trauma esplenico

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Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Cirugía General "Trauma Esplénico" Dr. Carlos Andrés Martínez Vega Médico Residente Cirugía General Tutor : Dr. Benito Reyes. Asesor: Dr. Javier Nuñez . Managua, 7 de Febrero del 2011.

Historia:

Historia 384 a 322 a.C Aristóteles supuso que el bazo no era necesario para la vida. 130 a 200 d.C Galeno Pergamo : Bazo Órgano de Misterio. Siglo XII Malmonida : Concepto de función hemopurificadora del bazo. 1549 Adrian Zacarelli : Primera esplenectomía registrada fue realizada por una esplenomegalia en una mujer Napolitana. 1590 Franciscus Rosetti : Esplenectomía parcial exitosa por traumatismo. 1678, Nicolaus Matthias : Primera esplenectomía total por traumatismo en Capewton , Sudáfrica. 1867 Esplenectomía parcial. 1895 Zikoff realiza una esplenorrafia .

Historia:

Historia Kocher : “Las lesiones del bazo exigen extirpación del órgano, dado que no hay ningún efecto perjudicial y sí en cambio detiene el peligro de una hemorragia”. 1816 E.E.U.U. Finales del siglo XIX, la esplenectomía: Procedimiento más frecuente sobre el bazo. 1895 Zikoff , en Rusia: Reparación exitosa de un bazo lacerado. 1919 Morris concluye que la esplenectomía “roba al organismo su resistencia”. Principios del siglo XX mortalidad 30 – 40 % en cirugía. No cirugía 90 %. 1952 King informa susceptibilidad elevada a la infección en los niños. 1952 King y Shumaker : Esplenectomía podía ser responsable de muertes por sepsis . 1973 Singer: Mortalidad por sepsis fue cincuenta y ocho veces mas frecuente en el paciente asplénico . 0,4 % a 14 %.

Circulación del Bazo:

Circulación del Bazo

Rotura Esplénica:

Rotura Esplénica Disrupción del parénquima o la cápsula del órgano, independiente del agente etiológico que lo provoca incluyendo en los mismos traumatismos penetrante, traumatismo cerrado y traumatismos quirúrgicos. Committee of the American Association for de Surgery of Trauma (AAST)

Generalidades:

Generalidades Primer lugar en frecuencia en los traumatismo cerrados de abdomen. Quinto lugar en los traumatismo penetrante de abdomen. 2 % Lesiones en procedimientos en el hipocondrio izquierdo. 73 % Menores de 40 años. 1994 Comité de la Asociación Americana para la cirugía del Trauma: Spleen Injury Scale .

Clasificación de Trauma Esplénico:

Clasificación de Trauma Esplénico

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Organ Injury Scaling (OIS), Committee of the American Association for de Surgery of Trauma (AAST).

Clasificación según Shackford y Molin:

Clasificación según Shackford y Molin Grado I Grado II Grado III .

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Grado IV Grado V

Generalidades:

Generalidades Lesiones esplénicas grado I, II y III tratamiento conservador. Grado IV y V por las características anatómicas de mayor severidad tienen indicación de procedimientos conservadores más agresivo: Esplenectomía parcial. Esplenectomía. Tipo de lesión esplénica es fundamental para determinar la conducta terapéutica. Lesión pancreática corporo caudal sin lesión esplénica concomitante o con lesión mínima.

Generalidades:

Generalidades Traumatismo quirúrgico del bazo ocurre principalmente durante cirugías de vísceras adyacentes. 2 %. Gastrectomía subtotal y la reparación abdominal de una hernia diafragmática. Traumatismo Cerrado, Examen Físico: Falsos positivos 16 %. Falsos negativos 20 %. 40 % Pacientes con hemoperitoneo no presentaban signos clínicos al examen físico inicial. 20 % Sangrados por lesión esplénica descubierto en forma tardía. Traumatismo Abierto, Examen Físico: 97 % Acierto diagnóstico. 26 % Falsos positivos. 38 % Falsos negativos.

Mecanismo de Trauma Trauma Abdominal Abierto:

Mecanismo de Trauma Trauma Abdominal Abierto Heridas por arma blanca y arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/ seg ) causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía. Daño se localiza en la zona perilesional . Trayectoria de objeto que penetra. Heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/ seg ). Transfieren gran energía cinética. Causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación. Impredecible las lesiones esperadas.

Mecanismo de Trauma Trauma Abdominal Cerrado:

Mecanismo de Trauma Trauma Abdominal Cerrado Impacto directo: Trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes. Desaceleración: Cuerpo es detenido bruscamente los órganos intraabdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida. Puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales. Compresión o aplastamiento: Entre dos estructuras rígidas. Deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido.

