insuficiencia renal

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Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Dr. Carlos Andrés Martínez Vega Médico Residente Cirugía General Managua, 30 de Agosto del 2010 Emergenciología

Insuficiencia renal aguda:

Insuficiencia renal aguda

DEFINICIÓN:

DEFINICIÓN Deterioro brusco de la función renal excretora. Uremia, oliguria, anuria. Horas a días. Falla en excretar desechos nitrogenados y para mantener homeostasis de líquidos y electrolitos.

Epidemiología:

Epidemiología 60 % de los casos el deterioro de la función renal ( Crs > 1.5 mg/dl ) es anterior a su ingreso en el hospital. 40 % Presenta en pacientes hospitalizados con función renal previa normal. 1 % al ingreso al hospital. Necrosis tubular aguda, el FRA prerrenal , la insuficiencia renal crónica reagudizada y la uropatía obstructiva.

Criterios de ira:

Criterios de ira Elevación de la creatinina 0,5 mg / dl por encima de la basal < 48 hs. Elevación de la creatinina > 50 % de la creatinina si la basal > 2 mg / dl o 100 % en cretinina > 3 mg / dl. Caída de la depuración > 50 %. Incremento de la creatinina sérica de un valor normal < 150 umol / L A. > 300 umol /L sobre un corto período de tiempo < 4 semanas.

Características cardinales:

Características cardinales Concentración plasmática elevada e productos metabólicos: Urea, uratos, cretinina , BUN. Acidosis Metabólica. Hiperkalemia . Retención hidrosalina .

Exámenes:

Exámenes Hemograma. Urea y creatinina : Se elevan de acuerdo con el grado de fallo renal existente, la intensidad del catabolismo proteico y la necrosis hística . Ionograma y gasometría: pH y bicarbonato disminuido, sodio y cloro disminuido generalmente, debido al estado de sobrehidratación y el potasio elevado.

exámenes:

exámenes Sedimento urinario: Establece el diagnóstico causal. IRA prerrenal : Cilindros granulosos sin células y cilindros tubulares. IRA obstructiva: Libre de anormalidades. Necrosis tubular aguda: Células epiteliales , restos tubulares, típicos cilindros tubulares de color pardo, hematuria microscópica, piuria y proteinuria de 1 a 2 g, en 24 h. Enfermedades glomerulares: proteinuria mayor que 3 g en 24 h, y presencia de cilindros eritrocíticos . Obstrucción intratubular : Cristales de oxalato, ácido úrico según la causa.

Exámenes:

Exámenes Índices urinarios: Diferenciar una IRA prerrenal de una IRA oligúrica parenquimatosa.

clasificación:

clasificación Fracaso Renal Agudo Funcional o Prerrenal . Fracaso Renal Agudo Parenquimatoso o Renal. Fracaso Renal Agudo Obstructivo o Post Renal.

Fracaso renal agudo funcional:

Fracaso renal agudo funcional DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR EFECTIVO Pérdidas reales : hemorragias, vómitos , diarreas , quemaduras , diuréticos, poliuria osmótica, nefropatías. Por redistribución: hepatopatías, síndrome nefrótico , insuficiencia cardíaca, obstrucción intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutrición, traumatismos. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO Shock cardiogénico , valvulopatías , miocarditis , infarto agudo de miocardio , arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco. VASODILATACIÓN PERIFÉRICA Hipotensores (hipotensión excesiva), sepsis , hipoxemia , shock anafiláctico, síndrome de hiperestimulación ovárica, tratamiento con IL-2 o interferón . VASOCONSTRICCIÓN RENAL Inhibición de la síntesis de prostaglandinas (AINE), sepsis , síndrome hepatorrenal , hipercalcemia , sustancias alfa-adrenérgicas, ciclosporina A, cirugía y/o anestesia. VASODILATACIÓN DE LA ARTERIOLA EFERENTE Inhibidores de la enzima de conversión (IECA).

Diagnóstico prerenal:

Diagnóstico prerenal Estado oligúrico con volumen < 30 ml / hora por 4 horas. Na urinario < 20 meq /L. Fe Na < 1 %. Osmolaridad urinaria > 500 mosm / L. Densidad urinaria > 1020. Radio BUN/ Creatinina > 10 y Cretinina O / P > 40.

