amputacion de miembros inferiores

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Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Ortopedia Dr. Carlos Andrés Martínez Vega Médico Residente Cirugía General Managua, 3 de Agosto del 2010 Amputación

Generalidades:

Generalidades Entidad médica de naturaleza especial. Trauma psicológico. Pérdida de la locomoción. Siglo XVI Ambrosio Paré. Procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o más huesos. Isquemia irreversible. 50 – 75 años. 85 % Miembros Inferiores. 300,000 E.E.U.U.

Indicaciones:

Indicaciones Pérdida irreparable del aporte sanguíneo. Isquemia aguda no resuelta. Isquemia crónica sin posibilidades razonables de revascularización. Enfermedad vascular periférica. Lesión aguda. Infección. Tumores. Lesiones nerviosas.

Principios Básicos:

Principios Básicos Manguito neumático: Facilita la amputación. Habitualmente la extremidad se vacía de sangre envolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevación de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito. Nivel de amputación: Debe hacerse a través de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal. Colgajos cutáneos: Cubrir el muñón con piel buena. Debe ser móvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prótesis de contacto total la localización de la cicatriz no suele ser importante. Cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente.

Principios Básicos:

Principios Básicos Hueso: Resecar prominencias óseas. Músculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de sección del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Biselar o contornear los músculos para obtener un muñón adecuado y no demasiado voluminoso. Nervios: Aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida. Cortándolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posición bien proximal al nivel de sección del hueso. Vasos sanguíneos: Grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los más grandes deben ligarse en duplicado y los pequeños suficiente con una ligadura. Hemostasia.

Muñón Ideal:

Muñón Ideal Forma cónica o semicónica . Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido. Piel no demasiado estirada ni demasiado laxa. Extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. Buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. Conservar los arcos articulares de la articulación proximal. Irrigación sanguínea adecuada para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. Nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación para evitar neuromas superficiales y dolorosos. Muñón no doloroso. Cicatriz correcta y en lugar adecuado.

Complicaciones:

Complicaciones Hematomas. Infecciones. Neuromas. Contracturas. Sensación del miembro fantasma. Degeneración del muñón. Contracturas musculares. Trastornos circulatorios. Trastornos dérmicos. Deshicencia de herida quirúrgica.

Consideraciones Especiales:

Consideraciones Especiales Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad de conseguir una rehabilitación satisfactoria. Crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga) para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis. Importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que la extremidad inferior desempeñe mejor sus funciones. Nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis. Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis, mientras más proximal se encuentre el nivel de amputación.

Amputaciones del Medio Pie:

Amputaciones del Medio Pie Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana): Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie. Amputación de Chopart ( mediotarsianas ): Causa una severa deformidad equino varo. Amputación de Pirogoff : Secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcáneo. Seccionando el tendón calcáneo. Inmovilizar con yeso 4 – 6 semanas.

Amputaciones del Retropie y Tobillo:

Amputaciones del Retropie y Tobillo Amputación de Syme : Colgajos: Único posterior del talón. Hueso: el nivel disección ósea se realiza en la tibia y peroné dístales, a unos 0.6cms proximales a la articulación del tobillo centralmente. Tratamiento postoperatorio: Vendaje rígido de preferencia, la deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria esté bien cicatrizada. Necrosis cutánea. Amputación de Boyd : Astragalectomia con desplazamiento anterior del calcáneo. Artrodesis tibio − calcánea .

Amputación de Syme:

Amputación de Syme Indicación primaria es un pie infectado o con gangrena que no tiene solución en pacientes con diabetes. El costo metabólico y energético de esta amputación con el uso de prótesis no es mayor con respecto a pacientes sin amputación. El costo energético es menor que en los pacientes diabéticos con amputación infracondílea . Wagner reporta 90% de curación de herida en su amputación en 2 pasos.

Amputación de Syme:

Amputación de Syme

Criterios para Wagner:

Criterios para Wagner Paciente con la habilidad para caminar con prótesis después de la rehabilitación. Talón del muñón viable. NO infección a nivel del talón. El riego sanguíneo es con índice isquémico 0.5 ( ankle -braquial) en pacientes con diabetes y 0.45 en pacientes sin diabetes.