Manifestaciones Clínicas:

Manifestaciones Clínicas Ruptura Esplénica Inmediata: Dolor abdominal espontáneo y provocado por la palpación abdominal superficial. Náuseas, vómitos. Contractura muscular. Ileo inhibitorio: Distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales o silencio abdominal. Ruptura Esplénica Tardía: Desgarro del parénquima con integridad de la cápsula. Formación de un hematoma subcapsular que gradualmente aumenta. Vence la resistencia de la cápsula.

Métodos Diagnóstico:

Métodos Diagnóstico Lavado peritoneal. Radiografía de tórax. Radiografía de abdomen. Ecografía. TAC.

Tomografía Axial Computarizada:

Tomografía Axial Computarizada 92 % Sensibilidad. Alta especificidad de lesión. Permite evaluación simultánea de varias vísceras. Límites: Requiere trasladar al paciente de la sala de emergencia. Tiempo prolongado. Solo en pacientes hemodinamicamente estable. Requisito indispensable para los protocolos de tratamiento no operatorio de pacientes compensados hemodinamicamente .

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Hematoma Subcapsular Trazo Hipodenso Fracturario

Clasificación de Mirvis:

Clasificación de Mirvis

Ecografía Abdominal:

Ecografía Abdominal Sensibilidad del 90% y un 100% de especificidad para la detección del hemoperitoneo. Fácil realización, rápida, económica y repetible. No requiere preparación del paciente. Puede efectuarse conjuntamente con la resucitación en sala de reanimación. Método operador dependiente. FAST

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Hematoma Subcapsular Laceración

Angiografía:

Angiografía Técnica radiológica invasora. Paciente estable. Extravasación intra parenquimatosa modular. Llenado venoso temprano. Espasmo de la arteria esplénica. Heatel y Ryder 100 % de precisión. Tasa de fracaso de tratamiento no operatorio al 6 %.

Dunham y Cowley Indicaciones de Tratamiento Conservador:

Dunham y Cowley Indicaciones de Tratamiento Conservador Paciente consciente y libre de dolor abdominal. No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales . Edad menor de 40 años. Estabilidad hemodinámica. No hay coagulopatía . TAC revela lesión parenquimatosa menor y ausencia de hemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adyacente al bazo.

Esplenorrafia:

Esplenorrafia Técnicas quirúrgicas tendientes a conseguir la hemostásis de una superficie esplénica sangrante, sin ningún tipo de resección. Agentes hemostáticos tópicos o de superficie, sutura directa del órgano y empleo de hilos de sutura aislados. Solución quirúrgica más simple. Sutura se realiza involucrando la cápsula y realiza hemostásis por compresión. No generar una tensión excesiva sobre la cápsula y el parénquima.

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Campos: Toracoabdominales y puramente abdominales. Morgenstein propone la incisión subcostal. Incisión mediana supraumbilical permitiendo una completa exposición de la logia esplénica. Laparoscopía diagnóstica para reducir el número de laparotomías en blanco. Cirugía minimamente invasiva para tratar aquellas lesiones tipo I, II, mediante la utilización de adhesivos hemostáticos y epiploplastia .

Evaluación de la Lesión:

Evaluación de la Lesión Inspección completa del órgano y una determinación precisa del tipo y extensión de la lesión. Remover los coágulos presentes para permitir apreciar la extensión en superficie y profundidad. Tejidos desvitalizados se debridarán .

Anatomía Quirúrgica de las Lesiones Esplénicas:

Anatomía Quirúrgica de las Lesiones Esplénicas Indicaciones de sutura directa son las laceraciones lineales y las estrelladas. Las laceraciones lineales, verticales o transversales, responden a heridas por arma blanca o a traumatismo cerrados. Traumatismos cerrados, característicamente atraviesan el eje horizontal del bazo en sus sectores medio y anterior. Extensión es variable pudiendo ir de una simple lesión capsular a una fractura total del órgano.

Apuntes:

Apuntes 1930 Dretzka : Principios para la esplenorrafia moderna y recomienda una sutura suave, con puntos de colchonero verticales y empleando catgut crómico. Mazel a esta misma técnica adiciona una sutura continúa de catgut cromado fino en la cápsula esplénica. 1966 Morgensternen y Sherman en 1978, emplean una sutura a puntos separados simples de catgut anudados luego de tratar la superficie cruenta con adhesivos hemostáticos. 1977 Ratner luego del debridamiento de la lesión la trata mediante puntos separados isquemiantes en X o en ocho alternando con puntos simples, ambos de catgut crómico.

