nutrição e metabolismo

Nutrição e Metabolismo : 

Nutrição e Metabolismo Filipe S. Gomes Médico CLM - HRSJ

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METABOLISMO NO JEJUM NÃO-COMPLICADO E NO “STRESS”

INTRODUÇÃO: : 

INTRODUÇÃO: . Duas fases na homeostase da digestão e metabolismo: Pós-prandial (Anabólica) Jejum (Catabólica)

Fase pós-prandial : 

Fase pós-prandial Ingestão alimentar  insulina Interrupção da produção hepática de glicose Utilização de glicose como fonte de energia Armazenamento de glicogênio e gorduras e síntese de proteínas Aumento da glicemia Incretinas

Fase de jejum : 

Fase de jejum 4 a 6 horas após ingestão alimentar:  Insulina  Glucagon, epinefrina, hormônio do crescimento e cortisol Glicogenólise Gliconeogênese Lipólise Proteólise Cetogênese

Resposta adaptativa ao jejum : 

Resposta adaptativa ao jejum Objetivo: Manter suprimento energético para as funções vitais do organismo *Glicose: principal substrato energético para o cérebro

Resposta adaptativa ao jejum : 

Outros mecanismos: Redução do metabolismo basal Diminuição de atividade física Perda de massa tecidual metabolicamente ativa Menor conversão T4  T3 Redução nos níveis de insulina Resposta adaptativa ao jejum

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No jejum sem estresse, há melhor resposta com retorno da terapia nutricional, em relação ao jejum na vigência de estresse e desnutrição grave.

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“[Do ingl. Stress.]S.m. Med. Conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa, e outras, capazes de perturbar-lhe a homeostase...” FERREIRA, 2004 Estresse

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Estresse JEJUM + RESPOSTA CATABÓLICA INTENSA!

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JEJUM + Não há economia de proteínas! Produção de células de defesa Produção de proteínas de fase aguda Combate ao agente agressor Reparação tissular Estresse

Metabolismo no estresse : 

CUTHBERTSON (1977): “Ebb phase” – hipodinâmica (72-96h) “Refluxo” “ Fase de Choque” “Flow phase” – hiperdinâmica “Fluxo” Metabolismo no estresse

Metabolismo no estresse : 

A perpetuação da resposta leva a grande desgaste orgânico, com grande consumo protéico e instalação de desnutrição precocemente. Metabolismo no estresse

Metabolismo no estresse : 

Liberação de hormônios catabólicos e mediadores inflamatórios Metabolismo no estresse Catecolaminas, cortisol, glucagon TNF, interleucinas, metabólitos do ácido araquidônico

Metabolismo no estresse : 

Gliconeogênese sem “feedback “ negativo; resistência periférica à insulina. Metabolismo no estresse Glicocorticóides Alteração da relação insulina / glucagon Interleucinas

Metabolismo no estresse : 

Redução na síntese protéica Mobilização de aminoácidos do músculo esquelético Aumento no consumo protéico Metabolismo no estresse Fator de necrose tumoral (TNF) Hormônios catabólicos

Metabolismo no estresse : 

A supressão da proteólise não ocorre, mesmo com oferta otimizada  objetivo do suporte nutricional é melhor equilíbrio no balanço nitrogenado. Metabolismo no estresse

Metabolismo no estresse : 

Perda da resposta cetonêmica adaptativa  insulinemia Metabolismo no estresse Quebra na capacidade de poupar nitrogênio

Metabolismo no estresse : 

Lipólise intensa Hipertrigliceridemia Redução na atividade da carnitina  menor aproveitamento de triglicérides de cadeia longa Metabolismo no estresse

RESUMO : 

Jejum: Lipólise e resposta cetonêmica adaptativa como mecanismo poupador de proteínas RESUMO

RESUMO : 

Estresse: Hiperglicemia, hiperinsulinemia, aumento da proteólise e da lipólise Hipercatabolismo prevalece, a despeito da terapia nutricional RESUMO

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AVALIAÇÃO DOS REQUERIMENTOS ENERGÉTICOS

GASTO ENERGÉTICO : 

GASTO ENERGÉTICO Metabolismo basal é definido como o mínimo de calor produzido por um indivíduo Taxa de metabolismo basal (TMB): energia gasta para manutenção das atividades metabólicas básicas

GASTO ENERGÉTICO : 

GASTO ENERGÉTICO Gasto energético de repouso (GER) é a TMB acrescida da energia gasta após o despertar com o mínimo de atividade Efeito térmico dos alimentos

GASTO ENERGÉTICO : 

GASTO ENERGÉTICO O gasto energético pela atividade física é variável com a idade, sexo, composição corporal e área de superfície.

