas de SIRS ou trauma: menor necessidade
Deficiência: : Deficiência: Edema
Deterioração de tecidos
Esteatose hepática
Dermatose
Resposta imune
Perda de peso Ingestão baixa de proteínas Diminuição drástica da excreção urinária de nitrogênio Ponto crítico!!!
Slide 42: LIPÍDEOS
Fonte e reserva de energia : Fonte e reserva de energia 1g 9Kcal =
Necessidades Diárias : Necessidades Diárias Valores de referência norte-americanos:
65g total (~30% VCT)
20g AG saturados (~10% VCT)
300mg Colesterol
* -3
CARBOIDRATOS : CARBOIDRATOS FUNÇÃO BIOLÓGICA:
Fonte energética
Regulador de funções metabólicas e fisiológicas
Papel estrutural
Fonte energética: : Fonte energética: 1g 4Kcal =
Necessidades Diárias : Necessidades Diárias Valores de referência norte-americanos:
300g (~ 60% VCT)
FIBRAS : FIBRAS Misturas complexas e heterogêneas
Solúveis / Insolúveis Celulose, hemicelulose Pectinas, gomas, mucilagens
ÁGUA : ÁGUA 65 a 70% do Peso Corpóreo
Homeostase depende da interação SNC – Rim (Hormônio Antidiurético)
Ingestão controlada pela sede (osmolaridade, hipovolemia)
Água endógena
Requerimentos Diários : Requerimentos Diários 1500mL/m2
1500mL para os primeiros 20Kg +20mL/Kg acima dos 20Kg
30 a 35mL/Kg
30mL/Kg (55 a 65 anos)
25mL/Kg (> 65 anos)
RDA: 1mL/Kcal
1mL/Kcal + 100mL/g N
Situações Especiais : Situações Especiais
Situações Especiais : Situações Especiais
Situações Especiais : Situações Especiais
Slide 54: RISCO NUTRICIONAL
Slide 55: IDENTIFICAR SITUAÇÕES DE RISCO NUTRICIONAL PROGRAMAÇÃO DIETÉTICA E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL PLANO DE CUIDADO NUTRICIONAL
Plano de Cuidado Nutricional : Plano de Cuidado Nutricional Abordagem multidisciplinar
Metas a curto e longo prazos
Avaliações do estado clínico e do método de suporte empregado
Plano para alta e cuidado domiciliar
Slide 57: POR QUE QUANTIFICAR RISCO NUTRICIONAL?
DESNUTRIÇÃO : DESNUTRIÇÃO AUMENTO DA MORBIMORTALIDADE
Slide 60: QUANDO QUANTIFICAR RISCO NUTRICIONAL?
Slide 61: Em cuidados intensivos, dentro de 24 horas
Em cuidados não-intensivos, dentro de 72 horas
Cuidados domiciliares: à primeira visita
Slide 62: QUAIS SÃO AS SITUAÇÕES E CONDIÇÕES QUE ENVOLVEM RISCO NUTRICIONAL?
RISCO NUTRICIONAL : RISCO NUTRICIONAL BAIXA INGESTÃO
PERDA
METABOLISMO AUMENTADO AGUDA
CRÔNICA
BAIXA INGESTÃO! : BAIXA INGESTÃO! Anorexia / Bulimia
Disfagia
Obstrução gastrintestinal
Pobreza / isolamento social
Drogadição / Alcoolismo
BAIXA INGESTÃO! : BAIXA INGESTÃO! Náuseas
Dor
Patologias odontológicas
Idade avançada
Depressão
PERDA AUMENTADA! : PERDA AUMENTADA! Doenças disabsortivas
Sangramento
Nefropatia
Enteropatia perdedora de proteína
PERDA AUMENTADA! : PERDA AUMENTADA! Diarréia
Glicosúria
Fístula
METABOLISMO AUMENTADO! : METABOLISMO AUMENTADO! Febre
Neoplasia
Trauma
Medicações
METABOLISMO AUMENTADO! : METABOLISMO AUMENTADO! Infecção
Cirurgia
Queimadura
Hipertireoidismo
RISCO NUTRICIONAL! : RISCO NUTRICIONAL! IMC < 18,5 Kg/m2
IMC > 30,0 Kg/m2 IMC = Peso (Kg) / Altura (m2)
RISCO NUTRICIONAL! : RISCO NUTRICIONAL! HISTÓRIA DE PERDA DE PESO >10% em 6 meses
>5% em 1 mês
Slide 72: % PERDA DE PESO:
Peso usual – Peso atual X 100
Peso usual
RISCO NUTRICIONAL! : RISCO NUTRICIONAL! ALTERAÇÃO DE PESO:
20% maior que Peso Ideal
ou
20% menor que Peso Ideal
RISCO NUTRICIONAL! : RISCO NUTRICIONAL! Sintomas Gastrintestinais:
Náuseas e vômitos
Diarréia
Plenitude pós-prandial
Epigastralgia, etc.