Necrosis tubular aguda:

Necrosis tubular aguda De origen isquémico. De origen tóxico: Fármacos: Antibióticos: Aminoglucósidos , Cefalosporinas , Anfotericina B, Sulfamidas, Cotrimoxazol , Pentamidina , Tetraciclinas, Aciclovir , Foscarnet , Vancomicina , Eritromicina . Anestésicos: Metoxifluorano , Enfluorano . Quimioterápicos: Cisplatino, Metotrexate , Nitrosoureas , Ifosfamida . Otros: dosis elevadas de Manitol, Ciclosporina A. Tóxicos: Contrastes radiológicos iv . Metales pesados: arsénico, cadmio, plomo, mercurio, antimonio. Varios: fungicidas y pesticidas, solventes orgánicos (glicoles, tolueno), veneno de serpiente, amanita faloides , anilinas. Origen endógeno. Pigmentos: mioglobina , hemoglobina, bilirrubina. Proteínas intratubulares : cadenas ligeras ( mieloma ). Cristales: ácido úrico (hiperuricemia masiva), oxalato cálcico en intoxicación por etilenglicol. Hipercalcemia severa.

Causas post renal:

Causas post renal NIVEL URETERAL Obstrucción intraureteral : litiasis, coágulos, tumores, necrosis papilar, edema ureteral tras cateterización , amiloidosis . Obstrucción extraureteral : fibrosis peritoneal (idiopática, por fármacos, paraneoplásica , por radiación, traumática), tumores retroperitoneales (ginecológicos, vesicales, prostáticos, linfomas), ligadura yatrogénica de uréteres, endometriosis, vasos anómalos, aneurismas. NIVEL VESICAL Y URETRAL Tumores: vejiga, próstata, ginecológicos. Hipertrofia benigna de próstata. Estenosis uretrales. Vejiga neurógena .

Medidas generales:

Medidas generales Identificar y corregir complicaciones: Edema agudo del pulmón. Hiperpotasemia . Mantener al enfermo normohidratado . Dopamina: 2-4 µg/kg/min (bomba de infusión). Diuréticos: Furosemida:1 – 3 mg/kg/dosis o en infusión continua 1 g/24 h. Manitol 12, 5-25 g/dosis, que puede repetirse a las 4 ó 6 h. Obtener una volemia adecuada. PVC: 8-12 cm de H2O. Presión arterial media (PAM): 80 mmHg . No síntomas clínicos de hipovolemia .

Medidas generales:

Medidas generales Falla Pre Renal: Restaurar una adecuada presión de perfusión. Si hay pérdida de volumen extracelular hay que corregirlo con infusión iv de líquidos semejantes a los que se han perdido (soluciones salinas o bicarbonato complementado con soluciones glucosadas y a veces sangre o derivados). Velocidad de infusión dependerá del grado de deshidratación y el estado circulatorio del paciente. Puede administrarse la mitad del déficit calculado en las primeras 24 horas: Déficit de volumen extracelular = 0,2 x peso (Kg) x ( Hto / Hto normal – 1) Ritmo de 70 -100 ml / h. Evaluar al paciente cada 4 – 6 horas.

Medidas generales:

Medidas generales Si hay un aumento del líquido corporal total y disminución del volumen circulante eficaz: Insuficiencia cardíaca, hepatopatías, síndrome nefrótico . Tratamiento es el de la enfermedad de base. Restricción severa de agua y sal. Utilización cuidadosa de expansores de volumen. Uso de diuréticos evitando los ahorradores de potasio. Disminución del volumen circulante eficaz: Shock séptico. Drogas vasopresoras : Dopamina, dobutamina o noradrenalina .

Medidas generales:

Medidas generales Falla Renal Aguda Parenquimatosa Oliguria hay que ajustar los aportes hidrosalinos a las pérdidas diarias del enfermo (diuresis, pérdidas insensibles, drenajes y otras excretas. Paciente normohidratado aportaremos un volumen diario similar a la diuresis más las pérdidas insensibles ( 800 - 1.000 cc ). Diurétiicos de asa ( Furosemida o Torasemida ) para forzar la diuresis.

Correcciones dietéticas:

Correcciones dietéticas Líquidos: Volumen de diuresis más 400 m Evitar la sobrehidratación . Proteínas: 0,8 g/kg/d (50 % de muy alto valor biológico). Tratamientos dialíticos incrementarse la ingesta proteica de 1 a 1,4 g/kg/d. Calorías: 30-40 kcal /kg/d. Lípidos: 20 % del total de kcal . Carbohidratos: el resto de las kcal . Sodio 1000 - 2000 mg/d. Fósforo: 600-1 200 mg/d. K: 40-70 mEq /d. Ca :1 000-2 000 mg/d.