GASTO ENERGÉTICO : 

GASTO ENERGÉTICO Gasto Energético Total: GET

MÉTODOS PARA O CÁLCULO : 

MÉTODOS PARA O CÁLCULO Calorimetria indireta Fórmulas práticas Harris-Benedict

Calorimetria Indireta : 

Calorimetria Indireta Baseia-se na mensuração do consumo de oxigênio (V’O2) e produção de gás carbônico (V’CO2) e cálculo do quociente respiratório (QR); a oxidação de cada macronutriente leva ao QR específico.

Fórmulas Práticas : 

Fórmulas Práticas Requerimentos Diários: 25 a 30 Kcal/Kg Situações especiais

Harris-Benedict : 

Harris-Benedict Gasto Energético Basal: ♂: GEB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) – (6,8 x I) ♀: GEB = 655 + (9,6 x P) + (1,7 x A) – (4,7 x I) P = Peso em Kg A = Altura em cm I = Idade em anos

Harris-Benedict : 

Harris-Benedict Gasto Energético Total: GET = GEB x FA x FI FA = Fator de Atividade FI = Fator de Injúria

Harris-Benedict : 

Harris-Benedict FA = Fator de Atividade Acamado = 1,2 Acamado + móvel = 1,25 Deambulando = 1,3

Harris-Benedict : 

Harris-Benedict FI = Fator de Injúria Não complicado = 1,0 Pós- operatório de neoplasias malignas = 1,1 Fratura = 1,2 Sepse = 1,3 Politrauma + sepse = 1,6 Queimaduras = 1,7 / 1,8 / 2,0

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FISIOLOGIA DOS NUTRIENTES

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PROTEÍNAS: FUNÇÕES BIOLÓGICAS IMPORTANTES PARA A PERFEITA HOMEOSTASE!!!

PROTEÍNAS: formação de enzimas, hormônios, secreções e anticorpos : 

PROTEÍNAS: formação de enzimas, hormônios, secreções e anticorpos

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Processos anabólicos Divisão celular Transporte de vitaminas, minerais, lípides, drogas Sistema de defesa Equilíbrio ácido-básico Manutenção da homeostase

Fonte de energia: : 

Fonte de energia: 1g 4Kcal =

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No organismo, não existem reservas de aminoácidos (AA)! Perdas de 30 a 50% do total de proteínas podem resultar em morte!

Necessidades Diárias : 

Necessidades Diárias Indivíduos normais: 0,8g/Kg; Hipermetabólicos: 1,5g/Kg; Falências renal e hepática não acompanhadas de SIRS ou trauma: menor necessidade

Deficiência: : 

Deficiência: Edema Deterioração de tecidos Esteatose hepática Dermatose  Resposta imune Perda de peso Ingestão baixa de proteínas Diminuição drástica da excreção urinária de nitrogênio Ponto crítico!!!

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LIPÍDEOS

Fonte e reserva de energia : 

Fonte e reserva de energia 1g 9Kcal =

Necessidades Diárias : 

Necessidades Diárias Valores de referência norte-americanos: 65g total (~30% VCT) 20g AG saturados (~10% VCT) 300mg Colesterol * -3

CARBOIDRATOS : 

CARBOIDRATOS FUNÇÃO BIOLÓGICA: Fonte energética Regulador de funções metabólicas e fisiológicas Papel estrutural

Fonte energética: : 

Fonte energética: 1g 4Kcal =

Necessidades Diárias : 

Necessidades Diárias Valores de referência norte-americanos: 300g (~ 60% VCT)

FIBRAS : 