Técnica de Lynn:

Técnica de Lynn

Técnica de Mogenstern y Sherman:

Técnica de Mogenstern y Sherman

Técnica de Boles:

Técnica de Boles

Variantes de la Técnica de Boles:

Variantes de la Técnica de Boles

Técnica de La Mura:

Técnica de La Mura

Técnica de Butain:

Técnica de Butain

Técnica de Leonard:

Técnica de Leonard

Complicaciones de Esplenorrafia:

Complicaciones de Esplenorrafia Indice de fracasos entre 0 % y 7 %. Incidencia de hemorragia del 0 – 5 %. Abscesos subfrénicos , infección de la herida operatoria poco frecuente. Reoperación 2.5 %.

Indicaciones de Esplenectomía:

Indicaciones de Esplenectomía Fracturas múltiples del bazo. Paciente con coagulopatía o con riesgo de desarrollar coagulopatía ( shock / hemorragia severa ). Trauma múltiple severo. Paciente hemodinámicamente inestable, por cuanto se toman unos 30 minutos para hacer esplenorrafia , a menos que se trate de una lesión menor. Imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia , lo cual indica laceración del hilio . Pacientes mayores de 35 años con lesiones severas. Lesión hiliar significativa.

Complicaciones:

Complicaciones La esplenectomía tiene un riesgo de mortalidad menor al 5 % Complicaciones postoperatorias entre un 3 – 20 %. Absceso subfrénico 3 a 13 %. Lesión de la cola del páncreas 15 %. Si no ha habido otras lesiones por lo anterior, se prefiere no dejar dreno en el lecho esplénico. Reoperación 1.6 %. Trombocitosis 50 %.

Complicaciones Tardías:

Complicaciones Tardías Tasa general de infección postoperatoria grave 8 %. Sepsis fulminante: 30 % mortalidad. Estreptococo Pneumoniae : 50 %. Haemophilus Influenza 7 % . Menos frecuencia Neisseriae Meningitidis , E.Coli . Riesgo es de 0.5 – 1 % por año en esplenectomizados post-traumatismo. Riesgo disminuye con los años, pero se han descrito casos a los 20 - 25 años. Triple vacunación contra S. pneumoniae , N. meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b al dia 14 postoperatorio, con revacunación a intervalos de entre 3 y 5 años (dependiendo del biológico específico). Rev Biomed 2006; 17:61 - 68

Alternativas a la Esplenectomía:

Alternativas a la Esplenectomía Aplicación tópica de sustancias hemostáticas. Sutura de puntos sangrantes. Esplenorrafia (sutura del parénquima). Resección parcial del bazo. Ligadura de ramas de la arteria esplénica en el hilio . Mallas hemostáticas Observación y manejo no operatorio.

Generalidades:

Generalidades Division of Critical Care/Program in Trauma, R. Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland. Lesiones esplénicas son manejadas con observación o angiografía con o sin embolización . Resultados satisfactorio mayor a 95 %. 1968 Manejo no quirúrgico descrito por primera vez en pediatría. Mayormente diagnosticado por T.A.C.

Generalidades:

Generalidades Manejo quirúrgico: Inestabilidad hemodinámica. Peritonitis. Lesiones intra o retro peritoneales. Observación del trauma esplénico en unidad de cuidados intensivos. Angiografía: 1995. Taquicardia persistente y disminución del hematócrito . 74 – 89 %. Disminuye la presión

Generalidades:

Generalidades Davis et al reportó que el 74 % de los pseudoaneurisma no se detecta en la primera tomografía. Estadía corta. Reduce transfusiones. Evita laparotomía. Grado I – III 98 % niños y 83 % adultos. 2000 Multiinstitucional retrospectivo 1488 pacientes: 38 % Laparotomía. Grado de falla del NOM es 10.8 %. 8 % Grado I. 9.5 % Grado II. 19.6 % Grado III. 33.3 % Grado IV. 75 % Grado V.

Generalidades:

Generalidades 2004, Haan et al publica resultado de un multi insitucional estudio de embolización esplénica en 155 pacientes . 87 % y 83 % Grado IV y V manejado satisfactoriamente con embolización . 2005, Haan et al adicionalmente publica los resultados la experiencia de un centro sólo donde se encuentra el 94%. 80 % Grado IV y V satisfactoriamente manejadas no quirúrgicamente y con angioembolización .

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Trabaja firme en lo que Quieres H acer y Trata de Vencer todos los Obstáculos. Coge algunas Flores y aprecia la Belleza de la Naturaleza. Ama a tus Amigos y a tu Familia con todo tu Ser, son la parte más importante de tu Vida. Siente la calma de un callado Día de Sol y piensa en lo que quieres alcanzar en la Vida. Encuentra un Arco Iris y Vive tu Mundo de Sueño Vegavisión 2004

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Vegavisión 2008 Gracias por Su Atención Éxitos en el 2011