2 ou mais fatores = RISCO NUTRICIONAL! : 2 ou mais fatores = RISCO NUTRICIONAL! IDOSO:
Demência ou depressão graves
Escaras e lesões de pele
Restrito ao leito ou em cadeira de rodas
Deambula, mas não é capaz de sair de casa
Slide 76: AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
OBJETIVOS : OBJETIVOS AVALIAR OS PACIENTES QUANTO AO ESTADO NUTRICIONAL
IDENTIFICAR RISCO NUTRICIONAL
ESTABELECER PARÂMETROS PARA MONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL : AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Revisão da história nutricional
Dados antropométricos
Índices bioquímicos
Revisão do estado clínico
Exame físico e nutricional
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL : AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NÃO HÁ CONSENSO SOBRE QUAIS SÃO OS MÉTODOS MAIS SENSÍVEIS NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE GRAVE
PARÂMETROS CLÍNICOS : PARÂMETROS CLÍNICOS AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA – AGS (Detsky et al, 1987):
História clínica, hábitos alimentares e exame físico
Peso, sintomas gastrintestinais, atividades físicas e a demanda metabólica
PARÂMETROS CLÍNICOS : PARÂMETROS CLÍNICOS PESO CORPORAL:
Conhecimento e comparação com peso usual e ideal (IMC)
Mensuração de pregas / circunferência do braço
Fontes de erro...
PARÂMETROS CLÍNICOS : PARÂMETROS CLÍNICOS FORÇA MUSCULAR:
Força de músculos respiratórios
Preensão manual
Estimulação elétrica
PARÂMETROS CLÍNICOS : PARÂMETROS CLÍNICOS FORÇA MUSCULAR:
Boa preditora na avaliação pré-operatória
Considerar em CTI: neuro- e miopatias
PARÂMETROS LABORATORIAIS : PARÂMETROS LABORATORIAIS BALANÇO NITROGENADO:
Diferença entre a quantidade de nitrogênio recebida e a excretada
BN= N fornecido – N excretado
Slide 85: BALANÇO
NITROGENADO
=
N fornecido
-
N excretado Proteína fornecida (g) x 0,16 N urinário = Uréia urinária 24h x 0,46
N Perdas insensíveis = 2 a 4g/dia
PARÂMETROS LABORATORIAIS : PARÂMETROS LABORATORIAIS PROTEÍNAS VISCERAIS
Albumina
Pré-albumina
Transferrina
PARÂMETROS LABORATORIAIS : PARÂMETROS LABORATORIAIS Hemograma
PARÂMETROS LABORATORIAIS : PARÂMETROS LABORATORIAIS TESTES IMUNOLÓGICOS
Desnutrição acompanha-se de diminuição da resposta imune
Especificidade muito baixa
PARÂMETROS LABORATORIAIS : PARÂMETROS LABORATORIAIS TESTES IMUNOLÓGICOS
Contagem de linfócitos
Testes cutâneos
Slide 90: NUTRIÇÃO ENTERAL
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL Primeira opção terapêutica na Intervenção Nutricional:
Presença intraluminar de nutrientes é importante para a manutenção da fisiologia do Trato Gastrointestinal (TGI)
Slide 92: ESTUDOS EM ANIMAIS – JEJUM E NPT:
atrofia da parede intestinal
aumento da permeabilidade a alguns solutos
diminuição das dissacaridases
*alterações reversíveis com introdução de suporte nutricional enteral
Slide 93: Fornecimento de nutrientes específicos importantes para manutenção do trofismo e função da parede intestinal: glutamina, ácidos graxos de cadeia ultracurta;
menor incidência de úlceras de estresse, colecistite alitiásica.
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL NUTRIÇÃO ENTERAL (NE): 200 a 300 mL / 24h ajudam a preservar integridade mucosa intestinal!
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo
Mais segura
Previne translocação bacteriana
Atenua resposta metabólica
Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo
Mais segura
Previne translocação bacteriana
Atenua resposta metabólica
Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica
Slide 97: Custos 50% menores comparativamente à Nutrição Parenteral Total (NPT)!