FIBRAS Misturas complexas e heterogêneas Solúveis / Insolúveis Celulose, hemicelulose Pectinas, gomas, mucilagens

ÁGUA : 

ÁGUA 65 a 70% do Peso Corpóreo Homeostase depende da interação SNC – Rim (Hormônio Antidiurético) Ingestão controlada pela sede (osmolaridade, hipovolemia) Água endógena

Requerimentos Diários : 

Requerimentos Diários 1500mL/m2 1500mL para os primeiros 20Kg +20mL/Kg acima dos 20Kg 30 a 35mL/Kg 30mL/Kg (55 a 65 anos) 25mL/Kg (> 65 anos) RDA: 1mL/Kcal 1mL/Kcal + 100mL/g N

Situações Especiais : 

Situações Especiais

Situações Especiais : 

Situações Especiais

Situações Especiais : 

Situações Especiais

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RISCO NUTRICIONAL

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IDENTIFICAR SITUAÇÕES DE RISCO NUTRICIONAL PROGRAMAÇÃO DIETÉTICA E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL PLANO DE CUIDADO NUTRICIONAL

Plano de Cuidado Nutricional : 

Plano de Cuidado Nutricional Abordagem multidisciplinar Metas a curto e longo prazos Avaliações do estado clínico e do método de suporte empregado Plano para alta e cuidado domiciliar

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POR QUE QUANTIFICAR RISCO NUTRICIONAL?

DESNUTRIÇÃO : 

DESNUTRIÇÃO AUMENTO DA MORBIMORTALIDADE

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QUANDO QUANTIFICAR RISCO NUTRICIONAL?

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Em cuidados intensivos, dentro de 24 horas Em cuidados não-intensivos, dentro de 72 horas Cuidados domiciliares: à primeira visita

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QUAIS SÃO AS SITUAÇÕES E CONDIÇÕES QUE ENVOLVEM RISCO NUTRICIONAL?

RISCO NUTRICIONAL : 

RISCO NUTRICIONAL BAIXA INGESTÃO PERDA METABOLISMO AUMENTADO AGUDA CRÔNICA

BAIXA INGESTÃO! : 

BAIXA INGESTÃO! Anorexia / Bulimia Disfagia Obstrução gastrintestinal Pobreza / isolamento social Drogadição / Alcoolismo

BAIXA INGESTÃO! : 

BAIXA INGESTÃO! Náuseas Dor Patologias odontológicas Idade avançada Depressão

PERDA AUMENTADA! : 

PERDA AUMENTADA! Doenças disabsortivas Sangramento Nefropatia Enteropatia perdedora de proteína

PERDA AUMENTADA! : 

PERDA AUMENTADA! Diarréia Glicosúria Fístula

METABOLISMO AUMENTADO! : 

METABOLISMO AUMENTADO! Febre Neoplasia Trauma Medicações

METABOLISMO AUMENTADO! : 

METABOLISMO AUMENTADO! Infecção Cirurgia Queimadura Hipertireoidismo

RISCO NUTRICIONAL! : 

RISCO NUTRICIONAL! IMC < 18,5 Kg/m2 IMC > 30,0 Kg/m2 IMC = Peso (Kg) / Altura (m2)

RISCO NUTRICIONAL! : 

RISCO NUTRICIONAL! HISTÓRIA DE PERDA DE PESO >10% em 6 meses >5% em 1 mês

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% PERDA DE PESO: Peso usual – Peso atual X 100 Peso usual

RISCO NUTRICIONAL! : 

RISCO NUTRICIONAL! ALTERAÇÃO DE PESO: 20% maior que Peso Ideal ou 20% menor que Peso Ideal

RISCO NUTRICIONAL! : 

RISCO NUTRICIONAL! Sintomas Gastrintestinais: Náuseas e vômitos Diarréia Plenitude pós-prandial Epigastralgia, etc.