Técnica de Syme:

Técnica de Syme

Técnica de Syme:

Técnica de Syme

Técnica de Syme:

Técnica de Syme

Técnica de Syme:

Técnica de Syme

Amputación Infracondílea:

Amputación Infracondílea Preservar articulación de la rodilla. Facilita la prótesis. Tipo de muñón resultante no es de carga. El peso no lo soporta el muñón sino el extremo proximal de la tibia. Conservar el peroné porque proporciona una estructura piramidal al muñón que le procura una buena estabilidad.

Amputación Infracondílea:

Amputación Infracondílea Indicaciones: Fracaso de la amputación transmetatarsiana . Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una amputación a este nivel. Contraindicaciones: Gangrena extensa de la pierna. Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados. Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar una prótesis.

Técnica de Colgajo Posterior:

Técnica de Colgajo Posterior Incisión transversa en la totalidad de la parte anterior de la pierna y a unos diez centímetros de la tuberosidad tibial , prolongando sus extremos por la línea media lateral interna y la externa en una extensión semejante, para luego unirse transversalmente en la cara posterior de la misma. Sección de todos los músculos del compartimiento tibial anterior, a la disección y ligadura del paquete vásculo -nervioso, y a la retracción proximal de la piel, los músculos y el periostio con la finalidad de seccionar la tibia unos centímetros más proximal a la incisión de la piel. Tibia se secciona transversalmente, confeccionar un bisel corto en la cresta con la finalidad de evitar una zona de decúbito. El peroné se secciona a un nivel más proximal con respecto a la tibia. Se separan los tejidos de la cara posterior de los huesos de la pierna con bisturí hasta llegar a la zona distal del colgajo. Se identifican, seccionan y ligan los paquetes vásculo -nerviosos tibial posterior y peroneo . Moldeado del colgajo para que encaje adecuadamente sin demasiada tensión, siendo necesario con cierta frecuencia biselar y recortar la masa muscular. Colocar una férula posterior con la intención de mantener la extremidad en posición horizontal y evitar de este modo la flexión refleja inducida por el dolor y que puede suponer la retracción de la musculatura y la flexión irreductible de la articulación de la rodilla.

Técnica de los Colgajos Laterales:

Técnica de los Colgajos Laterales Incisión cutánea se inicia sobre la cresta tibial a unos seis centímetros de la tuberosidad y se continúa describiendo un semicírculo lateral interno y otro externo que se unen y finalizan en la línea media de la cara posterior. Tejidos blandos se seccionan perpendicularmente, siguiendo el mismo trazado que la línea cutánea. La sección de la tibia y el peroné debe ser lo suficientemente alta como para que queden bien recubiertos por la unión de los colgajos laterales. Tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares laterales.

Amputación Supracondílea:

Amputación Supracondílea Pierde la articulación de la rodilla. Carga protésica se concentra en la zona isquiática. Correcta longitud del muñón, que facilite un brazo de palanca adecuado para la movilización de la prótesis y del mecanismo de la rodilla protésica. Situada al mismo nivel de la rodilla de la extremidad contra lateral. Indicaciones: Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea . Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión en la articulación de la rodilla. Contraindicaciones: Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.

Técnica de la Amputación Supracondílea:

Técnica de la Amputación Supracondílea Incisión circular o en dos colgajos, uno anterior y otro posterior, de igual tamaño, iniciándose la incisión en el punto medio de la cara interna del muslo al nivel donde va a seccionarse el fémur. Descendiendo hacia fuera, y describiendo una curva amplia que, cruzando la cara anterior del muslo, siga una trayectoria ascendente que finalice en el punto de partida. Colgajo posterior se prepara de igual forma. Profundiza la incisión cutánea a través del tejido subcutáneo y de la aponeurosis profunda, y se continúa en los tejidos musculares oblicua hasta llegar al fémur. Se localizan y ligan por separado la arteria y la vena femorales. Nervio ciático se secciona a un nivel alto a fin de que no produzca neurinomas . Importante la ligadura del nervio para evitar la hemorragia.

Amputación Supracondílea:

Amputación Supracondílea

Clasificación de Mess:

Clasificación de Mess

Índice de la Extremidad Lesionada:

Índice de la Extremidad Lesionada

Índice Predictivo de Salvación:

Índice Predictivo de Salvación

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“La Tarea más seria, más auténtica del ser humano, es Comprender. No digo comprenderse a sí mismo, eso no se puede, pero intentar comprender la historia y la sociedad en la que vivimos. Y sospecho que no nos preocupamos mucho por ello”. José Saramago

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