*Procedimentos que visam acesso (endoscopia digestiva alta, gastrostomias e jejunostomias endoscópicas ou cirúrgicas) levam a aumento dos custos.
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo
Mais segura
Previne translocação bacteriana
Atenua resposta metabólica
Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica
Slide 99: Não rompe barreiras de defesa importantes;
mantém o principal sistema regulador da absorção e metabolismo: TGI / Fígado.
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo
Mais segura
Previne translocação bacteriana
Atenua resposta metabólica
Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica
Slide 101: Permeabilidade seletiva é função do TGI.
Diminuição da aderência bacteriana;
doente crítico:
alteração da permeabilidade com translocação bacteriana e manutenção de quadro séptico sem foco definido.
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo
Mais segura
Previne traslocação bacteriana
Atenua resposta metabólica
Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica
NUTRIÇÃO ENTERAL : NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo
Mais segura
Previne traslocação bacteriana
Atenua resposta metabólica
Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica
Slide 104: Estímulo ao tecido linfóide
Colecistocinina aumento Ca+2 nos linfócitos
Preservação do sistema nervoso intestinal
Nutrição Enteral X Parenteral: : Menores índices de infecção em pacientes com nutrição enteral que os em NPT (mais evidente naqueles mais graves e com suporte enteral precoce). Nutrição Enteral X Parenteral:
Slide 106: NUTRIÇÃO ENTERAL: melhor escolha em relação à NPT sempre que as funções digestivas e absortivas do TGI estiverem íntegras.
INDICAÇÕES : INDICAÇÕES
INDICAÇÕES : INDICAÇÕES NEUROLÓGICAS / PSIQUIÁTRICAS
Acidentes vasculares
Neoplasias
Trauma
Inflamação
Doenças desmielinizantes
Depressão grave
Anorexia nervosa
INDICAÇÕES : INDICAÇÕES CLÍNICO – CIRÚRGICAS
Neoplasias
Inflamação
Trauma
Cirurgia gastrintestinal
Pancreatite
Doenças inflamatórias intestinais
Síndrome do intestino curto
Preparo intestinal pré-operatório
Fístulas digestivas
NUTRIÇÃO ENTERAL - QUANDO INICIAR? : NUTRIÇÃO ENTERAL - QUANDO INICIAR?
Slide 111: Suporte nutricional precoce ?
Slide 112: Instabilidade hemodinâmica
Drogas vasopressoras
Ressuscitação volêmica
CONTRA--INDICAÇÕES : CONTRA--INDICAÇÕES
Slide 114: Vômitos incoercíveis
Diarréia importante (≥1.500 ml/dia)
Íleo adinâmico importante
Obstrução intestinal completa
Fístula digestiva de alto débito
(>500 ml/dia )
Instabilidade hemodinâmica importante
ACESSOS ENTERAIS : ACESSOS ENTERAIS Naso- ou oroenteral
Gastrostomia
Jejunostomia
ESCOLHA DO ACESSO : ESCOLHA DO ACESSO VARIÁVEIS :
Risco de broncoaspiração
Limitações estruturais do trato digestivo
Disponibilidade de acesso cirúrgico e/ou endoscópico para a sonda em questão
>6 a 8 semanas: ostomia
DIETAS: CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DA FÓRMULA : DIETAS: CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DA FÓRMULA
Slide 118: Integridade do TGI
Presença de doença específica
Situação metabólica
Tipo de macronutriente da dieta em relação à capacidade absortiva e digestiva do paciente
Slide 119: Capacidade para atingir as necessidades nutricionais
Conteúdo de minerais e eletrólitos
Densidades calóricas e proteícas (Kcal/mL; g proteína/mL; relação N:Kcal)
Custo / benefício
DIETAS:CLASSIFICAÇÃO : DIETAS:CLASSIFICAÇÃO
Slide 121: MODO DE PREPARO:
Artesanais (naturais)
Industrializadas (quimicamente definidas)
Slide 122: FORNECIMENTO DE MACRONUTRIENTES:
Nutricionalmente completa
Nutricionalmente incompleta (suplementos dietéticos ou alimentação suplementar)
Slide 123: COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES:
Elementares (monoméricas): macronutrientes na sua forma mais simples - hidrolisados
Peptídicas (oligoméricas)
Poliméricas: macronutrientes em forma intacta
Slide 124: OSMOLARIDADE:
Hipotônicas (<350 mOsm/L)
Isotônicas (350 mOsm/L)
Hipertônicas (>350 mOsm/L)
Slide 125: Dietas modulares
Especial ou especializada
DIETAS: ADMINISTRAÇÃO : DIETAS: ADMINISTRAÇÃO Intermitente
Contínua
Slide 127: Intermitente (gavagem):
posição gástrica
cabeceira a 30°
checar estase
Slide 128: Contínua:
dificuldades no esvaziamento gástrico
distensão abdominal
risco de aspiração
diarréia
posição pós-pilórica
*Pausa noturna: mimetiza pausa fisiológica do sono; diminuição da população bacteriana intragástrica
CUIDADOS : CUIDADOS Checagem de estase
Lavagem da sonda
Tempo / durabilidade
Decúbito elevado em 30 a 45°
Pausa antes do banho e do tratamento fisioterápico 30 minutos se em posição gástrica
Observar tolerância à fórmula (plenitude, náuseas, vômitos, diarréia)
Pesagem
pH gástrico
Troca de equipos
MEDICAMENTOS x NUTRIÇÃO ENTERAL : MEDICAMENTOS x NUTRIÇÃO ENTERAL
Slide 131: As drogas podem alterar o processo nutricional e interferir na ingestão, função e requerimento de nutrientes, com modificação do apetite, prejuízo da digestão, inibição da absorção, alteração funcional, mudança no metabolismo e excreção.