2 ou mais fatores = RISCO NUTRICIONAL! : 

2 ou mais fatores = RISCO NUTRICIONAL! IDOSO: Demência ou depressão graves Escaras e lesões de pele Restrito ao leito ou em cadeira de rodas Deambula, mas não é capaz de sair de casa

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

OBJETIVOS : 

OBJETIVOS AVALIAR OS PACIENTES QUANTO AO ESTADO NUTRICIONAL IDENTIFICAR RISCO NUTRICIONAL ESTABELECER PARÂMETROS PARA MONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL : 

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Revisão da história nutricional Dados antropométricos Índices bioquímicos Revisão do estado clínico Exame físico e nutricional

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL : 

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NÃO HÁ CONSENSO SOBRE QUAIS SÃO OS MÉTODOS MAIS SENSÍVEIS NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE GRAVE

PARÂMETROS CLÍNICOS : 

PARÂMETROS CLÍNICOS AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA – AGS (Detsky et al, 1987): História clínica, hábitos alimentares e exame físico Peso, sintomas gastrintestinais, atividades físicas e a demanda metabólica

PARÂMETROS CLÍNICOS : 

PARÂMETROS CLÍNICOS PESO CORPORAL: Conhecimento e comparação com peso usual e ideal (IMC) Mensuração de pregas / circunferência do braço Fontes de erro...

PARÂMETROS CLÍNICOS : 

PARÂMETROS CLÍNICOS FORÇA MUSCULAR: Força de músculos respiratórios Preensão manual Estimulação elétrica

PARÂMETROS CLÍNICOS : 

PARÂMETROS CLÍNICOS FORÇA MUSCULAR: Boa preditora na avaliação pré-operatória Considerar em CTI: neuro- e miopatias

PARÂMETROS LABORATORIAIS : 

PARÂMETROS LABORATORIAIS BALANÇO NITROGENADO: Diferença entre a quantidade de nitrogênio recebida e a excretada BN= N fornecido – N excretado

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BALANÇO NITROGENADO = N fornecido - N excretado Proteína fornecida (g) x 0,16 N urinário = Uréia urinária 24h x 0,46 N Perdas insensíveis = 2 a 4g/dia

PARÂMETROS LABORATORIAIS : 

PARÂMETROS LABORATORIAIS PROTEÍNAS VISCERAIS Albumina Pré-albumina Transferrina

PARÂMETROS LABORATORIAIS : 

PARÂMETROS LABORATORIAIS Hemograma

PARÂMETROS LABORATORIAIS : 

PARÂMETROS LABORATORIAIS TESTES IMUNOLÓGICOS Desnutrição acompanha-se de diminuição da resposta imune Especificidade muito baixa

PARÂMETROS LABORATORIAIS : 

PARÂMETROS LABORATORIAIS TESTES IMUNOLÓGICOS Contagem de linfócitos Testes cutâneos

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NUTRIÇÃO ENTERAL

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL Primeira opção terapêutica na Intervenção Nutricional: Presença intraluminar de nutrientes é importante para a manutenção da fisiologia do Trato Gastrointestinal (TGI)

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ESTUDOS EM ANIMAIS – JEJUM E NPT: atrofia da parede intestinal aumento da permeabilidade a alguns solutos diminuição das dissacaridases *alterações reversíveis com introdução de suporte nutricional enteral

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Fornecimento de nutrientes específicos importantes para manutenção do trofismo e função da parede intestinal: glutamina, ácidos graxos de cadeia ultracurta; menor incidência de úlceras de estresse, colecistite alitiásica.

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL NUTRIÇÃO ENTERAL (NE): 200 a 300 mL / 24h ajudam a preservar integridade mucosa intestinal!

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo Mais segura Previne translocação bacteriana Atenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo Mais segura Previne translocação bacteriana Atenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica

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Custos 50% menores comparativamente à Nutrição Parenteral Total (NPT)! *Procedimentos que visam acesso (endoscopia digestiva alta, gastrostomias e jejunostomias endoscópicas ou cirúrgicas) levam a aumento dos custos.

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo Mais segura Previne translocação bacteriana Atenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica

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Não rompe barreiras de defesa importantes; mantém o principal sistema regulador da absorção e metabolismo: TGI / Fígado.

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo Mais segura Previne translocação bacteriana Atenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica

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Permeabilidade seletiva é função do TGI. Diminuição da aderência bacteriana; doente crítico: alteração da permeabilidade com translocação bacteriana e manutenção de quadro séptico sem foco definido.