Tratamiento de las complicaciones:

Tratamiento de las complicaciones Hiperpotasemia : Gluconato de calcio o cloruro de calcio: 1- 2 ámpulas por vía EV. Dextrosa hipertónica más insulina, a razón de una unidad de insulina por cada 5 g de dextrosa. Agonista beta: albuterol en nebulizaciones de 10 a 20 mg. Resinas de intercambio iónico ( sodio o cálcica). Oral: 15-30 g durante 4 a 6 h. Rectal: enema evacuante amplio, seguido de un enema a retener con 60 g de resina más sorbitol 250 mL , esto puede repetirse cada 6 h. Diálisis o hemodiálisis.

Tratamiento de las complicaciones:

Tratamiento de las complicaciones Acidosis metabólica: Corrección según el déficit de bicarbonato calculado (0,2 x peso(kg) x (HCO3 – diana - HCO3 actual) . Protección gástrica: Cimetidina dosis a 200 mg /12 h por vía oral o EV. Modificar la dosis de los medicamentos principalmente los antibióticos.

Indicaciones de diálisis en ira:

Indicaciones de diálisis en ira Criterio clínico. Manifestaciones urémicas. Sobrecarga de volumen: Edema pulmonar agudo. Insuficiencia cardíaca congestiva. Hipertensión refractaria,y anasarcas. Pericarditis urémica. Filtrado glomerular menor que 20 mL/ min o creatinina mayor que 700 mmol /L. Urea plasmática superior a 200 mg /d o 33 mmol /L. Potasio sérico superior a 6,5 mEq /L. pH sérico inferior a 7,20.

Insuficiencia renal crónica:

Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia renal crónica:

Insuficiencia renal crónica Asintomático hasta que la velocidad de filtración glomerular es de 10 - 15 ml / min. JNC 7. Reducción de filtrado glomerular menos de 60 ml / min. X 1.73 m 2 S.C que corresponde a creatinina sérica de más 1.5 mg/dl. Presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses. Mujeres mas de 1.3 mg/dl. Albuminuria más 300 mg / dl. Albúmina 200 mg por gramo de creatinina .

CLASIFICACIÓN SEGÚN FUNCIÓN RENAL:

CLASIFICACIÓN SEGÚN FUNCIÓN RENAL

Clasificación de los estadios de enfermedad renal crónica k/DOQI 2002:

Clasificación de los estadios de enfermedad renal crónica k/DOQI 2002

Factores de riesgo:

Factores de riesgo Edad avanzada. Historia familiar de ERC. Hipertensión arterial. Diabetes. Reducción de masa renal. Bajo peso al nacer. Enfermedades autoinmunes y sistémicas. Infecciones urinarias. Litiasis y enfermedades obstructivas de las vías urinarias bajas. Uso de fármacos nefrotóxicos . Razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos Bajo nivel educativo o social.

Daño renal:

Daño renal Alteraciones patológicas o marcadores de daño. Proteinuria/albuminuria persistente (índice albúmina/ creatinina > 30 mg/g: > 17 mg/g en varones. 25 mg/g en mujeres. Alteraciones en el sedimento urinario- Alteraciones morfológicas en las pruebas de imagen.

causas:

causas Hipertensión Arterial 23.4 % Nefropatía Diabética 21.8 % Glomerulonefritis 19.7 % Nefritis Intersticial 6.4 % Poliquistosis Renal 5.9 % Etiología Desconocida 8.8 % Varios 14.0 %

Criterios diagnóstico de insuficiencia renal crónica:

Criterios diagnóstico de insuficiencia renal crónica Hiperazoemia progresiva. Isotenuria . Hipertesión Arterial Sistólica. Ultrasonido Riñones pequeños bilaterales. Radiografía: Osteiodistrofia renal. Tasa de Filtración glomerular menos 10 - 15 ml/min. Elevación del BUN y cretinina más 1.5: Tener evidencia de elevación previas. FG MENOS 60 ml/ 1.73 m2 SC

Factores que agravan la irc:

Factores que agravan la irc Infecciones. Depleción de volumen L. E.C. Hipoperfusión renal. Nefrotóxicos . HAS descontrolada. Pericarditis. Hipopotasemia , hiperpotasemia . Hipercalmemia . Hiperuricemia. Infección y obstrucción urinaria. Progresión de la estenos renal. Trombosis de arterial renal. Embolias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y HUMORALES:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y HUMORALES Hiperpotasemia . Acidosis metabólica. Anormalidades en el metabolismo calcio-fósforo: Hiperparatiroidismo secundario. Osteodistrofia renal. Anormalidades en la hematopoyesis. Anemia. Disminución de la inmunidad celular y humoral. Diátesis hemorrágica. Anormalidades cardiovasculares. Hipertensión arterial. Aterosclerosis. Enfermedad isquémica coronaria.

Síndrome urémico:

Síndrome urémico Síntomas urémicos aparecen cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 50ml/min. Iniciación de esta fase puede admitirse ante la presencia de la elevación irreversible de la Urea. Filtrado glomerular descienda de 50 ml/min.

Manifestaciones de sindrome urémico:

Manifestaciones de sindrome urémico Aparato respiratorio. Edema pulmonar. Distrés respiratorio Pleuritis. Aparato digestivo. Anorexia, náuseas y vómito. Diarreas. Úlcera gastroduodenal . Sangrado digestivo. Alteraciones del metabolismo proteico calórico. Intolerancia a los carbohidratos. Desnutrición proteico calórica.

Manifestaciones de sindrome urémico:

Manifestaciones de sindrome urémico Alteraciones endocrinas. Hipotiroidismo. Amenorrea, anovulación en la mujer. Disminución de la libido e impotencia en el hombre. Infertilidad. Alteraciones del sistema osteomioarticular . Ruptura tendinosa espontánea. Dolores óseos y fracturas. Atrofia muscular. Manifestaciones dermatológicas. Prurito. Pigmentación cutánea. Calcificaciones cutáneas Alteraciones del sistema nervioso. Encefalopatía urémica. Confusión mental. Asterisis . Mioclonos , convulsiones, estado de coma y neuropatía periférica.

laboratorio:

laboratorio Elevación del BUN y creatinina sérica. Diferenciar entre IRC e IRA: Elevación previa: BUN y creatinina . Anemia. Acidosis Metabólica. Hiperfosfatemia . Hipercalcemia .

Diagnóstico radiológico:

Diagnóstico radiológico Riñones pequeños: 10 c.m. Nefromegalia : En IRC: Poliquistosis renal. Nefropatía diabética. Mieloma múltiple. Amiloidosis . Nefropatía obstructiva.

Complicaciones agudas:

Complicaciones agudas Hiperkalemia . Acidosis Metabólica. Hematológicas. Neuorológicas . Metabolismo mineral. Metabolismo endocrinas. Gastrointestinales. De Hemodiálisis.

Tratamiento:

Tratamiento Dieta. Calorías: 35 - 40 cal/kg/d: Carbohidratos 55 %. Grasas 30 %. Proteínas 15 %. Agua de acuerdo con la diuresis. Minerales. Sodio: 1-3 mEq /d. Potasio: 40-70 mg/kg/d. Fósforo: 8-12 mg/kg/d. Calcio: 1, 4-1, 6 g/d. Magnesio: 20-30 mg/d.

tratamiento:

tratamiento Vitaminas. Tiamina: 1,8 mg/d. Vitamina C: 60 mg/d. Rivoflavina : 1,5 mg/d. Ácido fólico: 1 mg/d. Niacina: 30 mg/d. Vitamina B12: 3 mg/d. Uso de agentes quelantes de los fosfatos, cuando el filtrado glomerular es menor que 30 mL /min. Hidróxido de aluminio: 30 mL /min 3 a 4 veces al día. Carbonato de calcio: 3 a 4 g/d. Acetato de calcio 2 g: 2 g 3 veces al día. Derivados de la vitamina D: Calcitriol : 0,25-1 mg/d. Calciferol: 25-100 mg/d.