Slide 132: A dieta pode afetar o metabolismo, a ação e a potência, a absorção e a excreção da droga.
Slide 133: RECOMENDAÇÕES:
Não administrar medicamentos misturados a fórmulas enterais;
administrar cada medicamento separadamente;
lavar a sonda com 20 mL de água, sob pressão, antes e após cada medicamento;
se possível, observar / dosar resposta à terapêutica medicamentosa
Slide 134: utilizar formulações líquidas preferencialmente;
se sonda fina ou posicionamento jejunal, formulações hipertônicas ou viscosas, reconstituir com 15 a 60 mL de água antes da administração;
não macerar formulações com revestimento entérico ou para liberação programada;
cápsulas gelatinosas: abrir e reconstituir o pó com 15 a 30 mL de água antes da administração;
Slide 135: modo intermitente: administrar entre horários das dietas;
modo contínuo: interromper por 30 minutos, administrar, aguardar mais 30 minutos.
COMPLICAÇÕES : COMPLICAÇÕES
Slide 137: SONDA NASO- OU OROENTERAL:
Erosões, necroses e abscessos nasais
Sinusite aguda / otite média
Faringite / esofagite
Rouquidão
Ruptura de varizes esófagicas
Obstrução da sonda
Deslocamento da sonda
Intubação inadvertida das vias respiratórias
Broncoaspiração
Slide 138: OSTOMIA:
Lesão ao redor da inserção da sonda
Necrose da parede abdominal
Obstrução
Soltura do estômago/ jejuno da parede abdominal
Hemorragia gastrintestinal
Pneumoperitôneo
Saída acidental da sonda
Vazamento em redor da sonda
Slide 139: DIARRÉIA: nº de evacuações > 3 vezes ao dia, com fezes líquidas ou semi-líquidas.
Slide 140: Diarréia osmótica: solutos osmoticamente ativos na luz intestinal.
Causas:
medicamentos ou veículos osmóticos;
intolerância à lactose;
atrofia da mucosa intestinal ou hipoalbuminemia com edema de parede;
superalimentação ou velocidade de infusão acima da capacidade absortiva
Slide 141: Diarréia secretora: secreção ativa de eletrólitos e água pelo epitélio.
Causas:
enterotoxinas;
Clostridium difficile;
laxantes irritantes;
sais biliares;
ácidos graxos de cadeia longa
Slide 142: COMO PROCEDER:
Checar história clínica
Checar exame físico
Checar fecaloma
Checar duração e extensão da antibioticoterapia
Checar drogas associadas
Checar diarréia infecciosa
Slide 143: Hiato osmolar fecal:
290 – [2 x (Na++ K+ fecais)]
> 100 mOsm = osmótica
< 100 mOsm = secretora
Slide 144: Prover equilíbrio hidroeletrolítico adequado
Administrar fibras
Dieta menos osmótica, sem lactose
Infusão contínua ou redução da velocidade de infusão (se já em modo contínuo)
Avaliar probióticos
Slide 145: DIARRÉIA PERSISTE? SIM Considerar loperamida NÃO Aumentar gradualmente a dieta
Slide 146: DIARRÉIA PERSISTE? SIM Considerar dieta oligomérica ou elementar NÃO Aumentar gradualmente a dieta
Slide 147: DIARRÉIA PERSISTE? SIM Jejum + Nutrição Parenteral Periférica (NPP) por 5 dias NÃO Aumentar gradualmente a dieta
Slide 148: REFLUXO: retorno de mais de 50% do infundido nas últimas 2 horas.