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo Mais segura Previne traslocação bacteriana Atenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica

NUTRIÇÃO ENTERAL : 

NUTRIÇÃO ENTERAL Menor custo Mais segura Previne traslocação bacteriana Atenua resposta metabólica Auxilia na manutenção da imunidade local e sistêmica

Slide 104: 

Estímulo ao tecido linfóide Colecistocinina aumento Ca+2 nos linfócitos Preservação do sistema nervoso intestinal

Nutrição Enteral X Parenteral: : 

Menores índices de infecção em pacientes com nutrição enteral que os em NPT (mais evidente naqueles mais graves e com suporte enteral precoce). Nutrição Enteral X Parenteral:

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NUTRIÇÃO ENTERAL: melhor escolha em relação à NPT sempre que as funções digestivas e absortivas do TGI estiverem íntegras.

INDICAÇÕES : 

INDICAÇÕES

INDICAÇÕES : 

INDICAÇÕES NEUROLÓGICAS / PSIQUIÁTRICAS Acidentes vasculares Neoplasias Trauma Inflamação Doenças desmielinizantes Depressão grave Anorexia nervosa

INDICAÇÕES : 

INDICAÇÕES CLÍNICO – CIRÚRGICAS Neoplasias Inflamação Trauma Cirurgia gastrintestinal Pancreatite Doenças inflamatórias intestinais Síndrome do intestino curto Preparo intestinal pré-operatório Fístulas digestivas

NUTRIÇÃO ENTERAL - QUANDO INICIAR? : 

NUTRIÇÃO ENTERAL - QUANDO INICIAR?

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Suporte nutricional precoce ?

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Instabilidade hemodinâmica Drogas vasopressoras Ressuscitação volêmica

CONTRA--INDICAÇÕES : 

CONTRA--INDICAÇÕES

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Vômitos incoercíveis Diarréia importante (≥1.500 ml/dia) Íleo adinâmico importante Obstrução intestinal completa Fístula digestiva de alto débito (>500 ml/dia ) Instabilidade hemodinâmica importante

ACESSOS ENTERAIS : 

ACESSOS ENTERAIS Naso- ou oroenteral Gastrostomia Jejunostomia

ESCOLHA DO ACESSO : 

ESCOLHA DO ACESSO VARIÁVEIS : Risco de broncoaspiração Limitações estruturais do trato digestivo Disponibilidade de acesso cirúrgico e/ou endoscópico para a sonda em questão >6 a 8 semanas: ostomia

DIETAS: CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DA FÓRMULA : 

DIETAS: CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DA FÓRMULA

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Integridade do TGI Presença de doença específica Situação metabólica Tipo de macronutriente da dieta em relação à capacidade absortiva e digestiva do paciente

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Capacidade para atingir as necessidades nutricionais Conteúdo de minerais e eletrólitos Densidades calóricas e proteícas (Kcal/mL; g proteína/mL; relação N:Kcal) Custo / benefício

DIETAS:CLASSIFICAÇÃO : 

DIETAS:CLASSIFICAÇÃO

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MODO DE PREPARO: Artesanais (naturais) Industrializadas (quimicamente definidas)

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FORNECIMENTO DE MACRONUTRIENTES: Nutricionalmente completa Nutricionalmente incompleta (suplementos dietéticos ou alimentação suplementar)

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COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES: Elementares (monoméricas): macronutrientes na sua forma mais simples - hidrolisados Peptídicas (oligoméricas) Poliméricas: macronutrientes em forma intacta

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OSMOLARIDADE: Hipotônicas (<350 mOsm/L) Isotônicas (350 mOsm/L) Hipertônicas (>350 mOsm/L)

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Dietas modulares Especial ou especializada

DIETAS: ADMINISTRAÇÃO : 

DIETAS: ADMINISTRAÇÃO Intermitente Contínua

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Intermitente (gavagem): posição gástrica cabeceira a 30° checar estase

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Contínua: dificuldades no esvaziamento gástrico distensão abdominal risco de aspiração diarréia posição pós-pilórica *Pausa noturna: mimetiza pausa fisiológica do sono; diminuição da população bacteriana intragástrica