Tratamiento de hiperkalemia:

Tratamiento de hiperkalemia Suspender medicamento y solución con potasio. Resinas de intercambio iónico. Kayaxelate 25 grs V.O cada 4 – 6 hrs. Enemas de retención 20 grs en 200 ml de sorbitolal 20 %. Si la Hiperkalemia excede de 6.5 meq . Glucosa 50 % ( redistribuye k intracelular) 50 ml en 1 HORA. SG 10 % 1000 ml + 10 UI Insulina AR p/ 2 - 4 hrs. Bicarbonato sodio ( antagonismo y redistribución, de K ): 44 – 88 meq . IV en 1 - 2 hrs. Albuterol nebulizado: 10 - 20 mg en 4 ml SSN cada 10 min ( redistribución K intracelular ).

Tratamiento ideal posterior a hiperkalemia:

Tratamiento ideal posterior a hiperkalemia Diuréticos de ASA: Aumenta excreción renal K: FUROSEMIDE 40 – 160 mg. Diálisis: Eliminación peritoneal de K. Intercambio rápido 3 – 4 lt – hora. Elimina 200 – 300 meq . de potasio corporal duración: 48 hrs.

complicaciones:

complicaciones Hipertensión. Pericarditis. Insuficiencia cardíaca congestiva. Arritmias. Paro cardíaco. Anemia. Coagulopatías Neuropatía periférica.

Indicaciones de diálisis:

Indicaciones de diálisis K sérico más 6 meq . O más después de tratamiento médico. HCO 3 , sérico más de 10 pH menos de 7.20 BUN más de 100 mg /100 ml.

Contra indicaciones:

Contra indicaciones Colostomía. Ureterostomía . Disfunción Pulmonar Grave. Prótesis aórticas. Ceguera.

Complicaciones durante la diálisis:

Complicaciones durante la diálisis Infecciosas. Alteraciones estructurales y permeabilidad del peritoneo: Adherencia, disminución superficie, control de volumen extracelular. Desnutrición. Cardiovasculares: Hipotensión crónica. Síntomas de enfermedad vascular periférica. Disfunción del catéter. Hidrotórax. Hernia abdominal.

Complicaciones relacionadas con el catéter Tenckhoff:

Complicaciones relacionadas con el catéter Tenckhoff Dolor perineal, vesico rectal. Fuga líquido de diálisis. Íleo. Hemorragia intraabdominal . Perforación intestinal. Infección sitio de salida.

Indicaciones para extracción del catéter de tenckhoff:

Indicaciones para extracción del catéter de tenckhoff Peritonitis recurrente con mismo microorganismo 15 días después de antibióticos. Peritonitis que no responde durante los 5 – 7 días de tratamiento adecuado. Peritonitis fecal. Fuga persistente de líquido diálisis. Obstrucción parcial o completa que no se resuelve con revisión o lavado de catéter. Interrupción de DPCA después de transplante . Transferencia a HD. Mejoría funcional renal Peritonitis por hongos o Tb.

fórmulas:

fórmulas PRODUCCION DIARIA DE CREATININA Dosaje en orina de 24 hs Estimación del teórico. MUJER : PESO x (24-EDAD) HOMBRE: PESO x(28-EDAD) CLEARENCE DE CREATININA (140-EDAD) x PESO / ( 72 x Conc . Cr S) TFG = 100 – 140 ml / minuto

Aclaramiento de creatinina endógena ( con recolección de orina de 24 horas ):

Aclaramiento de creatinina endógena ( con recolección de orina de 24 horas ) FG = Vol orina (ml/min) x ( Creatinina orina / Creatinina sérica) El resultado se debe estandarizar a la superficie corporal (SC), multiplicando por 1,73/SC

Fórmula de Cockcroft – Gault :

Fórmula de Cockcroft – Gault FG = (140-edad) x peso (Kg) / 72 x Creatinina sérica (mg/dl) Resultado de la creatinina se expresa en UI: FG = (140-edad) x peso (Kg) / 0,81 x Creatinina sérica ( mmol /l) Mujeres multiplicar el resultado por 0,85

Fórmula MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease study ):

Fórmula MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease study ) FG = 170 x ( Creatinina x 0,0113 ) -0,999 x ( edad ) -0,176 x 0,762 ( si mujer ) x 1,18 ( si raza negra ) X ( Urea s x 2,8 ) -0,17 x ( Albúminas ) 0,318

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“Prometo solemnemente consagrar mi Vida al Servicio de la Humanidad, otorgar a mis Maestros el Respeto y la Gratitud que merecen, Ejercer mi Profesión Dignamente y a Conciencias…” Promesa del Graduado de Medicina Vegavisión 2006 Gracias