Slide 149: CAUSAS:
Sedativos
Analgésicos
Anestésicos
Slide 150: CAUSAS:
Cirurgias prévias ou durante a internação
Íleo prolongado / Gastroparesia
Hipertensão intracraniana / TCE
Alterações metabólicas e DHE
Miopatias / neuropatias
Doenças do colágeno
Slide 151: COMO PROCEDER:
Checar condições clínicas
Checar medicações
Checar condições abdominais (fecaloma, íleo)
Checar via de administração (considerar posição pós pilórica)
Checar velocidade de administração (considerar contínua)
Slide 152: Identificar causas prováveis, considerar procinéticos (metoclopramida, bromoprida, eritromicina) e sonda em posição pós-pilórica
Débito gástrico alto: optar por sonda nasogastrojejunal
Slide 153: CÓLICAS,
DISTENSÃO ABDOMINAL E
FLATULÊNCIA
Slide 154: Geralmente relacionados a dificuldades absortivas, administração de dieta fria e em “bolus”.
Slide 155: Conduta:
Nutrientes mais facilmente absorvíveis (dieta semi-elementar);
modificação na maneira de administração (contínua).
Slide 156: OBSTIPAÇÃO INTESTINAL
Slide 157: Relacionada à situação clínica, alterações hidroeletrolíticas, diminuição da ingestão de água e fórmula com baixo teor de fibras.
Slide 158: Conduta:
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos;
aumentar água livre;
administrar fibras.
Slide 159: PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Slide 160: Administração intermitente X contínua e pausa noturna
Uso de antagonistas H2 ou inibidores de bomba de prótons
Decúbito elevado em 30°
Sonda em posição pós-pilórica para alto risco aspiração
paresia ou intolerância gástrica
alterações da função do EEI
episódios de aspiração prévios
Slide 161: HIPERGLICEMIA:
desidratação hiperosmolar e coma secundários a diurese osmótica;
aumento da susceptibilidade a infecções.
Slide 162: Conduta:
Uso de insulina contínua em bomba de infusão
Slide 163: NUTRIÇÃO PARENTERAL
Introdução : Introdução Solução estéril de nutrientes é infundida por via intravenosa, através de um acesso periférico ou central; o trato digestivo é excluído no processo.
Tipos : Tipos Periférica (NPP)
Total (NPT)
Tipos : Tipos PERIFÉRICA (NPP):
administrada em veia periférica;
períodos curtos (7 a 10 dias);
limitada a 1.000 a 1.500 Kcal/dia;
osmolaridade < 900 mOsm/L.
Tipos : Tipos TOTAL (NPT):
administrada em veia central;
superior a 7 dias;
aporte calórico e protéico total a um paciente que não possa tolerar via oral ou suporte enteral;
osmolaridade > 1000 mOsm/L.
Indicações : Indicações Vômito intratável
Diarréia grave
Mucosite/ esofagite – quimioterapia
Íleo – grandes cirurgias abdominais
Obstrução
Repouso intestinal
Fístula digestiva
Pré-operatório (desnutrição grave)
Indicações : Indicações Em suma, trato digestivo não funciona, está obstruído ou inacessível e antecipa-se que esta condição continue por pelo menos 7 dias .
Contra-indicações : Contra-indicações Instabilidade hemodinâmica
Edema Agudo de Pulmão
Anúria sem diálise
Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos
Slide 171: Fatores a serem considerados :
Duração da terapia
Requerimento calórico e protéico
Infusão hidríca e limitações
Acesso venoso disponível
CATÉTER VENOSO CENTRAL : CATÉTER VENOSO CENTRAL Os catéteres devem dirigir-se para as veias cavas inferior ou superior e devem ser documentados por Rx antes de serem utilizados.
CATÉTER VENOSO CENTRAL : CATÉTER VENOSO CENTRAL Catéteres de duplo e triplo lúmen: podem ser utilizados se uma via for destinada exclusivamente para Nutrição Parenteral; maior taxa de infecção do que os de único lúmen
CATÉTER VENOSO CENTRAL : CATÉTER VENOSO CENTRAL TIPOS DE CATÉTERES:
Curta permanência
Longa permanência
Slide 175: Catéter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) NÃO deve ser utilizado para Nutrição Parenteral;
o catéter NÃO deve ser utilizado para monitorizar PVC, para infusão de hemocomponentes ou para uso de drogas vasoativas.
FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Dieta Artesanal: Passo a Passo
Obs1: dietas industrializadas podem necessitar complementos proteicos (ex: Glutamina).
Obs2: situações especiais podem requerer aporte excepcional de lipídios ou de CH.
FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PASSOS PARA A FORMULAÇÃO DE UMA NUTRIÇÃO ENTERAL (ARTESANAL):
Calcular o gasto energético total (GET) por fórmula de sua escolha (Harris-Benedict ou Fórmula Prática; ver situações especiais – fórmulas especiais) e definir uma carga calórica diária adequada dentro da faixa calórica calculada;
Exemplo: 25 a 30Kcal x 70Kg/dia = 1750 a 2100Kcal/dia
Opção: 2100Kcal/dia
Calcular os requerimentos protéicos, definindo uma carga protéica adequada – ver situações especiais;
Exemplo: sepse 1,5 a 2,0g x 70Kg/dia = 105 a 140g/dia
FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Opção: 120g
Calcular as Kcal protéicas (1g = 4Kcal) e gramas de Nitrogênio (g N) = 16% proteínas
Pelo exemplo, 120g = 480Kcal = 19,2g N
Calcular Kcal não-protéicas
Pelo exemplo, 2100Kcal – 480Kcal = 1620 Kcal não-protéicas
Calcular Kcal não-protéicas/ g N
Pelo exemplo, 1620 / 19,2 = 84,3 Kcal não-protéica / g N
FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Dividir as Kcal não-protéicas entre lipídeos e carboidratos (lembrar das situações especiais) e calcular as gramas referentes a cada um deles (1g lipídeo = 9 kcal; 1g CH = 4kcal)
Opção: 50% Lípides – 810 Kcal = 90g
50% CH – 810Kcal = 202,5g
Escolher uma densidade calórica para a dieta (= quantidade de kcal por mL) e volume diário para a mesma de acordo com a necessidade para determinada situação;
Por exemplo, 1,2Kcal/mL – 2100Kcal = 1750mL
Definir o modo de administração (intermitente ou contínua) e calcular o volume a cada administração para a primeira e a taxa de infusão para a última (aproximar valores, se necessário);
Exemplo 1: intermitente – 290mL 6 x ao dia
Exemplo 2: contínua com pausa noturna 6h – 97mL/h de 5 Às 23h
FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Prescrição:
Pelo exemplo:
Nutrição enteral 1,2Kcal/mL, por SNE, 1750mL, com 120g de proteínas, Kcal não-protéicas divididas em 50% CH e 50% lípides, em bomba de infusão contínua a 97mL/h de 5h às 23h.
Iniciar com 1/3 a ½ do volume ou infusão calculados, com progressão mediante tolerância ou ausência de efeitos adversos (principalmente estase, diarréia, hiperglicemia).
OBS. 1: Para cálculo de aporte necessário de uma dieta já pronta (artesanal padrão ou industrializada ou Parenteral), basta seguir os passos 1 e 2 e calcular um total em volume da dieta que atinja a quantidade de Calorias e proteínas necessárias;
OBS. 2: Utilizar Peso Atual ou Usual se dentro do IMC adequado; utilizar Peso Ideal se Peso Atual ou Usual desconhecidos. Lembrando: IMC adulto jovem – 18,5 a 25,0Kg/m2; idoso 21,0 a 27,0Kg/m2.
Protocolo : Protocolo Avaliação do Risco Nutricional (padronização)
Cálculo padronizado para o Requerimento Energético / Proteico (e não proteico) Diário de acordo com cada situação clínica / paciente específicos (com registro em prontuário)
Padronização do tempo de início da Terapia Nutricional (observar situações de instabilidade HD) e do tipo da Dieta (artesanal ou INDUSTRIALIZADA)
Cálculo do Balanço Nitrogenado Semanal e avaliação hidroeletrolítica diária
Padronização da via e do modo de administração das Dietas (SNG / SNE / NPP / NPT) (intermitente / contínua / contínua com pausa noturna em BIC). OBS: PAUSAS PARA OS BANHOS! PADRONIZAR CONDUTA FRENTE A COMPLICAÇÕES (ex: diarréia)
Nutrição e Metabolismo : Nutrição e Metabolismo Obrigado pela atenção!
Filipe S. Gomes