CUIDADOS : 

CUIDADOS Checagem de estase Lavagem da sonda Tempo / durabilidade Decúbito elevado em 30 a 45° Pausa antes do banho e do tratamento fisioterápico 30 minutos se em posição gástrica Observar tolerância à fórmula (plenitude, náuseas, vômitos, diarréia) Pesagem pH gástrico Troca de equipos

MEDICAMENTOS x NUTRIÇÃO ENTERAL : 

MEDICAMENTOS x NUTRIÇÃO ENTERAL

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As drogas podem alterar o processo nutricional e interferir na ingestão, função e requerimento de nutrientes, com modificação do apetite, prejuízo da digestão, inibição da absorção, alteração funcional, mudança no metabolismo e excreção.

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A dieta pode afetar o metabolismo, a ação e a potência, a absorção e a excreção da droga.

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RECOMENDAÇÕES: Não administrar medicamentos misturados a fórmulas enterais; administrar cada medicamento separadamente; lavar a sonda com 20 mL de água, sob pressão, antes e após cada medicamento; se possível, observar / dosar resposta à terapêutica medicamentosa

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utilizar formulações líquidas preferencialmente; se sonda fina ou posicionamento jejunal, formulações hipertônicas ou viscosas, reconstituir com 15 a 60 mL de água antes da administração; não macerar formulações com revestimento entérico ou para liberação programada; cápsulas gelatinosas: abrir e reconstituir o pó com 15 a 30 mL de água antes da administração;

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modo intermitente: administrar entre horários das dietas; modo contínuo: interromper por 30 minutos, administrar, aguardar mais 30 minutos.

COMPLICAÇÕES : 

COMPLICAÇÕES

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SONDA NASO- OU OROENTERAL: Erosões, necroses e abscessos nasais Sinusite aguda / otite média Faringite / esofagite Rouquidão Ruptura de varizes esófagicas Obstrução da sonda Deslocamento da sonda Intubação inadvertida das vias respiratórias Broncoaspiração

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OSTOMIA: Lesão ao redor da inserção da sonda Necrose da parede abdominal Obstrução Soltura do estômago/ jejuno da parede abdominal Hemorragia gastrintestinal Pneumoperitôneo Saída acidental da sonda Vazamento em redor da sonda

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DIARRÉIA: nº de evacuações > 3 vezes ao dia, com fezes líquidas ou semi-líquidas.

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Diarréia osmótica: solutos osmoticamente ativos na luz intestinal. Causas: medicamentos ou veículos osmóticos; intolerância à lactose; atrofia da mucosa intestinal ou hipoalbuminemia com edema de parede; superalimentação ou velocidade de infusão acima da capacidade absortiva

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Diarréia secretora: secreção ativa de eletrólitos e água pelo epitélio. Causas: enterotoxinas; Clostridium difficile; laxantes irritantes; sais biliares; ácidos graxos de cadeia longa

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COMO PROCEDER: Checar história clínica Checar exame físico Checar fecaloma Checar duração e extensão da antibioticoterapia Checar drogas associadas Checar diarréia infecciosa

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Hiato osmolar fecal: 290 – [2 x (Na++ K+ fecais)] > 100 mOsm = osmótica < 100 mOsm = secretora

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Prover equilíbrio hidroeletrolítico adequado Administrar fibras Dieta menos osmótica, sem lactose Infusão contínua ou redução da velocidade de infusão (se já em modo contínuo) Avaliar probióticos

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DIARRÉIA PERSISTE? SIM Considerar loperamida NÃO Aumentar gradualmente a dieta

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DIARRÉIA PERSISTE? SIM Considerar dieta oligomérica ou elementar NÃO Aumentar gradualmente a dieta

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DIARRÉIA PERSISTE? SIM Jejum + Nutrição Parenteral Periférica (NPP) por 5 dias NÃO Aumentar gradualmente a dieta

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REFLUXO: retorno de mais de 50% do infundido nas últimas 2 horas.

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CAUSAS: Sedativos Analgésicos Anestésicos

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CAUSAS: Cirurgias prévias ou durante a internação Íleo prolongado / Gastroparesia Hipertensão intracraniana / TCE Alterações metabólicas e DHE Miopatias / neuropatias Doenças do colágeno

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COMO PROCEDER: Checar condições clínicas Checar medicações Checar condições abdominais (fecaloma, íleo) Checar via de administração (considerar posição pós pilórica) Checar velocidade de administração (considerar contínua)

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Identificar causas prováveis, considerar procinéticos (metoclopramida, bromoprida, eritromicina) e sonda em posição pós-pilórica Débito gástrico alto: optar por sonda nasogastrojejunal

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CÓLICAS, DISTENSÃO ABDOMINAL E FLATULÊNCIA

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Geralmente relacionados a dificuldades absortivas, administração de dieta fria e em “bolus”.

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Conduta: Nutrientes mais facilmente absorvíveis (dieta semi-elementar); modificação na maneira de administração (contínua).

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OBSTIPAÇÃO INTESTINAL

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Relacionada à situação clínica, alterações hidroeletrolíticas, diminuição da ingestão de água e fórmula com baixo teor de fibras.

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Conduta: Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; aumentar água livre; administrar fibras.

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PNEUMONIA NOSOCOMIAL

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Administração intermitente X contínua e pausa noturna Uso de antagonistas H2 ou inibidores de bomba de prótons Decúbito elevado em 30° Sonda em posição pós-pilórica para alto risco aspiração paresia ou intolerância gástrica alterações da função do EEI episódios de aspiração prévios

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HIPERGLICEMIA: desidratação hiperosmolar e coma secundários a diurese osmótica; aumento da susceptibilidade a infecções.

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Conduta: Uso de insulina contínua em bomba de infusão

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NUTRIÇÃO PARENTERAL

Introdução : 

Introdução Solução estéril de nutrientes é infundida por via intravenosa, através de um acesso periférico ou central; o trato digestivo é excluído no processo.

Tipos : 

Tipos Periférica (NPP) Total (NPT)

Tipos : 

Tipos PERIFÉRICA (NPP): administrada em veia periférica; períodos curtos (7 a 10 dias); limitada a 1.000 a 1.500 Kcal/dia; osmolaridade < 900 mOsm/L.

Tipos : 

Tipos TOTAL (NPT): administrada em veia central; superior a 7 dias; aporte calórico e protéico total a um paciente que não possa tolerar via oral ou suporte enteral; osmolaridade > 1000 mOsm/L.

Indicações : 

Indicações Vômito intratável Diarréia grave Mucosite/ esofagite – quimioterapia Íleo – grandes cirurgias abdominais Obstrução Repouso intestinal Fístula digestiva Pré-operatório (desnutrição grave)

Indicações : 

Indicações Em suma, trato digestivo não funciona, está obstruído ou inacessível e antecipa-se que esta condição continue por pelo menos 7 dias .

Contra-indicações : 

Contra-indicações Instabilidade hemodinâmica Edema Agudo de Pulmão Anúria sem diálise Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos

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Fatores a serem considerados : Duração da terapia Requerimento calórico e protéico Infusão hidríca e limitações Acesso venoso disponível

CATÉTER VENOSO CENTRAL : 

CATÉTER VENOSO CENTRAL Os catéteres devem dirigir-se para as veias cavas inferior ou superior e devem ser documentados por Rx antes de serem utilizados.

CATÉTER VENOSO CENTRAL : 

CATÉTER VENOSO CENTRAL Catéteres de duplo e triplo lúmen: podem ser utilizados se uma via for destinada exclusivamente para Nutrição Parenteral; maior taxa de infecção do que os de único lúmen

CATÉTER VENOSO CENTRAL : 

CATÉTER VENOSO CENTRAL TIPOS DE CATÉTERES: Curta permanência Longa permanência

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Catéter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) NÃO deve ser utilizado para Nutrição Parenteral; o catéter NÃO deve ser utilizado para monitorizar PVC, para infusão de hemocomponentes ou para uso de drogas vasoativas.

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : 

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Dieta Artesanal: Passo a Passo Obs1: dietas industrializadas podem necessitar complementos proteicos (ex: Glutamina). Obs2: situações especiais podem requerer aporte excepcional de lipídios ou de CH.

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : 

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PASSOS PARA A FORMULAÇÃO DE UMA NUTRIÇÃO ENTERAL (ARTESANAL): Calcular o gasto energético total (GET) por fórmula de sua escolha (Harris-Benedict ou Fórmula Prática; ver situações especiais – fórmulas especiais) e definir uma carga calórica diária adequada dentro da faixa calórica calculada; Exemplo: 25 a 30Kcal x 70Kg/dia = 1750 a 2100Kcal/dia Opção: 2100Kcal/dia Calcular os requerimentos protéicos, definindo uma carga protéica adequada – ver situações especiais; Exemplo: sepse 1,5 a 2,0g x 70Kg/dia = 105 a 140g/dia

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : 

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Opção: 120g Calcular as Kcal protéicas (1g = 4Kcal) e gramas de Nitrogênio (g N) = 16% proteínas Pelo exemplo, 120g = 480Kcal = 19,2g N Calcular Kcal não-protéicas Pelo exemplo, 2100Kcal – 480Kcal = 1620 Kcal não-protéicas Calcular Kcal não-protéicas/ g N Pelo exemplo, 1620 / 19,2 = 84,3 Kcal não-protéica / g N

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : 

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Dividir as Kcal não-protéicas entre lipídeos e carboidratos (lembrar das situações especiais) e calcular as gramas referentes a cada um deles (1g lipídeo = 9 kcal; 1g CH = 4kcal) Opção: 50% Lípides – 810 Kcal = 90g 50% CH – 810Kcal = 202,5g Escolher uma densidade calórica para a dieta (= quantidade de kcal por mL) e volume diário para a mesma de acordo com a necessidade para determinada situação; Por exemplo, 1,2Kcal/mL – 2100Kcal = 1750mL Definir o modo de administração (intermitente ou contínua) e calcular o volume a cada administração para a primeira e a taxa de infusão para a última (aproximar valores, se necessário); Exemplo 1: intermitente – 290mL 6 x ao dia Exemplo 2: contínua com pausa noturna 6h – 97mL/h de 5 Às 23h

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL : 

FORMULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL Prescrição: Pelo exemplo: Nutrição enteral 1,2Kcal/mL, por SNE, 1750mL, com 120g de proteínas, Kcal não-protéicas divididas em 50% CH e 50% lípides, em bomba de infusão contínua a 97mL/h de 5h às 23h. Iniciar com 1/3 a ½ do volume ou infusão calculados, com progressão mediante tolerância ou ausência de efeitos adversos (principalmente estase, diarréia, hiperglicemia). OBS. 1: Para cálculo de aporte necessário de uma dieta já pronta (artesanal padrão ou industrializada ou Parenteral), basta seguir os passos 1 e 2 e calcular um total em volume da dieta que atinja a quantidade de Calorias e proteínas necessárias; OBS. 2: Utilizar Peso Atual ou Usual se dentro do IMC adequado; utilizar Peso Ideal se Peso Atual ou Usual desconhecidos. Lembrando: IMC adulto jovem – 18,5 a 25,0Kg/m2; idoso 21,0 a 27,0Kg/m2.

Protocolo : 

Protocolo Avaliação do Risco Nutricional (padronização) Cálculo padronizado para o Requerimento Energético / Proteico (e não proteico) Diário de acordo com cada situação clínica / paciente específicos (com registro em prontuário) Padronização do tempo de início da Terapia Nutricional (observar situações de instabilidade HD) e do tipo da Dieta (artesanal ou INDUSTRIALIZADA) Cálculo do Balanço Nitrogenado Semanal e avaliação hidroeletrolítica diária Padronização da via e do modo de administração das Dietas (SNG / SNE / NPP / NPT) (intermitente / contínua / contínua com pausa noturna em BIC). OBS: PAUSAS PARA OS BANHOS! PADRONIZAR CONDUTA FRENTE A COMPLICAÇÕES (ex: diarréia)

Nutrição e Metabolismo : 

Nutrição e Metabolismo Obrigado pela atenção! Filipe S. Gomes